Gestose: behandling

Ved hevelse kan behandling utføres under forhold til kvinners konsultasjoner. Gravide kvinner med svangerskapsforgiftning, svangerskapsforgiftning og svangerskapsforgiftning bli innlagt på sykehus i fødselspermisjon sykehus ligger i somatiske sykehus med en intensivavdeling og en enhet for omsorg for premature, eller perinatale sentre.

Behandling av gravide er basert på behandling av symptomer og tegn på sekundære manifestasjoner av gestose, mens man forfølger målet om å redusere forekomsten av komplikasjoner fra mor og foster.

Prinsippene for gestosebehandling består i etablering av et kurativ og beskyttende regime; restaurering av funksjon av vitale organer; rask og forsiktig levering.

Opprettelsen av et kurativ-beskyttende regime utføres på grunn av normalisering av funksjonen i sentralnervesystemet.

Å gjenopprette funksjonen til vitale organer sammen med antihypertensive, infusjon-transfusjon (ITT) og detoksifiseringsterapi, normalisering av vann-salt metabolisme, reologiske og koagulerings- egenskaper av blod, forbedring av utero-blodgjennomstrømning fra placenta omfatter normalisering av strukturelle og funksjonelle egenskaper av cellemembraner.

Behandling av gestose er for øyeblikket nødvendig for å bli kontrollert:

• CVP (innen 3-4 cm vannbord);
• diurese (ikke mindre enn 35 ml / t);
• konsentrasjonen av blodparametre (hemoglobin på minst 70 g / l, er hematokrit mindre enn 0,25 l / l, antall røde blodceller på minst 2,5 x 10 ¹² / l, og blodplater i det minste 100 x 10 ⁹ / l);
• biokjemiske indikatorer på blod (total protein ikke mindre enn 60 g / l, alkalisk fosfatase, AST, ALT, totalt bilirubin, kreatinin i den fysiologiske normen, avhengig av bestemmelsesmetoden);
• elektrolytter (K ⁺ ikke mer enn 5,5 mmol / l, Na ⁺ ikke mer enn 130-159 mmol / l). Normalisering av funksjonen i sentralnervesystemet utføres ved beroligende og psykotrop behandling.

Hos pasienter med mild til moderat preeklampsi uten extragenital preferanse gis beroligende midler urte (vendelrot jordstengler med røtter eller rotstokker av vendelrot skjær 3 ganger om dagen, motherwort urt - flytende ekstrakt - 20 dråper 3-4 ganger; peon gress til å slå rot, rotstokk og røtter - infusjons - 1 teskje tre ganger) i kombinasjon med hypnotika (nitrazepam en tablett om natten) eller anxiolytika (diazepam, oxazepam) ved doser avhengig av tilstanden.

Med moderat preeklampsi og eklampsi alt innledende manipulasjon utført på bakgrunn neyroleptoanalgezii ved hjelp av benzodiazepinderivater angstdempende midler, antipsykotiske midler, smertestillende midler, antihistaminer, barbiturater indikert.

Intubasjon og kunstig ventilasjon er indikert for eclampsia og dens komplikasjoner. I den postoperative eller postpartum puerperal overførings perioder av spontan pusting mulig ikke tidligere enn 2 timer etter fødselen, og bare når stabilisering av systolisk blodtrykk (ikke høyere enn 140 til 150 mm Hg. V.), Normalisering av CVP, hjertefrekvens, urinmengde (mer 35 ml / t) mot bakgrunnen av bevisstgjennelse.

Bruken av gamma-hydroksysmørsyre, kalsiumsalt er kontraindisert på grunn av sin evne til å forårsake arteriell hypertensjon og psykomotorisk agitasjon.

Hypotensiv terapi utføres ved et systolisk blodtrykksnivå som overstiger begynnelsen før graviditet med 30 mm Hg. Og diastolisk - med 15 mm Hg. Art. Foreløpig anbefaler:

• kalsiumantagonister (magnesiumsulfat opp til 12 g / dag, verapamil 80 mg 3 ganger daglig, amlodipin 5 mg en gang daglig);
• blokkere og stimulatorer av adrenerge reseptorer (clonidin 150 mg 3 ganger daglig, betaxolol 20 mg en gang daglig, nebivolol 2,5 mg 2 ganger daglig);
• vasodilatorer (hydralazin 10-25 mg 3 ganger daglig, natrium nitroprussid 50-100 μg, prazosin 1 mg 1-2 ganger daglig);
• ganglionblokkere (azamethoniumbromid 5% 0,2-0,75 ml, heksametoniumbenzensulfonat 2,5% 1-1,5 ml).

