Fysioterapibehandling av skuldersmerter hos pasienter med hjerneslag

Hjerneslag er en av de viktigste årsakene til sykelighet og dødelighet på verdensbasis. Som følge av uførhet i den yrkesaktive befolkningen og kostnader for langtidsbehandling og rehabilitering, forårsaker hjerneslag enorme økonomiske skader for samfunnet. Akutt cerebrovaskulær hendelse har, i tillegg til nevrologiske manifestasjoner, mange komorbide lidelser og komplikasjoner. Det er kjent at smerter i skulder og skulderbelte hos pasienter som har hatt hjerneslag er en svært vanlig patologi som har en negativ innvirkning på resultatene av rekonvalesens og livskvaliteten til pasienter etter et hjerneslag.

Forekomsten av smertesyndrom etter hjerneslag i skulderområdet varierer ifølge forskjellige forfattere fra 16 % til 80 %. En så høy skadefrekvens forklares i stor grad av anatomien og biomekanikken i skulderleddet, samt fysiologien til senevevet. Hovedbetingelsene for dannelse av smerte i skulderområdet er: høy mobilitet og utilstrekkelig stabilitet av overarmshodet i skulderbladets glenoidhule, sårbarhet i strukturene i det perifere nervesystemet i skulderbeltet og skulderen, betydelig funksjonell belastning på det nevromuskulære apparatet i skulderleddet.

Tidspunktet for forekomst av smertesyndrom varierer, ifølge ulike forskere, fra 2 uker etter utviklingen av et hjerneslag til 2-3 måneder eller innen ett år etter et hjerneslag. I følge resultater fra studier utført i 2002 ble det bemerket at hos 34 % av pasientene utvikler skuldersmerter seg innen den første dagen etter et hjerneslag, hos 28 % innen de første 2 ukene, og 87 % av pasientene indikerte tilstedeværelse av smerte 2 måneder etter et hjerneslag. De samme forfatterne bemerket at tidligere perioder med forekomst av smertesyndrom indikerer en ugunstig prognose for bedring. Det finnes data om aldersfaktoren i utviklingen av smerter i skulderleddet. Skuldersmerter forekommer oftest hos pasienter i alderen 40 til 60 år, når degenerative forandringer i leddområdet observeres. Det er en direkte sammenheng mellom alvorlighetsgraden av hjerneslaget og alvorlighetsgraden av smertesyndromet i skulderområdet på siden av paresen.

Skuldersmerter hos pasienter som har hatt hjerneslag kan være forårsaket av en rekke etiologiske faktorer. Disse faktorene kan deles inn i to grupper: den første er årsaker knyttet til nevrologiske mekanismer, den andre er lokale årsaker forårsaket av skade på periartikulært vev. Nevrologiske årsaker til skuldersmerter etter hjerneslag inkluderer komplekst regionalt syndrom, smerter av sentral opprinnelse etter hjerneslag, skade på plexus brachialis og endringer i muskeltonus i den paretiske lemmen. I tillegg kan denne gruppen inkludere sensoriske agnostiske lidelser, neglectsyndrom, kognitiv svikt og depresjon. Lokale faktorer i utviklingen av smertesyndrom i skulderområdet hos pasienter med hemiplegi inkluderer følgende spekter av lesjoner: adhesiv kapsulitt, rotasjonsruptur i skuldermansjetten på grunn av feil bevegelse eller posisjon hos pasienten, leddgikt i skulderleddet, leddgikt i akromioklavikulærleddet, tendovaginitt i bicepsmuskelen, subdeltoid tendovaginitt, "skulderrotatormansjettkompresjonssyndrom".

Behandling av smerter i skulderområdet etter hjerneslag bør primært være rettet mot å normalisere muskeltonus (fysioterapi, Bobath-terapi, massasje, botulinumtoksin-injeksjoner), redusere smerte (bruk av medisiner avhengig av de etiologiske faktorene for smertesyndromet), redusere graden av subluksasjon (fiksering av skulderleddet med bandasjer, kinesiotaping, elektrisk stimulering av skuldermusklene), behandle betennelse i skulderkapselen (steroidinjeksjoner). I tillegg er det nødvendig å sikre bevissthet, interesse og aktiv deltakelse fra pasienten i rehabiliteringsprosessen.

