Glaukom - Kirurgi

Moderne operasjoner som brukes for glaukom inkluderer:

1. forbedring av utstrømningen av intraokulær væske;
2. reduksjon i produksjonen av intraokulær væske.

Hvis produksjonen av intraokulær væske avtar, forstyrres innervasjonen, hornhinnedystrofi utvikles, osv. På det seende øyet er operasjoner på ciliærlegemet uønsket.

For å øke den intraokulære væsken utføres kirurgiske inngrep på stedet for intraokulær væskeretensjon.

Et annet konsept er å lage nye utstrømningsveier:

1. anastomoser nær vinkelen på det fremre kammeret og venene i portikossengen;
2. myokleise - en del av den indre rektusmuskelen med en vaskulær bunt transplanteres inn i vinkelen på det fremre kammeret;
3. en del av episcleraen sammen med karene er nedsenket i vinkelen på det fremre kammeret;
4. sett inn forskjellige rør (drenering), lag ventiler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Forbereder pasienten til operasjon

1. De senker det intraokulære trykket så mye som mulig og reduserer høyt blodtrykk. Antikolinerge legemidler seponeres 2–3 uker før, da de øker blødningen.
2. Difenhydramin med promedol og glyserol foreskrives 30 minutter før operasjonen.
3. Generell anestesi (og kombinert anestesi) er ønskelig.
4. Rasjonell anestesi - retrobulbær, aminesi (motoriske muskler aktiveres).
5. Langsom åpning av det fremre kammeret:
   • steroid antiinflammatorisk behandling under operasjon;
   • forebygging av infeksjon (bredspektrede antibiotika under konjunktiva).

[ 8 ]

Typer glaukomoperasjoner

1. Vinkelretensjon - relativ og absolutt; differensialdiagnose - Forbes-test. Ved funksjonell blokkering - iridektomi, ved organsynekhi - iridocykloretraksjon.
2. Sklerale transplantater kuttes ut med 2/3, deretter settes de inn i vinkelen på det fremre kammeret, noe som skaper ytterligere drenering.
3. Pretrabekulær blokk - goniotomi,
4. Trabekulær retensjon - trabekulotomi, ødeleggelse av den indre veggen i Schlemms kanal.
5. Intraskleral retensjon - sinusotomi; sinustrabektomi - en flik av senehinne, Schlemms dråper og trabekler fjernes. Effektiviteten av denne operasjonen er 95 %, langsiktige resultater - 85–87 %, hvis den utføres i de første og avanserte stadiene av glaukom.

Operasjoner som tar sikte på å redusere produksjonen av ciliarmuskelen:

1. cykloanemi (diatermokauterisering av ciliararteriene utføres, noe som fører til atrofi av en del av ciliarlegemet og en reduksjon i produksjonen av intraokulær væske);
2. Det er mulig å påvirke ciliarlegemet gjennom senehinnen med kulde (kryopeksi) eller økt temperatur, eller med laser (koagulasjon av ciliarlegemet).

Lasermikrokirurgi (kirurgi) for glaukom

Lasermikrokirurgi av glaukom er primært rettet mot å eliminere intraokulære blokkeringer på banen for intern fuktighetsbevegelse fra øyets bakre kammer til de episklerale venene. Til dette formålet brukes lasere av forskjellige typer, men de mest brukte er argonlasere med en bølgelengde på 488 og 514 nm, pulserte neodym YAG-lasere med en bølgelengde på 1060 nm og halvlederlasere (dioder) med en bølgelengde på 810 nm.

Lasergonioplastikk - den basale delen av hornhinnen koaguleres, noe som fører til utvidelse av vinkelen på det fremre kammeret, pupillen, trabekelen strekkes og Schlemms kanal åpnes. 20–30 koagulantia påføres. Denne operasjonen er effektiv ved lukketvinklet glaukom med funksjonell blokk.

Laser iridektomi innebærer å lage et lite hull i den perifere delen av iris. Operasjonen er indisert for funksjonell eller organisk pupillblokkade. Den utjevner trykket i øyets bakre og fremre kamre og åpner det fremre kammeret. Operasjonen utføres forebyggende.

Lasertrabekuloplastikk innebærer å påføre flere kauteriseringer på den indre overflaten av det trabekulære diafragma, noe som forbedrer permeabiliteten for intraokulær væske og reduserer risikoen for blokkering av Schlemms kanal. Den brukes ved primær åpenvinklet glaukom som ikke kan kompenseres med medisiner.

