Gestose - Behandling

Ved ødem kan behandling utføres på svangerskapsklinikker. Gravide kvinner med gestose, preeklampsi og eklampsi bør legges inn på fødesykehus som ligger på tverrfaglige sykehus med intensivavdeling og avdeling for amming av premature babyer, eller på perinatale sentre.

Terapi for gravide er basert på behandling av symptomer og tegn på sekundære manifestasjoner av gestose, med mål om å redusere forekomsten av komplikasjoner for mor og foster.

Prinsippene for gestosebehandling består av å skape et terapeutisk og beskyttende regime; gjenopprette funksjonen til vitale organer; og rask og skånsom fødsel.

Opprettelsen av et terapeutisk og beskyttende regime utføres ved å normalisere funksjonen til sentralnervesystemet.

Gjenoppretting av funksjonen til vitale organer, sammen med hypotensiv, infusjonstransfusjons- (ITT) og avgiftningsbehandling, normalisering av vann-saltmetabolisme, blodets reologiske og koagulerende egenskaper, forbedring av uteroplacental blodstrøm, inkluderer normalisering av cellemembranenes strukturelle og funksjonelle egenskaper.

Behandling av gestose må for tiden utføres under kontroll av:

• CVP (innenfor 3–4 cm H2O);
• diurese (minst 35 ml/t);
• indikatorer for blodkonsentrasjon (hemoglobin ikke mindre enn 70 g/l, hematokrit ikke mindre enn 0,25 l/l, antall erytrocytter ikke mindre enn 2,5 × 10 ¹² /l og blodplater ikke mindre enn 100 × 10 ⁹ /l);
• biokjemiske blodparametere (totalt protein ikke mindre enn 60 g/l, alkalisk fosfatase, ASAT, ALT, total bilirubin, kreatinin innenfor den fysiologiske normen avhengig av bestemmelsesmetoden);
• elektrolytter (K ⁺ ikke mer enn 5,5 mmol/l, Na ⁺ ikke mer enn 130–159 mmol/l). Normalisering av sentralnervesystemets funksjon oppnås ved beroligende og psykotropisk behandling.

Hos pasienter med mild til moderat gestose uten ekstragenital patologi, foretrekkes beroligende midler av planteopprinnelse (valerianstengler med røtter eller valerianstenglertinktur 3 ganger daglig; morwort - flytende ekstrakt - 20 dråper 3-4 ganger; peonrotende urt, stengler og røtter - tinktur - 1 teskje 3 ganger) i kombinasjon med sovepiller (nitrazepam 1 tablett om natten) eller beroligende midler (diazepam, oksazepam) i doser avhengig av tilstanden.

Ved moderat gestose og preeklampsi utføres alle innledende manipulasjoner mot bakgrunn av nevroleptoanalgesi ved bruk av benzodiazepin-beroligende midler, nevroleptika, smertestillende midler, antihistaminer, barbiturater som angitt.

Intubasjon og kunstig ventilasjon er indisert ved eklampsi og komplikasjoner derav. I postoperativ eller barselperiode kan moren overføres til uavhengig pusting tidligst 2 timer etter fødselen, og kun ved stabilisering av systolisk blodtrykk (ikke høyere enn 140–150 mm Hg), normalisering av sentralt venetrykk, hjertefrekvens og diuresefrekvens (mer enn 35 ml/t) mot bakgrunn av bevissthetsbedring.

Bruk av gamma-hydroksysmørsyre, kalsiumsalt, er kontraindisert på grunn av dens evne til å forårsake arteriell hypertensjon og psykomotorisk agitasjon.

Antihypertensiv behandling utføres når det systoliske blodtrykket overstiger det opprinnelige nivået før graviditet med 30 mm Hg, og det diastoliske blodtrykket med 15 mm Hg. For tiden anbefales følgende:

• kalsiumantagonister (magnesiumsulfat opptil 12 g/dag, verapamil 80 mg 3 ganger daglig, amlodipin 5 mg 1 gang daglig);
• adrenerge reseptorblokkere og stimulanter (klonidin 150 mg 3 ganger daglig, betaksolol 20 mg 1 gang daglig, nebivolol 2,5 mg 2 ganger daglig);
• vasodilatorer (hydralazin 10–25 mg 3 ganger daglig, natriumnitroprussid 50–100 mcg, prazosin 1 mg 1–2 ganger daglig);
• ganglionblokkere (azametoniumbromid 5 % 0,2–0,75 ml, heksametoniumbenzosulfonat 2,5 % 1–1,5 ml).

