Generelle prinsipper for klinisk undersøkelse av en pasient med smerte

Nøkkelen til en sann diagnose er en komplett historie og detaljert undersøkelse. Data fra undersøkelsen, sammen med en gjennomgang av tidligere pasientrekorder og diagnostiske undersøkelser, gir nøkkelen til differensialdiagnose og behandling. I smertemedisinen så flertallet av pasientene en rekke spesialister, gjennomgikk ulike diagnostiske undersøkelser, og til slutt appellerte til smerteklinikken som det siste redningsmiddelet. Med fremskritt for vitenskapelig forskning og forbedring av opplæring av førstehjelpere, begynner denne trenden å endre seg, og flere pasienter blir henvist til spesialister i smerteavdelinger ved tidligere stadier av sykdommen, med et gunstigere resultat som følge av dette

• Pasientundersøkelse

Anamnese av smerte: lokalisering av smerte, tidspunkt for angrep, intensitet, natur, samtidige symptomer, faktorer som forverrer og reduserer smerte.

Det er viktig å vite når og hvordan smerte har skjedd. Angrepet av smerte bør beskrives nøyaktig (for eksempel plutselig, gradvis eller impetuøs). Hvis den provokerende faktoren er kjent, tiden og omstendighetene ved starten av et smerteangrep, er årsaken lettere å etablere. I tilfelle skade på arbeidsplassen og i bilulykker, må tilstanden til pasientene før og etter skaden tolkes korrekt og dokumenteres.

Varigheten av smerten er svært viktig. Hvis episoden av smerte ikke varer lenge, som akutt smerte, bør behandling rettes mot å eliminere årsaken. Ved kronisk smerte, er grunnårsaken vanligvis allerede eliminert, og behandlingen bør fokusere på optimal terapi.

For å bestemme intensiteten av smerte, brukes ulike metoder. Fordi klagerne om smerte er helt subjektive, kan den bare sammenlignes med smerten til personen han noen gang har opplevd; dette kan ikke sammenlignes med beskrivelsen av en annen persons smerte. Flere skalaer brukes til å beskrive smertenivået som kreves. Den mest brukte skalaen er den visuelle analoge skalaen (VAS) av smerteintensiteten. Ved bruk av denne skalaen skal pasientene plassere en markør på en 100 mm kontinuerlig linje mellom betydningen "ingen smerte" og "maksimalt tenkelig smerte". Merket evalueres ved hjelp av en standardlinje og registreres som en digital verdi mellom 0 og 100. En alternativ "smerteestimeringsmetode" er bruken av en verbal digital evalueringsskala. Pasienten bestemmer umiddelbart tallet fra 0 (ingen rolle) til 100 (den mest tenkelige smerten). Den verbale digitale vurderingsskalaen brukes ofte i klinisk praksis. En annen ofte brukt metode er den verbale rangskalaen, hvor intensiteten er i orden fra fravær av smerte til mild, moderat og sterk til maksimal tolerabel.

Pasientens beskrivelse av arten av smerte er ganske nyttig når man vurderer ulike typer smerter. For eksempel beskriver brenning eller skyting ofte nevropatisk smerte, mens kramper vanligvis kalles nociceptiv visceral smerte (f.eks. Spasme, stenose eller blokkering). Smerte, beskrevet som pulserende eller banke, antar tilstedeværelsen av en vaskulær komponent.

Det bør også bemerkes utviklingen av smerte fra begynnelsen av et angrep. Noen typer smerte endrer lokalisering eller sprer seg utenfor det primære fokuset på skade eller traumer. Spredningsretningen gir viktige ledetråder til etiologien og til slutt [diagnose og behandling av denne tilstanden. Som en skrape kan du nevne et komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS), som kan begynne i et begrenset område. Som distale lemmer og deretter spredt proximalt og i noen tilfeller til kontralaterale side.

Det er nødvendig å spørre pasienten om tilstedeværelsen av samtidige symptomer, herunder følelsesløshet, svakhet, tarm og / eller kjønnsorganer, ødem, kald følsomhet og / eller nedsatt motorisk kapasitet i lemmen på grunn av smerte.

