Symptomer på vegetativ vaskulær dystoni hos barn

Alvorlighetsgraden av subjektive og objektive symptomer på vegetativ-vaskulær dystoni varierer mye: fra monosymptomatisk, ofte observert ved den hypertensive typen vegetativ-vaskulær dystoni (økt blodtrykk i fravær av plager), til et fullstendig bilde med en overflod av plager som indikerer dysfunksjon i det kardiovaskulære systemet.

I det kliniske bildet av vegetativ-vaskulær dystoni skilles det mellom hypotensive og hypertensive varianter, hvorav den ledende manifestasjonen er endringer i blodtrykk, samt en kardiologisk variant med en overvekt av smerte i hjerteområdet.

Alvorlighetsgraden av vegetativ-vaskulær dystoni bestemmes av et kompleks av ulike parametere: alvorlighetsgraden av takykardi, hyppigheten av vegetativ-vaskulære kriser, smertesyndrom og toleranse for fysisk aktivitet.

Den hypotensive typen vegetativ-vaskulær dystoni etableres i tilfeller der verdien av systolisk blodtrykk svinger innenfor området 110-80 mm Hg, og diastolisk - 45-60 mm Hg, og det er kliniske tegn på kronisk vaskulær insuffisiens.

De viktigste klagene fra pasienter for diagnose er kulde i hender, føtter og en tendens til ortostatiske lidelser (svimmelhet ved endring av kroppsstilling, skarp vri på hodet, kroppen), intoleranse for transport. Manifestasjoner av astenovegetativt syndrom observeres: rask utmattelse av mental og fysisk aktivitet, redusert hukommelse, konsentrasjon, svakhet, økt tretthet. Barn med den hypotensive typen vegetativ-vaskulær dystoni er preget av humørsvingninger, høy angst, konflikt og en tendens til hypokondri.

Under undersøkelsen bestemmes astenisk konstitusjon, blek hud, marmorering, vevspastøsitet, redusert hudtemperatur i ekstremiteter, fuktighet i håndflater og føtter og takykardi. De listede symptomene er karakteristiske for redusert hjerteminuttvolum (den såkalte hypokinetiske typen hemodynamikk), oppdaget hos mer enn 60 % av pasientene med den hypotensive typen vegetativ-vaskulær dystoni. Dessuten er det patogenetiske grunnlaget for hemodynamiske lidelser i de fleste tilfeller systemisk venøs hypotensjon, som bestemmes ved hjelp av pletysmografi og indirekte - ved dynamikken i arterielt trykk og hjertefrekvens under ortostatisk test. En reduksjon i systolisk og pulsarterietrykk og en betydelig økning i hjertefrekvens (noen ganger forekomst av ekstrasystoler) er karakteristisk. Vanligvis øker tonen i små arterier i hud og muskler betydelig i disse tilfellene (kompenserende "sentralisering" av blodsirkulasjonen). Hvis den kompenserende vaskulære responsen og økningen i hjertefrekvens under ortostatisk belastning er utilstrekkelig (hos pasienter med asympatikotoni), opplever pasientene plutselig svakhet og en følelse av svimmelhet under den ortostatiske testen, spesielt i varianten med passiv ortostase. Hvis testen ikke stoppes i tide, oppstår besvimelse, som vanligvis innledes av en skarp blekhet i ansiktets hud og tilsynekomst av små svetteperler på den. En sjeldnere, patogenetisk variant av arteriell hypotensjon er assosiert med en reduksjon i total perifer motstand mot blodstrøm med vanligvis normal eller til og med økt hjerteminuttvolum. Sirkulasjonsforstyrrelser i denne varianten er minimale, og pasientklager gjenspeiler ofte en nevroselignende tilstand eller korresponderer hovedsakelig med regionale sirkulasjonsforstyrrelser (oftest i form av hemikrani eller en annen type vaskulær hodepine). Under den ortostatiske testen opplever disse pasientene hovedsakelig en økning i hjertefrekvens uten en betydelig ytterligere reduksjon i blodtrykket, og i begynnelsen av testen er til og med en liten økning mulig.

