Generelle prinsipper for klinisk undersøkelse av pasienter med smerter

Nøkkelen til en riktig diagnose er en fullstendig sykehistorie og fysisk undersøkelse. Funnene fra undersøkelsen, sammen med en gjennomgang av pasientens tidligere utskrivelse og diagnostiske utredninger, gir nøkkelen til differensialdiagnose og behandling. Innen smertemedisin har de fleste pasienter oppsøkt en rekke spesialister, gjennomgått en rekke diagnostiske tester og til slutt kommet til en smerteklinikk som en siste utvei. Med fremskritt innen forskning og bedre opplæring for førstehjelpere begynner denne trenden å endre seg, med flere pasienter som blir henvist til smertespesialister tidligere i sykdomsforløpet, med et gunstigere resultat som resultat.

• Pasientundersøkelse

Smertehistorie: smertelokalisering, tidspunkt for anfallsdebut, intensitet, karakter, tilhørende symptomer, faktorer som forverrer og reduserer smerte.

Det er viktig å vite når og hvordan smertene startet. Smerteutbruddet bør beskrives nøyaktig (f.eks. plutselig, gradvis eller raskt). Hvis utløseren, tidspunktet og omstendighetene rundt smerteutbruddet er kjent, er årsaken lettere å fastslå. Ved arbeidsskader og bilulykker må pasientenes tilstand før og etter skaden tolkes og dokumenteres korrekt.

Smertevarigheten er svært viktig. Hvis smerteepisoden er kortvarig, som akutt smerte, bør behandlingen rettes mot å eliminere årsaken. Ved kronisk smerte er den underliggende årsaken vanligvis allerede eliminert, og behandlingen bør fokusere på optimal langtidsbehandling.

Ulike metoder brukes for å bestemme smerteintensiteten. Siden smerteplager er helt subjektive, kan de bare sammenlignes med personens egen smerte som han eller hun noen gang har opplevd; de kan ikke sammenlignes med en annen persons beskrivelse av smerte. Flere skalaer brukes for å beskrive det såkalte smertenivået. Den mest brukte skalaen er den visuelle analoge skalaen (VAS) for smerteintensitet. Ved hjelp av denne skalaen blir pasientene bedt om å plassere en markør på en 100 mm kontinuerlig linje mellom verdien "ingen smerte" og "maksimal tenkelig smerte". Karakteren vurderes ved hjelp av en standard linjal og registreres som en numerisk verdi mellom 0 og 100. En alternativ "metode for å vurdere smerteintensitet er å bruke en verbal numerisk vurderingsskala". Pasienten identifiserer umiddelbart et tall fra 0 (ingen smerte) til 100 (maksimal tenkelig smerte). Den verbale numeriske vurderingsskalaen brukes ofte i klinisk praksis. En annen vanlig metode er den verbale vurderingsskalaen, der intensiteten rangeres fra ingen smerte til mild, moderat, alvorlig til maksimalt tolererbar.

Pasientens beskrivelse av smertemønsteret er ganske nyttig når man vurderer ulike typer smerte. For eksempel beskriver brennende eller skytende smerte ofte nevropatisk smerte, mens krampesmerter vanligvis beskriver nociseptiv visceral smerte (f.eks. spasme, stenose eller okklusjon). Smerte beskrevet som dunkende eller bankende antyder en vaskulær komponent.

Det er også verdt å merke seg utviklingen av smerte fra anfallets begynnelse. Noen typer smerte endrer plassering eller strekker seg utover det primære stedet for skade eller traume. Retningen på smertens spredning gir viktige ledetråder til etiologien og til slutt til diagnose og behandling av tilstanden. Et eksempel er komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS), som kan begynne i et lokalisert område, for eksempel de distale ekstremitetene, og deretter strekke seg proksimalt og i noen tilfeller til og med til den kontralaterale siden.

Pasienten bør spørres om tilstedeværelsen av tilhørende symptomer, inkludert nummenhet, svakhet, gastrointestinale og/eller urinveisforstyrrelser, hevelse, følsomhet for kulde og/eller redusert mobilitet i lemmet på grunn av smerte.

