Gjødslingsoperasjoner

Fosterødeleggende operasjoner (embryotomier) utføres for å redusere fosterets størrelse, noe som gjør det mulig å trekke det ut gjennom den naturlige fødselskanalen med minimalt traume for moren.

Alle operasjoner som ødelegger frukt er delt inn i tre grupper:

1. operasjoner som reduserer fosterets volum: kraniotomi, eventerania:
2. operasjoner med å dele opp fosteret i deler og trekke det ut stykke for stykke: halshugging, spondylotomi, eksartikulasjon;
3. Operasjoner som reduserer fosterets kroppsvolum ved å maksimere mobiliteten mellom de enkelte delene: kleidotomi, kranialpunksjon for hydrocephalus, brudd i lemmebeina.

Kraniotomi, halshugging og kleidotomi utføres oftere og regnes derfor som typiske embryotomier.

Spondylotomi og eviscerasjon, eller eventrasjon, er atypiske embryotomier. Hovedindikasjonen for å utføre fosterødeleggende operasjoner i moderne obstetrikk er tilstedeværelsen av et dødt foster. I unntakssituasjoner utføres embryotomier også på et levende foster (alvorlige fostermisdannelser som er uforenlige med liv). I tillegg utføres embryotomi under ekstreme forhold som truer morens liv under fødsel, i mangel av betingelser for fødsel med andre metoder.

Kraniotomi

Begrepet «kraniotomi» omfatter følgende sekvensielle inngrep:

• perforasjon av hodet (perforatio capitis);
• utsvelging av hodet (excerebratio capitis) - ødeleggelse av hjernen og fjerning av hjernemateriale;
• kranioklazia - kompresjon av det perforerte hodet med påfølgende fjerning gjennom fødselskanalen.

Indikasjoner for kraniotomi: alle tilfeller av fosterdød med forventet kroppsvekt over 2500 g, forebygging av traumer i fødselskanalen, avvik mellom størrelsen på mors bekken og fosterhodet, feil innsetting og presentasjon av hodet (fremre ansiktspresentasjon, pannepresentasjon, bakre parietal innsetting), manglende evne til å legge ned det påfølgende fosterhodet i seteleie.

Forutsetninger for å utføre kraniotomi:

• fravær av et absolutt smalt bekken (ca. vera > 6 cm);
• Åpningen av livmorhalsen under perforering og ekscerebrasjon av hodet skal overstige 6 cm, og i tilfelle kranioklasme - være lik størrelsen på fosteret som trekkes ut;
• Fosterhodet må fikseres av en assistent i alle tre øyeblikk av kraniotomioperasjonen;
• kraniotomi utføres under generell anestesi, som gir en smertestillende effekt, beskytter kvinnens psyke i fødsel og letter fikseringen av fosterhodet av en assistent gjennom bukveggen;
• Operasjonen må utføres under visuell kontroll, selv i tilfeller der fosterhodet er godt fiksert i bekkenhulen med livmorhalsen helt åpen.

For å utføre en kraniotomioperasjon kreves følgende spesialinstrumenter:

• Fenomenovs hammerbor, eller Blos hammerbor, eller Smellies sakselignende hammerbor;
• skjekateter (Agafonov-ekserbator), eller en stor, sløv skje, eller en sløv curette;
• Browns kranioklast;
• vaginale spekulumer og løft;
• todelt eller kuletang;
• skalpell;
• Fenomenov- eller Siebold-saks.

[ 1 ]

Perforering av fosterhodet

Ved hjelp av brede, flate vaginale spekulumer åpnes tilgang til livmorhalsen og den nedre polen på fosterhodet. Hvis fosterhodet er i en ustabil stilling, bør en assistent legge spesiell vekt på at det er fiksert fullstendig. For å sikre bedre fiksering påføres to par kraftige bidentate tang (eller kuletang) på huden på hodet, helst i midten, hvoretter huden åpnes med en skalpell eller saks til beinet på fosterskallen med 2-3 cm, helst vinkelrett på sagittalsømmen. Deretter, med en finger, skrelles huden bort fra beinene i skallen gjennom åpningen. Perforatoren bringes vinkelrett (vertikalt) på det eksponerte beinet, men ikke skrått, da den ellers kan skli og skade fødselskanalen. Blo-perforatoren perforerer lett suturene og kronen, men det er mye vanskeligere å perforere beinene i skallen. Benet bores veldig forsiktig til den bredeste delen av perforatoren er lik diameteren på perforeringshullet. Etter dette settes den spydformede enden av perforatoren med glideplater inn i perforeringshullet og roteres kraftig i én retning og den andre (omtrent 90°), slik at perforeringshullet i skallen utvides til 3–4 cm i diameter.