Ved mild gestose brukes monoterapi (kalsiumantagonister, antispasmodika); ved moderat gestose brukes kompleks terapi i 5–7 dager, etterfulgt av overgang til monoterapi hvis det er effekt.

Følgende kombinasjoner er mest effektive:

• kalsiumantagonister + klonidin (85 %);
• vasodilatorer + klonidin (82 %).

Ved alvorlige former for gestose, inkludert preeklampsi og eklampsi, utføres kompleks hypotensiv behandling. Ved lave CVP-verdier (mindre enn 3 cm H2O) bør hypotensiv behandling innledes med ITT. Magnesiumsulfat er anerkjent som det foretrukne legemidlet. Startdosen er 2,5 g tørrstoff. Den totale daglige dosen magnesiumsulfat er minst 12 g intravenøst under kontroll av respirasjonsfrekvens, timediurese og knerefleksaktivitet. Kalsiumantagonister kan brukes samtidig med magnesiumsulfat: verapamil 80 mg/dag eller amlodipin 5–10 mg/dag. Kalsiumantagonister kan kombineres med klonidin i en individuell dose. Hvis det ikke er effekt av hypotensiv behandling, brukes korttidsvirkende ganglionblokkere (azametoniumbromid) eller nitratderivater (natriumnitroprussid).

Infusjonstransfusjonsbehandling (ITT) brukes til å normalisere volumet av sirkulerende blod, kolloidosmotisk trykk i plasma, blodets reologiske og koagulerende egenskaper, samt makro- og mikrohemodynamiske parametere.

• I tillegg til krystalloider (Mafusol - kaliumklorid + magnesiumklorid + natriumklorid + natriumfumarat, Khlosol - natriumacetat + natriumklorid + kaliumklorid), inkluderer ITT også infucol.
• Forholdet mellom kolloider og krystalloider, volumet av ITT avhenger av hematokritverdien (ikke lavere enn 0,27 l/l og ikke høyere enn 0,35 l/l), diurese (50–100 ml/t), sentralt venetrykk (ikke mindre enn 3–4 cm H2O), hemostaseparametere (antitrombin III-nivå ikke mindre enn 70 %, endogent heparin ikke lavere enn 0,07 U/ml), arterielt trykk og plasmaproteininnhold (ikke mindre enn 50 g/l).

Hvis kolloider dominerer i ITT-sammensetningen, er komplikasjoner som kolloid nefrose og forverret hypertensjon mulige; med en overdose av krystalloider utvikles hyperhydrering.

Ved utførelse av ITT er hastigheten på væskeadministrasjonen og dens forhold til diuresen viktig. Ved begynnelsen av infusjonen er administreringshastigheten for løsninger 2–3 ganger høyere enn diuresen, deretter, under eller på slutten av væskeadministrasjonen, bør mengden urin i løpet av 1 time overstige volumet av administrert væske med 1,5–2 ganger.

For å normalisere diuresen ved mild til moderat gestose, bruk vanndrivende urteinfusjoner (einerbær, 1 spiseskje 3 ganger daglig, bjørnebærblader, 30 ml 3 ganger daglig, kjerringrokk, orthosiphon stamineus-blader, tyttebærblader, blå kornblomster, bjørkeknopper) og urtedrivende midler (lespedeza capitata-tinktur, lespedeza bicolor-skudd) 1–2 teskjeer daglig hvis sengeleie ikke fungerer.

Hvis sistnevnte er ineffektive, foreskrives kaliumsparende diuretika (hydroklortiazid + triamteren, 1 tablett i 2-3 dager).

Saluretika (furosemid) administreres ved moderat og alvorlig gestose med gjenopprettelse av sentralt venetrykk til 3–4 cm H2O, totalt proteininnhold i blodet på minst 50 g/l, hyperhydrering og diurese på mindre enn 30 ml/t.

Hvis det ikke er noen effekt av administrering av furosemid ved maksimal dose (500 mg/dag fordelt på flere doser), brukes isolert ultrafiltrering for dehydrering.

