Glaukom assosiert med uveitt

Økt intraokulært trykk og utvikling av glaukom hos pasienter med uveitt er en multifaktoriell prosess som kan betraktes som en komplikasjon av den intraokulære inflammatoriske prosessen. Som et resultat av den inflammatoriske prosessen oppstår en direkte eller strukturelt svekket endring i dynamikken til den intraokulære væsken, noe som fører til en økning, reduksjon av intraokulært trykk eller opprettholdelse av det innenfor normale verdier.

Synsnerveskade ved glaukom og svekket synsfelt hos pasienter med uveitt er et resultat av ukontrollert økning i intraokulært trykk. Ved utvikling av intraokulær hypertensjon og glaukom hos pasienter som lider av uveitt, bør den inflammatoriske prosessen først og fremst elimineres, og irreversibel strukturell svekkelse av intraokulær væskeutstrømning bør forhindres ved antiinflammatorisk behandling. Deretter bør intraokulært trykk reduseres med medisiner eller kirurgi.

Denne artikkelen omhandler patofysiologiske mekanismer, diagnostikk og behandlingstaktikk for pasienter med uveitt og økt intraokulært trykk eller sekundær glaukom. På slutten av artikkelen beskrives spesifikk uveitt, hvor økt intraokulært trykk og utvikling av glaukom oftest forekommer.

Begrepet uveitt i sin vanlige forstand omfatter alle årsaker til intraokulær betennelse. Uveitt kan føre til akutt, forbigående eller kronisk økning i intraokulært trykk. Begrepene inflammatorisk glaukom eller uveitt-assosiert glaukom brukes om alle pasienter med uveitt med økt intraokulært trykk. Når forhøyet intraokulært trykk oppdages uten glaukom-relatert synsnerveskade eller glaukom-relatert synsfeltsvekkelse, er begrepene uveitt-assosiert intraokulær hypertensjon, okulær hypertensjon sekundært til uveitt eller sekundær okulær hypertensjon mer passende. Pasienter utvikler ikke sekundær glaukom etter bedring eller tilstrekkelig behandling av den inflammatoriske prosessen.

Begrepene inflammatorisk glaukom, uveitt-assosiert glaukom og glaukom sekundært til uveitt bør kun brukes når "glaukomatøs" synsnerveskade eller "glaukomatøs" synsfeltsvekkelse oppstår med økt intraokulært trykk hos pasienter med uveitt. Ved de fleste uveitt-assosierte glaukomer oppstår synsnerveskade som et resultat av økt intraokulært trykk. Derfor bør det utvises forsiktighet ved diagnosen uveitt-assosiert glaukom i mangel av informasjon om tidligere nivå av intraokulært trykk. Forsiktighet bør også utvises ved diagnosen hos pasienter med synsfeltsvekkelse som ikke er typisk for glaukom og en normal synsskive. Dette skyldes først og fremst at ved mange former for uveitt (spesielt ved skade på øyets bakre segment) utvikles det kororetinale foci og foci i synsnerveområdet, noe som fører til utvikling av synsfeltsdefekter som ikke er assosiert med glaukom. Det er viktig å skille mellom etiologien til synsfeltforstyrrelser, siden hvis de er assosiert med en aktiv inflammatorisk prosess, kan de med tilstrekkelig behandling forsvinne eller avta, mens synsfeltforstyrrelser assosiert med glaukom er irreversible.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Uveitt er den fjerde vanligste årsaken til blindhet i utviklingsland etter makuladegenerasjon, diabetisk retinopati og glaukom. Forekomsten av uveitt blant alle årsaker til blindhet er 40 tilfeller per 100 000 innbyggere, og den årlige andelen uveitt er 15 tilfeller per 100 000 innbyggere. Uveitt forekommer hos pasienter i alle aldre, oftest observert hos pasienter i alderen 20–40 år. Barn utgjør 5–10 % av alle pasienter med uveitt. De vanligste årsakene til synstap hos pasienter med uveitt er sekundær glaukom, cystoid makulaødem, katarakt, hypotoni, netthinneavløsning, subretinal neovaskularisering eller fibrose, og synsnerveatrofi.