Barn med hypotensive vegetative-vaskulære dystonier opplever ofte redusert appetitt, kvalme som ikke er forbundet med matinntak, periodiske magesmerter og forstoppelse av spastisk natur, migrenelignende cephalgia lokalisert i de temporale og frontotemporale regionene.

Den hypertensive typen vegetativ-vaskulær dystoni etableres når en forbigående økning i blodtrykket oppdages hos eldre barn, ungdom og unge, dersom andre symptomatiske former for arteriell hypertensjon er utelukket og det ikke er tilstrekkelig grunnlag for en diagnose av arteriell hypertensjon.

Tilstedeværelsen og arten av plager, samt andre manifestasjoner av sykdommen, bortsett fra økt blodtrykk, er viktige hovedsakelig for differensialdiagnostikk og patogenetisk analyse av arteriell hypertensjon. De fleste ungdommer med den hypertensive varianten av vegetativ-vaskulær dystoni presenterer ikke plager i lang tid. Og bare med en økning i blodtrykket kan det oppstå hodepine, smerter i hjertet, svimmelhet, hjertebank, blinkende flekker foran øynene, en følelse av varme, hetetokter i hode og nakke. Hodepine forekommer hovedsakelig ved psykoemosjonell eller fysisk overbelastning, er verkende, noen ganger pulserende i naturen med dominerende lokalisering i occipitalregionen, dekker sjeldnere hele hodet. Barn med den hypertensive typen vegetativ-vaskulær dystoni klager ofte over verkende smerter i hjertet, som oppstår oftere etter fysisk anstrengelse. Pasienter opplever emosjonell labilitet, økt tretthet, irritabilitet, søvnforstyrrelser, hypokondri og væravhengighet.

Hos de fleste pasienter bestemmes en økning i hjerteminuttvolum (den såkalte hyperkinetiske typen hemodynamikk) instrumentelt i fravær av en fysiologisk tilstrekkelig reduksjon i total perifer motstand mot blodstrøm, selv om tonusen i hudarteriolene og skjelettmuskulaturen ofte avviker ubetydelig fra normen. I slike tilfeller øker hovedsakelig systolisk og pulsarterietrykk, og den hemodynamiske reaksjonen i den klinoortostatiske testen, som disse pasientene vanligvis tolererer godt, tilsvarer den hypersympatiskikotoniske typen. I sjeldne tilfeller er den hypertensive typen vegetativ-vaskulær dystoni preget av en overveiende økning i diastolisk arterietrykk på grunn av systemisk hypertensjon av arterioler med normal eller redusert hjerteminuttvolum. I sistnevnte tilfelle er klager over tretthet, kulde, noen ganger kortpustethet, svimmelhet ved langvarig stående (under transport, i kø, ved en sikkerhetspost osv.) mulig. Hos slike pasienter er økningen i systolisk blodtrykk i den ortostatiske testen vanligvis liten og kortvarig; etter 2–3 minutters stående kan det synke, mens det diastoliske trykket øker og pulsblodtrykket synker med en parallell økning i hjertefrekvensen (sympatoastenisk type).

Den kardialgiske typen vegetativ-vaskulær dystoni etableres hvis det ikke er signifikante svingninger i blodtrykket, det er klager på hjertebank eller avbrudd i hjertet, smerter i hjerteområdet, kortpustethet (uten hjertemuskelskade).

Objektivt oppdages abnormiteter i hjertets funksjon - takykardi, uttalt sinusarytmi (hos pasienter over 12 år), eller supraventrikulær ekstrasystol eller paroksysmer av takykardi, hvis tilstedeværelse bekreftes ved hjelp av et EKG.

Hjertets minuttvolum undersøkes og en faseanalyse av hjertesyklusen utføres, noe som bidrar til å identifisere de såkalte hyperhypokinetiske typene hemodynamikk, noe som er viktig for patogenetisk diagnose. Ofte er hovedmanifestasjonen av den kardialgiske varianten av vegetativ-vaskulær dystoni brystsmerter. Tre alvorlighetsgrader av den kardialgiske varianten skilles ut.