Det er nødvendig å identifisere faktorer som øker smerte, siden noen ganger de avslører den patofysiologiske mekanismen av smerte. Irriterende mekaniske faktorer, for eksempel ulike stillinger eller aktiviteter som sitte, stå, gå, bøye, løfte kan bidra til å skille en årsak til smerte fra en annen. Biokjemiske endringer (for eksempel glukose og elektrolytter eller hormonubalanse) psykologiske faktorer (for eksempel depresjon, stress og andre følelsesmessige problemer) og miljømessige faktorer (for påvirkning av dietter og endringer været, herunder atmosfæriske trykkendringer) som kan være viktige diagnostiske nøkler. Det er også nødvendig å etablere faktorer som lindrer smerte. Viss stilling kan lindre smerte mer enn andre (for eksempel, i de fleste tilfeller, nevrogen claudicatio, en sittestilling - en faktor som fremmer, samtidig som står eller beveger seg øke smerten) Farmakologiske effekter og "nerveblokkering" for å hjelpe legen til å etablere en diagnose og for å velge passende behandling

Pasienten bør bli spurt om forrige behandling. Informasjon om den smertestillende effekt, behandlingens varighet, dosering og bivirkninger av medikamentene for å bidra til å unngå en gjentagelse av fremgangsmåtene eller bruken av stoffer har vært ineffektive i tidligere tider. Listen bør omfatte alle terapier, inkludert fysioterapi, ergoterapi, manuell terapi, akupunktur, psykologisk behandling og besøke andre smerteklinikker.

Anamnese av livet

• Evaluering av systemer.

Evaluering av systemer er en integrert del av full vurdering av pasienter med kronisk og akutt smerte. Noen systemer, direkte eller indirekte, kan være relevante for pasientens symptomer, andre kan være viktige for taktikk for å behandle eller behandle en sykelig tilstand. Et eksempel er en pasient med redusert blodkoagulasjon, som ikke kan injiseres; eller noen med nyre- eller leversvikt, som trenger å justere doseringen av medisiner.

• Tidligere overførte sykdommer.

Tidligere helseproblemer bør beskrives, inkludert allerede løste forhold. Det er nødvendig å registrere tidligere skader og tidligere eller nåværende psykologiske eller atferdsforstyrrelser.

• Anamnese av kirurgiske inngrep.

Det er nødvendig å lage en liste over operasjoner og komplikasjoner, fortrinnsvis i kronologisk rekkefølge, da noen tilfeller av kronisk smerte er et resultat av kirurgiske prosedyrer. Denne informasjonen er nødvendig for å diagnostisere og bestemme taktikk for behandling.

Medisinsk historie

Bpac bør begrense og rette pasientens inntak av medisiner, da det er nødvendig å ta hensyn til komplikasjoner, interaksjoner og bivirkninger av disse legemidlene. Undersøkelsen bør også inneholde analgetika, reseptfrie legemidler og gjensidig utelukkende (f.eks paracetamol, aspirin, ibuprofen og vitaminer). Det bør noteres allergi og til medisiner og andre (for eksempel på latex, mat, miljøfaktorer). Det er nødvendig å beskrive i detalj arten av en spesifikk allergisk reaksjon på hvert legemiddel eller middel.

Sosial anamnese

• Generell sosial anamnese.

I analysen av psykologiske faktorer er det nødvendig å forstå pasientens sosiale status, materiell støtte og motivasjon av atferd. Det er viktig om pasienten er gift, om han har barn og arbeid. Utdanningsnivået, jobbtilfredsheten og holdningen til livet generelt er viktig. Røyking og en historie med alkohol eller narkotikaavhengighet er viktig i evalueringen og utviklingen av en behandlingsstrategi. Spørsmål om livsstilen, om hvor lang tid det tar å komme seg til jobb eller hvor mye tid det blir brukt foran TV-en, favoritt typer rekreasjon og hobbyer, sport og søvn gir utøveren et mer komplett bilde av pasienten.

• Familiehistorie

En detaljert familiehistorie, inkludert pasientens foreldres, søskenes og etterkommers helse, gir viktige ledd for å forstå pasientens biologiske og genetiske profil. Det bør noteres tilstedeværelse av sjeldne sykdommer. Historie med kronisk smerte, stoffmisbruk, og funksjonshemming av familiemedlemmer (inkludert partner) nøkler som ikke har en direkte genetisk eller biologisk basis for å bli installert kan oppdage arvelige mekanismer og gjensidig avhengighet oppførsel.