Rehabiliteringsprosessen starter med begrensninger i belastningen på det berørte leddet. Pasienten tillates bevegelser som ikke forårsaker økt smerte. Det er nødvendig å unngå en lang immobiliseringsperiode, noe som ytterligere øker leddets funksjonelle insuffisiens og fører til vedvarende bevegelsesbegrensning.

Elektrisk stimulering av paretiske lemmer har en god terapeutisk effekt. Ved sentral lammelse skaper elektrisk stimulering sentripetal afferentasjon, som fremmer desinhibering av blokkerte hjernesentre rundt det iskemiske området, forbedrer ernæring og trofisme av lammede muskler og forhindrer utvikling av kontrakturer. Bestemmelse av strømparametre for elektrisk stimulering er basert på elektrodiagnostiske data og utføres strengt individuelt, siden eksitabiliteten til det nevromuskulære apparatet varierer innenfor vide grenser under patologiske forhold. Den valgte pulsformen bør samsvare med muskelens funksjonelle evner. Antagonistmuskler som er i hypertonisitet stimuleres ikke. Ved tilstedeværelsen av aktive bevegelser erstattes elektrisk stimulering av terapeutisk trening. Elektrisk stimulering brukes ikke ved hemorragisk hjerneslag, spesielt i de akutte og tidlige periodene av hjerneslag. I følge ulike studier reduserer funksjonell elektrisk stimulering (FES) graden av subluksasjon, men det finnes ingen overbevisende bevisgrunnlag for reduksjon av smertesyndrom.

Transkutan elektrisk nevrostimulering (TENS), i motsetning til andre metoder for smertestillende virkning (ampli-puls, DDT, interferensterapi, etc.), er i stand til å eksitere sensoriske nervefibre uten å involvere de motoriske, når korte bipolare impulser (0,1-0,5 ms) med en frekvens på 2-400 Hz brukes. Dermed skapes overskytende impulser langs kutane afferenter, som eksiterer interkalære hemmende nevroner på segmentnivå og indirekte blokkerer smertesignalering i området rundt terminalene til primære smerteafferenter og celler i spinothalamus-trakten. Den resulterende afferente strømmen av nerveimpulser i sentralnervesystemet blokkerer smerteimpulser. Som et resultat stopper eller avtar smerten i en periode (3-12 timer). Mekanismen bak den smertestillende effekten kan forklares ut fra "gate control"-teorien, der elektrisk stimulering forårsaker aktivering av kutane lavterskelnervefibre av type A med en påfølgende lindrende effekt på nevronene i den gelatinøse substansen. Dette fører igjen til blokkering av overføringen av smerteafferentasjon langs høyterskelfibre av type C.

Strømpulsene som brukes i TENS er sammenlignbare i varighet og frekvens med frekvensen og varigheten av pulsene i tykke myeliniserte A-fibre. Flyten av rytmisk ordnede afferente impulser som oppstår under prosedyren er i stand til å eksitere nevroner i den gelatinøse substansen i de bakre hornene i ryggmargen og blokkere ledningen av nocigen (smertefull) informasjon som kommer gjennom tynne umyeliniserte fibre av A- og C-typene på deres nivå. Aktivering av serotonin- og peptiderge systemer i hjernen spiller også en viss rolle under TENS. I tillegg aktiverer flimmer i hudmuskulaturen og glatt muskulatur i arteriolene, som oppstår som respons på rytmisk stimulering, prosessene for destruksjon av algogeniske stoffer (bradykinin) og mediatorer (acetylkolin, histamin) i smertefokuset. De samme prosessene ligger til grunn for restaureringen av nedsatt taktil følsomhet i smertesonen. I dannelsen av den terapeutiske effekten av TENS er også den suggestive faktoren av stor betydning. Plasseringen av elektrodene bestemmes av patologiens natur.