Ved hjelp av lasere kan også andre operasjoner (fistulering og cyklodestruktiv) utføres, samt operasjoner som tar sikte på å korrigere mikrokirurgiske «kniv»-operasjoner.

[ 9 ]

Argon laser trabekuloplastikk

Det består av å påføre punktlaserkoagulanter på den trabekulære sonen, noe som øker utstrømningen av kammervann og reduserer intraokulært trykk,

• Teknikk

Laserstrålen rettes mot overgangssonen mellom de pigmenterte og ikke-pigmenterte områdene i trabekelen, og opprettholder streng fokusering. Tilstedeværelsen av en uskarp omriss av lysflekken indikerer at sensoren ikke er rettet vinkelrett nok.

Laserkoagulater med en størrelse på 50 µm påføres med en eksponeringstid på 0,1 sekunder og en effekt på 700 mW. Reaksjonen anses som ideell hvis det oppstår en punktformet bleking eller en luftboble frigjøres i eksponeringsøyeblikket. Hvis en stor boble oppstår, er eksponeringen for høy.

Hvis reaksjonen er utilstrekkelig, økes effekten med 200 mW. Ved hyperpigmentering er 400 mW tilstrekkelig, ved ikke-pigmentert UPC kan effekten økes til 1200 mW (i gjennomsnitt 900 mW).

25 koagulater påføres med like store intervaller i visualiseringssonen fra den ene kanten av speilet til den andre.

Goniolen roteres med klokken 90 grader, og laservirkningen fortsetter. Antall koagulater: fra 25 til 50 i en sirkel på 180. Kontinuerlig visuell kontroll av tilstøtende sektorer er viktig. Gode ferdigheter tillater å utføre lasertrabekuloplastikk med kontinuerlig rotasjon av goniolen, og kontrollere lysstrålen gjennom det sentrale speilet.

Noen øyeleger foretrekker i utgangspunktet koagulasjon fremfor 180°, og senere, hvis det ikke er tilstrekkelig effekt, de resterende 180°. Andre foreslår sirkulær koagulasjon med initial påføring av opptil 100 koagulater.

Etter prosedyren dryppes 1 % iopidin eller 0,2 % brimonidin.

Fluorometolon brukes 4 ganger daglig i en uke. Den tidligere utviklede hypotensive behandlingen avbrytes ikke.

• Observasjon

Resultatet vurderes etter 4–6 måneder. Dersom det intraokulære trykket reduseres betydelig, reduseres det hypotensive regimet, selv om fullstendig seponering av legemidlet er sjelden. Hovedmålet med argonlaser-trabekuloplastikk er å oppnå kontrollert intraokulært trykk og, om mulig, redusere instillasjonsregimet. Dersom det intraokulære trykket forblir høyt og laserintervensjon kun utføres på 180 UAC, er det nødvendig å fortsette behandlingen for de resterende 180. Vanligvis er gjentatt lasertrabekuloplastikk over hele omkretsen av UAC sjelden vellykket uten effekt, da diskuteres spørsmålet om filtreringskirurgi.

• Komplikasjoner

1. Goniosynekier kan oppstå hvis koagulasjonsområdet forskyves bakover eller effektnivået er for høyt. I de fleste tilfeller reduserer ikke dette effektiviteten av lasertrabekuloplastikk.
2. Mikroblødninger er mulige når karene i irisroten eller ciliarkroppen er skadet. Når øyeeplet komprimeres med en goniolens, stoppes slik blødning lett.
3. Alvorlig oftalmisk hypertensjon er mulig uten foreløpig profylaktisk administrering av apraklonidin eller brimonilin.
4. Moderat fremre uveitt går over av seg selv og påvirker ikke resultatet av intervensjonen.
5. Mangelen på effekt tyder på et filtreringsintervensjon, men risikoen for å utvikle innkapslede filtreringsputer etter tidligere utført lasertrabekuloplastikk er 3 ganger høyere.

• Resultater

I den innledende fasen av POAG oppnås effekten i 7^-85 % av tilfellene. Den gjennomsnittlige reduksjonen i intraokulært trykk er omtrent 30 %, og ved initialt høy oftalmotonus er effekten mer uttalt. I 50 % av tilfellene opprettholdes resultatet i opptil 5 år og i omtrent 53 % - i opptil 10 år. Mangelen på effekt fra laser trabekuloplastikk blir tydelig allerede i løpet av det første året. Hvis det intraokulære trykket normaliseres i løpet av denne perioden, er sannsynligheten for normalisering av intraokulært trykk etter 5 år 65 %, og etter 10 år - omtrent 40 %. Hvis laser trabekuloplastikk utføres som det primære stadiet i behandlingen av POAG, er det i 50 % av tilfellene nødvendig med ytterligere hypotensiv behandling i 2 år. Påfølgende laser trabekuloplastikk er effektiv i 30 % av tilfellene etter 1 år og bare i 15 % - etter 2 år etter første intervensjon. Effekten av lasertrabekuloplastikk er verre hos personer under 50 år, og skiller seg ikke mellom europeere og personer av negroid rase, men hos sistnevnte er den mindre stabil.