HH Fenomenov-perforatoren ligner en drill. I den ene enden av instrumentet er håndtaket utstyrt med en tverrstang, og i den andre enden en borelignende kjegleformet spiss. Instrumentet består av en sikring i form av en hylse som settes på perforatoren. Kantene på perforeringshullet som oppnås under perforering med Blo-perforatoren er skarpe og kan forårsake skade på fødselskanalen. Kantene på hullet i hodeskallen etter perforering utført av Fenomenov-perforatoren har en relativt glatt overflate og er derfor mindre farlige når de fjernes gjennom fødselskanalen.

Perforering utføres i det området av hodet som ligger langs den ledende aksen til det lille bekkenet. Ved synklitisk innsetting av hodet og occipital presentasjon er sagittal sutur eller lille fontanell tilgjengelig for perforasjon. Ved asynklitisk innsetting perforeres hodet gjennom beinet. Ved fremre cefalisk presentasjon er perforeringsstedet den store fontanellen, ved pannepresentasjon - pannebenet eller pannesuturen, ved ansiktspresentasjon - øyeåpningen eller den harde ganen, ved presentasjon av andre deler av hodet - suboccipital fossa eller submandibulær region.

Ekscerebrasjon

En stor, sløv skje (Fenomenovs skje) eller en stor kyrett føres inn i perforeringshullet, som brukes til å ødelegge og tømme fosterhjernen. En vakuumaspirator kan brukes.

Ved alvorlig hydrocephalus er det nok å punktere hodet og tømme ut væsken. Etter dette reduseres hodets størrelse, og i fremtiden er spontan fødsel av fosteret mulig.

For å trekke ut det perforerte hodet er det mulig å bruke en hudhodetang eller flere flertakkede alligatorklemmer. Hvis morens tilstand er tilfredsstillende og fødselen går bra, kan fødselen avsluttes spontant. 

Hvis det er indikasjoner på umiddelbar fullføring av fødselen, utføres kranioklasi under anestesi. Til dette formålet brukes Browns kranioklast.

Kranioklasten er konstruert som en kranioklast og består av to grener - en ekstern og en intern. I likhet med fødselspinsetter består kranioklasten av grener, en lås og et håndtak med en skrue-og-mutter-anordning. Kranioklasteskjeene har en bekkenkrumning. Den indre skjeen er massiv og solid, og det er tverrgående spor på den indre overflaten. Den ytre skjeen er fenestrert og er bredere enn den indre.

Den indre skjeen føres alltid inn i perforeringsåpningen under kontroll av fingrene på venstre hånd først. Deretter gis håndtaket på den innsatte skjeen til assistenten. Den ytre skjeen føres også inn under kontroll av venstre hånd for ikke å skade skjedeveggene, og påføres den ytre overflaten av skallen slik at den samsvarer med posisjonen til den indre grenen. Den ytre grenen påføres med stor forsiktighet, og retningen overvåkes for ikke å gjøre en feil og ikke sette seg fast i bløtvevet nær cervikalbenet. Etter å ha forsikret seg om at kranioklastens grener er riktig påført, påføres skrue-og-mutter-mekanismen og lukkes ved å skru den fast. Omstendighetene tvinger kranioklasten til å påføres den delen av skallen som er mest tilgjengelig, men hvis det er et valg, er det best å påføre kranioklasten på den ansikts- eller occipitale delen av skallen.

Før traksjonen starter, kontrollerer fødselslegen nok en gang at kranioklastgrenene er påført korrekt. Den første prøvetraksjonen viser vanligvis hvor riktig kranioklasten er påført, om hodet er bøyelig. Retningen og typen traksjon bør være den samme som ved påføring av fødselspindel: hvis hodet er høyt - nedover, hvis hodet er på bekkenbunnen - horisontalt; når suboccipital fossa vises - oppover. Kranioklastskjeene fjernes så snart hodet er ført ut av kjønnsåpningen.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Halshogging

Etter at hodet er skilt fra kroppen, trekkes kroppen og det avskårne hodet ut etter hverandre. Etter operasjonen er en manuell undersøkelse av livmoren og inspeksjon av fødselskanalen obligatorisk. På grunn av mulig traume på morens fødselskanal, foretrekkes det i noen tilfeller, til tross for fosterets død, keisersnitt.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Indikasjon for halshugging

Avansert tverrgående fosterleie.

Forutsetninger for implementeringen:

• fullstendig åpning av cervikalosen;
• tilgjengelighet av fosterhalsen for undersøkelse og manipulasjon;
• tilstrekkelig bekkendimensjon (s. vera > 6 cm).

Verktøy - Brun krok og Siebold-saks.

Teknikk for halshuggingskirurgi

Fosterets prolapserte arm festes med en gasbindløkke og sendes til en assistent, som beveger den nedover og mot fosterets bekkenende. 

