Metode for endometriepreparering for implantasjon hos kvinner med endokrin infertilitet

En av hovedfunksjonene til endometriet er å sikre implantasjon og nidasjon av embryoet. En viktig rolle i denne prosessen spilles av endometriets modenhet, dens synkronisering med hormonbakgrunnen gjennom menstruasjonssyklusen. Det viktigste diagnostiske kriteriet for å vurdere endometriets tilstand for implantasjon er dens tykkelse, hvis optimale parametere for graviditetsstart er 9-12 mm. Forstyrrelser i endometriets modning er hovedsakelig forbundet med dyshormonale forhold, endringer i blodtilførselen til livmoren og dens hypoplasi, traumer på endometriet som følge av overdreven aktiv curettage, etc. Apoptose, som er ansvarlig for å opprettholde homeostase i kroppens vev, spiller en viktig rolle i vekst- og differensieringsprosessen av endometriet.

Endometrial rehabilitering forstås som terapi som tar sikte på å gjenopprette endometriale funksjoner. For å forbedre proliferasjon i alle endometriale strukturer brukes for tiden syklisk hormonbehandling med naturlige østrogener i kombinasjon med gestagener i økte doser. Litteraturen inneholder data om den høye effektiviteten av bruk av eksogent nitrogenoksid (NO) i den komplekse behandlingen av endokrin infertilitet. Den terapeutiske effekten av NO i behandlingen av hormonelle forstyrrelser er basert på det faktum at hypofysen mottar vidt forgrenet NO-ergisk innervasjon fra hypothalamus og modulerer utskillelsen av de viktigste hypofysehormonene som påvirker eggstokkene og sikrer vekst og utvikling av follikler og endometrium.

Med tanke på NOs viktige rolle i reguleringen av hormonsyntese, korrigering av endotelavslapningsforstyrrelser, samt den positive effekten NO har på tilstanden til sentral hemodynamikk, kan det brukes til å forbedre modningen og trofismen til endometrium.

Studien involverte 75 kvinner i reproduktiv alder fordelt på to grupper. Kontrollgruppen (gruppe 1) inkluderte 15 friske, potensielt fertile kvinner. Hovedgruppen (gruppe 2) inkluderte 60 kvinner med endokrin infertilitet som varte fra 2 til 5 år. Årsaken til infertilitet hos de undersøkte pasientene var nedsatt endometrial modning på bakgrunn av anovulatorisk menstruasjonssyklus (MC) og lutealfasedefekt, bekreftet ved ultralydundersøkelser, dynamikken i endringer i serumhormonkonsentrasjoner i ulike faser av menstruasjonssyklusen og funksjonelle diagnostiske tester (FDT). Diagnosen ble stilt etter å ha utelukket immunologiske og mannlige faktorer for infertilitet (detaljert spermogram av mannen), fravær av anatomiske endringer i livmor og eggleder, og tubal-peritoneal faktor for infertilitet (i henhold til hysterosalpingografi). Kliniske symptomer på "utilstrekkelig" endometrium inkluderte ulike menstruasjonsforstyrrelser (amenoré, hypomenoré, menometrorrhagi), spontanabort, mislykkede IVF-forsøk, fravær av graviditet etter laparoskopi for polycystisk ovariesyndrom (PCOS), uterin leiomyom, etc.

Undersøkelsen av kvinnene ble utført i henhold til planen i 3–5 måneder i samsvar med den enhetlige protokollen godkjent av Ukrainas helsedepartements ordre datert 28.12.2002 nr. 503 «Om forbedring av fødselshjelp og gynekologisk behandling i Ukraina».

Tilstanden til endometriet i ulike faser av menstruasjonssyklusen hos pasienter med endokrin infertilitet ble bestemt ved transabdominal ekkografi ved bruk av et Medison 128 BW-apparat og en standardteknikk. I henhold til den brukte behandlingsmetoden ble pasientene i gruppe 2 delt inn i tre undergrupper: undergruppe 2-a - 20 kvinner med endokrin infertilitet, hvis endometriummodningskorreksjon (EMC) ble utført med duphaston (dydrogesteron); undergruppe 2-6 - 20 kvinner med endokrin infertilitet, hvis EMC ble utført med NO; undergruppe 2-b - 20 kvinner med endokrin infertilitet, hvis EMC ble utført med en kombinasjon av duphaston og NO.

Legemidlet duphaston er et unikt gestagen, hvis molekylære struktur er nesten identisk med naturlig progesteron. Duphaston ble foreskrevet fra den 12. til den 25. dagen i menstruasjonssyklusen i en daglig dose på 60 mg.

