Gonadal dysgenese

Patologi forårsaket av kromosomdefekter, som er ledsaget av unormal gonadutvikling i embryonalperioden, kalles gonadal dysgenese. Lidelsen dannes i embryonalperioden og kan være ledsaget av visse somatiske lidelser.

Gonadal dysgenese er en kromosomal lidelse som involverer tap av ett X-kromosom eller et fragment av dette, noe som forårsaker utvikling av problemer med kjønnskjertlene. En typisk lidelse er feil dannelse av testikler eller eggstokker. [ 1 ]

Epidemiologi

Den hyppigste svikten i eggstokkkapasiteten er gonadal dysgenese, som kan observeres hos kvinnelige pasienter med rudimentære eggstokker, spesielt hos pasienter med Turners syndrom. Denne patologien diagnostiseres i omtrent 1–2 tilfeller blant tre tusen fødte jentebabyer, som er assosiert med kromosomgruppe 45X. Syndromet er ofte assosiert med mosaikktyper – for eksempel 45X/46XX eller 45X/46XY, samt med karyotyper med et unormalt X-kromosom (delvis deling av den ene armen av Xdel[Xp-], eller Xdel[Xq-], eller X-kromosom).

Pasienter med en delesjon av den korte armen på X-kromosomet har et fenotypisk utseende som ligner på Turners syndrom, men er fertile. Delesjon av den lange armen på X-kromosomet er ledsaget av en normal fysikk mot en bakgrunn av eggstokkdysfunksjon.

Omtrent 5 % av pasientene diagnostisert med Turners syndrom har monosomi X. Resten har mosaikkformer. Tilstedeværelsen av SRY-genet medfører økt risiko for virilisme og gonadale neoplasmer. Pasienter med Turners syndrom har ofte dysgerminomer og gonadoblastomer.

I mer enn halvparten av tilfellene stilles diagnosen gonadal dysgenese i en alder av 12 år eller senere, og hos 20 % av pasientene etter 16 år.

Gonadal dysgenese diagnostiseres oftest hos personer fra østeuropeiske og vesteuropeiske land. Forekomsten er mye lavere i Afrika på grunn av en viss rasemessig, geografisk og miljømessig determinisme.

Fører til gonadal dysgenese

Årsakene til utviklingen av gonadal dysgenese er ikke fullt ut forstått. Dette problemet studeres fortsatt av genetikere og gynekologer over hele verden. I følge allerede kjent informasjon kan sykdommen utvikle seg gjennom slike mekanismer:

• En spontan genforstyrrelse som oppstår under påvirkning av ugunstige eksterne eller interne faktorer.
• Genetisk abnormalitet på grunn av defekte faktorer hos en av foreldrene.

La oss se nærmere på grunnene ovenfor.

Studien av genavvik ble utført ved bruk av foreldrenes biomateriale, noe som ga disse resultatene:

• Nesten 5 % av kvinnelige individer har mutasjoner i eggene sine. I slike situasjoner resulterer befruktning i en genetisk bestemt abnormalitet i utviklingen av kjønnsorganene til den fremtidige babyen, noe som forekommer i 98 % av tilfellene.
• Hos 7–8 % av menn er det en tendens til å utvikle genetiske defekter. Risikoen er høyere hos menn med astenozoospermi eller teratozoospermi: hos 20 % av disse pasientene er det en genetisk defekt i kjønnscellene, mens fruktbarheten er bevart.

Dysgenese av gonadene, forårsaket av genetiske anomalier, kan være ledsaget av intellektuell funksjonshemming, og i en alvorlig form.

Når det gjelder utilsiktede eller induserte utviklingsdefekter, forekommer disse hyppigst og kan være relatert til faktorer som disse:

• Røykingsmisbruk under fødsel (den viktigste patologiske rollen spilles av karbonmonoksid, nitrogenoksid og nitrosaminer, som fører til forekomst av lidelser hos det ufødte barnet i omtrent 13-14% av tilfellene);
• Bruk av alkoholholdige drikker under graviditet;
• Ugunstige miljøforhold, eksponering for høye doser ioniserende stråler, noe som fører til dannelse av frie radikaler som skader kromosomale steder og forstyrrer balansen i genetisk materiale (dette forekommer i 2-10% av tilfellene);
• Forbruk av matvarer med nitrater, både organiske og uorganiske (frukt og grønnsaker behandlet med nitratgjødsel for å øke avlingene);
• Langvarig og/eller dyp stress ledsaget av overskudd av kortikosteroider og katekolaminer i blodet.