Ved akutt nyresvikt overføres pasienten til en spesialisert nefrologisk avdeling for hemodialyse. Normalisering av blodets reologiske og koagulerende egenskaper bør inkludere et av dekoagulerende midlene. Dipyridamol (2 tabletter 3 ganger) eller pentoksifyllin (1 tablett 3 ganger), eller xantinolnikotinat (1 tablett 3 ganger) eller acetylsalisylsyre foreskrives. Dipyridamol er et av de mest effektive legemidlene, det korrigerer blodstrømmen til placenta, forhindrer placentadystrofi og eliminerer føtal hypoksi. Det er mulig å bruke antikoagulantia - lavmolekylære hepariner (kalsiumnadroparin, natriumenoksaparin, natriumdalteparin). Dekoagulerende midler brukes først i form av intravenøse løsninger, deretter - tabletter, i minst 1 måned.

Indikasjoner for bruk av lavmolekylære hepariner (kalsiumnadroparin, natriumenoksaparin, natriumdalteparin) er en reduksjon i nivået av endogent heparin til 0,07–0,04 U/ml og lavere, antitrombin III til 85,0–60,0 % og lavere, kronometrisk og strukturell hypersirkulasjon i henhold til tromboelastogramdata, en økning i blodplateaggregering til 60 % og høyere. Lavmolekylære hepariner brukes når dynamisk laboratorieovervåking av blodets koagulasjonsegenskaper er mulig. De bør ikke brukes ved trombocytopeni, alvorlig hypertensjon (BT 160/100 mm Hg og høyere), da det er risiko for blødning.

Normalisering av de strukturelle og funksjonelle egenskapene til cellemembraner og cellulær metabolisme utføres av antioksidanter (vitamin E, actovegin, solkoseryl), membranstabilisatorer som inneholder flerumettede fettsyrer (fosfolipider, soyabønneolje + triglyserider, omega-3 triglyserider [20%]).

Korrigering av strukturelle og funksjonelle forstyrrelser i cellemembraner hos gravide kvinner med mild gestose oppnås ved å inkludere tabletter (vitamin E opptil 600 mg/dag) i behandlingskomplekset, samt fosfolipider (2 dråper 3 ganger daglig).

Ved moderat og alvorlig gestose administreres membranaktive stoffer intramuskulært og intravenøst inntil effekten er oppnådd, etterfulgt av en overgang til tabletter, varer forløpet i opptil 3–4 uker.

Hos pasienter med moderat gestose og intrauterin veksthemming hos fosteret ved en svangerskapsperiode på opptil 30–32 uker eller mindre, administreres soyabønneolje + triglyserider med 100 ml hver 2.–3. dag og Solcoseryl med 1 ml i 15–20 dager.

Den komplekse terapien for gestose tar sikte på å normalisere den uteroplacentale sirkulasjonen. I tillegg brukes beta-adrenomimetika (heksoprenalin) til dette formålet.

Immunterapi med allogene lymfocytter fra mannen (immunocytoterapi) og immunglobulin. Mekanismen bak den terapeutiske effekten av immunocytoterapi med allogene lymfocytter er assosiert med normalisering av prosessene for immungjenkjenning av føtale alloantigener av morens kropp og forbedring av suppressormekanismer [34]. Immunisering av moren med allogene lymfocytter fra mannen, som reaktiverer den svekkede lokale immunresponsen, aktiverer syntesen av interleukiner og vekstfaktorer, utskillelsen av placentaproteiner, som sikrer normal utvikling av svangerskapet. Immunocytoterapi utføres én gang i måneden. De optimale svangerskapsperiodene for immunocytoterapi er 15–20, 20–24, 25–29 og 30–33 uker.

Overvåking utføres ved ukentlig generell klinisk undersøkelse i 1 måned. Hyppigheten av lymfocyttadministrasjon avhenger av klinisk effekt, proteinuri, hemodynamiske parametere, kroppsvekt og nivået av placentaproteiner i blodserumet.

Ekstrakorporale metoder for avgiftning og dehydrering - plasmaferese og ultrafiltrering - brukes i behandling av alvorlige former for gestose.