Det er viktig å identifisere faktorer som forverrer smerten, da de noen ganger avslører den patofysiologiske mekanismen bak smerten. Irriterende mekaniske faktorer som ulike stillinger eller aktiviteter (f.eks. sittende, stående, gående, bøyd, løftende) kan bidra til å skille mellom én årsak til smerte. Biokjemiske endringer (f.eks. glukose- og elektrolyttnivåer eller hormonell ubalanse), psykologiske faktorer (f.eks. depresjon, stress og andre emosjonelle problemer) og miljøfaktorer (effekter av kosthold og værendringer, inkludert endringer i barometertrykk) kan være viktige diagnostiske ledetråder. Det er også viktig å identifisere faktorer som lindrer smerte. Enkelte kroppsstillinger kan lindre smerte mer enn andre (f.eks. i de fleste tilfeller av nevrogen claudicatio er sitting en lindrende faktor, mens det å stå eller gå forverrer smerten). Farmakologiske intervensjoner og "nerveblokkeringer" hjelper klinikeren med å stille diagnosen og velge riktig behandling.

Pasienten bør spørres om tidligere behandlinger. Informasjon om smertestillende effekt, behandlingsvarighet, dosering og bivirkninger av medisiner bidrar til å unngå å gjenta metoder eller bruke legemidler som var ineffektive sist. Listen bør inneholde all behandling, inkludert fysioterapi, ergoterapi, manuell terapi, akupunktur, psykologiske intervensjoner og besøk til andre smerteklinikker.

Livets anamnese

• Evaluering av systemer.

Vurdering av systemer er en integrert del av den fullstendige evalueringen av pasienter med kronisk og akutt smerte. Noen systemer kan være direkte eller indirekte relatert til pasientens symptomer, mens andre kan være viktige for håndtering eller behandling av sykdomstilstanden. Et eksempel er en pasient med dårlig blodkoagulasjon som ikke kan motta injeksjonsbehandling; eller noen med nedsatt nyre- eller leverfunksjon som trenger justeringer av medisindoser.

• Har tidligere hatt sykdommer.

Tidligere helseproblemer bør beskrives, inkludert de som har blitt bedre. Tidligere skader og tidligere eller nåværende psykiske eller atferdsmessige lidelser bør registreres.

• Historie om kirurgiske inngrep.

En liste over operasjoner og komplikasjoner bør utarbeides, helst i kronologisk rekkefølge, siden noen tilfeller av kroniske smerter er en konsekvens av kirurgiske inngrep. Denne informasjonen er viktig for diagnose og behandlingsbeslutninger.

Legemiddelhistorikk

Legen bør begrense og justere pasientens medisininntak fordi komplikasjoner, interaksjoner og bivirkninger av disse legemidlene må tas i betraktning. Undersøkelsen bør omfatte smertestillende midler, reseptfrie legemidler og legemidler som gjensidig utelukker hverandre (f.eks. paracetamol, aspirin, ibuprofen og vitaminer). Allergier mot legemidler og eventuelle andre allergier (f.eks. lateks, mat, miljøfaktorer) bør noteres. Arten av den spesifikke allergiske reaksjonen på hvert legemiddel eller middel bør beskrives i detalj.

Sosialhistorie

• Generell sosialhistorie.

Ved analyse av psykologiske faktorer er det nødvendig å forstå pasientens sosiale status, økonomiske trygghet og atferdsmessige motivasjoner. Det er viktig om pasienten er gift, har barn og har en jobb. Utdanningsnivå, jobbtilfredshet og holdning til livet generelt er viktige. Røyking og en historie med alkohol- eller narkotikaavhengighet er viktige for å vurdere og utvikle en behandlingsstrategi. Livsstilsspørsmål, som hvor lang tid det tar å komme seg på jobb eller hvor mye tid som brukes foran TV-en, favoritttyper av rekreasjon og hobbyer, sport og søvn gir behandleren et mer komplett bilde av pasienten.