Den spesifikke mekanismen for den negative effekten av ugunstige faktorer på utviklingen av gonadal dysgenese og andre embryonale patologier er ikke fullt ut forstått.

Risikofaktorer

Risikofaktorer inkluderer faktorer som:

• Utilfredsstillende fødselshistorie, langvarig toksikose og andre helseproblemer hos den vordende moren;
• Virale, mikrobielle og soppinfeksjonssykdommer i svangerskapsperioden;
• Alvorlig ruspåvirkning.

Disse faktorene er hovedsakelig viktige i løpet av første trimester. Under dannelsen av den fremtidige babyen reduseres risikoen for dysgenesi noe, og forsvinner helt innen omtrent 4-5 måneder av svangerskapet. Å oppdage påvirkningen av slike faktorer er fødselslege-gynekologens oppgave. Forebygging av ugunstige komplikasjoner bør utføres i planleggingsperioden for unnfangelsen, med involvering av en genetiker.

Patogenesen

Dannelsen av patologien til gonadal dysgenese begynner i embryogenesestadiet, og de viktigste seksuelle egenskapene fullføres innen 5-6 ukers svangerskap. Gjennom hele første trimester er det risiko for fenotypiske abnormaliteter hos det fremtidige barnet.

For at kjertlene skal dannes riktig, trengs det to kromosomer: XX eller XY, avhengig av eggstokken eller testikkelen. Dysgenese identifiseres oftest med en abnormalitet i X-kromosomet. Kjerteldifferensieringen stopper ikke; flere varianter av sykdommen kan dannes.

Ved gonadal dysgenese er kjønnskjertlene fullt utviklede, oftere hunnlige, noe som er en forskjell fra den sanne formen for hermafrodittisme. Fullstendige gonader er fullstendig fraværende i omtrent 20 % av tilfellene, noe som er assosiert med infertilitet.

Omtrent halvparten av pasientene har karyotype 45X, en fjerdedel av pasientene har mosaicisme uten strukturelle endringer (46XX/45X), og en annen fjerdedel har strukturelle endringer på X-kromosomet, både med og uten mosaicisme.

45X-variasjonen skyldes tap av et kromosom under gametogenese hos mor eller far, eller feilaktig mitose under tidlig deling av en befruktet diploid celle.

Kort vekst og andre somatiske abnormiteter er et resultat av tap av genetisk materiale på den korte armen av X-kromosomet.

Dannelsen av gonadale masser skjer når genetisk materiale på den lange eller korte armen av X-kromosomet går tapt. Hos pasienter med mosaikk eller endringer i X-kromosomet kan fenotypiske abnormaliteter variere i alvorlighetsgrad.

Patogenesen til osteoporose samtidig med gonadal dysgenese er ikke fullt ut forstått. Antagelig er lidelsen en direkte konsekvens av manglende genetisk materiale på X-kromosomet, noe som resulterer i produksjon av en uregelmessig matrise av osteoblaster. En lignende underliggende årsak bekreftes ved kartlegging av X-kromosomet. Ytterligere faktorer blir hormonelle forstyrrelser. Nivået av østrogen som er nødvendig for puberteten oppnås ikke, veksten av det kortikale beinlaget hemmes, og strukturen til den trabekulære delen forstyrres. I tillegg aktiveres ikke systemet med veksthormon - insulinlignende vekstfaktor - hos pasienter i puberteten.

Symptomer gonadal dysgenese

Symptomatologien til sykdommen har sine egne forskjeller, avhengig av typen gonadal dysgenese.

Den typiske formen er preget av slike trekk som:

• Liten vekst, i de aller fleste tilfeller ikke over 1,55 m;
• Fravær av en månedlig syklus, fravær av pubertet som sådan, fravær av reproduksjonskapasitet;
• Utseendet til spontan månedlig blødning mot bakgrunnen av minimal ovariereserve;
• Undervurdert øreplassering;
• "Mongolske øyelokk."
• Fargeuskillelighet (fargeblindhet);
• Dårlig negleutvikling;
• Aortaforandringer, aortainnsnevring.

Ved den rene varianten av dysgenese finner man ofte ingen åpenbare patologiske forandringer, men det er underutvikling av kjønnsorganene og kjertelsystemet. Pasienter har høy risiko for å utvikle neoplastiske patologier i kjønnsorganene – spesielt dysgerminom, gonadoblastom, som dannes fra gjenværende cellulære strukturer fra embryonalperioden. Neoplastiske prosesser av denne typen er spesielt aggressive, vanskelige å behandle, har radioresistens, så sjansene for helbredelse er små. Det første tegnet på komplikasjoner er virilsyndrom (mannlig hårtap, forgroving av stemmen, etc.).