NO-eksponeringen ble utført ved hjelp av Plazon-enheten (registreringsbevis i Ukraina nr. 5392/2006 datert 04.08.2006), som genererer eksogen gassformig NO fra atmosfærisk luft. Vaginal irrigasjon med gassformig NO ble utført på 5., 7., 9. og 11. dag i menstruasjonssyklusen ved hjelp av en spesiell vaginalspiss koblet til enheten, som ble ført inn i skjeden vinkelrett på overflaten av den bakre fornix i 10 minutter.
Hormonnivåene ble bestemt ved hjelp av radioimmunoassay-metoden ved bruk av testsett med reagenser (Ungarn). Nivået av follikkelstimulerende hormon (FSH), luteiniserende hormon (LH) og østradiol ble bestemt på 8.–10. dag i syklusen, progesteron – på 20.–21. dag.

Hos friske kvinner i kontrollgruppen øker tykkelsen på det proliferative endometriet i diameter med 2–3 mm på den 14.–15. dagen i syklusen, samtidig som det opprettholder sin trelagsstruktur, og når 9–10 mm før eggløsning. Samtidig øker tettheten av det funksjonelle laget i epitelet, spesielt ved grensen mot basallaget, og slimhinnens generelle struktur forblir trelags. På den 15.–17. dagen i syklusen nådde tykkelsen på endometriet 10,5 ± 0,85 mm, og opprettholder dermed en trelagsstruktur. Etter eggløsning når tykkelsen på endometriet hos friske kvinner 11–13 mm. Ekkotettheten til endometriet øker jevnt, og ved begynnelsen av det midtre sekresjonsstadiet er livmorslimhinnen et homogent vev med gjennomsnittlig ekkotetthet. I det midtre sekresjonsstadiet (20.–26. dagen i syklusen) når diameteren på livmorslimhinnen 12–15 mm. I den sene fasen av sekresjonen (27.–30. dag i syklusen) avtar den totale ekkotettheten til endometriet noe. Små områder med redusert ekkotetthet blir merkbare i strukturen. En ekkonegativ avstøtningskant vises rundt slimhinnen.

Hos kvinner i den andre gruppen ble det observert hemmet follikkelvekst, kortvarig polymikrofollikulær reaksjon, forsinket forekomst av dominant follikkel (DF) og forkortelse av lutealfasen i menstruasjonssyklusen hos 49 (54,4 %), noe som er typisk for lutealfasedefekt (LPD). Hos 34 (37,8 %) var det ingen eggløsning, noe som indirekte bekrefter tilstedeværelsen eller predisposisjonen til PCOS hos denne pasientkategorien.

Ekkotettheten i slimhinnen økte jevnt med forsvinningen av trelagsstrukturen, og ved begynnelsen av stadiet med gjennomsnittlig sekresjon var endometriet hos 39 (43,3 %) pasienter et homogent vev med gjennomsnittlig ekkotetthet - sekretorisk endometrium. Etter behandling med duphaston (undergruppe 2-a) økte tykkelsen på endometriet betydelig (p < 0,05): før behandling i den periovulatoriske perioden var den 5,5 ± 0,42 mm, etter behandling - 6,4 ± 0,54 mm. I stadiet med gjennomsnittlig sekresjon - 7,0 ± 0,5 mm og 7,2 ± 0,62 mm (henholdsvis) med bevaring av 3-lineært M-ekko i 93,3 % av observasjonene. I undergruppe 2-a kan økningen i tykkelsen på endometriet ved midten av sekresjonsstadiet indikere en positiv effekt av duphaston på endometriets tilstand.

I undergruppene 2-6 og 2-b, mot bakgrunn av NO-bruk, var endometrietykkelsen i den periovulatoriske perioden henholdsvis 9,0 ± 0,4 mm og 9,25 ± 0,72 mm, og var signifikant større (p < 0,05) sammenlignet med gruppe 2 (pasienter før behandling) - 5,5 ± 0,42 mm og undergruppe 2-a - 6,4 ± 0,54 mm, og hadde heller ingen signifikante forskjeller sammenlignet med kontrollgruppen (10,5 ± 0,85 mm).

Ved midten av sekresjonsstadiet var endometrietykkelsen i undergruppene 2-6 og 2-c henholdsvis 10,0+0,16 mm og 10,5±0,32 mm (tabell 1). Verdiene for endometrietykkelse i disse undergruppene skilte seg ikke signifikant, men var signifikant lavere (p < 0,05) sammenlignet med kontrollgruppen av kvinner (12,0±0,23 mm). Bruken av NO bidro til transformasjonen av det 3-lineære endometriet til M-ekkoet i midtre sekresjonsstadium til et homogent, ekkopositivt M-ekko i 13,4±3,2 % av tilfellene i undergruppe 2-6 og i 26,7±1,7 % av tilfellene i undergruppe 2-c.

Dermed fremmer den foreslåtte komplekse behandlingsmetoden med duphaston og NO i en større prosentandel av tilfellene (p < 0,05) sekretoriske transformasjoner av endometrium (26,7 ± 1,7 %) i henhold til ultralyddata enn den isolerte bruken av NO (13,4 ± 3,2 %) og duphaston (6,6 ± 2,2 %).