• Profesjonell anamnese

Det er nødvendig å fastslå om pasienten har fullført høyere utdanning og oppnådd vitenskapelige grader. Vær oppmerksom på spesifikasjonene til dette arbeidet og forrige yrke. Mengden tid brukt på hver jobb, årsakene til avskedigelse, historikk om rettssaken, jobbtilfredshet, men informasjon om hvorvidt pasienten jobber på heltid eller deltid, er viktig for faglig evaluering. Det er viktig å fastslå om pasienten har en gruppe funksjonshemminger, funksjonshemming, om yrkesopplæring for funksjonshemmede

Pasientundersøkelse

Klinisk undersøkelse er det viktigste og verdifulle diagnostiske verktøyet. I løpet av de siste tiårene, fremskritt innen medisin og teknologi, og en bedre forståelse av patofysiologien av smerte er betydelig forbedret metoder for å vurdere status for de ulike systemene, men feilene i nøyaktig diagnose hos de fleste pasienter henvist til smerteklinikk understreker behovet for undersøkelser fokusert på studiet av detaljene og detaljene.

Typer undersøkelser omfatter både generell multi-system forskning (ti organsystemer: musculoskeletal, nervøs, hjerte, luftveier, øre / hals / nese, visuell, urin, sirkulasjons / lymfatisk / immun, psykiske og hud) og etterforskningen av et system. I smertestillende medisin er de oftest undersøkte systemene muskuloskeletale og nervøse

Hvis en del av de diagnostiske eller terapeutiske prosedyrene er invasive, bør studien vise om pasienten ikke har risikofaktorer for disse manipulasjonene som må tas i betraktning. Koagulopati, en ubehandlet infeksjon og konstitusjonell nevrologisk dysfunksjon bør noteres før innføringen av nålen eller kateteret, eller før implantasjon av en hvilken som helst enhet. Spesiell forsiktighet må utvises når det gjelder den lokale bestemmelses bedøvelse til pasienter med paroksysmal uspesifisert etiologi ledning anestesi hos pasienter med lav toleranse for vasodilatasjon eller glukokortikoider i pasienter med diabetes.

Inspeksjon starter med evaluering av individuelle systemer og beveger seg vanligvis fra hode til fot.

Generell inspeksjon

• Konstitusjonelle faktorer.

Vekt, vekt og hovedindikatorer for kroppens tilstand (blodtrykk, hjertefrekvens, respirasjonsfrekvens, kroppstemperatur og smerteintensitet) skal måles og registreres. Vær oppmerksom på utseende, utvikling, deformasjon, ernæring og pleie av kroppsoverflaten. Det er nødvendig å nøye studere enhetene brakt av pasienten. Fra pasienter som misbruker alkohol eller røykere, kan det oppstå en bestemt lukt. Ser en pasient som ikke vet at de ser på ham, du kan finne uoverensstemmelser, ubemerket under undersøkelsen.

• Smertefull oppførsel.

Vær oppmerksom på ansiktsuttrykk, farge og grimasser. Funksjoner av tale viser tilstedeværelsen av emosjonelle faktorer, samt alkohol eller rusmiddelforgiftning. Noen pasienter prøver å overbevise legen at de lider av svært sterke smerter, bekrefter deres muntlig klage moaning, gråt, krampaktige bevegelser, clutching smertefulle området, altfor understreker smertestillende gangart eller holdning, eller anstrengende muskelgruppene. Dessverre kompliserer dette objektiv undersøkelsen.

• Huddeksler.

Vurder farge, temperatur, utslett og hevelse i bløtvev. Endringer i trofisk hud, negler og hår blir ofte observert i komplekse regionale smertesyndrom. Hos pasienter med diabetes, perifer vaskulær sykdom og nevropati, skade på søkes, noe som kan føre til kronisk bakteriemi, noe som krever behandling før implantasjonen av metallkonstruksjoner (f.eks ryggmarg stimulator eller infusjonspumpeenheten).