Den blandede formen for gonadal dysgenese manifesteres av symptomer som:

• Støtteutvikling;
• Infantile kjønnsorganer;
• Mangel på en månedlig syklus;
• Forstyrrelser i det kardiovaskulære systemet (ofte - hjertefeil);
• Forstyrrelser i brystkonfigurasjonen (ikke hos alle pasienter).

Den blandede varianten er relativt sjelden, og symptomatologien er uspesifikk. [ 2 ]

Første tegn

Vanlige kliniske tegn på gonadal dysgenese anses å være:

• Lymfødem i føtter, hender, overkropp og nakke hos nyfødte babyer;
• Mangel på vekst;
• Kraftig kroppsbygning;
• Forstørrede tønneformede bryster, brede brystkjertler (ofte med tilbaketrukne brystvorter);
• Sen dannelse av sekundære seksuelle egenskaper og begynnelsen av menstruasjonssyklusen;
• Hypoplasi av de ytre kjønnsorganene med normal klitorisstørrelse;
• Markert uterinhypoplasi, vaginal forlengelse og tranghet;
• Korthalset, grensen for lav hårvekst;
• En karakteristisk ansiktstype ("alderdom");
• Mandibulær feilutvikling, buet gane, tanndeformitet;
• Hyperpigmentering av øyelokkene;
• Hengende øvre øyelokk, strabismus, epicanthus;
• Uttalte tverrgående cervikale folder;
• Muskel- og skjelettlidelser (krumning av ryggsøylen, osteoporose);
• Kardiovaskulære, urogenitale patologier.

Stages

Seksuell differensiering er en definert rekkefølge av stadier og prosesser. Det kromosomale kjønnet, som dannes ved befruktning, bestemmer gonadalkjønnet, som bestemmer utviklingen av fenotypisk kjønn, ifølge hvilket det mannlige eller kvinnelige urogenitale systemet dannes. Feil i noen av stadiene av embryogenesen medfører en forstyrrelse av kjønnsdifferensiering.

I den første fasen dannes det kromosomale kjønnet. Deretter, frem til omtrent 40 dagers svangerskap, utvikler embryoene seg i henhold til samme scenario med dannelsen av udifferensierte gonader.

I det andre stadiet omdannes udifferensierte gonader til eggstokker eller testikler. Videre fenotypisk kjønnsutvikling fører til dannelsen av det mannlige og kvinnelige urogenitale systemet. Dannelsen av de indre kjønnsorganene skjer fra Müller- og Wolff-kanalene, som ligger tett sammen tidlig i embryonal utvikling. De ytre kjønnsorganene og urinrøret hos forskjellige kjønn dannes av et felles element, sinus urogenital, genital tuberkel, folder og hevelser.

Dannelsen av den mannlige fenotypen skjer under påvirkning av hormoner: stoffer som hemmer Müller-kanalene og testosteron, et produkt av embryonal testikkelsekresjon. I fravær av testikler utvikler det fenotypiske kjønnet seg langs kvinnelige linjer.

Skjemaer

Fire typer gonadal dysgenese er kjent:

• Typisk dysgenese (Shereshevsky-Turners syndrom) er en tydelig defekt, total seksuell underutvikling. Livmororganet og egglederne er underutviklet. Gonadene har utseendet til tynne forbindelsestråder, noe som indikerer en karyotype på 45X. Pasientenes høyde overstiger ikke 1,5 meter, det er defekter i dannelsen av tannsettet, strabismus, "mongolsk fold". Fysikk er tettbygd, med en forkortet nakke dekket av hudfolder. Undervekt, ødem i lemmene, deformitet i kraniet og albuen, brudd på konfigurasjonen av ører og bryst, asymmetri og depresjon av brystvortene er karakteristisk. Hyperpigmentering på kroppen, utstående skulderblad kan observeres. Ofte har pasienter forstyrrelser i det kardiovaskulære, muskel- og skjelettsystemet, urinveissystemet. Sekundære seksuelle karakteristikker er fraværende. En reduksjon eller fravær av kjønnskromatin oppdages. For spedbarn anses "gammelmannsansiktet" som et karakteristisk tegn.
• Mild dysgenese er forårsaket av den genetiske mosaikkformen 45X/46XX. Omfanget av kromosomdefekten bestemmer intensiteten av symptomatologien og dens nærhet til manifestasjonene av Shereshevsky-Turner syndrom. Overvekt av riktig kromosomsett letter det kliniske bildet. Pasienter har oftere normal vekst, utvikling av seksuelle karakteristika er mulig mot bakgrunnen av en normal månedlig syklus. Utviklingen av kjønnsorganer er imidlertid ufullstendig.
• Ren gonadal dysgenese er forårsaket av karyotype 46XX eller 46XY (fullstendig dysgenese, Swyers syndrom) og er karakterisert ved overvekt av kvinnelige trekk med eunukoid fysikk (brede bryster mot en bakgrunn av et innsnevret bekken). Veksten er gjennomsnittlig eller til og med høy, kjønnsforskjeller oppdages ikke, men det er seksuell infantilitet uten markerte brudd på organenes anatomi. Reproduksjonskjertlene fremstår som fibrøse kanaler, med tilstedeværelse av tilstrekkelige kimceller. Syndromet er ofte kombinert med økt risiko for svulstdannelse i gonadene, som et resultat av at kjertlene fjernes. Patologien blir kjent tidligst i puberteten: melkekjertlene er små, eller ser ut som små seler. Det er observert seksuell hypoplasi, lite hårtap. Det kan være sparsom utflod som menstruasjon.
• Blandet dysgenese er en typisk manifestasjon av hermafrodittisme. Det finnes en karyotype 45X/46XY, som er representert av både mannlig og kvinnelig fenotype. Det er en defekt endring av gonosomer med multiskala dannelse av en genetisk kjønnscellefenotype. Ved fullstendig fravær eller inaktivitet av Y- og X-kromosomer observeres dannelse av udifferensiert vev av gonadale fremstøt. Patologiske symptomer oppdages umiddelbart etter barnets fødsel. Ytre kjønnsorganer er blandede: mot bakgrunnen av hypertrofiert klitoris er det forstørrede kjønnslepper av skrotumtypen, og i løpet av puberteten er mannlige tegn (verilny syndrom), som ansiktshår og grovere stemme, rådende. Brystkjertlene er underutviklede, det er hypoplasi av livmor og eggleder. Patologien kan ligne typisk dysgenese, men defekter i indre organer observeres sjelden.

Et så bredt utvalg av former for dysgenese skyldes den negative effekten av visse faktorer under dannelsen av genetiske fenotypiske strukturer som bestemmer den seksuelle identiteten eller utviklingen av kjertelgruppen i seksuelle systemet. Defekte gonadale vev dør og omdannes til bindevevselementer som ikke er i stand til å produsere mannlige kjønnsceller og utvikle seg. [ 3 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Skjelettvekstforstyrrelser observeres i mer enn 95 % av tilfellene med gonadal dysgenese. Veksthemmingen begynner i den intrauterine perioden, men blir mest merkbar etter 10–12 års alder.

Fravær av pubertetsutvikling er karakteristisk, selv om delvis pubertet noen ganger observeres i tilfeller av mosaikkkaryotypvariasjon, og i isolerte tilfeller er det mulighet for uavhengig graviditet.

Lymfødem i ekstremitetene, som oppstår direkte hos nyfødte, forsvinner i løpet av få dager eller måneder. Men selv i eldre alder kan hevelsen dukke opp igjen ved visse belastninger (løping, hypotermi). Dette skyldes feil utvikling av lymfesystemet. I alvorlige tilfeller kan det være nødvendig med hjelp fra en kirurg: pasienter gjennomgår angioplastikk.

Hos 30 % av pasienter med gonadal dysgenese diagnostiseres hjertefeil (oftere venstresidig) på grunn av feil dannelse av lymfesystemet. De vanligste patologiene er aortakoarktasjon, bikuspidal aortaklaff og rotutvidelse. Ved rettidig diagnose foreskrives ofte kirurgi for å forhindre formidable komplikasjoner. I relativt milde tilfeller observeres hjertedysfunksjon: økt blodtrykk, mitralventilprolaps.

Hørselstap observeres ofte i hørselsorganene. Nevrosensorisk eller konduktivt hørselstap utvikles ofte i barndommen og hos voksne over 35 år. Hørselsproblemer i barndommen fører ofte til dårlig psykomotorisk utvikling: taleferdigheter og intelligens svekkes.

Nyreskade observeres hos omtrent halvparten av pasientene med gonadal dysgenese. Uregelmessig form på organer, deres sammensmelting, hypoplasi, atypisk lokalisering – alle disse defektene kan over tid føre til høyt blodtrykk og bidra til smittsomme urinveissykdommer.