Ved normotensiv glaukom er et godt resultat mulig i 50–70 % av tilfellene, men den absolutte reduksjonen i intraokulært trykk er betydelig mindre enn ved POAG.

Ved pigmentær glaukom er lasertrabekuloplastikk også effektivt, men resultatene er dårligere hos eldre pasienter.

Ved pseudoeksfoliativ glaukom ble det observert høy effektivitet umiddelbart etter intervensjonen, men senere ble det observert en rask reduksjon i resultatet, sammenlignet med POAG, med en påfølgende økning i intraokulært trykk.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diodelaser trabekuloplastikk

Resultatene ligner på lasertrabekuloplastikk, men har mindre destruktiv innvirkning på den hemato-oftalmiske barrieren. Hovedforskjellene mellom disse metodene er:

• Høyere lasereffekt (800–1200 mW).
• Postkoagulasjonsforbrenning er mindre uttalt, i dette området er det bleking, og det dannes ikke en kavitasjonsboble.
• Størrelsen på lysflekken er 100 mikron, og kan reduseres til 70 mikron ved hjelp av en spesiell kontaktlinse.
• Pulsvarighet: 0,1–0,2 sek.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG laser iridotomi

Indikasjoner:

• Primær vinkeltruknglaukom: akutt anfall, intermitterende og kronisk forløp.
• Akutt anfall av glaukom i det andre øyet.
• Smal «delvis lukket» vinkel.
• Sekundær vinkeltrukne glaukom med pupillblokk.
• POAG med smal vinkel og en kombinert mekanisme for glaukomutvikling.

Teknikk:

1. Innsprøyt brimondip 0,2 % for å redusere det intraokulære trykket.
2. Pilokarpin dryppes inn for å oppnå maksimal miose, men etter et akutt glaukomanfall er dette vanligvis umulig.
3. Lokal installasjonsanestesi administreres.
4. En spesiell kontaktlinse som Abraham-linsen brukes.
5. Et område av iris velges, helst i det øvre segmentet, slik at dette området dekkes av øyelokket for å forhindre monokulær diplopi. Iridotomi bør utføres så perifert som mulig for å forhindre skade på linsen, selv om dette ikke alltid er mulig på grunn av tilstedeværelsen av arcus senilis. Kryptområdet er praktisk for iridotomi, men denne anbefalingen er ikke obligatorisk.

[ 19 ]

Abraham-linse for laser iridektomi

1. Lysstrålen dreies slik at den ikke er vinkelrett, men rettet mot netthinnens periferi for å forhindre utilsiktet forbrenning av makula.
2. Laserkoagulanter varierer avhengig av lasertype. De fleste lasere har en effekt på 4–8 mJ. For tynne blå iriser kreves en effekt på 1–4 mJ for én koagulering, etter 2–3 koaguleringer oppnås en «eksplosiv» effekt. For tykke, «fløyelsaktige» brune iriser kreves et høyere energinivå eller flere koagulanter, men det er større risiko for intraokulær skade.

Vanligvis er konvensjonell påføring av 3 koagulater med en effekt på 3–6 mJ effektiv.

1. Laserpåvirkning utføres etter presis fokusering av strålen. En vellykket utført prosedyre kjennetegnes av pigmentfrigjøring. I gjennomsnitt utføres opptil 7 koaguleringer for å oppnå ønsket effekt (fig. 9.145), selv om det i praksis kan reduseres til 1-2.
2. Etter intervensjonen dryppes 1 % aproklonidin eller 0,2 % brimonidin.

Topisk påføring av steroider i henhold til følgende tidsplan: hvert 10. minutt i 30 minutter, deretter hver time i løpet av behandlingsdagen og 4 ganger daglig i 1 uke.