• Grad I - smerter i hjerteområdet, vanligvis av stikkende natur, forekommer sjelden og hovedsakelig etter psyko-emosjonelt stress. Går over av seg selv eller etter psykoterapi.
• II grad - smerter, vanligvis av en gnagende natur, som varer 20-40 minutter, opptrer flere ganger i uken og stråler ut til venstre skulder, skulderblad, venstre halvdel av nakken. De går over etter psykoterapeutiske tiltak, noen ganger etter beroligende midler.
• Stadium III – dump verkende smerte som varer i opptil 1 time eller mer, opptrer daglig og til og med gjentatte ganger i løpet av dagen. Går over etter medikamentell behandling.

Forstyrrelser i det kardiovaskulære systemet i form av ulike kliniske manifestasjoner av subjektiv og objektiv-funksjonell natur uten tilstedeværelse av organiske endringer i det kardiovaskulære systemet, i henhold til den nyeste klassifiseringen av autonome lidelser [Vein AM, 1988], bør klassifiseres som sekundære cerebrale (suprasegmentale) autonome lidelser.

Ved analyse av kliniske symptomer hos pasienter med nevrokirkulerende dystoni (et begrep som oftest brukes i terapeutisk praksis og betegner en bestemt kardiovaskulær variant av et bredere konsept - vegetativt dystonisyndrom), ble smerter i hjerteregionen observert hos 98 % av pasientene.

Koronarangiografi, som regnes som den nyeste vitenskapelige bragden innen studiet av kardialgi, utføres årlig på 500 000 pasienter i USA, og hos 10–20 % av dem viser denne studien tilstedeværelsen av normale, uendrede koronararterier. Spesielle studier utført på pasienter med smerter i hjertet med uendrede koronararterier avdekket tegn på panikklidelser hos 37–43 % av dem. Dataene som presenteres understreker hyppigheten av kardiovaskulære lidelser assosiert med et brudd på den vegetative, eller mer presist, psykovegetative, sfæren. En analyse av de fenomenologiske manifestasjonene av nevrogene kardiovaskulære lidelser lar oss identifisere deres ulike varianter: diestetiske, dysdynamiske, dysrytmiske innenfor rammen av psykovegetative lidelser.

Kardialgisk syndrom

Som kjent er begrepet «smerte» et av de mest populære i folks sinn om alle eksisterende menneskelige kroppslige sanseinntrykk (mens hjertet i oldtiden ble ansett som «sansenes sentrale organ»). Begrepet «hjerte» er en av hovedideene som symboliserer hovedorganet som sikrer menneskeliv. Disse to ideene kombineres i pasientenes klager i form av en av de ledende manifestasjonene av vegetativ dysfunksjon - «hjertesmerte». Ofte, med nøye fenomenologisk analyse, viser det seg at ulike sanseinntrykk (for eksempel parestesi, følelser av trykk, kompresjon osv.) generelt betegnes av pasienter som «smerte», og territoriet til venstre halvdel av brystet, brystbenet og noen ganger til og med høyre halvdel av brystet betegnes generelt av pasienter som «hjerte».

Det finnes flere begreper som definerer disse fenomenene: «hjertesmerte» (cardialgia), «hjertesmerte» og «brystsmerter». Sistnevnte begrep forekommer oftest i engelskspråklige publikasjoner.

Ulike konsepter gjenspeiler vanligvis visse patogenetiske ideer fra de tilsvarende forskerne.

Hjertesmerter kan ha ulik opprinnelse. Innenfor rammen av psykovegetativt syndrom kan smerte være en refleksjon av "rent" psykiske lidelser (for eksempel depresjon) med projeksjon til dette området eller reflektere vegetativ dysregulering av hjertefunksjonen. Smerte kan også være av muskulær opprinnelse (på grunn av økt pust, hyperventilering). I tillegg, utenom psykovegetative og muskulære mekanismer, finnes det situasjoner som også forårsaker hjertesmerter. For eksempel kan patologi i spiserøret og andre organer i mage-tarmkanalen, radikulære syndromer av spondylogen natur, skade på interkostalnervene være en kilde til hjertesmerter eller en bakgrunn for utviklingen av algiske manifestasjoner realisert gjennom psykovegetative mekanismer.