En annen viktig konsekvens av gonadal dysgenese er psykologiske og atferdsmessige lidelser fremkalt av ytre og andre trekk hos pasientene. Ofte blir en syk person isolert fra jevnaldrende selv i ung alder, noe som fører til at vedkommende opplever vanskeligheter med sosialisering. [ 4 ]

Implikasjoner for pasienter med XX-dysgenese av gonadene:

• På grunn av nedsatt østrogenproduksjon utvikler ikke brystkjertlene seg, livmoren fungerer ikke, og den månedlige syklusen er fraværende før østrogenbehandling;
• Progesteron produseres ikke, den månedlige syklusen er ustabil inntil progestinbehandling gis;
• På bakgrunn av gonaders manglende evne til å produsere egg, kan en kvinne ikke bli gravid på egenhånd.

Diagnostikk gonadal dysgenese

Diagnostiske tiltak utføres av en gynekolog i samarbeid med en medisinsk genetiker: den diagnostiske prosessen er vanligvis ikke veldig vanskelig. Spesialister vurderer visuelt utviklingen av muskel- og skjelettsystemet, de ytre kjønnsorganene og kjertelsystemet, og utfører i tillegg genetiske tester. De utfører ultralydundersøkelse av bekkenorganene og nyrene, vurderer hjertets arbeid med elektrokardiografi. Laparoskopisk undersøkelse av gonadene, biopsi, måling av kromatinnivå og kvaliteten på hormonell bakgrunn.

I tidlig barndom gjenkjennes gonadal dysgenese ved lymfødem i hender og føtter, nakkefolder, lav hårlinje, overdreven hudfold i bakhodet, brystvorter i skjoldbruskkjertelen med vidt adskilte brystvorter og undervekt ved fødselen. I tillegg har pasientene et typisk formet ansikt med redusert kjeve, epicanthus, underdimensjonerte eller uregelmessig formede ører, hengende øyelokk og den såkalte "fiskemunnen". Én av to pasienter har forkortelse av IV-metakarpalene og én av 4–5 pasienter har aortakoarktasjon.

Tilknyttede lidelser inkluderer nyremisdannelser, hyperpigmentering, neglehypoplasi, hørselshemming, autoimmune patologier og hypotyreose.

Inntil for noen få år siden ble kjønnskromatintester utført for å vurdere X-kromosomforstyrrelser. Dette er spesifikke Bara-celler, som er et produkt av inaktivering av et av X-kromosomene. Pasienter med kromosomsett 45X ble henvist til den kromatin-negative serien. Men bare halvparten av pasientene med gonadal dysgenese (individer med karyotype 45X, markert mosaikk og strukturelle forstyrrelser) kan henvises til den samme serien. Derfor, for diagnostisk nøyaktighet, må en slik analyse nødvendigvis suppleres med karyotypeundersøkelse.

Nivået av follikkelstimulerende hormon i serum, som er forhøyet i tidlig barndom, synker deretter til normale verdier, og etter 9 års alder øker det til verdier som er karakteristiske for kastrerte dyr. Samtidig øker også nivåene av luteiniserende hormon i serum, og østradiolnivåene synker. Hos omtrent 2 % av pasientene med 45X variasjon og 12 % av pasientene med mosaikk har eggstokkene nok follikler til å produsere periodisk menstruasjonsblødning. Og med minimale lesjoner blir pasientene noen ganger gravide, selv om reproduksjonsperioden vanligvis er kort.

Instrumentell diagnostikk er oftest representert ved radiografi, ultralyd, elektrokardiografi.

Forandringer i siden av ryggsøylen kan overvåkes radiografisk:

• En for liten første nakkevirvel;
• Unormaliteter i ryggvirvelkroppen;
• Skoliose.

Noen pasienter med gonadal dysgenesi har også medfødt hoftedysplasi. I noen tilfeller er det tannvekstavvik som krever hjelp fra en kjeveortoped.

Det finnes ganske mye informasjon om dannelsen av osteopeni eller osteoporose hos personer med gonadal dysgenesi. Pasienter har økt forekomst av beinbrudd, spesielt i håndleddet, ryggsøylen og lårhalsen. Endringer i beinapparatet forekommer i tidlig barndom: hovedsakelig er det kortikale laget påvirket, noe som skjer mot bakgrunnen av langsomme intraossøse metabolske prosesser. I voksen alder øker den intraossøse metabolismen betydelig.