Omtrent 25 % av pasienter med uveitt har forhøyet intraokulært trykk. Fordi betennelse i øyets fremre segment direkte kan påvirke utstrømningsveiene for intraokulær væske, utvikler intraokulær hypertensjon og glaukom seg oftest som komplikasjoner av fremre uveitt eller panuveitt. Glaukom assosiert med uveitt utvikles også oftere ved granulomatøs uveitt enn ikke-granulomatøs uveitt. Når man tar hensyn til alle årsaker til uveitt, er forekomsten av sekundær glaukom hos voksne 5,2–19 %. Den totale forekomsten av glaukom hos barn med uveitt er omtrent den samme som hos voksne: 5–13,5 %. Prognosen for bevaring av synsfunksjoner hos barn med sekundær glaukom er dårligere.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsaker til uveitt-assosiert glaukom

Nivået på intraokulært trykk avhenger av forholdet mellom sekresjon og utstrømning av intraokulær væske. I de fleste tilfeller realiseres flere mekanismer for å øke intraokulært trykk ved uveitt. Den siste fasen av alle mekanismer som fører til en økning i intraokulært trykk ved uveitt er et brudd på utstrømningen av intraokulær væske gjennom det trabekulære nettverket. Brudd på utstrømningen av intraokulær væske ved uveitt oppstår som et resultat av et brudd på sekresjonen og en endring i dens sammensetning, samt på grunn av infiltrasjon av øyevev, utvikling av irreversible endringer i strukturene i øyets fremre kammer, for eksempel perifere fremre og bakre synechier, under utviklingen av hvilke vinkelen på det fremre kammeret kan lukkes. Med disse endringene kan ikke bare alvorlig glaukom utvikles, men også glaukom som er resistent mot alle typer medikamentell behandling. Paradoksalt nok kan behandling av uveitt med glukokortikoider også føre til en økning i intraokulært trykk.

Patofysiologiske mekanismer som fører til økt intraokulært trykk hos pasienter med uveitt kan deles inn i åpenvinklet og lukketvinklet uveitt. Denne klassifiseringen er klinisk begrunnet, ettersom den primære behandlingsmetoden i disse to gruppene vil være forskjellig.

[ 11 ]

Mekanismer som fører til åpenvinklet glaukom

[ 12 ]

Brudd på intraokulær væskesekresjon

Betennelse i ciliarlegemet resulterer vanligvis i redusert produksjon av intraokulær væske. Ved normal utstrømning synker det intraokulære trykket, noe som ofte observeres ved akutt uveitt. Ved både nedsatt utstrømning og redusert produksjon av intraokulær væske kan imidlertid det intraokulære trykket forbli normalt eller til og med forhøyet. Det er ukjent om økt produksjon av intraokulær væske og intraokulært trykk forekommer ved uveitt, der blod-vann-barrieren er svekket. Den mest sannsynlige forklaringen på økt intraokulært trykk ved uveitt er imidlertid nedsatt utstrømning av intraokulær væske med uendret sekresjon.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Proteiner i den intraokulære væsken

En av de første antagelsene angående årsaken til økt intraokulært trykk ved uveitt var et brudd på sammensetningen av den intraokulære væsken. I den innledende fasen, når blod-kammervannsbarrieren forstyrres, kommer proteiner inn i intraokulær væske fra blodet, noe som forstyrrer den biokjemiske balansen i den intraokulære væsken og øker det intraokulære trykket. Normalt inneholder den intraokulære væsken 100 ganger mindre proteiner enn blodserum, og når blod-kammervannsbarrieren forstyrres, kan proteinkonsentrasjonen i væsken være den samme som i ufortynnet blodserum. På grunn av en økning i konsentrasjonen av proteiner i den intraokulære væsken forstyrres dermed utstrømningen av dens utstrømning av mekanisk obstruksjon av det trabekulære nettverket og forstyrrelse av funksjonen til endotelcellene som kler trabeklerne. I tillegg, med et høyt proteininnhold, dannes posterior og perifer anterior synechier. Når barrieren normaliseres, gjenopprettes utstrømningen av intraokulær væske og det intraokulære trykket. Men hvis permeabiliteten til blod-kammervannsbarrieren svekkes irreversibelt, kan proteinstrømmen inn i øyets fremre kammer fortsette selv etter at den inflammatoriske prosessen har gitt seg.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Inflammatoriske celler