Fra et vegetologisk analyseperspektiv bør smerter i hjerteregionen (dette begrepet synes vi er det mest adekvate, selv om vi for korthets skyld legger samme betydning i begrepet «kardialgi») deles inn i to klasser: kardialgi i strukturen til vegetativt dystonisyndrom, klinisk manifestert av psykovegetative lidelser, og kardialgisk syndrom med minimale ledsagende vegetative lidelser.

Kardialgi i strukturen av uttalte manifestasjoner av vegetativ dystoni

Vi snakker om den vanligste typen hjertesmerter, som består i at selve smertefenomenet, som i en periode har vært det ledende i det kliniske bildet, samtidig er en del av strukturen til ulike affektive og vegetative lidelser (psykovegetativt syndrom), patogenetisk assosiert med hjertesmerter. Legens evne til å "se", i tillegg til fenomenet kardialgi, også det psykovegetative syndromet som naturlig følger med det, samt evnen til å gjennomføre en strukturell analyse av disse manifestasjonene, lar en allerede på det kliniske stadiet trenge inn i den patogenetiske essensen av de nevnte lidelsene for adekvat vurdering og behandling.

Analyse av fenomenet smerte i hjerteområdet lar oss bestemme ulike varianter av smerte hos pasienter med et stort fenomenologisk spekter i henhold til de analyserte kriteriene.

Lokalisering av smerte er oftest assosiert med projeksjonssonen til hjertets apex på huden, med området rundt venstre brystvorte og prekordialregionen; i noen tilfeller peker pasienten med én finger på smertestedet. Smerten kan også være lokalisert bak brystbenet. Noen pasienter opplever fenomenet "migrasjon" av smerte, mens hos andre har smerten en stabil lokalisering.

Smerteopplevelsenes natur kan også variere innenfor vide grenser og uttrykkes ved verkende, stikkende, stikkende, pressende, brennende, klemmende, pulserende smerter. Pasienter oppgir også stikkende, dumpe, klypende, skjærende smerter eller diffuse, dårlig definerte følelser som, i henhold til deres faktiske vurdering, er ganske langt fra selve smertevurderingen. For eksempel opplever en rekke pasienter ubehag og en ubehagelig følelse av "hjertefølelse". Svingninger i bredden av sanseomfanget kan uttrykkes i varierende grad; i en rekke tilfeller er smertene ganske stereotype.

Kardiologer skiller mellom fem typer kardialgi hos pasienter med nevroksylsyklisk dystoni: enkel kardialgi (verkende, klypende, stikkende smerte), som forekommer hos 95 % av pasientene; angionevrotisk (klemmende, pressende) smerte, hvis opphav antas å være assosiert med forstyrrelser i tonus i koronararteriene (25 %); kardialgi av vegetativ krise (paroksysmal, pressende, verkende, vedvarende smerte) (32 %); sympatisk kardialgi (19 %); pseudoangina anstrengelsesutløst (20 %).

Slik rubrisering av smertens natur er rettet mot indreleger og er basert på prinsippet om fenomenologisk identitet med kjente hjertesykdommer (organiske). Fra et nevrologisk synspunkt synes den identifiserte "sympatiske kardialgien" å være ganske kontroversiell på grunn av det faktum at, ifølge moderne synspunkter, rollen til "sympatalgi" assosiert med den reelle involveringen av det perifere autonome nervesystemet er ubetydelig. Av klinisk betydning er graden av lysstyrke av hyperventilasjonsforstyrrelser, som ofte er en direkte determinant i forekomsten av smerte. Smerteforløpet er oftest bølgelignende. For smerter innenfor rammen av syndromet med autonom dysfunksjon er deres reduksjon under påvirkning av nitroglyserin og forsvinning ved opphør av fysisk aktivitet (stopp mens du går, etc.) mindre typisk. Lignende fenomener er karakteristiske for smerter ved angina pectoris. Kardialgi av dystonisk opprinnelse reduseres som regel med hell ved å ta validol og beroligende midler.

