Glaukom: operasjoner

Moderne operasjoner brukt for glaukom inkluderer:

1. forbedring av intraokulær væskeutstrømning;
2. reduksjon av intraokulær væskeproduksjon.

Hvis produksjonen av intraokulær væske avtar, blir innervering forstyrret, hornhindedystrofi utvikles, etc. På seende øye er operasjoner på ciliarylegemet uønsket.

For å øke intraokulær væske utføres kirurgiske inngrep på stedet for intraokulær væskeretensjon.

Et annet konsept er å skape nye utgangsstier:

1. anastomoser rundt forkammerets vinkel og vener i porticoen;
2. myokleisis - en del av den indre rektusmuskulaturen med en vaskulær bunke transplanteres inn i den fremre kammervinkelen;
3. del av episclera sammen med fartøyene nedsenket i den fremre kammervinkelen;
4. sett inn ulike rør (drenering), lager ventiler.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Klargjøre pasienten for operasjon

1. Så mye som mulig lavere intraokulært trykk og redusere høyt blodtrykk. 2-3 uker avbryter antikolinerge stoffer, da de øker blødningen.
2. 30 minutter før operasjonen foreskrev diphenhydra med promedol og glyserol.
3. Generell anestesi (og kombinert) er ønskelig.
4. Rasjonal anestesi - retrobulbar, aminesi (motormuskler er inkludert).
5. Langsom åpning av frontkameraet:
   • steroidal anti-inflammatorisk terapi; kirurgi;
   • infeksjonsforebygging (bredspektret antibiotika for konjunktiv).

[8]

Typer av operasjoner for glaukom

1. Angular retention - relative og absolutt; differensial diagnose - Forbes test. I tilfelle av funksjonsblokk, iridektomi, i organsynechia, iridocykloretraksjon.
2. Skleraltransplantasjoner kuttes ut med 2/3, så de settes inn i den fremre kammervinkelen, og derved skaper ytterligere drenering.
3. Pretrabecular blokkade - goniotomi,
4. Trabekulær retensjon - trabekulotomi, ødeleggelse av indre veggen av Schlemms kanal.
5. Intra skleral retensjon - sinusotomi; sinusstrabektomi - utskåret scleral flap, Schlemms dråpe, trabecula. Effektiviteten av denne operasjonen - 95%, langsiktige resultater - 85-87%, hvis det utføres i de første og avanserte stadier av glaukom.

Operasjoner rettet mot å redusere produksjonen av ciliary muskel:

1. cykloanemisering (diatermautautisering av ciliary arterier utføres, som fører til atrofi av en del av ciliary legemet og en reduksjon i produksjonen av intraokulær væske);
2. Det er mulig å påvirke ciliary kroppen gjennom sclera med kaldt (cryopexy) eller temperaturøkning, laser (koagulering av ciliary kroppen).

Laser mikrokirurgi (operasjon) av glaukom

Lasermikrosurgery av glaukom er primært rettet mot å eliminere intraokulære blokker i bevegelsesveien til den indre fuktigheten fra øyets bakre kammer til episclerale årer. Til dette formål benyttes lasere av forskjellige typer, men argonlasere med en bølgelengde på 488 og 514 nm, pulserende neodym YAG-lasere med en bølgelengde på 1060 nm og halvlederdioder med en bølgelengde på 810 nm er mest vanlige.

Lasergonioplastikk - den basale delen av hornhinnen koagulerer, noe som fører til en forlengelse av den fremre kammervinkelen, eleven, trabeculaen blir trukket inn og Schlemms kanal åpnes. 20-30 koagulanter påføres. Denne operasjonen virker i glaukom med vinkellukning med en funksjonsblokk.

Laser iridektomi er dannelsen av et lite hull i den perifere delen av iris. Operasjonen vises med en funksjonell eller organisk elevblokk. Det fører til utjevning av trykk i fremre og fremre kamre i øyet og åpningen av fremre kammer. Med forebyggende formål med operasjonen.

Laser trabeculoplasty består av å påføre flere cauterizations på den indre overflaten av trabekulær membran, noe som medfører at dens permeabilitet for intraokulær fuktighet forbedres, og risikoen for blokkering av Schlemms kanal reduseres. Den brukes til primær åpenvinklet glaukom som ikke kan kompenseres med medisiner.

Ved hjelp av lasere kan andre operasjoner utføres (fistulerende og cyklodestruktive), samt operasjoner rettet mot korrigering av mikrokirurgisk "kniv" -operasjoner.