Kort tid etter proteinene begynner inflammatoriske celler å trenge inn i den intraokulære væsken og produsere inflammatoriske mediatorer: prostaglandiner og cytokiner. Det antas at inflammatoriske celler har en mer uttalt effekt på det intraokulære trykket enn proteiner. En økning i intraokulært trykk skjer på grunn av infiltrasjon av trabekelverket og Schlemms kanal av inflammatoriske celler, noe som fører til dannelse av en mekanisk hindring for utstrømning av intraokulær væske. På grunn av uttalt makrofag- og lymfocyttinfiltrasjon er sannsynligheten for en økning i intraokulært trykk ved granulomatøs uveitt høyere enn ved ikke-granulomatøs uveitt, der infiltratet hovedsakelig inneholder polymorfonukleære celler. Ved kronisk, alvorlig eller tilbakevendende uveitt oppstår irreversibel skade på trabekelverket og arrdannelse i trabekler og Schlemms kanal på grunn av skade på endotelceller eller dannelse av hyaloidmembraner som kler trabeklerne. Inflammatoriske celler og deres fragmenter i området rundt den fremre kammervinkelen kan også føre til dannelse av perifere fremre og bakre synekier.

Prostaglandiner

Prostaglandiner er kjent for å være involvert i dannelsen av mange symptomer på intraokulær betennelse (vasodilatasjon, miose og økt permeabilitet i karveggen), som sammen kan påvirke nivået av intraokulært trykk. Hvorvidt prostaglandiner direkte kan øke det intraokulære trykket er ukjent. Ved å påvirke blod-kammervannsbarrieren kan de øke strømmen av proteiner, cytokiner og inflammatoriske celler inn i den intraokulære væsken, noe som indirekte påvirker økningen i intraokulært trykk. På den annen side kan de senke det intraokulære trykket ved å øke uveoskleral utstrømning.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Trabekulitt

Diagnosen «trabekulitt» stilles ved lokalisering av den inflammatoriske reaksjonen i trabekelverket. Klinisk manifesterer trabekulitt seg ved avsetning av inflammatoriske utfellinger i trabekelverket i fravær av andre tegn på aktiv intraokulær betennelse (utfellinger på hornhinnen, opalescens eller tilstedeværelse av inflammatoriske celler i den intraokulære væsken). Som et resultat av avsetning av inflammatoriske celler, ødem i trabeklerne og en reduksjon i den fagocytiske aktiviteten til endotelcellene i trabeklerne, dannes mekanisk obstruksjon av det trabekulære nettverket og utstrømningen av intraokulær væske svekkes. Siden produksjonen av intraokulær væske ved trabekulitt som regel ikke avtar, oppstår det en betydelig økning i intraokulært trykk på grunn av forstyrrelsen i utstrømningen.

Steroidindusert intraokulær hypertensjon

Glukokortikoider regnes som førstelinjemedisiner for behandling av pasienter med uveitt. Det er kjent at glukokortikoider akselererer kataraktdannelse og øker det intraokulære trykket når de brukes lokalt og systemisk, så vel som når de administreres periokulært og i sub-tenon-rommet. Glukokortikoider hemmer enzymer og fagocytisk aktivitet i trabekulære endotelceller, noe som resulterer i akkumulering av glykosaminoglykaner og betennelsesprodukter i det trabekulære nettverket, noe som fører til nedsatt utstrømning av intraokulær væske gjennom det trabekulære nettverket. Glukokortikoider hemmer også prostaglandinsyntese, noe som fører til nedsatt utstrømning av intraokulær væske.