Mulige tekniske problemer:

Hvis den første handlingen er ineffektiv, fortsettes påføringen av pulser, trekker seg tilbake fra dette området, forskyver seg sidelengs og øker effekten. Muligheten for fortsatt koagulering i samme område avhenger av graden av pigmentfrigjøring og blødning forårsaket av den forrige pulsen. Ved tykk brun iris er ufullstendig iridotomi karakterisert ved tilstedeværelsen av en sky av spredt pigment, noe som kompliserer visualisering og fokusering i dette området. Ytterligere manipulasjoner gjennom pigmentskyen øker ofte mengden pigment og blødning, noe som forhindrer at ønsket resultat oppnås. I denne situasjonen, etter at pigmentet har lagt seg, påføres pulser på samme område, noe som øker virkningsenergien, eller de virker på det tilstøtende området. Hvis effekten er utilstrekkelig, er en kombinasjon med en argonlaser mulig.

For liten iridotomiåpning. I dette tilfellet er det noen ganger enklere og mer passende å lage en ekstra iridotomi i et annet område, i stedet for å prøve å forstørre den første åpningen. Den ideelle diameteren er 150–200 µm.

Komplikasjoner:

• Mikroblødninger forekommer i omtrent 50 % av tilfellene. De er vanligvis mindre, og blødningen stopper i løpet av få sekunder. Noen ganger er en liten kompresjon av hornhinnen med en kontaktlinse nok til å fremskynde hemostasen.
• Iritt som følge av lasereksponering er vanligvis mild. Mer alvorlig betennelse forbundet med hypereksponering for laserenergi og utilstrekkelig steroidbehandling kan føre til posterior synekier.
• Forbrenning av hornhinnen hvis det ikke brukes kontaktlinser eller det fremre kammerets dybde er grunn.
• Fotofobi og diplopi hvis iridotomihullet ikke er plassert under øvre øyelokk.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Diodelaser-syklokoagulering

Som et resultat av koagulering av det sekretoriske ciliære epitelet, synker det intraokulære trykket, noe som fører til en reduksjon i produksjonen av kammervann. Denne organbevarende intervensjonen brukes ved terminal glaukom, ledsaget av smertesyndrom og vanligvis assosiert med organisk synekial blokade av vinkelen.

Teknikk:

• peribulbær eller sub-tenon anestesi utføres;
• bruk laserpulser med en eksponering på 1,5 sekunder og en effekt på 1500–2000 mW;
• Effekten justeres til en «popping»-lyd høres, og reduseres deretter under dette nivået;
• påfør omtrent 30 koagulater i en sone 1,4 mm posteriort for limbus over en avstand på mer enn 270;
• Aktiv steroidbehandling foreskrives i den postoperative perioden: hver time på operasjonsdagen, deretter 4 ganger daglig i 2 uker.

Komplikasjoner. De vanligste er moderate smerter og tegn på betennelse i det fremre segmentet. Mer alvorlige (sjeldne): langvarig hypotensjon, fortynning av senehinnen, hornhinnedystrofi, netthinne- og ciliarlegemeløsning. Siden formålet med prosedyren er å lindre smerte, er mulige komplikasjoner ikke sammenlignbare med komplikasjoner etter konvensjonelle filtreringsinngrep.

Resultatene avhenger av typen glaukom. Noen ganger må prosedyren gjentas. Selv når smertelindring oppnås, er det vanligvis ikke forbundet med kompensasjon for intraokulært trykk.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektomi

Denne kirurgiske prosedyren brukes til å redusere det intraokulære trykket ved å lage en fistel for å drenere kammervann fra det fremre kammeret inn i subtenon-rommet. Fistelen er dekket med en overfladisk skleral klaff.

1. Pupillen skal være sammensnøret.
2. Konjunktivalklaffen og den underliggende Tenons kapsel er atskilt med basen mot limbus eller superior fornix.
3. Det episklerale rommet frigjøres. Området til den foreslåtte overfladiske skleralappen avgrenses av koagulasjon.
4. Sklera kuttes langs koagulasjonsmerkene til 2/3 av tykkelsen, slik at det dannes et lag som er dekket med en trekantet eller rektangulær skleralflik som måler 3x4 mm.
5. Den overfladiske lappen er atskilt fra området med gjennomsiktig hornhinne.
6. Paracentese utføres i det øvre temporale segmentet.
7. Det fremre kammeret er åpent langs hele bredden av skleralklaffen.
8. En blokk med dype lag av senehinnen (1,5 x 2 mm) skjæres ut med et blad, en Vannas-saks eller et spesielt «punch»-instrument. Perifer iridektomi utføres for å forhindre blokkering av den indre senehinneåpningen av irisroten.
9. Skleraklaffen er løst festet med suturer i de distale hjørnene av skleralsengen fra hornhinnen.
10. Suturene kan justeres for å redusere overflødig filtrering om nødvendig og forhindre dannelsen av et grunt fremre kammer.
11. Det fremre kammeret restaureres via paracentese med en balansert løsning, der funksjonen til den opprettede fistlen kontrolleres og lekkasjeområder under skleralklaffen identifiseres.
12. Konjunktivalsnittet sys sammen. Irrigasjon gjennom paracentese gjentas for å kontrollere at filterposen fungerer og for å utelukke ekstern filtrering.
13. Innånding av 1 % atropinløsning utføres.
14. En subkonjunktival injeksjon av steroid og antibiotika utføres i den nedre fornixen av konjunktiva.