Smertevarigheten i hjerteområdet er vanligvis ganske lang, selv om flyktige, kortvarige smerter også kan forekomme ganske ofte. De mest "alarmerende" for en lege er paroksysmale smerter som varer 3–5 minutter, spesielt de som er plassert bak brystbenet: de krever utelukkelse av angina pectoris. Langvarige smerter som først oppstår hos personer over 40–50 år krever også en kardiologisk vurdering: det er nødvendig å utelukke hjerteinfarkt.

Bestråling av smerte til venstre arm, venstre skulder, venstre hypokondrium, under skulderbladet og aksillærregionen er en ganske naturlig situasjon ved kardialgi. I dette tilfellet kan smerten også spre seg til korsryggen, samt til høyre halvdel av brystet. Bestråling av smerte til tenner og underkjeven er ikke typisk. Sistnevnte type bestråling observeres oftere ved smerter med angina pectoris-genese. Varigheten av kardialgi spiller utvilsomt en viktig rolle i diagnosen av dens opprinnelse. Tilstedeværelse av smerte i mange år, oftest siden ungdomsårene, hos kvinner øker sannsynligheten for at smerter i hjerteområdet ikke er assosiert med organiske sykdommer.

Et viktig og grunnleggende spørsmål er vurderingen av den vegetative, eller rettere sagt, psykovegetative bakgrunnen, som fenomenet i hjerteområdet utspiller seg mot. Analyse av det eksisterende syndromiske "miljøet" ved kardialgi tillater, som nevnt, å bygge realistiske diagnostiske hypoteser allerede på klinisk nivå, noe som er av stor betydning fra både psykologisk og deontologisk synspunkt. Diagnostisk orientering utelukkende på en eller annen paraklinisk forskningsmetode er ikke en korrekt tilnærming til denne problemstillingen.

Psykiske (emosjonelle, affektive) lidelser hos pasienter manifesterer seg på forskjellige måter. Oftest er dette manifestasjoner av angst-hypokondrisk og fobisk natur. Det er nødvendig å understreke at tilstedeværelsen av angst-, panikk-manifestasjoner hos pasienter med smerter i hjerteområdet, etablering av deres personlighetstrekk (oftest er dette nevrotiske lidelser) er et av kriteriene for å diagnostisere den psykogene opprinnelsen til manifestasjonene som er tilstede hos pasienter.

Positive kriterier for diagnostisering av smertefenomener i hjerteregionen er fundamentalt like kriteriene som er identifisert for diagnostisering av fenomenet smerte i mageregionen, slik at de også kan anvendes ved kardialgi.

Hypokondriske lidelser forverres noen ganger til det punktet hvor man opplever alvorlig angst og panikk. I disse situasjonene uttrykkes en kraftig økning i de ovennevnte manifestasjonene i fremveksten av frykt for døden – en integrert del av den vegetative krisen.

Et viktig trekk ved emosjonelt stress i disse situasjonene anses å være en nær forbindelse med smerte og vegetative manifestasjoner. Som regel skiller ikke pasientene ut ett eller annet av de tre fenomenene de har i sine klager: smerte, affektive og vegetative manifestasjoner. Oftest bygger de sin egen serie med klager, der følelser av forskjellige typer befinner seg i samme verbale og semantiske plan. Derfor er evnen til å føle den "spesifikke vekten" av disse tre subjektive manifestasjonene, forskjellige i sin fenomenologi, men forent av felles patogenetiske mekanismer av psykovegetativ natur, et viktig poeng i den kliniske analysen av kardialgi. Riktignok kan oppfatningen av ens symptomer som mer eller mindre helsefarlige endre seg betydelig selv etter den første samtalen med en lege, som kan "rette" pasienten mot fenomenet smerte. I tillegg skiller pasienten fra en mengde symptomer uavhengig ut fenomenet smerte i hjertet som samsvarende med ideen om hjertets betydning som et "sentralt" organ.