System inspeksjon

• Kardiovaskulær system.

Systolisk støy spredning indikerer aortastenose, og pasienten kan ha en redusert toleranse til hypovolemia og takykardi som følge hurtig vasodilatasjon (f.eks, etter påføring av lokal anestesi og spinal sympatisk blokade eller solar plexus). I en pasient med en arytmi kan være atrieflimmer, og det kan ta antikoagulanter. Man må kontrollere pulsering av arteriene (diabetes, komplekst regionalt smertesyndrom, og thorax-syndrom), venøs fylling, tilstedeværelsen av åreknuter og kapillært nettverk. Vaskulær lameness skal skille seg fra neurogen lameness hos pasienter. Som ble diagnostisert med stenose i ryggraden i lumbaleområdet. Veksten i antall invasive prosedyrer, så som koronararterie-bypasskirurgi, økte antall unge pasienter som behandles med antiblodplatemidler.

• Lungesystem.

Lungeprøven kan oppdage respiratoriske lyder, for eksempel våtpustethet, som kan fungere som tegn på kongestiv hjertesvikt og en reduksjon i hjerteserven. Høy hvesstende tørr hvesenhet kan indikere kronisk obstruktiv lungesykdom. Forsiktig bør tas med blokkeringer i brystområdet på grunn av risikoen for pneumothorax.

• Muskel-skjelettsystemet.

Inspeksjon av muskel-skjelettsystemet inkluderer vurdering av gang og stilling. Deformasjoner og asymmetrier er estimert. Etter å ha samlet en anamnese, har legen vanligvis en ide om den delen av kroppen der symptomene på lesjonen oppstod. Ellers kreves det en kort undersøkelse av det klinisk relevante området. Positive tester er grunnlaget for videre og grundigere undersøkelse av det berørte segmentet. Palpasjon av bløtvev, beinstrukturer, inaktive og mobile ledd kan avsløre temperaturforskjellen, forekomsten av puffiness, væskeakkumulering, sprekker, knitring, klikk og ømhet. Funksjonell sammenligning av høyre og venstre side, måling av normale spinalbukser og provokasjon av typiske symptomer ved manipulering kan bidra til å bestemme mekanismen og lokaliseringen av den patologiske prosessen. Måling av bevegelsens amplitude bidrar til å identifisere hyper- og hypo-mobiliteten i leddene. Kontroll av de aktive bevegelsene bestemmer fleksibiliteten, styrken av musklene og pasientens vilje til å samarbeide. Passive bevegelser, derimot, ved korrekt utførelse, tillater å avsløre tilstedeværelsen av smerte, for å bestemme amplitude og volum. De fleste vanskeligheter oppstår når man undersøker pasienter med vedvarende smerte, fordi de har en tendens til å reagere positivt på de fleste manipulasjoner, noe som gjør testens spesifisitet lav.

• Spesielle tester.

Stigning av rettet underben (Laceg symptom): bestemmer mobiliteten til dura mater og dural sac ved nivået av L4-S2. Sensitivitet av denne testen ved diagnosen hernierte plater 0,6-0,97, spesifisitet 0,1-0,6.

Strekk nerve spenning, starter fra 15 til 30 grader, er evaluert i den bakre posisjonen. Dette fører til spenningen av røttene til nerver fra L4 til S2 og dura mater. Normalt er amplituden begrenset av spenningen til hamstringene på et nivå på 60 til 120 grader. En stigning på mer enn 60 grader forårsaker bevegelse i sacroiliac joint og kan derfor være smertefull i nærvær av dysfunksjon av denne artikulasjonen.

Hovedtester av sacroiliac joint, forårsaker smerte i gluteal regionen: (disse testene er utført for å finne ut når smerten i baken oppstår):

• i pasientens stilling krysset mansjetten på ryggen med armene sine, skyver iliacbenene utover og nedover. Hvis det er smerte og skinker, gjenta testen med underarmen til pasienten under lumbale ryggraden for å stabilisere lumbale vertebrae.
• pasienten ligger på den syke siden, undersøker forskeren kraftig iliacbenet i retning av medianlinjen, som strekker seg sakrale leddbånd.
• pasienten ligger på magen, trykk midtpunktet i sakrummet i senterretningen.
• Patrick test (smerte forårsaket av strekkabler) - fleksjon, abduksjon og rotasjon utover av femur i hofteleddet med samtidig pressing av den fremre øvre iliac ryggrad av de kontralaterale sider, noe som fører til spenninger foran sacroilial ligamentet.
• tvunget lateral rotasjon av hoften for å bøyes i knæleddet ved 90 ° i pasientens stilling som ligger på baksiden.