Indikasjoner for plasmaferese:

• alvorlig gestose med svangerskapsperioder opptil 34 uker og ingen effekt av ITT med det formål å forlenge svangerskapet;
• kompliserte former for gestose (HELLP-syndrom og akutt mage-tarmsykdom) for å stoppe hemolyse, disseminert intravaskulær koagulasjon og eliminere hyperbilirubinemi. Indikasjoner for ultrafiltrering:
• posteklamptisk koma;
• hjerneødem;
• umedgjørlig lungeødem;
• anasarka.

Diskret plasmaferese og ultrafiltrering utføres av en spesialist som har gjennomgått opplæring i avdelingen for ekstrakorporale avgiftningsmetoder.

Nyere studier har vist at kalsiumtilskudd kan redusere forekomsten av hypertensjon, preeklampsi og for tidlig fødsel. Det er interessant å merke seg at gravide kvinner med transplantert nyre ikke utviklet gestose mens de fikk glukokortikoid (metylprednisolon) og immunsuppressiv behandling med cytostatika (ciklosporin), og den eksisterende vattersoten utviklet seg ikke til en mer alvorlig form. I tillegg ble det observert en forbedring av tilstanden deres og muligheten for å forlenge svangerskapet med mer enn 2 uker når man forebygger distresssyndrom med glukokortikoider hos kvinner med alvorlig gestose.

Ved behandling av gestose er behandlingsvarigheten hos gravide kvinner av stor betydning. Ved mild gestose anbefales innleggelse i 14 dager, ved moderat - 14–20 dager. Deretter iverksettes tiltak for å forhindre tilbakefall av gestose under en kvinnekonsultasjon. Ved alvorlig gestose utføres innleggelse frem til fødsel.

Behandling av gravide kvinner med HELLP-syndrom og AFGB:

• intensiv preoperativ forberedelse (IPT);
• akutt abdominal fødsel;
• erstatnings- og hepatoprotektiv terapi;
• forebygging av massivt blodtap under operasjon og i postpartumperioden;
• antibakteriell terapi.

Behandling av gravide og fødende med ovennevnte komplikasjoner utføres med ekstra overvåking hver 6. time:

• antall røde blodlegemer og blodplater;
• totalt protein;
• bilirubin;
• protrombinindeks;
• APTT;
• Lee-White blodkoagulasjonstid;
• levertransaminasenivåer.

Akutt abdominal fødsel utføres mot bakgrunn av kompleks intensiv terapi.

Infusjons-transfusjonsbehandling suppleres med leverbeskyttende midler (10 % glukoseløsning i kombinasjon med makrodoser askorbinsyre – opptil 10 g/dag), erstatningsterapi [ferskfrosset plasma minst 20 ml/(kg x dag), transfusjon av blodplatekonsentrat (minst 2 doser) hvis blodplatenivået er mindre enn 50x10 ⁹ /l]. I fravær av blodplatekonsentrat er det tillatt å administrere minst 4 doser blodplaterikt plasma, som kan tilberedes fra reservedonorer på ulike typer sentrifuger i myk sedimentasjonsmodus. Hvis systolisk blodtrykk øker over 140 mm Hg, er relativ kontrollert hypotensjon indisert.

Den spesifiserte komplekse terapien utføres mot bakgrunnen av administrering av glukokortikoider (prednisolon minst 500 mg/dag intravenøst).

I den postoperative perioden, mot bakgrunn av nøye klinisk og laboratorieovervåking, fortsettes påfyll av plasmakoagulasjonsfaktorer [ferskt frossent plasma 12–15 ml/(kg x dag)], hepatoprotektiv behandling (glutaminsyre) mot bakgrunn av massiv antibakteriell behandling; plasmaferese og ultrafiltrering utføres som indisert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Taktikk for håndtering av graviditet og fødsel

Hvis behandlingen for gestose er effektiv, fortsetter graviditeten til det tidspunktet som garanterer fødselen av et levedyktig foster, eller til fødselen inntreffer.

For tiden brukes mer aktive taktikker for graviditetshåndtering ved alvorlige former for gestose. Indikasjoner for tidlig fødsel inkluderer ikke bare eklampsi og komplikasjoner, men også alvorlig gestose og preeklampsi uten effekt av behandling innen 3–12 timer, samt moderat gestose uten effekt av behandling innen 5–6 dager.