Det er også nødvendig å analysere pasientens ideer om sykdommen sin (det indre bildet av sykdommen). I noen tilfeller lar det å bestemme graden av "utdyping" av det indre bildet av sykdommen, graden av dens fantastiske natur, mytologiske natur, forholdet mellom ideer om ens lidelse og graden av implementering i ens atferd, en fastslå årsaken til visse følelser hos pasienter, graden av uttrykk av endogene mekanismer i strukturen til afferente lidelser, og også skissere problemer og punkter i psykologisk korrigerende terapi.

Vegetative lidelser er obligatoriske i strukturen til den analyserte lidelsen. De bør også være gjenstand for en spesiell målrettet analyse. Det er viktig å merke seg at kjernen i vegetative lidelser hos pasienter med smerter i hjerteregionen anses å være manifestasjonen av hyperventilasjonssyndrom. Nesten alle publikasjoner viet til smerter i hjerteregionen assosiert med vegetativ dysfunksjon vektlegger tilstedeværelsen av respiratoriske sensasjoner: mangel på luft, misnøye med innånding, klump i halsen, hindring av luft i lungene, etc.

Pustefornemmelser, som en subtil indikator på angstlidelser, har lenge blitt feilaktig ansett av leger som relatert til forandringer i hjertet, noe som indikerer en viss grad av hjertesvikt. De fleste pasienter (og dessverre noen leger) er fortsatt dypt overbevist om dette; naturlig nok øker dette angstfobiske manifestasjoner kraftig, og opprettholder dermed et høyt nivå av psykovegetativ spenning – en nødvendig betingelse for vedvarende smerter i hjertet. I lys av denne tolkningen har pustefornemmelser og dyspné alltid blitt tenkt på i sammenheng med hjerteproblemer, helt fra J. d'Acostas historiske arbeid i 1871 og frem til i dag.

I tillegg til luftveisforstyrrelser opplever pasienter med hjertesmerter også andre symptomer som er nært knyttet til hyperventilering: parestesi (nummenhet, prikking, krypende følelse) i de distale ekstremiteter, i ansiktet (nesetipp, perioralområdet, tungen), endringer i bevisstheten (lipotymi, besvimelse), muskelkontraksjoner i armer og ben, og gastrointestinal dysfunksjon. Alle de ovennevnte og andre autonome lidelser kan være permanente eller paroksysmale. Sistnevnte er de vanligste.

Kardialgisk syndrom hos pasienter med milde vegetative lidelser

Hjertesmerter i dette tilfellet kjennetegnes av en særegenhet. Oftest er de lokalisert i hjerteområdet i form av en "lapp" og er konstante og monotone. En detaljert analyse av smertefenomenet viser ofte at begrepet "smerte" er ganske betinget i forhold til følelsene pasienten opplever. Snarere snakker vi om synestopatiske manifestasjoner innenfor rammen av hypokondrisk fiksering på hjerteområdet. Identifisering av pasientens forestillinger om sykdommen (internt bilde av sykdommen) avslører vanligvis tilstedeværelsen av et utviklet konsept av sykdommen, som er vanskelig eller ikke i det hele tatt mottakelig for psykoterapeutisk korrigering. Til tross for at smerten oftest er ubetydelig, er pasienten så overveldet og opptatt av følelsene sine at hans atferd og livsstil endres drastisk, og hans evne til å jobbe går tapt.

I litteraturen kalles slike fenomener kardiofobe og kardiosinestropatiske syndromer. I vår praksis oppstår slike manifestasjoner oftest hos unge menn. En spesiell analyse lar oss som regel etablere de viktigste mentale endogene mekanismene for symptomdannelse. Vegetative lidelser er dårlig representert i kliniske symptomer, bortsett fra de tilfellene der fobiske lidelser forverres kraftig, får karakter av panikk og manifesterer seg i form av et panikkanfall.

Dermed kan smerter i hjerteområdet med vegetativ dystoni ha et ganske bredt spekter av kliniske manifestasjoner. I dette tilfellet er det viktig å analysere ikke bare smertefenomenet, men også det affektive og vegetative miljøet og akkompagnementet som observeres.

Oftest snakker vi om to typer kardialgi, kombinert hos samme pasient, men det har en viss klinisk betydning å identifisere den ledende typen.