Vanligvis plasseres elektroder i forskjellige konfigurasjoner og størrelser enten på begge sider av det smertefulle området, eller langs nervestammen, eller ved akupunkturpunkter. Segmentbaserte virkemåter brukes også. Oftest brukes to typer kortpuls-elektroanalgesi. Den første av dem bruker strømpulser på opptil 5–10 mA, etterfulgt av en frekvens på 40–400 Hz. Ifølge utenlandske forfattere påvirkes forskjellige typer smertesyndrom av forskjellige TENS-moduser. Høyfrekvente pulser (90–130 Hz) påvirker akutt smerte og overfladisk smerte. I dette tilfellet vil effekten ikke vises umiddelbart, men være vedvarende. Lavfrekvente pulser (2–5 Hz) er mer effektive ved kronisk smertesyndrom, og effekten er ikke vedvarende.

Til tross for den utbredte bruken av botulinumtoksininjeksjoner i behandlingen av skuldersmerter etter hjerneslag, finnes det ingen overbevisende bevis for effektiviteten av denne metoden.

Tidligere trodde man at steroidinjeksjoner bidrar til å lindre smerte ved å redusere den naturlige varigheten av smertefasen. Imidlertid, ifølge forskning utført de siste årene, påvirker ikke intraartikulære steroidinjeksjoner smerte i skulderleddet.

Til tross for det lille antallet studier om effekten av massasje på regresjon av smerter i skulderområdet etter et hjerneslag, bemerker forskere den positive effekten ikke bare på graden av smertesyndrom, men også på resultatene av rekonvalesens og livskvaliteten til pasienter etter hjerneslag. Mok E. og Woo C. (2004) undersøkte 102 pasienter som ble delt inn i hoved- og kontrollgruppen. Hovedgruppen fikk en 10-minutters ryggmassasje i 7 dager. Før og etter massasjeøktene ble pasientene vurdert for graden av smertesyndrom i skulderområdet, angstnivå, hjertefrekvens og blodtrykk. Pasientene i hovedgruppen noterte en forbedring på alle indikatorer.

En signifikant reduksjon i smertesyndrom ble observert ved bruk av aromaterapi i kombinasjon med akupressur. I 2007 ble det utført studier i Korea med 30 pasienter. Pasientene ble delt inn i hoved- og kontrollgruppen. Pasientene i hovedgruppen fikk 20-minutters akupunkturmassasje to ganger daglig i to uker med aromatiske oljer (lavendel, mynte, rosmarinolje), mens pasientene i kontrollgruppen fikk kun akupunkturmassasje. Etter en to ukers behandlingsperiode observerte pasientene i hovedgruppen en signifikant regresjon i graden av smertesyndrom.

Nylig har det blitt utført studier i utlandet på effekten av suprascapular nerveblokade ved injeksjon av depot-medrol (metylprednisolon) suspensjon med bedøvelse. Den suprascapulare nerven gir sensitiv innervasjon av skulderleddkapselen. Prosedyren har som mål å skape anestesi, den utføres tre ganger med ukentlig intervall. Farmakopunktur - introduksjon av et farmakologisk legemiddel i akupunkturpunkter - har vist seg godt. I tillegg til novokain og lidokain brukes Traumeel S med hell som et injisert legemiddel. 1 ampulle (2,2 ml) brukes per økt.

Traumeel S er et homeopatisk preparat som inneholder urter: arnica, belladonna, akonitt, ringblomst, trollhassel, kamille, ryllik, johannesurt, valurt, tusenfryd, echinacea, samt stoffer som er nødvendige for å redusere betennelse og smerter i leddet, for å forbedre trofismen i periartikulært vev (leddbånd, sener, muskler). I tillegg reduserer Traumeel S hevelse og hematomer i leddområdet og forhindrer dannelse av nye; deltar i regenerering av skadet vev; lindrer smerte; reduserer blødning; styrker og toner vener; forbedrer immuniteten. Innføring av salven i det berørte leddet ved ultralydfonoforese er effektiv.

I tillegg brukes elektroterapi med sinusformet modulert (SMT) og diadynamisk strøm (DDT), samt elektroforese av smertestillende blandinger, ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, som fastumgel, for å lindre smerte. Forskningsinstituttet for nevrologi ved Det russiske akademi for medisinske vitenskaper bruker metoder for smertelindrende elektropulsterapi som smertestillende behandling: transkutan stimuleringsanalgesi, diadynamisk og sinusformet modulert strøm, samt pulset magnetterapi. Det skal bemerkes at fysioterapeutiske metoder er ineffektive ved kapsulitt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]