Begrepene «steroidindusert intraokulær hypertensjon» og «steroidresponder» brukes for å beskrive pasienter som utvikler en økning i intraokulært trykk som respons på glukokortikoidbehandling. Det er anslått at omtrent 5 % av befolkningen er «steroidrespondere», og at 20–30 % av pasientene som får langvarig glukokortikoidbehandling kan forventes å utvikle en «steroidrespons». Sannsynligheten for å utvikle en økning i intraokulært trykk som respons på glukokortikoidadministrasjon avhenger av behandlingsvarighet og dosering. Pasienter med glaukom, diabetes, høy myopi og barn under 10 år har høyere risiko for å utvikle en «steroidrespons». Steroidindusert intraokulær hypertensjon kan utvikles når som helst etter at man har startet med disse legemidlene, men oppdages oftest 2–8 uker etter behandlingsstart. Ved lokal bruk utvikles en «steroidrespons» oftere. Pasienter med okulær hypertensjon bør unngå periokulær administrasjon av legemidlet, da det kan utvikles en kraftig økning i intraokulært trykk. I de fleste tilfeller går intraokulært trykk tilbake til det normale etter seponering av glukokortikoid; I noen tilfeller, spesielt ved administrering av depotglukokortikoid, kan imidlertid det intraokulære trykket øke i 18 måneder eller mer. I disse tilfellene, hvis det intraokulære trykket ikke kan kontrolleres med medisiner, kan det være nødvendig med fjerning av depotet eller kirurgi for å forbedre utstrømningen.

Når man behandler en pasient med uveitt med glukokortikoider, er det ofte vanskelig å fastslå årsaken til økningen i intraokulært trykk: en endring i utskillelsen av intraokulær væske, eller en forverring av utstrømningen på grunn av intraokulær betennelse, eller resultatet av utviklingen av en "steroidrespons", eller en kombinasjon av alle tre årsaker. På samme måte kan en reduksjon i intraokulært trykk når glukokortikoider seponeres enten bevise den steroide naturen til intraokulær hypertensjon eller oppstå som et resultat av forbedret utstrømning av intraokulær væske gjennom trabekulærnettverket eller en reduksjon i utskillelsen på grunn av at den inflammatoriske prosessen har opphørt. Mistenkt utvikling av en "steroidrespons" hos en pasient med aktiv intraokulær betennelse som krever systemisk administrering av glukokortikoider, kan være en indikasjon for bruk av steroiderstatningslegemidler. Hvis det er mistanke om steroidindusert intraokulær hypertensjon hos en pasient med kontrollert eller inaktiv uveitt, bør konsentrasjonen, dosen eller hyppigheten av glukokortikoidadministrasjon reduseres.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Mekanismer som fører til skråvinklet glaukom

Morfologiske endringer i strukturene i øyets fremre kammer som utvikles ved uveitt er ofte irreversible og fører til en betydelig økning i intraokulært trykk, noe som forstyrrer eller blokkerer strømmen av intraokulær væske fra øyets bakre kammer til trabekelverket. Strukturelle endringer som oftest fører til sekundær lukking av vinkelen i det fremre kammeret inkluderer perifere fremre synekier, bakre synekier og pupillmembraner, noe som fører til utvikling av pupillblokk og, sjeldnere, til anterior rotasjon av ciliærkroppens prosesser.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Perifere fremre synekier

Perifere fremre synekier er adhesjoner av iris til trabekulærverket eller hornhinnen som kan svekke eller fullstendig blokkere strømmen av kammervann inn i trabekulærverket. Perifere fremre synekier sees best med gonioskopi. De er en vanlig komplikasjon av fremre uveitt og er vanligere ved granulomatøs enn ved ikke-granulomatøs uveitt. Perifere fremre synekier dannes når betennelsesprodukter organiseres, noe som fører til at iris trekkes mot den fremre kammervinkelen. De utvikler seg oftest i øyne med en initialt smal fremre kammervinkel eller når vinkelen er innsnevret av irisbombing. Adhesjonene er vanligvis omfattende og overlapper betydelige segmenter av den fremre kammervinkelen, men de kan også være plakk- eller snorlignende og involvere bare en liten del av trabekulærverket eller hornhinnen. Når perifere fremre synekier dannes som følge av uveitt, kan pasienten, til tross for at mesteparten av vinkelen forblir åpen, oppleve økt intraokulært trykk på grunn av den funksjonelt defekte, bevarte delen av vinkelen (på grunn av den tidligere inflammatoriske prosessen), som kanskje ikke kan oppdages ved gonioskopi.