• Familiehistorie

En detaljert familiehistorie, inkludert helsen til pasientens foreldre, søsken og etterkommere, gir viktige ledetråder til pasientens biologiske og genetiske profil. Tilstedeværelse av sjeldne sykdommer bør noteres. En historie med kroniske smerter, alkohol- eller narkotikamisbruk og funksjonshemminger hos familiemedlemmer (inkludert ektefellen) bør etableres. Ledetråder som ikke har et direkte genetisk eller biologisk grunnlag kan bidra til å avdekke arvelige mekanismer og kodeavhengig atferd.

• Profesjonell historie

Det er viktig å fastslå om pasienten har fullført høyere utdanning og eventuelle akademiske grader. Vær oppmerksom på detaljene ved nåværende jobb og tidligere yrke. Mengden tid brukt på hver jobb, årsaker til oppsigelse, eventuell historikk med rettstvister, jobbtilfredshet og om pasienten jobber heltid eller deltid er viktig for den faglige vurderingen. Det er viktig å fastslå om pasienten hadde en funksjonshemmingsgruppe, redusert arbeidsevne, eller om han eller hun har gjennomgått yrkesopplæring for funksjonshemmede.

Undersøkelse av pasienten

Den kliniske undersøkelsen er et grunnleggende og verdifullt diagnostisk verktøy. I løpet av de siste tiårene har fremskritt innen medisin og teknologi samt en bedre forståelse av smertepatofysiologi forbedret måten vi vurderer statusen til ulike systemer på, men manglene i nøyaktig diagnose hos de fleste pasienter som henvises til en smerteklinikk, fremhever behovet for undersøkelser som fokuserer på detaljer og detaljrikdom.

Undersøkelsestypene omfatter både generelle multisystemundersøkelser (ti organsystemer: muskel- og skjelettsystemet, nervesystemet, hjerte- og karsystemet, luftveiene, øre/nese/halssystemet, synet, urin- og kjønnsorganene, sirkulasjons-/lymfatiske/immunsystemet, mentale system og hudsystemet) og undersøkelser av ett enkelt system. Innen smertemedisin er de vanligste systemene som undersøkes muskel- og skjelettsystemet og nervesystemet.

Hvis deler av den diagnostiske eller terapeutiske prosedyren er invasiv, bør undersøkelsen vise om pasienten har risikofaktorer for disse prosedyrene som må tas i betraktning. Koagulopati, ubehandlet infeksjon og konstitusjonell nevrologisk dysfunksjon bør noteres før innsetting av nål eller kateter eller implantasjon av noen enhet. Spesiell forsiktighet bør utvises ved administrering av lokalbedøvelse til pasienter med uspesifiserte paroksysmer, ledningsanestesi til pasienter med dårlig toleranse for vasodilatasjon, eller glukokortikoider til pasienter med diabetes.

Undersøkelsen starter med en vurdering av individuelle systemer og går vanligvis fra hodet til føttene.

Generell inspeksjon

• Konstitusjonelle faktorer.

Kroppsvekt, vitale tegn (blodtrykk, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, kroppstemperatur og smerteintensitet) bør måles og registreres. Noter utseende, utvikling, deformiteter, ernæring og kroppspleie. Alt utstyr som pasienten medbringer bør undersøkes nøye. Pasienter som misbruker alkohol eller røyker kan avgi en spesifikk lukt. Å observere en pasient som ikke er klar over at han eller hun blir overvåket, kan avdekke uregelmessigheter som ikke ble lagt merke til under undersøkelsen.

• Smerteatferd.

Vær oppmerksom på ansiktsuttrykk, farge og grimaser. Talemønstre indikerer tilstedeværelsen av emosjonelle faktorer, samt alkohol- eller narkotikaforgiftning. Noen pasienter prøver å overbevise legen om at de lider av sterke smerter ved å bekrefte sine verbale klager med stønn, gråt, krampaktige bevegelser, gripe tak i det smertefulle området, overbetone antalgisk gange eller holdning, eller anstrenge muskelgrupper. Dette kompliserer dessverre en objektiv undersøkelse.

• Hud.

Vurder farge, temperatur, utslett og hevelse i bløtvev. Endringer i trofismen i hud, negler og hår observeres ofte ved komplekst regionalt smertesyndrom. Hos pasienter med diabetes, vaskulær patologi og perifer nevropati er det nødvendig å se etter lesjoner som kan være årsaken til kronisk bakteriemi, som krever behandling før implantasjon av metallstrukturer (f.eks. en ryggmargsstimulator eller en infusjonspumpe).