Vurdering av fleksibiliteten til ryggraden: bøyning, forlengelse, skråninger til siden og rotasjon kan begrenses og / eller smertefullt på grunn av patologien til bueformede ledd, skiver, muskler og ledbånd.

Mottak av Adson: Adson mottak er brukt til å bekrefte syndromet på øvre blender på brystet. Legen bestemmer endringen i pulsfylling på den radiale arterien i en pasient som står med armer fra hverandre. Å vende hodet ipsilateralt under inspirasjon kan føre til kompresjon av fartøyene med en fremre trapp. Når Adson-modifisert adkomst utføres, roterer pasientens hode til kontralaterale siden. Bytte puls innebærer kompresjon av trappmuskelen i midten. Noen eksperter anser begge metodene å være upålitelige, siden de kan være positive hos 50% av friske mennesker.

Tynels test består av perkusjon av karpaltunnelen. I tilfelle av et positivt resultat, opptrer parestesi distal til slagstedet. Det er mulig å holde den på et annet område (f.eks kanal eller tarsal ulna nerver), hvor det antas nerve seg fast. Fahlen-testen er positiv i tilfelle karpaltunnelsyndrom i tilfelle følelse av nummenhet på mindre enn 1 minutt etter passiv håndleddfleksjon

Neurologisk undersøkelse

• Vurdering av motorsystemet begynner med evaluering av muskelmasse, muskelton, tilstedeværelse av spasmer.

Muskelstyrken måles i øvre og nedre lemmer. Svakhet kan skyldes pasientens motvilje mot å samarbeide, frykt for smerte, utilstrekkelig innsats, refleksbekjempelse av motorimpulser i den berørte lemmen på grunn av smerte eller organisk skade. Ytterligere informasjon kan fås ved å undersøke de dype senrefleksene, klonus og patologiske reflekser, som Babinsky refleksen. Evaluering av koordinering og høyere motoriske ferdigheter kan bidra til å identifisere tilknyttede dysfunksjoner.

Sikkerhetsfunksjonene i kranialnervene testes utført studie av visuelle felt, øyebevegelser, elever, følsomhet shtsa, symmetri og styrke av musklene i ansiktet, ører (f.eks, ved hjelp av en stemmegaffel, en visket stemme, eller gni fingrene), spontan og refleks (Vision velum, og utstå språk.

Følsomhet bestemmes av lett berøring (ab-fiber), nålepinne (A8-fiber) og varmt og kaldt stimulus (A8 og C-fibre). Taktil følsomhet kan måles kvantitativt med Freys hår. Nevropatisk smerte er ofte observert følgende symptomer: hyperesthesia, dysestesi, allodyni, hyperpathia, tidssummeringen (gradvis økning i følelsen av smerte ved gjentatt eksponering for skarpe enden av nålen i området på mer enn 3 sekunder).

Vurdering av tilstanden av intelligens er en del av den nevropsykologiske undersøkelsen. Du bør vurdere nivået på mentale evner, orientering i rom og tid, tale, stemning, påvirke, oppmerksomhet, tenkning. En nyttig metode for evaluering er en kort skala for å vurdere mental status (Mini-Mental Status Exam). Orientering på plass og tid, praksis, oppmerksomhet, konto, minne og tale blir testet. Hvert riktig svar er gitt 1 poeng. Maksimalt antall poeng er 30. Kognitive forstyrrelser kan antas med en poengsum på mindre enn 24 poeng.

Anamnese og objektiv undersøkelse er grunnlaget for å vurdere smerte og behandling, er forutsetninger for effektiv smerterapi. De er individuelle for hver pasient, noe som skyldes kompleksiteten i smerteproblemet og pasientens tilstand.

[1], [2], [3]