Langvarig dannelse av perifere fremre synekier ved tilbakevendende og kronisk uveitt kan føre til fullstendig okklusjon av fremre kammervinkel. Når fremre kammervinkel lukkes eller det dannes uttalte perifere fremre synekier ved uveitt, er det viktig å være oppmerksom på mulig neovaskularisering av iris eller fremre kammervinkel. Sammentrekning av fibrovaskulært vev i området rundt fremre kammervinkel eller iris' fremre overflate kan raskt føre til fullstendig lukking. Vanligvis, ved neovaskulær glaukom som utvikler seg som følge av uveitt, er medikamentell og kirurgisk behandling ineffektiv, og prognosen er ugunstig.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Bakre synekier

Posterior synekier dannes på grunn av tilstedeværelsen av inflammatoriske celler, proteiner og fibrin i den intraokulære væsken. Posterior synekier er adhesjoner av den bakre overflaten av iris til den fremre kapselen av linsen, overflaten av glasslegemet ved afaki, eller til den intraokulære linsen ved pseudofaki. Sannsynligheten for å utvikle posterior synekier avhenger av typen, varigheten og alvorlighetsgraden av uveitt. Ved granulomatøs uveitt dannes posterior synekier oftere enn ved ikke-granulomatøs uveitt. Jo større omfanget av posterior synekier er, desto verre blir pupillutvidelsen, og desto større er risikoen for påfølgende dannelse av posterior synekier ved tilbakefall av uveitt.

Begrepet «pupillblokk» brukes for å beskrive en forstyrrelse i strømmen av intraokulær væske fra det bakre til det fremre kammeret i øyet gjennom pupillen som følge av dannelsen av posterior synechiae. Dannelsen av seclusio pupillae, posterior synechiae over 360° rundt pupillens omkrets og pupillmembraner kan føre til utvikling av en fullstendig pupillblokk. I dette tilfellet stoppes strømmen av intraokulær væske fra det bakre til det fremre kammeret fullstendig. Overskudd av intraokulær væske i det bakre kammeret kan føre til irisbombage eller til en betydelig økning i intraokulært trykk, noe som resulterer i at iris bøyer seg mot det fremre kammeret. Irisbombage med pågående betennelse fører til rask lukking av vinkelen på grunn av dannelsen av perifere fremre synechiae, selv om den fremre kammervinkelen i utgangspunktet var åpen. I noen tilfeller av uveitt med pupillblokkade dannes det brede adhesjoner mellom iris og den fremre kapselen i linsen, og da bøyer bare den perifere delen av iris seg fremover. I denne situasjonen er det ganske vanskelig å oppdage irisbombage uten gonioskopi.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Anterior rotasjon av ciliærlegemet

Ved akutt intraokulær betennelse kan det utvikles ciliærlegemeødem med supraciliær eller suprakoroidal effusjon, noe som resulterer i anteriorrotasjon av ciliærlegemet og lukking av den fremre kammervinkelen uten sammenheng med pupillblokkade. Økt intraokulært trykk på grunn av slik lukking av den fremre kammervinkelen utvikles oftest ved iridocyklitt, sirkulære koroidale avløsninger, posterior skleritt og i det akutte stadiet av Vogt-Koyanagi-Harada syndrom.

[ 50 ]

Uveitt er oftest assosiert med sekundær glaukom.