Systemisk undersøkelse

• Kardiovaskulærsystemet.

En systolisk bilyd med distribusjon tyder på aortastenose, og pasienten kan ha redusert toleranse for hypovolemi og takykardi som følger med rask vasodilatasjon (f.eks. etter spinal lokalbedøvelse og sympatisk eller solar plexus-blokkade). Pasienten med arytmi kan ha atrieflimmer og kan ta antikoagulantia. Arteriell pulsatilitet (diabetes, komplekst regionalt smertesyndrom og thoraxutløpssyndrom), venøs fylling, åreknuter og spindelvener bør kontrolleres. Vaskulær claudicatio bør differensieres fra nevrogen claudicatio hos pasienter som presenterer med en diagnose av lumbal spinalstenose. Økningen i invasive hjerteprosedyrer som koronar bypass-transplantasjon har økt antallet unge pasienter som får platehemmende midler.

• Lungesystemet.

En lungeundersøkelse kan avdekke pustelyder som knitrelyder, noe som kan tyde på hjertesvikt og redusert hjertereserve. Høyfrekvent hvesing kan tyde på kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktighet bør utvises med brystblokkering på grunn av risikoen for pneumothorax.

• Muskel- og skjelettsystemet.

Undersøkelse av muskel- og skjelettsystemet inkluderer vurdering av gange og holdning. Deformiteter og asymmetrier vurderes. Etter innsamling av anamnese har legen vanligvis allerede en idé om hvilken del av kroppen der symptomene på lesjonen har utviklet seg. Ellers kreves en kort undersøkelse av det klinisk signifikante området. Positive tester tjener som grunnlag for videre og mer grundig undersøkelse av det berørte segmentet. Palpasjon av bløtvev, beinstrukturer, lett mobile og mobile ledd kan avdekke temperaturforskjeller, tilstedeværelse av hevelse, væskeansamling, sprekker, sprekker, klikk og smerte. Funksjonell sammenligning av høyre og venstre side, måling av normale ryggradskurver og provosering av typiske symptomer ved manipulasjon kan bidra til å bestemme mekanismen og lokaliseringen av den patologiske prosessen. Måling av bevegelsesamplituden bidrar til å identifisere hyper- og hypomobilitet i leddene. Kontroll av aktive bevegelser bestemmer fleksibilitet, muskelstyrke og pasientens vilje til å samarbeide. Passive bevegelser, derimot, hvis de utføres riktig, lar oss identifisere tilstedeværelsen av smerte, bestemme amplitude og volum. De fleste vanskelighetene oppstår når man undersøker pasienter med vedvarende smerter, fordi de har en tendens til å reagere positivt på de fleste manipulasjoner, noe som gjør testenes spesifisitet lav.

• Spesielle tester.

Rettet løft av underekstremiteter (Lasegues tegn): bestemmer mobiliteten til dura mater og duraposen på L4-S2-nivå. Sensitiviteten til denne testen for diagnostisering av lumbale skiveprolaps er 0,6–0,97, spesifisiteten 0,1–0,6.

Spenningen i isjiasnerven, fra 15 til 30 grader, vurderes i ryggleie. Dette legger spenning på nerverøttene fra L4 til S2 og dura mater. Normalt er amplituden begrenset av spenningen i hamstrings på et nivå på 60 til 120 grader. En heving på mer enn 60 grader forårsaker bevegelse i korsbensleddet og kan derfor være smertefullt hvis det er dysfunksjon i dette leddet.

Grunnleggende tester av korsbenets ledd som forårsaker rumpesmerter: (Disse testene gjøres for å finne ut når rumpesmerter oppstår):

• Med pasienten liggende på ryggen, press iliacbenene utover og nedover med armene i kors. Hvis det oppstår smerter i baken, gjenta testen med pasientens underarm plassert under korsryggen for å stabilisere korsvirvlene.
• Pasienten ligger på den såre siden, undersøkeren presser hardt på ilium i retning av midtlinjen, og strekker sakralbåndene.
• Pasienten ligger på magen, trykk på midten av korsbenet i sentral retning.
• Patricks test (smerte på grunn av ligamentspenning) - fleksjon, abduksjon og utadrotasjon av femur i hofteleddet med samtidig kompresjon av den fremre øvre iliacryggraden på den kontralaterale siden, noe som fører til spenning av det fremre sakroiliacligamentet.
• tvungen siderotasjon av låret med leggen bøyd 90° i kneleddet og pasienten liggende på ryggen.