Før deretter hånden inn i skjeden, deretter inn i livmoren, og hvis håndtaket ikke har falt ut, finn fosterets hals og grip den, plasser pekefingeren foran og de fire andre på halsen bakfra. Skyv langs hånden, før halshuggingskroken (knapp ned) inn i livmoren og plasser den på fosterets hals. Trekk deretter håndtaket på Braun-kroken kraftig ned og gjør rotasjonsbevegelser. Når ryggraden er brukket, høres en karakteristisk knas. Etter å ha fjernet kroken under kontroll av den indre hånden, bruk saks til å klippe det bløte vevet i fosterets hals. Når du kutter bløtvev, er det svært viktig å gripe det bløte vevet i hodet med ett eller to lange instrumenter (klemmer) eller suturere det med en tykk lang ligatur slik at det etter fjerning av kroppen er mulig å bringe den nærmere livmorhalsen.

Som regel kan kroppen enkelt fjernes ved å trekke i det nedfelte håndtaket. Imidlertid oppstår det noen ganger vanskeligheter når man fjerner skuldrene. I slike tilfeller kuttes kragebeinene (kleidotomi utføres). Fjerning av hodet er forbundet med betydelige vanskeligheter. Hodet fjernes fra livmorhulen for hånd. For enkelhets skyld og pålitelighet settes en finger fra den indre hånden inn i fosterets munn. Hvis forsøk på å fjerne hodet mislykkes, utføres en kraniotomi, deretter en ekserbasjon og hodet fjernes med et instrument, helst med en toarms tang.

Etter fullført operasjon er en manuell revisjon av livmorveggene obligatorisk, med forutgående fjerning av morkaken, for å sikre livmorveggenes integritet. Denne regelen er obligatorisk for alle typer fosterdestruktive operasjoner.

Kryssing av kragebenet

Kleidotomi utføres for å redusere skulderbeltet ved å kutte over kragebeinene. Operasjonen utføres når skuldrene, på grunn av skuldrenes store størrelse, holdes fast i fødselskanalen og fosterets fødsel er suspendert. Denne komplikasjonen observeres oftest ved gasspresentasjon, men forekommer også ved cephalisk presentasjon (skulderdystoki).

Indikasjon: vanskeligheter med å få ut fosterets skuldre.

Omkretsen av skulderbeltet med ensidig kleidotomi reduseres med 2,5–3 cm, med en tosidig – med 5–6 cm. Assistenten trekker fosterets hode nedover. Operatøren fører to fingre på venstre hånd inn i skjeden, palperer den fremre kragebenet, tar en sterk, butt saks (Phenomenov eller Siebold) med høyre hånd, når kragebenet med dem og dissekerer det. Med fingrene på venstre hånd når operatøren den bakre kragebenet, som han dissekerer på samme måte. Operasjonen utføres oftest etter kraniotomi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Utrenskning og spondylotomi

Eksisjon (fjerning av indre organer fra bukhulen eller brysthulen) og spondylotomi (deling av ryggraden) utføres i tilfeller der fosterhalsen er utilgjengelig eller vanskelig tilgjengelig.

Det er ikke alltid mulig å nå fosterets hals i fremskutt tverrgående fosterleie. Den kan være plassert veldig høyt, og dekapigapia blir umulig. I dette tilfellet er det nødvendig å redusere fosterets kroppsvolum ved å fjerne buk- eller brystorganene og trekke ut fosteret i foldet eller dobbel form.

I unntakstilfeller, etter utrenskning, er det nødvendig å utføre en spinaldisseksjon på ethvert nivå - spondylotomi.

Teknikk for drift

• innsetting av venstre hånd i skjeden og søk etter et sted å perforere kroppsveggen (bryst eller bukhule);
• innsetting av perforatoren under kontroll av den indre hånden; 
• perforasjon av stammen i interkostalrommet og gradvis utvidelse av perforasjonsåpningen. Om nødvendig dissekeres ett eller to ribbein;
• Gjennom hullet som er dannet i kroppen, fjernes de ødelagte organene i bukhulen eller brysthulen gradvis med en aborttang. Ryggraden skjæres inn med Fenomenov- eller Siebold-saks. Fjerning av innvoller er også indisert ved sammenvokste tvillinger eller andre åpenbare deformiteter. I dette tilfellet, avhengig av situasjonen, utføres halshugging av det ekstra hodet, eksereterapi av det ekstra hodet eller fjerning av innvoller av det ekstra bryst- eller bukhulen, osv.

Spondylotomi utføres med saks stukket inn i perforeringshullet. Ryggradens integritet kan også krenkes ved bruk av en halshuggingskrok, hvoretter brystveggen (bukveggen) dissekeres med saks under visuell kontroll, og fosterets hode- og fotender ekstraheres én etter én.

Etter enhver fosterdestruktiv kirurgi er det nødvendig å nøye kontrollere fødselskanalens integritet, utføre en manuell undersøkelse av livmorveggene og kontrollere blæren ved kateterisering.