Fremre uveitt

• Juvenil revmatoid artritt
• Fuchs' heterokrome uveitt
• Glaukomatocyklitisk krise (Posner-Schlossman syndrom)
• HLA B27-assosiert uveitt (Bekhterevs sykdom, Reiters syndrom, psoriasisartritt)
• Herpetisk uveitt
• Linseassosiert uveitt (fakoantigen uveitt, fakolytisk glaukom, linsemasse, fakomorf glaukom)

Panuveites

• Sarkoidose
• Vogt-Koyanagi-Harada syndrom
• Behcets syndrom
• Sympatisk oftalmia
• Syfilitisk uveitt

Moderat uveitt

• Moderat uveitt av pars planitt-typen

Posterior uveitt

• Akutt netthinnenekrose
• Toksoplasmose

Diagnose av glaukom assosiert med uveitt

Grunnlaget for riktig diagnose og behandling av pasienter med glaukom forårsaket av uveitt er en fullstendig oftalmologisk undersøkelse og riktig bruk av hjelpemetoder. En spaltelampeundersøkelse brukes til å bestemme typen uveitt, aktiviteten i den inflammatoriske prosessen og typen inflammatorisk reaksjon. Avhengig av plasseringen av det primære inflammatoriske fokuset, skilles det mellom fremre, midtre, bakre uveitt og panuveitt.

Sannsynligheten for å utvikle glaukom assosiert med uveitt er høyere ved fremre uveitt og panuveitt (ved intraokulær betennelse øker sannsynligheten for skade på strukturene som sikrer utstrømning av intraokulær væske). Aktiviteten til den inflammatoriske prosessen vurderes ut fra alvorlighetsgraden av opalescens og antall celler i væsken i øyets fremre kammer, samt antall celler i glasslegemet og graden av dets opasitet. Det er også nødvendig å være oppmerksom på de strukturelle endringene forårsaket av den inflammatoriske prosessen (perifer fremre og bakre synechia).

Den inflammatoriske reaksjonen ved uveitt kan være granulomatøs og ikke-granulomatøs. Tegn på granulomatøs uveitt: talgutfellinger på hornhinnen og knuter på iris. Sekundær glaukom utvikles oftere ved granulomatøs uveitt enn ved ikke-granulomatøs uveitt.

Gonioskopi er den viktigste metoden for oftalmologisk undersøkelse av pasienter med uveitt med økt intraokulært trykket (IOP). Undersøkelsen bør utføres med en linse som trykker på den sentrale delen av hornhinnen, slik at intraokulær væske kommer inn i vinkelen på det fremre kammeret. Gonioskopi avdekker betennelsesprodukter, perifere fremre synekier og neovaskularisering i området rundt vinkelen på det fremre kammeret, noe som gjør det mulig å skille mellom åpenvinklet og lukket vinkelglaukom.

Ved undersøkelse av fundus bør man være spesielt oppmerksom på synsnervens tilstand. Spesielt bør størrelsen på utgravingen, forekomsten av blødning, ødem eller hyperemi, og tilstanden til nervefiberlaget også vurderes. Diagnosen uveitt-assosiert glaukom bør kun stilles ved dokumentert skade på synsskiven og synsfeltsvekkelse. Selv om retinale og koroidale lesjoner i øyets bakre pol ikke fører til utvikling av sekundær glaukom, bør deres forekomst og plassering også registreres, siden den tilhørende synsfeltsvekkelsen kan føre til en feilaktig diagnose av glaukom. Applanasjonstonometri og standard perimetri bør utføres ved hver undersøkelse. I tillegg kan laserfotometri av opalescensen i den intraokulære væsken og ultralydundersøkelse av øyet brukes til mer nøyaktig diagnose og behandling av pasienter som lider av uveitt og økt intraokulært trykk. Laseropalescensfotometri kan oppdage subtile endringer i opalescens og proteininnhold i den intraokulære væsken som ikke er mulige med spaltelampeundersøkelse. Subtile endringer har vist seg å være nyttige for å vurdere uveittaktivitet. B-scan-ultralyd og ultralydbiomikroskopi ved sekundær glaukom kan vurdere strukturen til ciliarlegemet og iridocyliærvinkelen, noe som kan bidra til å identifisere årsaken til økt eller overdrevent redusert intraokulært trykk hos pasienter med uveitt.