Med mild gestose brukes monoterapi (kalsiumantagonister, antispasmodik), med en gjennomsnittlig grad - kompleks terapi i 5-7 dager med den påfølgende overgang til monoterapi i nærvær av effekten.

Den mest effektive er følgende kombinasjoner:

• kalsiumantagonister + klonidin (85%);
• vasodilatorer + klonidin (82%).

I alvorlige former for gestose, inkludert preeklampsi og eclampsia, utføres kompleks antihypertensiv terapi. Ved lave CVP-tall (mindre enn 3 cm H2O) bør antihypertensiv behandling foregå av ITT. Det valgte stoffet er magnesiumsulfat. Startdosen er 2,5 g tørrstoff. Den totale daglige dosen av magnesiumsulfat er ikke mindre enn 12 g intravenøst under kontroll av respiratorisk hastighet, timediurese og aktivitet av knæreflekser. Samtidig med magnesiumsulfat kan kalsiumantagonister brukes: verapamil ved 80 mg / dag eller amlodipin 5-10 mg / dag. Kalsiumantagonister kan kombineres med klonidin i en individuell dose. I fravær av effekten av antihypertensiv behandling, brukes kortvirkende ganglionblokkere (azametoniumbromid) eller nitratderivater (natriumnitroprussid).

Infusjonstransfusjonsterapi (ITT) brukes til å normalisere volumet av sirkulerende blod, kolloid osmotisk trykk av plasma, reologiske og koagulasjonsegenskaper av blod, makro- og mikrohemodynamikk.

• Sammensetningen sammen med krystalloid ITT ( "Mafusol" - + kaliumklorid, magnesiumklorid, natriumklorid + natriumfumarat + "Chlosol" - Natriumacetat + Natriumklorid + kaliumklorid) omfatter Infukol.
• Forholdet mellom kolloider og krystalloider ITT volum avhenger av hematokritverdien (ikke lavere enn 0,27 liter / liter, og ikke mer enn 0,35 l / l), diurese (50-100 ml / time), sentralt venetrykk (minst 3-4 cm vann ), hemostatiske parametere (minst 70% antitrombinnivå, endogent heparin ikke lavere enn 0,07 U / ml), blodtrykk, proteininnhold i plasma (ikke mindre enn 50 g / l).

Med forekomsten av ITT i kolloider er komplikasjoner som kolloidale nephrose og forverring av hypertensjon mulig. Ved overdosering av krystalloider utvikler hyperhydrering.

Når du utfører ITT, er hastigheten på væskeadministrasjon og dens forhold til diurese viktig. Ved infusjonens begynnelse er administreringshastigheten 2-3 ganger høyere enn diuresis, deretter, mot bakgrunnen eller ved slutten av væsketilførsel, bør mengden urin per time overstige volumet av den injiserte væsken med 1,5-2 ganger.

For normalisering av diurese gestosis mild til moderat med noen effekt på bedrest brukt diuretika fitosbory (einer frukt 1 spiseskje tre ganger daglig, bearberry later 30 ml tre ganger per dag, kjerringrokk urt orthosiphon staminal blader, tyttebær blader , kornblå blomster, bjørk knopper) og urte diuretika (lespedezy capitate skjær lespedezy duplekstonet skudd) 1-2 teskjeer om dagen.

I fravær av effekt fra sistnevnte, foreskrive kaliumsparende diuretika (hydroklortiazid + triamteren for 1 tablett i 2-3 dager).

Saluretika (furosemid) administreres i moderat til alvorlig gestose med restaurering av CVP til 3-4 cm vann. Innholdet av det totale proteinet i blodet er ikke mindre enn 50 g / l, hyperhydreringsfenomener, med diuresis mindre enn 30 ml / t.

I fravær av effekten av furosemidadministrasjon ved maksimal dose (500 mg / dag fraksjon), med henblikk på dehydrering, anvendes isolert ultrafiltrering.