[9]

Argonlaser trabeculoplasty

Det består i å bruke punktlaserkolagulater til trabekulær sone, noe som øker utstrømningen av vandig humor og reduserer intraokulært trykk,

• utstyr

Laserstrålen er rettet til overgangssonen av pigmenterte og ikke-pigmenterte områder av trabeculae, idet man observerer streng fokusering. Tilstedeværelsen av en sløret kontur av lyspunktet indikerer en utilstrekkelig vinkelrett oppsamling av sensoren,

Laserkoagulater med en størrelse på 50 mikron er påført med en eksponeringstid på 0,1 s og en effekt på 700 mW. Reaksjonen anses som ideell dersom en prikkblanchering oppstår eller en luftboble slippes ut ved eksponeringstidspunktet. Når en stor boble vises, er effekten overdreven.

Ved utilstrekkelig respons øker effekten med 200 mW. Med hyperpigmentering er 400 mW tilstrekkelig, med ikke-pigmentert CPC, kan effekten økes til 1200 mW (900 mW i gjennomsnitt).

25 koagulater påføres med jevne mellomrom i bildesonen fra en kant av speilet til den andre.

Goniolinsu roterer med klokken med 90 og fortsett laser effekten. Antall koagulater: fra 25 til 50 rundt omkretsen på 180. Konstant visuell kontroll av nærliggende sektorer er viktig. En god ferdighet gjør at du kan utføre laser trabeculoplasty med kontinuerlig rotasjon av goniolinza, som styrer lysstrålen gjennom det sentrale speilet.

Noen oftalmologer foretrekker først koagulasjon over 180 ° og senere, i fravær av tilstrekkelig effekt, de resterende 180 °. Andre tilbyr sirkulær koagulasjon med opptil 100 koagulater påført først.

Etter prosedyren injiseres iopidin 1% eller brimonidin 0,2%.

Fluorometolon brukes 4 ganger daglig i en uke. Det tidligere utviklede hypotensive diett er ikke avbrutt.

• se

Resultatet blir vurdert etter 4-6 måneder. Hvis intraokulært trykk reduseres betydelig, reduseres hypotensiv diett, selv om komplett medikamentuttak er sjelden. Hovedmålet med argonlaser trabeculoplasty er å oppnå kontrollert intraokulært trykk og, om mulig, redusere innstillingsmåten. Hvis intraokulært trykk forblir høyt og laserintervensjon utføres på kun 180 av CPC, er det nødvendig å fortsette behandlingen for de resterende 180. Vanligvis er gjentatt laser trabeculoplasty rundt hele CPC-omkretsen i fravær av en effekt sjelden vellykket, da diskuteres spørsmålet om filtreringskirurgi.

• komplikasjoner

1. Goniosineksi kan forekomme dersom området for koagulasjonsavsetning er forflyttet bakover eller kraftnivået er for høyt. I de fleste tilfeller reduserer dette ikke effektiviteten av laser trabeculoplasty.
2. Mikrohemorrhages er mulige hvis karene av irisrot eller ciliary kroppen er skadet. Når en gonioliosis påføres øyebollet, stopper denne blødningen lett.
3. Skarp oftalmisk hypertensjon er mulig i fravær av tidligere forebyggende installasjon av aproclidin eller brimonilin.
4. En moderat uttalt fremre uveitt blir arrestert uavhengig og påvirker ikke utfallet av intervensjonen.
5. Mangelen på effekt antyder en filtreringsintervensjon, men risikoen for utvikling av innkapslede filtreringsposer etter en tidligere utført laser trabeculoplasty er 3 ganger høyere.

• resultater

I første fase av POAG oppnås effekten i 7 ^ -85% tilfeller. Den gjennomsnittlige reduksjonen i intraokulært trykk er ca. 30%, og med utgangspunktet høyt intraokulært trykk er effekten mer uttalt. I 50% av tilfellene opprettholdes resultatet opptil 5 år og ca 53% - opptil 10 år. Fraværet av effekten av laser trabeculoplasty blir tydelig allerede i løpet av det første året. Hvis intraokulært trykk normaliseres i denne perioden, er sannsynligheten for normalisering av intraokulært trykk etter 5 år 65% og etter 10 år - ca 40%. Hvis laser trabeculoplasty utføres som det primære stadiet i behandlingen av POAG, er det nødvendig med ytterligere antihypertensiv behandling i løpet av 2 år i 50% tilfeller. Etterfølgende laser trabeculoplasty er effektiv i 30% av tilfellene etter 1 år og bare i 15% - 2 år etter den første intervensjonen. Effekten av laser trabeculoplasty er verre hos personer yngre enn 50 år, er ikke forskjellig hos europeerne og personer i Negroid-rase, men i sistnevnte er det mindre motstandsdyktig.