Vurdering av spinal fleksibilitet: fleksjon, ekstensjon, lateral bøyning og rotasjon kan være begrenset og/eller smertefull på grunn av patologi i fasettledd, skiver, muskler og leddbånd.

Adson-manøver: Adson-manøveren brukes til å bekrefte thorakalt utløpssyndrom. Undersøkeren oppdager en endring i den radiale pulsfyllingen når pasienten står med utstrakte armer. Å vri hodet ipsilateralt under inspirasjon kan forårsake kompresjon av karene av den fremre scalenusmuskelen. I en modifisert Adson-manøver vris pasientens hode mot den kontralaterale siden. Endringen i pulsfyllingen tyder på kompresjon av den midtre scalenusmuskelen. Noen eksperter anser begge manøvrene som upålitelige, da de kan være positive hos 50 % av friske individer.

Tinels test involverer perkusjon av karpaltunnelen. Hvis den er positiv, oppstår parestesier distalt for perkusjonsstedet. Den kan utføres på et hvilket som helst annet område (f.eks. ulnar- eller tarsalnervekanalen) der det er mistanke om nerveklemming. Phalens test er positiv for karpaltunnelsyndrom hvis nummenhet oppstår mindre enn 1 minutt etter passiv håndleddsfleksjon.

Nevrologisk undersøkelse

• Evaluering av det motoriske systemet begynner med en vurdering av muskelmasse, muskeltonus og tilstedeværelse av spasmer.

Muskelstyrke måles i øvre og nedre ekstremiteter. Svakhet kan skyldes pasientens manglende vilje til å samarbeide, frykt for smerte, utilstrekkelig innsats, reflekshemming av motoriske impulser i det berørte lemmet på grunn av smerte, eller organisk skade. Ytterligere informasjon kan innhentes ved å teste dype senereflekser, klonus og unormale reflekser som Babinski-refleksen. Evaluering av koordinasjon og høyere motoriske ferdigheter kan bidra til å identifisere tilhørende dysfunksjoner.

Integriteten til kranienervefunksjonene kontrolleres ved å undersøke synsfelt, øyebevegelser, pupiller, øyets følsomhet, symmetri og styrke i ansiktsmusklene, hørsel (for eksempel bruk av stemmegaffel, hvisket tale eller friksjon med fingrene), spontan og refleks (bevegelser i den myke ganen og fremspring av tungen).

Sensitiviteten bestemmes av lett berøring (Ab-fibre), nålestikk (A8-fibre) og varme og kalde stimuli (A8- og C-fibre). Taktil følsomhet kan måles kvantitativt ved hjelp av Freys hår. Følgende symptomer observeres ofte ved nevropatisk smerte: hyperestesi, dysestesi, allodyni, hyperpati, midlertidig summering (gradvis økning i smertefølelse med gjentatt støt fra den skarpe enden av en B-nål med intervaller på over 3 sekunder).

Vurdering av intelligens er en del av den nevropsykologiske undersøkelsen. Det er nødvendig å vurdere nivået av mentale evner, orientering i rom og tid, tale, humør, affekt, oppmerksomhet og tenkning. En nyttig vurderingsmetode er Mini-Mental Status Exam. Orientering i sted og tid, praksis, oppmerksomhet, telling, hukommelse og tale testes. For hvert riktig svar gis 1 poeng. Maksimalt antall poeng er 30. Kognitive forstyrrelser kan antas dersom antallet poeng er mindre enn 24.

Anamnese og fysisk undersøkelse er grunnlaget for smertevurdering og behandling, og er essensielle forutsetninger for effektiv smertebehandling. De er individuelle for hver pasient, på grunn av smerteproblemets kompleksitet og pasientens tilstand.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]