Differensiell diagnose

Typisk gonadal dysgenese må skilles mellom:

• Fra en blandet variant av patologi, når det på den ene siden er en testikkel og på den andre siden er det en gonadal masse;
• Fra den rene varianten av dysgenese, når gonadale trakter på begge sider finnes mot bakgrunnen av normal karyotype, tilstrekkelig vekst og primær amenoré;
• Fra Noonan syndrom, en autosomal dominant patologi med hudfolding i nakken, kort statur, medfødte hjertefeil, valguskrumning i underarmene og andre medfødte anomalier mot bakgrunnen av normale gonader og karyotype.

Diagnose stilles umiddelbart etter fødselen, eller i puberteten, når amenoré oppdages mot bakgrunn av medfødte utviklingsdefekter.

Noonan syndrom er en patologi med fenotypiske kjennetegn ved gonadal dysgenese og normal kromosomal typing. Syndromet arves i et autosomalt dominant mønster eller oppstår på grunn av uttrykket av et unormalt gen som ligger på den lange armen av det tolvte kromosomet.

Funksjonene ved differensiering og diagnose av ren gonadal dysgenese og Noonan syndrom er oppsummert i følgende tabell:

Symptom	Gonadal dysgenese	Noonan syndrom
Utseende	Typisk for gonadal dysgenese.	Minner om forekomsten ved gonadal dysgenese
Hjertefeil	Overveiende venstresidige hjertefeil, aortastenose	Høyresidige hjertefeil, lungearteriestenose
Intellektuell utvikling	Oftere normalt	Forstyrret hos nesten én av to pasienter
Fødselshøyde	Under normalen	Norma
Endelig vekst	Under normalen	Under normalen hos én av to pasienter
Gonader	Gonadal dysgenese	Norma
Kjønn	Hunn	Mann og kvinne
Karyotype	Det har vært en forandring	Norma

Behandling gonadal dysgenese

I den forventede puberteten starter man substitusjonsbehandling med østrogen, som er nødvendig for å stimulere utviklingen av melkekjertler, ytre og indre kjønnsorganer. I løpet av det første året med østradiolbehandling dobles utviklingen av muskel- og skjelettsystemet omtrent, men veksten når i de fleste tilfeller ikke den absolutte normen.

Gonadale neoplasmer er sjeldne hos pasienter med 45X variasjon, i motsetning til pasienter med Y-kromosommosaikk. Gitt dette anbefales fjerning av gonadale masser i alle tilfeller av virilt syndrom.

Hovedbehandlingsmål:

• Økning i vekstytelse;
• Installasjon av regelmessig menstruasjon, dannelse av sekundære seksuelle egenskaper;
• Terapi av samtidige patologier, korrigering av utviklingsdefekter;
• Forebygging av sykdommer i beinsystemet (spesielt osteoporose).

For tiden brukes rekombinant veksthormon utvunnet ved rDNA-teknologi for å normalisere veksten. I vårt land brukes ofte legemidler som Norditropin, Genotropin, Humatrop, Saizen og Rastan. Den moderne behandlingsordningen for vekstkorreksjon er som følger: Hver kveld injiseres legemidlet subkutant i en dose på 0,05 mg per kilogram per dag. Behandlingen fullføres når pasientens beinalder er lik 15 år, med en vekstnedgang på opptil 2 cm per år. Langvarig vekststimulerende behandling i puberteten fører til forbedret sluttvekst. Terapien overvåkes av en pediatrisk endokrinolog, med gjentatt overvåking hver sjette måned.

Østrogenbehandling foreskrives for å etterligne tilstrekkelig seksuell utvikling så mye som mulig. Normalt starter utviklingen av melkekjertlene rundt 10 års alder, hvoretter den første månedlige responsen begynner. Før østrogenbehandling foreskrives, evalueres gonadotrope hormoner for å sikre at spontan pubertet ikke er mulig. Hvis gonadotropinnivåene er forhøyet, startes østrogenbehandling.

Ved normale verdier av LH og FSH utføres ultralyd av livmoren og lemmene. Behandlingen utføres med tanke på den doseavhengige effekten av østrogen på skjelettmodning: lave doser stimulerer skjelettvekst, og høye doser hemmer den. Det har blitt funnet at substitusjonsbruk av østradiol fra 12-årsalderen ikke har noen negativ effekt på den endelige veksten hos pasienter under behandling med veksthormon. Det er tillatt å bruke orale preparater, transdermale midler (plaster, geler osv.). Startdosen kan være en tidel eller en åttendedel av den voksne mengden østradiol, med en ytterligere økning over 24 måneder.