Med normotensiv glaukom er et godt resultat mulig i 50-70% tilfeller, men den absolutte reduksjonen i intraokulært trykk er mye mindre enn med POAG.

I pigmentglukom er laser trabeculoplasti også effektiv, men resultatet er verre hos eldre pasienter.

I pseudo-eksklusiv glaukom ble høy effekt observert umiddelbart etter intervensjonen, men senere ble det observert en rask reduksjon sammenlignet med POAG, med en etterfølgende økning i intraokulært trykk.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Resultatene ligner på laser trabeculoplasty med mindre skadelige effekter på hematoftalmisk barriere. De viktigste forskjellene mellom disse metodene er:

• Høyere laserkraft (800-1200 mW).
• Postkoagulativ forbrenning er mindre uttalt, blanchering observeres i denne sonen, kavitasjonsboblen blir ikke dannet.
• Størrelsen på lyspunktet er 100 mikron, ved hjelp av en spesiell kontaktlinse kan den reduseres til 70 mikron.
• Pulsvarigheten er 0,1-0,2 sekunder.

[15], [16], [17], [18]

NdrYAG laser iridotomi

Indikasjoner:

• Primær vinkel-lukkede glaukom: akutt angrep, intermitterende og kronisk kurs.
• Akutt glaukom på dobbelt øyet.
• Smal "delvis lukket" vinkel.
• Sekundær vinkel-lukkede glaukom med pupillærblokk.
• POAG med en smal vinkel og en kombinert mekanisme for utvikling av glaukom.

Teknikk:

1. Brimondip injiseres med 0,2% for å redusere intraokulært trykk.
2. Pilokarpin er installert for å oppnå maksimal miose, selv om det etter en akutt angrep av glaukom er dette vanligvis ikke mulig.
3. Utfør lokal anestesi.
4. Påfør en spesiell kontaktlinsetype Abraham-linser.
5. Området av iris er valgt, fortrinnsvis i det øvre segmentet, slik at denne sonen er dekket av øyelokket for å forhindre monokulær diplopi. Iridotomi bør utføres så perifer som mulig for å forhindre skade på linsen, selv om dette ikke alltid er mulig på grunn av tilstedeværelsen av arcus senilis. Krypsonen for iridotomi er praktisk, men denne anbefalingen er ikke obligatorisk.

[19]

Abraham laserlins for iridektomi

1. Lysstrålen roteres slik at den ikke er vinkelrett, men rettet mot periferien av netthinnen for å forhindre utilsiktet forbrenning av makulaen.
2. Laser koagulater varierer med laser. De fleste lasere har en kraft på 4-8 mJ. For en tynn blå iris krever en kraft på 1-4 mJ med en koagulasjon, etter 2-3 koaguleringer, oppnås en "eksplosjon" -effekt. For tykk, fløyel, brun iris, er det nødvendig med høyere energi eller flere koagulater, men det er større risiko for intraokulær skade.

Vanligvis effektiv konvensjonell bruk av 3 koagulater med en kapasitet på 3-6 mJ.

1. Laser eksponering utføres etter presis fokusering av strålen. En vellykket prosedyre er preget av en utløsning av pigment. I gjennomsnitt for å oppnå ønsket effekt utføres opptil 7 koagulater (figur 9.145), men i praksis kan den reduseres til 1-2.
2. Etter inngrepet injiseres aproclonidin 1% eller brimonidin 0,2%.

Aktuell bruk av steroider i henhold til ordningen: hvert 10. Minutt i 30 minutter, deretter hver time per dag med behandling og 4 ganger daglig i 1 uke.

Mulige tekniske problemer:

Med en ineffektiv første eksponering fortsetter anvendelsen av impulser, avgår fra dette området, skifter mer lateralt og økende kraft. Muligheten for fortsatt koagulasjon i forrige sone avhenger av graden av pigmentfrigjøring og blødning forårsaket av den forrige puls. Med en tykk brun iris er ufullstendig iridotomi karakterisert ved utseendet av en sky av diffust pigment, noe som gjør det vanskelig å visualisere og fokusere på dette området. Ytterligere manipulasjoner gjennom pigmentskyven øker ofte mengden av pigment og blødning, slik at det ikke oppnås det ønskede resultat. I denne situasjonen, etter at pigmentet har avgjort, blir pulsene påført det samme området, øker påvirkningsenergien eller påvirker tilstøtende sone. Med utilstrekkelig effekt er det mulig å kombinere med en argonlaser.