Med utviklingen av akutt nyresvikt overføres pasienten til en spesialisert nefrologisk avdeling for hemodialyse. Normalisering av reologiske og koagulasjonsegenskaper av blod bør inkludere en av disaggregeringsmidlene. Tilordne dipyridamol (2 tabletter 3 ganger) eller pentoksifyllin (1 tablett 3 ganger), eller xantinolnikotinat (1 tablett 3 ganger) eller acetylsalisylsyre. Dipiridamol - et av de mest effektive legemidlene, korrigerer blodsirkulasjonen i blodet, forhindrer dystrofi av moderkagen, eliminerer føtal hypoksi. Mulig bruk av antikoagulanter - hepariner med lav molekylvekt (kalsium supraparin, natrium enoksaparin, dalteparin natrium). Disaggregeringsmidler brukes i utgangspunktet i form av intravenøse oppløsninger, i følgende tabletter, ikke mindre enn 1 måned.

Indikasjoner for bruk av lavmolekylære hepariner (nadroparin-kalsium, enoksaparin, dalteparin natrium) - reduksjon av endogene heparin til 0,07 til 0,04 U / ml og under, antitrombin III til 85,0-60,0% eller lavere, og den kronometrisk gipertsirkulyatsiya blokk ifølge thromboelastogram, blodplateaggregasjon økning til 60% og over. Hepariner med lav molekylvekt brukes med muligheten for dynamisk laboratorieovervåkning av blodkoagulasjonsegenskaper. De bør ikke bli brukt ved trombocytopeni, alvorlig hypertensjon (blodtrykk 160/100 mm Hg. V. Eller høyere), siden det ikke er fare for blødning.

Normalisering av strukturelle og funksjonelle egenskaper av cellemembraner og cellemetabolismen som bæres antioksidanter (vitamin E, aktovegin, Solcoseryl) membran inneholdende flerumettede fettsyrer (fosfolipider, soyaolje + triglyserider, triglyserider av omega-3 [20%]).

Korreksjon av strukturelle og funksjonelle forstyrrelser i cellemembraner hos gravide kvinner med mild preeklampsi nå inklusjonskompleks behandling av tabletterte medikamenter (Vitamin E 600 mg / dag), og fosfolipider av 2 dråper 3 ganger om dagen).

Med moderat til alvorlig gestus administreres membranaktive stoffer intramuskulært og intravenøst inntil effekten oppnås, etterfulgt av bytte til tabletter, kurset opptil 3-4 uker.

Hos pasienter med moderat og gestosis nærvær intrauterin føtal utvikling i drektighetstiden opp til 30-32 uker eller mindre blir administrert soyaolje triglycerider + 100 ml 2-3 dager og "Solcoseril" til 1 ml i 15-20 dager.

Gjennomført kompleks terapi av gestose er rettet samtidig ved normalisering av uteroplacental blodsirkulasjon. I tillegg brukes beta-adrenomimetika (heksoprenalin) til dette formålet.

Immunoterapi med allogene lymfocytter av mannen (immunocytoterapi) og immunoglobulin. Mekanismen for terapeutiske effekter immunotsitoterapii allogene lymfocytter er forbundet med normaliseringsprosessen av immungjenkjennelse av alloantigener føtal maternal organisme, og forbedring av suppressorceller mekanismer [34]. Immunisering mor allogen lymfocytter mann, reaktivering svekket det lokale immunrespons, aktiverer syntese av interleukiner og vekstfaktorer, placental sekresjon av proteiner som sikrer den normale utviklingen av graviditet. Immunocytoterapi utføres en gang i måneden. Den optimale graviditetstiden for immuncytoterapi er 15-20, 20-24, 25-29 og 30-33 uker.

Kontrollen utføres ved ukentlig generell klinisk studie i 1 måned. Multiplikasjonen av innføring av lymfocytter avhenger av den kliniske effekten, proteinuri, hemodynamiske parametere, kroppsvekt og nivået av plasmentproteiner i blodserumet.

Ekstrakorporeale metoder for avgiftning og dehydrering - plasmaferese og ultrafiltrering - brukes til behandling av alvorlige former for gestose.

Indikasjoner for plasmaferese:

• alvorlig gestose med svangerskapssymptomer opptil 34 uker og ingen effekt av ITT med det formål å forlenge graviditeten;
• kompliserte former for preeklampsi (HELLP-syndrom og OZHGB) for lindring av hemolyse, DIC-syndrom, eliminering av hyperbilirubinemi. Indikasjoner for ultrafiltrering:
• post-eclampsia koma;
• ødem i hjernen;
• ukontrollert lungeødem;
• Anasarca.