Etter to år byttes til doser tilsvarende for jenter: 2 mg/dag østradiol, 0,1 mg i transdermal versjon, 2,5 mg/måned østradioldipropionat i form av v/m injeksjoner. Progesteron settes inn etter 2 år fra starten av østrogeninntak, før menstruasjonens begynnelse.

Bruk av syntetiske prevensjonsmidler er uønsket.

I voksen alder imiteres tilstrekkelig eggstokkfunksjon ved å foreskrive østrogene og progesteron-erstatningspreparater. Bruk av konjugerte eller naturlige østrogener anbefales:

• Premarin i en dosering på 0,625–1,25 mg per dag;
• Østrofen i en dose på 2 mg per dag.

Progesteronholdige legemidler brukes som tillegg, fra dag 15 til 25 av syklisk behandling:

• Medroksyprogesteronacetat 5 til 10 mg per dag;
• Noretindron 1–2 mg per dag.

Det er tillatt å foreskrive kombinerte midler som inneholder naturlige østrogener og gestagener (Divina, Cycloprogynova), i henhold til det sykliske skjemaet.

Bruk av syntetiske østrogenholdige legemidler eller prevensjonsmidler som inneholder etinyløstradiol frarådes. Slutt med østrogener og progestiner ved forventet overgangsalder (fra 50 år), eller fortsett å ta kun østrogener for å forebygge osteoporose. Kalsium (1000-1200 mg per dag) tas forebyggende med samme formål.

Hormonbehandling for gonadal dysgenese er ofte ledsaget av uønskede bivirkninger, som for eksempel:

• Smerter i brystområdet;
• Kvalme, økt appetitt, magesmerter;
• Endringer i mengden slim i livmorhalsen;
• En følelse av tretthet, generell svakhet;
• Muskelspasmer i ekstremiteter;
• Vektøkning, ødem;
• Økt risiko for trombose.

Til tross for mulige bivirkninger er bruk av erstatningsmedisiner for gonadal dysgenesi en terapeutisk nødvendighet som støttes av internasjonale medisinske eksperter. [ 5 ]

Fysioterapibehandling

Fysioterapi er ikke den definitive behandlingen for gonadal dysgenesi. Denne tilleggsbehandlingen bidrar imidlertid til å forbedre pasientenes velvære og øker effektiviteten av andre behandlinger.

• Akupunkturpunkter nei-guan, da-ling, tung-li, meng-men, sony-yiqiao.
• Aeroterapi – luftbad med en lufttemperatur på minst 18 °C.
• Hydroterapi (dusjing, massasje, regndusj, bartre, kontrastmiddel, salviebad).
• Balneoterapi (karbondioksid, perle, oksygen, radon, jodbromidbad).
• Endonasal elektroforese av magnesium, litium og brom.

Magnetisk terapi på kragesonen er foreskrevet for å akselerere blodsirkulasjonen, normalisere trykket i karene og forbedre arbeidet til hypofysen-hypothalamus-systemet. Prosedyrene gjentas daglig i 12-15 dager.

I tillegg foreskrives fysioterapi og massasje for å forbedre trofikk og nerveledning, og styrke muskel- og skjelettsystemet. Generell massasje, elting av ekstremiteter og vekstsoner, massasje av kragesonen og ryggmusklene praktiseres.

Urtebehandling

Fytoøstrogener er naturlige stoffer som finnes i diverse urter og som har østrogene egenskaper. Hovedkildene til slike naturlige østrogener er soya og soyabaserte produkter. Fytoøstrogener har en strukturell likhet med østradiol og binder seg til østrogenreseptorer.

En annen gruppe stoffer som er nyttige ved gonadal dysgenese er fytohormoner. Dette er komponenter i medisinplanter som ikke har østrogen evne, men som viser en gunstig effekt på kvaliteten på den månedlige syklusen. Fytohormoner finnes i urter som cimicifuga, malbrosia, raconticin og så videre. Det finnes en rekke farmasøytiske preparater, hvis sammensetning utelukkende er representert av plantekomponenter:

• Climadinon (inneholder 20 mg cimicifuga-ekstrakt, tatt 1 tablett to ganger daglig);
• Remens (representert av fem plantekomponenter, tatt 30 dråper to ganger daglig);
• Mastodinon (representert ved ekstrakter av tsimitsifuga, stemleaf basilistnikovidnyi, alpin fiolett, groudannik bitter, casatnik variegated, tigerlilje og tas 30 dråper to ganger daglig).