[ 51 ]

Behandling av glaukom assosiert med uveitt

Hovedmålet med behandling av pasienter med uveittrelatert intraokulær hypertensjon eller glaukom er å kontrollere intraokulær betennelse og forhindre utvikling av irreversible strukturelle endringer i øyevevet. I noen tilfeller fører behandling av den intraokulære inflammatoriske prosessen med antiinflammatorisk behandling alene til normalisering av intraokulært trykk. Med tidlig oppstart av antiinflammatorisk behandling og behandling av mydriasis og cykloplegi er det mulig å forhindre utvikling av irreversible konsekvenser av uveitt (perifer anterior og posterior synechia).

Førstevalget for uveitt er glukokortikoider, brukt i form av instillasjoner, periokulær og systemisk administrering, sub-Tenon-injeksjoner. Instillasjoner av glukokortikoider er effektive ved betennelse i øyets fremre segment, men ved aktiv betennelse i det bakre segmentet i fakiske øyne, er instillasjoner alene ikke nok. Hyppigheten av glukokortikoidinstillasjoner avhenger av alvorlighetsgraden av betennelsen i det fremre segmentet. Prednisolon (pred-forte) i form av øyedråper er mest effektivt ved betennelse i øyets fremre segment. På den annen side fører bruk av dette legemidlet oftest til utvikling av steroidindusert okulær hypertensjon og bakre subkapsulær katarakt. Ved bruk av svakere glukokortikoider i form av øyedråper, som rimexolon, fluorometolon, medryson, loteprednol, etabonat (lotemax), utvikles en "steroidrespons" sjeldnere, men disse legemidlene er mindre effektive i forhold til intraokulær betennelse. Basert på erfaring spiller ikke instillasjoner av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler noen spesiell rolle i behandlingen av uveitt og dens komplikasjoner.

Periokulær administrering av triamcinolon (Kenalog - 40 mg/ml) inn i sub-Tenon-rommet eller transseptalt gjennom det nedre øyelokket kan være effektivt i behandlingen av betennelse i øyets fremre og bakre segmenter. Den største ulempen med periokulær administrering av glukokortikoider er en høyere risiko for økt intraokulært trykk og kataraktutvikling hos pasienter som er disponert for utvikling av disse komplikasjonene. Derfor anbefales det ikke at pasienter med uveitt og okulær hypertensjon gjennomgår periokulær administrering av depotglukokortikoider på grunn av deres langvarige virkning, som er vanskelig å stoppe.

Hovedmetoden for behandling av uveitt er orale glukokortikoider i startdoser på 1 mg/kg per dag, avhengig av sykdommens alvorlighetsgrad. Når intraokulær betennelse er kontrollert, bør systemiske glukokortikoider gradvis seponeres. Hvis intraokulær betennelse ikke kontrolleres med systemiske glukokortikoider på grunn av sykdomsresistens eller bivirkninger, kan det være nødvendig med andrelinjemedisiner: immunsuppressiva eller steroiderstatningsmedisiner. De mest brukte steroiderstatningsmedisinene i behandlingen av uveitt er ciklosporin, metotreksat, azatioprin og, mer nylig, mykofenolatmofetil. For de fleste tilfeller av uveitt anses ciklosporin som det mest effektive av disse legemidlene, så i mangel av kontraindikasjoner bør det foreskrives først. Hvis behandling med glukokortikoider, ciklosporin eller en kombinasjon av begge er ineffektiv eller har svak effekt, bør andre legemidler vurderes. Alkylerende midler, cyklofosfamid og klorambucil er reservepreparater for behandling av alvorlig uveitt.

Ved behandling av pasienter med betennelse i øyets fremre segment brukes mydriatika og cykloplegiske legemidler for å redusere smerte og ubehag forbundet med spasmer i ciliarmuskelen og pupillens lukkemuskel. Ved bruk av disse legemidlene utvides pupillen, noe som effektivt forhindrer dannelse og ruptur av dannede synechier, noe som kan føre til forstyrrelse av strømmen av intraokulær væske og økning i intraokulært trykk. Vanligvis foreskrives atropin 1 %, skopolamin 0,25 %, homatropinmetylbromid 2 eller 5 %, fenylefrin 2,5 eller 10 % og tropikamid 0,5 eller 1 %.