Diskret plasmaferese og ultrafiltrering utføres av en spesialist som har blitt utdannet i avdelingen for ekstrakorporeale metoder for avgiftning.

Studier av de senere år har vist at kalsiumholdige tilsetningsmidler gjør det mulig å oppnå en reduksjon av forekomsten av hypertensjon, preeklampsi, prematur fødsel. Det er interessant å merke seg at hos gravide kvinner med en transplantert nyre under behandling med glukokortikoider (metylprednisolon) og immunnosupressivnoy cytostatisk terapi (ciklosporin) ikke utvikle svangerskapsforgiftning og som hadde dropsy ikke slått inn i en mer alvorlig form. I tillegg, under forhindring av glukokortikoid-distress syndrom hos kvinner med preeklampsi var det markert forbedring og evnen til å forlenge deres barn i mer enn 2 uker.

Ved behandling av gestose er varigheten av behandlingen hos gravide viktige. Med mild gestose er sykehusbehandling anbefalt å utføres innen 14 dager, med gjennomsnittlig 14-20 dager. I fremtiden er det truffet tiltak for å hindre gjentakelse av gestose i en kvinnes konsultasjon. Med alvorlig gestose utføres sykehusbehandling før levering.

Behandling og behandling av gravide kvinner med HELLP-syndrom og OBZHB:

• intensiv preoperativ forberedelse (ITT);
• akutt abdominal levering;
• substitusjon og hepatoprotektiv terapi;
• forebygging av massivt blodtap under operasjonen og i postpartumperioden;
• antibakteriell terapi.

Behandling av gravide og puerperas for disse komplikasjonene utføres med ekstra kontroll hver 6. Time:

• antall erytrocytter og blodplater;
• totalt protein;
• bilirubin;
• protrombinindeks;
• aPTT;
• blodkoagulasjonstid i henhold til Lee-White;
• nivå av levertransaminaser.

Urgent abdominal levering utføres mot en bakgrunn av komplisert intensiv terapi.

Infusion-transfusjonsterapi komplement Hepatobeskyttelse (10% glukoseoppløsning ble slått sammen med makrodozami askorbinsyre - opp til 10 g / d) erstatningsterapi [friskt frosset plasma er ikke mindre enn 20 ml / (kghsut), transfusjon av blodplatekonsentrat (minst 2 doser) med blodplatetellinger mindre enn 50 x ^{10 9} / l]. I fravær av blodplate akseptabelt administrering av minst 4 doser av plasma rikt på blodplater, som kan høstes fra donor reserve på forskjellige typer av sentrifuger i myk sedimenteringsmodus. Med en økning i systolisk blodtrykk over 140 mm Hg. Art. Viser oppførselen av relativ kontrollert hypotensjon.

Denne komplekse terapien utføres på bakgrunn av administrasjon av glukokortikoider (prednisolon minst 500 mg / dag intravenøst).

Postoperativt blant grundig klinisk og laboratorie overvåking fortsatte etterfylling av plasma koagulasjonsfaktorer [12-15 ml friskt frosset plasma / (kghsut)], hepatobeskyttende terapi (glutaminsyre) mot massiv antibiotikabehandling, plasmaferese er utført på indikasjoner og ultrafiltrering.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Taktikk for behandling av graviditet og fødsel

Med effektiviteten av pågående gestosebehandling fortsetter graviditeten til den tiden som garanterer fødsel av et levedyktig foster, eller før arbeidet begynner.

For tiden, med alvorlige former for gestose, utføres mer aktiv taktikk for graviditetsstyring. Indikasjonen for tidlig levering tjener ikke bare eklampsi og dens komplikasjoner, men alvorlig grad av preeklampsi og preeklampsi uten virkning fra terapi i 3-12 timer, og den gjennomsnittlige alvorlighetsgraden av preeklampsi i fravær av virkningen av terapien i løpet av 5-6 dager.

For tiden er indikasjonene på keisersnitt utvidet:

• eclampsia og dens komplikasjoner;
• komplikasjoner av preeklampsi. Koma, hjerneblødning, akutt nyresvikt, HELLP-syndrom, OZHGB, netthinneavløsning og blødninger i sin løsner for tidlig normalt beliggende placenta, etc;
• alvorlig gestose og preeklampsi med en ubehandlet livmorhals og tilstedeværelsen av indikasjoner for tidlig levering;
• kombinasjon av gestose med annen obstetrisk patologi;
• langvarig gestose (mer enn 3 uker).