Hormonprofildataene til de undersøkte pasientene er presentert i tabell 2, som viser at FSH-nivået ikke var signifikant forskjellig. Hos pasienter med endokrin infertilitet (gruppe 2) i naturlig syklus var LH-innholdet (5,8 ± 0,3 IE/ml) signifikant (p < 0,05) lavere sammenlignet med pasienter i den første (kontroll) gruppen (11,6 + 0,5 IE/ml). Stimulering av endometrievekst med duphaston bidro til en signifikant (p < 0,05) økning i LH hos pasienter i undergruppe 2-a (6,9 ± 0,3 IE/ml) sammenlignet med gruppe 2 (5,8 ± 0,3 IE/ml). Sammenlignet med pasienter i gruppe 1 (11,6 + 0,5 IE/ml) var imidlertid denne indikatoren signifikant (p < 0,05) lavere.

LH-nivået på grunn av bruk av NO hos pasienter i undergruppe 2-6 (10,9 ± 0,6 IE/ml) nærmet seg indikatorene for gruppe 1, noe som resulterte i at det ble pålitelig (p < 0,05) høyere sammenlignet med gruppe 2 før behandling (5,8 ± 0,3 IE/ml) og pasienter i undergruppe 2-a (6,9 ± 0,3 IE/ml). LH-innholdet hos pasienter i undergruppe 2-b (14,4 ± 0,4 IE/ml) var pålitelig (p < 0,05) høyere sammenlignet med pasienter i gruppe 1, 2 og undergruppene 2-a, 2-6.

Østradiolinnholdet varierte signifikant (p < 0,05) i alle undersøkte grupper og undergrupper og hadde en multidireksjonell karakter: i den andre gruppen (76 ± 5,4 nmol/l) og i undergruppe 2-6 (98,0 ± 2,3 nmol/l) var konsentrasjonen av østradiol lavere, i undergruppene 2-a (149 ± 14 nmol/l) og 2-b (172,0 ± 2,3 nmol/l) var den høyere sammenlignet med den første gruppen (116 + 7,2 nmol/l).

Ved å analysere endringene i østradiolinnhold avhengig av den påførte eggløsningsstimuleringen, kan det konkluderes med at østradiolnivået (98,0 ± 2,3 nmol/l) var signifikant (p < 0,05) lavere mot bakgrunn av NO (undergruppe 2-6) sammenlignet med undergruppene 2-a og 2-b, og mot bakgrunn av stimulering med duphaston i kombinasjon med NO (undergruppe 2-b) - 172,0 ± 2,3 nmol/l, som er signifikant (p < 0,05) høyere sammenlignet med isolert stimulering med duphaston hos pasienter i undergruppe 2-a - 149 ± 14 nmol/l.

Hos kvinner i den andre gruppen med endokrin infertilitet før behandling (6,7+1,1 ng/ml), samt hos kvinner i undergruppe 2-a (8,3±0,6 ng/ml) med stimulering av endometrievekst med duphaston, var progesteroninnholdet signifikant (p < 0,05) lavere sammenlignet med den første gruppen (17,3+1,2 ng/ml).

Bruken av NO hos kvinner i undergruppene 2-6 (16,2 ± 0,7 ng/ml) og 2-b (26,3 ± 4,8 ng/ml) bidro til en pålitelig (p < 0,05) økning i progesteronkonsentrasjon sammenlignet med den andre gruppen før behandling (6,7 + 1,1 ng/ml) og undergruppe 2-a (8,3 ± 0,6 ng/ml). Hos pasienter i undergruppe 2-6 (16,2 ± 0,7 ng/ml) og gruppe 1 (7,3 ± 1,2 ng/ml) skilte disse indikatorene seg ikke signifikant. Den foreslåtte komplekse metoden for stimulering av endometrievekst bidro i større grad til produksjonen av progesteron, noe som manifesterte seg ved en pålitelig økning i progesteronnivået i undergruppe 2-b sammenlignet med undergruppe 2-6, hvor NO ble brukt alene.

Dermed bidro bruken av NO mot bakgrunnen av stimulering av endometrial vekst med duphaston (undergruppe 2-c) til korreksjon av hormonstatus hos pasienter med endokrin infertilitet og manifesterte seg ved normalisering av FSH-nivået, en pålitelig (p < 0,05) økning i innholdet av LH, progesteron, østradiol sammenlignet med indikatorene i kontrollgruppen. Den foreslåtte komplekse metoden for stimulering av endometrial vekst med duphaston sammen med NO bidro til en mer signifikant korreksjon av den hormonelle bakgrunnen sammenlignet med isolert stimulering med duphaston og NO, noe som manifesterte seg ved en betydelig større (p < 0,05) økning i nivået av LH, østradiol og progesteron.

Prof. I. Yu. Kuzmina, PhD OV Tkacheva, Prof. NA Shcherbina, DSc IN Shcherbina, Prof. OP Lipko, PhD OA Kuzmina. Metode for å forberede endometriet for implantasjon hos kvinner med endokrin infertilitet // International Medical Journal nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]