Blant folkemedisiner er følgende spesielt populære:

• Infusjon av hvit misteltein tilberedes fra 2 ts knust råmateriale og 250 ml kokende vann. La det trekke under lokk i tjuefire timer. Ta det resulterende middelet i løpet av dagen, fordelt på tre porsjoner, etter måltider.
• Tinktur av gjeterpung tilberedes fra forholdet 1 del av planten til 10 deler vodka. Middelet insisteres i 14 dager, ta 35 dråper tre ganger daglig.
• Infusjon av Aralia Manchurian tilberedes fra 1 ts knust råmateriale fra planten og 1 liter kokende vann. Infusjonen trekkes i ti minutter, ta 1 ss. L. opptil fem ganger daglig.

Kirurgisk behandling

Laparoskopi utføres for å visualisere gonadene og avgjøre om gonadektomi er nødvendig.

Gonadektomi utføres dersom umodent vev finnes i gonadene. Dersom det finnes modent eggstokkvev i den lobulære ovotestikulære gonaden, utføres separasjon med bevaring av eggstokkkomponenten. Den tekniske siden av det kirurgiske inngrepet bestemmes av gonadens struktur. Om nødvendig utføres feminiserende plastikk.

Kirurger trenger imidlertid ikke alltid å velge delvis reseksjon av ovotestis basert på intraoperativ histologisk diagnose, bevaring av kjønnsspesifikke kjertler og fjerning av udifferensierte områder av gonadene. Gonadektomi er mye vanligere på grunn av økt risiko for malignitet i ovotestikulære gonader. I følge statistikk diagnostiseres ondartede prosesser i form av dysgerminomer, seminomer og gonadoblastomer hos nesten 3 % av pasientene.

Forebygging

Siden de underliggende årsakene til gonadal dysgenese ikke er fullt ut klarlagt, har eksperter ennå ikke utviklet en klar plan for forebygging av sykdommen. Spesifikk forebygging finnes per dags dato ikke. Leger anbefaler å følge følgende generelle regler:

• Fremtidige foreldre bør avstå fra å drikke alkohol, røyke og, enda mer, bruke narkotika.
• En vordende mor bør være oppmerksom på ernæring. Det er nødvendig å foretrekke naturlig, fersk og næringsrik mat uten kjemiske tilsetningsstoffer. Optimalt sett bør menyen justeres av en ernæringsfysiolog.
• Det er nødvendig å sette av nok tid til fysisk aktivitet (1–2 timer om dagen, som involverer alle muskelgrupper).
• Under graviditet er det viktig for kvinner å unngå kontakt med kjemikalier og stråling. Hvis den profesjonelle aktiviteten er forbundet med risikofaktorer, er det nødvendig å bytte jobb allerede før man planlegger graviditet.
• En gravid kvinne bør unngå virus-, mikrobielle og soppinfeksjoner.
• Stressfulle og psyko-emosjonelle situasjoner bør unngås om mulig.
• Selv i planleggingsfasen av graviditeten bør du oppsøke en genetiker for å vurdere sannsynligheten for fosteravvik.

Prognose

Rettidig diagnose, et fullstendig forskningsforløp med påfølgende medisinsk tilsyn, omfattende behandling med alle tilgjengelige og anbefalte medisiner lar pasienter med gonadal dysgenese leve et nesten fullt og aktivt liv, uten noen hjemlige, psykologiske og sosiale problemer.

Den generelle prognosen for livet anses som tilfredsstillende dersom pasienten ikke har alvorlige kardiovaskulære misdannelser.

Pasientenes vekst, selv med veksthormonbehandling, er ofte kortere enn gjennomsnittet for befolkningen. Forventet levealder kan også være kortere, men med regelmessig medisinsk tilsyn og forebyggende tiltak økes forventet levealder betydelig.

Kvaliteten på prognosen påvirkes direkte av:

• Tidspunkt for behandlingsstart;
• Tilstrekkelighet av doser av hormonbehandling;
• Riktig valg av medisiner;
• Pasientenes overholdelse av legenes anbefalinger.

Med tidlig rehabilitering kan en pasient med gonadal dysgenesi ha en normalt dannet livmor, brystkjertler og menstruasjon. Naturlig uavhengig graviditet er sjelden: assistert befruktning anbefales.

Litteratur brukt

Reproduktiv endokrinologi. En veiledning for leger. AV Dreval, 2014

Baseline og klinisk endokrinologi. Bok 2 - David Gardner, Dolores Schobeck