Cesarean seksjon i gestose utføres mot bakgrunnen av epidural anestesi. Etter ekstraksjon av fosteret for blødende profylakse, anbefales det å injisere 20.000 enheter aprotinin intravenøst bolus etterfulgt av 5 IE oksytocin. Intraoperativt blodtap kompenseres med ferskt frosset plasma, en løsning av hydroksyetylstivelse (6 eller 10%) og krystalloider.

Hvis det er mulig å utføre arbeid gjennom den naturlige fødselskanalen, administreres en prostaglandingel for å forbedre livmorenes funksjonelle tilstand og forberede livmorhalsen for livmorhalskanalen eller for den bakre vaginale hvelvet. Med den forberedte livmoderhalsen er livmoren amniotomisert med påfølgende induksjon.

For vaginal fødselskanalen i den første fasen av arbeidskraft, sammen med bruk av klassiske metoder (tidlig åpning av membranene, tilstrekkelig antihypertensiv terapi, ITT ikke mer enn 500 ml) ble utført ved trinnvis langvarig analgesi, inkludert epidural.

I den andre fasen av arbeidet, den mest optimale fortsettelsen av epidural anestesi.

Ved administrering av arbeid hos gravide kvinner med gestose, er forebygging av blødning i den andre perioden nødvendig, tilstrekkelig erstatning av blodtap i tredje og tidlige postpartumperioden.

I postpartumperioden utføres ITT i sin helhet i minst 3-5 dager, avhengig av regresjonen av symptomene på den patologiske prosessen under kontroll av kliniske og laboratoriedata.

De vanligste feilene i behandlingen av alvorlige former for gestose:

• undervurdering av alvorlighetsgraden av tilstanden;
• utilstrekkelig behandling og / eller dens utilsiktede oppførsel;
• ukontrollert ITT, som fremmer hyperhydrering;
• Feil leveringstakt - Behandling av fødsler gjennom naturlige fødselsmerker i alvorlige former for gestose og deres komplikasjoner;
• utilstrekkelig profylakse av blødning.

Obstetrisk taktikk. Hvis det er en effekt av pågående gestosebehandling, fortsetter graviditeten til den tiden som garanterer fødsel av et levedyktig foster eller før arbeidet begynner.

For tiden, med moderate og alvorlige former for gestose, utføres en aktiv taktikk for graviditetsbehandling. Indikasjonen for tidlig levering er ikke bare eklampsi og dens komplikasjoner, men alvorlig (uten virkning fra behandling i 3-6 timer) og moderat (i fravær av effekten av terapien i løpet av 5-6 dager) danner gestosis.

Indikasjoner for keisersnitt for gestose er:

1. Eclampsia og dens komplikasjoner.
2. Komplikasjoner av preeklampsi (koma, hjerneblødning, OPN, HELLP-syndrom, OZHGB, netthinneavløsning, blødning inn i den, Abruptio mork, placentofetal svikt).
3. Gestose alvorlig, pre-eclampsia med ubehandlet livmorhals.
4. Kombinasjon av gestose med annen obstetrisk patologi.

I alvorlige former for gestose utføres bare keisersnitt under endotracheal anestesi. Bruken av epiduralbedøvelse er bare tillatt for mild og moderat-alvorlig form for gestose.

Hvis det er mulig å utføre arbeid gjennom den naturlige fødselskanalen for fremstilling av livmorhalsen, bør prostaglandinholdige geler (cerviprost) brukes. Med den forberedte livmorhalsen utføres en amniotomi etterfulgt av induksjon.

Ved levering gjennom naturlig fødselskanal utføres en gradvis forlenget analgesi, inkludert epiduralbedøvelse.

De vanligste feilene i behandlingen av gestose er:

• undervurdering av historien og kliniske metoder for forskning;
• Feil fortolkning av laboratorieinstrumentets metoder for forskning;
• utilstrekkelig behandling og dens ubegrensede begynnelse;
• ukontrollert ITT, som fremmer hyperhydrering;
• Feil taktikk for levering;
• utilstrekkelig profylakse av blødning.