Kombinasjon av trabekulektomi og fakoemulsifisering

Trabekulektomi og fakoemulsifisering kan utføres med de samme konjunktivale og sklerale metodene.

Eksisjon av en dyp blokk med Vannas-saks

1. En konjunktivalklaff dannes.
2. En skleral klaff på 3,5 x 4 mm skjæres ut med basen mot limbus.
3. Fakospissen settes inn i det fremre kammeret med en bredde på 2,8–3,2 mm.
4. Fakoemulsifisering utføres ved hjelp av tradisjonelle teknikker.
5. En myk intraokulær linse implanteres. Med en stiv IOL bestemmes størrelsen på konjunktival- og senehinneklaffen ved operasjonens begynnelse.
6. En blokk med dype lag av senehinnene blir skåret ut.
7. Perifer iridektomi utføres.
8. Skleralklaffen er fiksert.
9. Tenons kapsel og konjunktiva sys sammen.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Pasientatferd etter glaukomkirurgi

Moderne metoder for glaukomkirurgi reduserer risikoen for postoperative komplikasjoner betydelig, slik at pasienten kan gå tilbake til et normalt liv innen få dager etter operasjonen. Avhengig av synsstyrken kan pasienten fortsatt være ute av stand til å kjøre bil i en periode.

Det er tillatt å dusje og vaske hodet (uten å vippe det) så tidlig som den tredje dagen etter operasjonen.

Spørsmålet om tilbakeføring til arbeid avgjøres individuelt, avhengig av operasjonens effektivitet og pasientens yrke. Tungt fysisk arbeid er forbudt.

I mange typer arbeid, som kontorarbeid, er det mulig å gjenoppta det ganske raskt hvis det uopererte øyet har tilstrekkelige visuelle funksjoner. Forsiktighet er nødvendig i situasjoner der stereoskopisk syn er nødvendig på grunn av typen arbeid.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Komplikasjoner etter glaukomkirurgi

• ciliochoroidal avløsning, siden transudater akkumuleres i det suprakoroidale rommet;
• lite fremre kammer;
• lavt intraokulært trykk;
• lavt syn;
• med lavt intraokulært trykk - "ciliærkroppsjokk".

Behandling av komplikasjoner

1. sykehusinnleggelse, injeksjoner av koffein, steroider, mydriatika, trykkbandasjer på filtreringsområdet;
2. kirurgisk behandling - posterior trepanasjon av sclera i projeksjonen av den flate delen av ciliarylegemet;
3. ifølge Fedorov - er det nødvendig å lage nye veier for væskeutstrømning;
4. SAAR - skleroangulo-rekonstruksjon gjøres klokken 6, to klaffer separeres ved limbus - episclera (der det er mange kar) og en dyp klaff, deretter byttes de (de overfladiske vaskulære plexusene føres til væsken i det fremre kammeret);
5. intern sklerektomi (STE ifølge Fedorov) - reseksjon av de indre lagene i sclera og deres eksisjon.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Postoperativ periode etter glaukomkirurgi

1. sykefravær i minst 2 måneder;
2. "elevgymnastikk";
3. behandling av postoperativ iridosyklitt;
4. for posterior synechiae og hyphem - resorpsjonsbehandling;
5. ved hyperfiltrering - en trykkbandasje med rulle i 2-3 timer om dagen;
6. hvis filtreringen er utilstrekkelig - massasje;
7. etter operasjon - lokale antibiotikainstillasjoner, i løpet av de første ukene - betennelsesdempende legemidler i doser som tilsvarer graden av den inflammatoriske reaksjonen. Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler brukes oftere;
8. Hvis det intraokulære trykket forblir høyt i flere uker etter operasjonen eller opprettholdes på et normalt nivå på grunn av samtidig antihypertensiv behandling, er det nødvendig å fjerne suturer i korneoskleraltunnelen;
9. Ved langvarig reduksjon av intraokulært trykk kan synet bli alvorlig svekket, men med normalisering av trykket observeres det i nesten alle tilfeller fullstendig gjenoppretting.