Medikamentell behandling av glaukom assosiert med uveitt

Etter passende behandling av intraokulær betennelse bør spesifikk behandling iverksettes for å kontrollere intraokulært trykk. Uveitt-assosiert okulær hypertensjon og sekundær glaukom behandles vanligvis med midler som reduserer produksjonen av kammervann. Midler som brukes til å behandle uveitt-assosiert glaukom inkluderer betablokkere, karboanhydrasehemmere, adrenerge midler og hyperosmotiske midler for raskt å redusere intraokulært trykk når det er akutt forhøyet. Miotika og prostaglandinanaloger bør ikke gis til pasienter med uveitt fordi disse midlene kan forverre intraokulær betennelse. Adrenerge reseptorantagonister er de foretrukne legemidlene for å senke intraokulært trykk hos pasienter med uveitt-assosiert glaukom fordi de reduserer produksjonen av kammervann uten å endre pupillbredden. Følgende betablokkere brukes vanligvis mot uveitt: timolol 0,25 og 0,5 %, betaxolol 0,25 og 0,5 %, karteolol 1 og 2 % og levobunolol. Hos pasienter som lider av sarkoidose og uveitt med lungeskade, er betaxolol det sikreste legemidlet – legemidlet med minst mulig bivirkninger fra lungene. Det har blitt vist at granulomatøs iridocyklitt utvikles ved bruk av metipranolol, så det er uønsket å bruke dette legemidlet hos pasienter med uveitt.

Karboanhydrasehemmere er legemidler som reduserer intraokulært trykk ved å redusere utskillelsen av intraokulær væske. De brukes topisk, oralt eller intravenøst. Det har blitt vist at oral administrering av karboanhydrasehemmeren acetazolamid (diamox) reduserer cystoid makulaødem, som er en vanlig årsak til redusert synsskarphet hos pasienter med uveitt. Topisk administrering av karboanhydrasehemmere har ikke denne effekten, sannsynligvis fordi legemidlet når netthinnen i en ganske lav konsentrasjon.

Av adrenerge reseptoragonister brukes apraklonidin til å behandle sekundær glaukom, spesielt i tilfeller av kraftig økning i intraokulært trykk etter neodym-YAG-laserkapsulotomi, og brimonidin 0,2 % (alphagan), en _α2- agonist, reduserer intraokulært trykk ved å redusere produksjonen av intraokulær væske og øke uveoskleral utstrømning. Til tross for at adrenalin 1 % og dipivefrin 0,1 % reduserer intraokulært trykk hovedsakelig ved å øke utstrømningen av intraokulær væske, brukes de for tiden sjelden. De forårsaker også pupillutvidelse, noe som bidrar til å forhindre dannelse av synechier ved uveitt.

Prostaglandinanaloger antas å redusere intraokulært trykk ved å øke uveoskleral utstrømning. Til tross for deres effektive reduksjon av intraokulært trykk, er bruken av disse legemidlene ved uveitt kontroversiell, ettersom latanoprost (xalatan) har vist seg å øke intraokulær betennelse og cystoid makulaødem.

Hyperosmotiske midler reduserer raskt det intraokulære trykket, hovedsakelig ved å redusere volumet av glasslegemet, slik at de er effektive i behandling av pasienter med uveitt med akutt lukking av vinkelen. Glyserol og isosorbidmononitrat brukes oralt, og mannitol administreres intravenøst.

Kolinerge legemidler som pilokarpin, ekotiafatjodid, fysostigmin og karbakol brukes vanligvis ikke i behandlingen av pasienter med uveitt, siden miosen som utvikles ved bruk av disse legemidlene fremmer dannelsen av posterior synechiae, øker spasmer i ciliarmuskelen og fører til forlengelse av den inflammatoriske reaksjonen på grunn av forstyrrelse av blod-kammervannbarrieren.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]