For lite iridiumhull. I dette tilfellet er det noen ganger lettere og mer hensiktsmessig å gjøre ytterligere iridotomi i et annet område, i stedet for å prøve å forstørre den første åpningen. Den ideelle diameteren er 150-200 mikron.

Komplikasjoner:

• Microhemorrhages forekommer i omtrent 50% av tilfellene. De er vanligvis mindre, og blødningen stopper etter noen få sekunder. Noen ganger, for å akselerere hemostase, er en liten komprimering av kontaktlinsen på hornhinnen tilstrekkelig.
• Regnbuehinnebetennelse. Som skyldes laser eksponering, vanligvis uttrykt moderat. Med mer alvorlig betennelse forbundet med hyperaktivitet av laser energi og utilstrekkelig steroidbehandling, kan posterior synechia dannes.
• En hornhinne brenner hvis du ikke bruker en kontaktlinse eller dybden på det fremre kammeret er grunt.
• Fotofobi og diplopi hvis iridotomihullet ikke befinner seg under øvre øyelokk.

[20], [21], [22], [23]

Diodlaser-cyklokoagulering

Som et resultat av koagulering av det sekreterende ciliaryepitelet, reduseres det intraokulære trykket, hvilket fører til en reduksjon i produksjonen av vandig humor. Denne konservative intervensjonen brukes i terminal glaukom, som er ledsaget av smertesyndrom og er vanligvis forbundet med en organisk synechial vinkel blokkasje.

Teknikk:

• peribulbar eller subtenone anestesi utføres;
• bruk laserpulser med en eksponeringstid på 1,5 s og en effekt på 1500-2000 mW;
• Strømmen er justert til en klapplyd vises og deretter reduseres under dette nivået;
• ca 30 koagulater blir brukt i området 1,4 mm bakre til limbus i mer enn 270;
• foreskrive aktiv steroidbehandling i postoperativ periode: hver time på operasjonsdagen, deretter 4 ganger daglig i 2 uker.

Komplikasjoner. Den hyppigste: moderat ømhet og tegn på betennelse i det fremre segmentet. Mer alvorlig (sjeldne): Forlenget hypotensjon, uttynding av sclera, hornhinde degenerasjon, retinal detachment og ciliary kropp. Siden hensikten med prosedyren er å lindre smerte, er de mulige komplikasjonene ikke sammenlignbare med komplikasjoner etter konvensjonelle filtreringsintervensjoner.

Resultatene avhenger av hvilken type glaukom. Noen ganger er det nødvendig å gjenta denne prosedyren. Selv når smertelindring kan oppnås, er det oftest ikke forbundet med kompensasjon av intraokulært trykk.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulэktomiya

Denne operasjonen brukes til å redusere intraokulært trykk ved å danne en fistel for utstrømningen av vandig humor fra det fremre kammer til undertonen. Fistel dekker overfladisk skleralsklaffen.

1. Eleven bør innsnevres.
2. Konjunktivflappen og den underliggende tenonkapselen er skilt fra base til limbus eller øvre bue.
3. Slip episkleral plass. Arealet av den foreslåtte overfladiske sklerale klaffen er avgrenset av koagulasjon.
4. Klipp scleraen med koagulasjonsmerker på 2/3 av tykkelsen, og skape en seng som er dekket med en skleralsklaff av trekantet eller rektangulær form med en størrelse på 3x4 mm.
5. Den overfladiske klaffen blir avskallet til sonen i den gjennomsiktige hornhinnen.
6. Parasentese utføres i øvre temporalsegment.
7. Forkammeret er åpent over hele bredden av scleral klaffen.
8. En blokk med dype sclera lag (1,5x2 mm) er skåret ut med et blad, Vannas saks eller et spesielt slagverktøy. Utfør perifer iridektomi for å forebygge den indre sclerale åpningsblokken av irisroten.
9. Skleralsklaffen er løst festet med suturer i hjørnene av scleralbunnen distal til hornhinnen.
10. Sømmene kan justeres for å redusere overfiltrering om nødvendig og forhindre dannelsen av et grunt fremre kammer.
11. Forkammeret gjenopprettes gjennom paracentesen med en balansert løsning, kontrollerer funksjonen til den opprettede fistelen og oppdager lekkasjeområder under scleralflappen.
12. Konjunctival snitt sutureres. Vanning gjennom paracentese gjentas for å kontrollere filtreringshyllens funksjon og utelukke ekstern filtrering.
13. Utfør instillasjon av en 1% løsning av atropin.
14. Subkonjunktiv injeksjon av steroid og antibiotika utføres i den nedre konjunktiva.