For tiden er indikasjonene for keisersnitt utvidet:

• eklampsi og dens komplikasjoner;
• komplikasjoner av gestose: koma, hjerneblødning, akutt nyresvikt, HELLP-syndrom, akutt nyresvikt, netthinneavløsning og blødning i den, for tidlig avløsning av en normalt plassert morkake, etc.;
• alvorlig gestose og preeklampsi med uforberedt livmorhals og indikasjoner for tidlig fødsel;
• kombinasjon av gestose med annen obstetrisk patologi;
• langvarig gestose (mer enn 3 uker).

Keisersnitt ved gestose utføres under epiduralanestesi. Etter at fosteret er fjernet, anbefales det å administrere 20 000 IE aprotinin intravenøst som en bolus, etterfulgt av 5 IE oksytocin, for å forhindre blødning. Intraoperativt blodtap kompenseres med ferskfrossen plasma, hydroksyetylstivelsesløsning (6 eller 10 %) og krystalloider.

Hvis det er mulig å forløse barnet gjennom den naturlige fødselskanalen, injiseres først en prostaglandingel i livmorhalskanalen eller i den bakre vaginale fornixen for å forbedre livmorens funksjonelle tilstand og forberede livmorhalsen. Når livmorhalsen er forberedt, utføres en amniotomi med påfølgende igangsetting av fødsel.

Under vaginal fødsel i den første fasen av fødselen, sammen med bruk av klassiske metoder (tidlig ruptur av fostervannet, tilstrekkelig hypotensiv behandling, ITT ikke mer enn 500 ml), administreres trinnvis langvarig smertestillende behandling, inkludert epiduralbedøvelse.

I den andre fasen av fødselen er videreføring av epiduralbedøvelse mest optimal.

Når man håndterer fødsel hos gravide med gestose, er det nødvendig å forhindre blødning i andre periode og tilstrekkelig fylle på blodtap i tredje og tidlig postpartumperiode.

I postpartumperioden utføres ITT i sin helhet i minst 3–5 dager, avhengig av regresjon av symptomer på den patologiske prosessen under kontroll av kliniske og laboratoriedata.

De vanligste feilene i behandlingen av alvorlige former for gestose:

• undervurdering av tilstandens alvorlighetsgrad;
• utilstrekkelig terapi og/eller for tidlig implementering av den;
• ukontrollert ITT, som fremmer hyperhydrering;
• feil fødselstaktikk - fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen i alvorlige former for gestose og deres komplikasjoner;
• utilstrekkelig forebygging av blødning.

Obstetrisk taktikk. Hvis behandlingen av gestose er effektiv, fortsetter graviditeten til perioden som garanterer fødselen av et levedyktig foster eller til fødselen begynner.

For tiden brukes aktive svangerskapsbehandlingstaktikker for moderate og alvorlige former for gestose. Indikasjoner for tidlig fødsel inkluderer ikke bare eklampsi og komplikasjoner, men også alvorlige former (uten effekt av behandling innen 3–6 timer) og moderate (uten effekt av behandling innen 5–6 dager) former for gestose.

Indikasjoner for keisersnitt ved gestose er:

1. Eklampsi og dens komplikasjoner.
2. Komplikasjoner av gestose (koma, hjerneblødning, akutt nyresvikt, HELLP-syndrom, akutt uterussvikt, netthinneavløsning, netthinneblødning, for tidlig avløsning av en normalt plassert morkake, føtoplacentarinsuffisiens).
3. Alvorlig gestose, preeklampsi med uforberedt livmorhals.
4. Kombinasjon av gestose med annen obstetrisk patologi.

Ved alvorlige former for gestose utføres keisersnitt kun under endotrakeal anestesi. Bruk av epidural anestesi er kun tillatt ved milde og moderate former for gestose.

Hvis det er mulig å forløse barnet gjennom den naturlige fødselskanalen, bør prostaglandinholdige geler (cerviprost) brukes til å forberede livmorhalsen. Når livmorhalsen er forberedt, utføres fostervann med påfølgende igangsetting av fødsel.

Under vaginal fødsel administreres gradvis langvarig smertelindring, inkludert epiduralbedøvelse.

De vanligste feilene i behandlingen av gestose er:

• undervurdering av anamnesedata og kliniske forskningsmetoder;
• feil tolkning av laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder;
• utilstrekkelig terapi og for tidlig igangsetting;
• ukontrollert ITT, som fremmer hyperhydrering;
• feil leveringstaktikk;
• utilstrekkelig forebygging av blødning.