Kombinasjon av trabekulære og ansiktsuttrykk

Trabeculektomi og phacoemulsification kan utføres gjennom de samme konjunktiv og sklerale tilnærminger.

Vannas saks dyp blokk excision

1. Form konjunktivflappen.
2. Scleral flap kutt ut 3,5x4 mm base til lemmen.
3. Skriv inn tipset "fako" i fremre kammer med en bredde på 2,8-3,2 mm.
4. Faksoemulsifisering utført med den tradisjonelle metoden.
5. En myk intraokulær linse er implantert. Med en stiv IOL er størrelsen på konjunktivalen og skleralsklappen bestemt ved begynnelsen av operasjonen.
6. Utskåret blokk dype lag av sclera.
7. Utfør perifer iridektomi.
8. Fest skleralsklaffen.
9. Sutur tenon kapsel og conjunctiva.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Pasientens adferd etter glaukomkirurgi

Moderne metoder for antiglaukomoperasjoner reduserer risikoen for postoperative komplikasjoner, slik at pasienten kan komme tilbake til en normal livsstil noen dager etter operasjonen. Avhengig av synsstyrken, kan pasienten ikke være i stand til å kjøre en stund.

Å ta en dusj og vaske hodet (uten å vippe det) er tillatt den tredje dagen etter operasjonen.

Spørsmålet om å gå tilbake til arbeidet avgjøres individuelt, avhengig av operasjonens effektivitet og pasientens yrke. Kraftig fysisk arbeid er forbudt.

I mange typer arbeid, for eksempel i kontorarbeid, er det mulig å gjenoppta denne gjenopptaket snart nok dersom det uvirkede øye har tilstrekkelige visuelle funksjoner. Det må tas forsiktighet når situasjoner krever stereoskopisk syn.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikasjoner etter glaukomoperasjon

• ciliochoroidal detachment, som transudater akkumuleres i suprachoroidal plass;
• grunt foran kamera;
• lavt intraokulært trykk;
• lav syn;
• med lavt intraokulært trykk - "sjokk av ciliary body".

Behandling av komplikasjoner

1. sykehusinnleggelse, injeksjoner av koffein, steroider, mydriatika, trykkbindinger på filtreringsområdet;
2. kirurgisk behandling - bakre trepanering av sclera i projeksjonen av den flate delen av ciliary legemet;
3. ifølge Fedorov - det er nødvendig å skape nye måter for utstrømning av væske;
4. CAAP - scleroangal rekonstruksjon er ferdig i 6 timer, to klaffer separeres ved limbus - episcleres (hvor det er mange fartøyer) og en dyp klaff, da de byttes (overfladiske vaskulære plexuser blir ført til forkammerets fuktighet);
5. intern sclerektomi (SHE i henhold til Fedorov) - reseksjon av de indre sclera lesjonene og deres excision.

[43], [44], [45]

Den postoperative perioden etter operasjon for glaukom

1. sykefravær i minst 2 måneder
2. "Eleven gymnastikk";
3. behandling av postoperativ iridocyklitis;
4. med posterior synechia og hyphema - absorberbar terapi;
5. i tilfelle hyperfiltrering - en trykkbinding med en rulle i 2-3 timer om dagen;
6. i tilfelle utilstrekkelig filtrering - massasje;
7. etter operasjon - lokale antibiotiske installasjoner, i de første ukene - antiinflammatoriske legemidler i doser som svarer til graden av inflammatorisk reaksjon. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler er mer vanlig brukt;
8. hvis intraokulært trykk forblir høyt i flere uker etter operasjonen eller opprettholdes på et normalt nivå på grunn av samtidig behandling med hypertensjon, er det nødvendig å fjerne masker på en corneoscleraltunnel;
9. med langvarig reduksjon i intraokulært trykk, kan synet bli alvorlig svekket, men med normalisering av trykk i nesten alle tilfeller, er det fullstendig restaurert.