Forstyrrelse i tåreproduksjonen

Fenomenologisk kan tåreproduksjonsforstyrrelser deles inn i to typer: tåreproduksjon (epifora) og tørre øyne (xeroftalmi, alakrimi - en mer nøyaktig betegnelse for redusert produksjon eller fravær av tårer).

Tåreproduksjon er ikke alltid forbundet med hyperfunksjon av tårekjertlene, oftere observeres det når utstrømningen av tårevæske er svekket. Tåreproduksjonen kan være paroksysmal eller konstant, det avhenger også av hjernens funksjonelle tilstand i søvn-våken-syklusen: under søvn undertrykkes tåreproduksjonen kraftig, under våkenhet produseres omtrent 1,22 g tårevæske, som delvis fordamper, den andre delen skilles ut gjennom nasolakrimalkanalen.

[ 1 ], [ 2 ]

Former for tåreproduksjon

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Kald epifora

Tåreflåd observeres i kaldt og vindfullt vær, oftere hos eldre. Noen forfattere anser det som en form for kuldeallergi.

Epiphora ved allergisk rhinitt

Det forekommer vanligvis om våren og sommeren. Sammen med tåreflod rapporterer pasienter tett nese. Hevelse i slimhinnen kan være begrenset til området ved nasolakrimalkanalens utløp under den nedre conchaen, hvor det er en tett venøs plexus; dette gjør det vanskelig for tårer å strømme inn i nesehulen.

Epiphora ved migrene og klyngehodepine

Det er paroksysmalt av natur, vanligvis kombinert med tett nese og observeres på siden av hodepinen.

[ 7 ], [ 8 ]

Senil epifora

Ofte observert hos eldre mennesker, assosiert med aldersrelaterte endringer som svekker utstrømningen av tårevæske.

Epifora ved sykdommer ledsaget av redusert vitamin A-innhold. Den spesifiserte hypovitaminose er mulig ved sykdommer i mage-tarmkanalen, leversykdommer, helminthisk invasjon og monotont kosthold. Pasienter klager over tåreflod, fotofobi, tørrhet og svie i øynene; i sterkt lys og vind blir øynene røde. Huden er tørr, flassende, og nivået av vitamin A i blodet er redusert. Hypovitaminose A i forbindelse med ernæring er et alvorlig problem for en rekke utviklingsland.

Epiphora ved virale øyeinfeksjoner

Det observeres når øyet er påvirket av herpes zoster, herpes simplex, vannkoppevirus, og kan være en komplikasjon av vaksinasjon. I disse tilfellene er tåreflod forbundet med obstruksjon av tårekanalene.

[ 9 ], [ 10 ]

Epiphora i sykdommer i ØNH-organene

Øre-nese-halsleger var de første som la merke til denne typen tåreflekk. Tåreflekk oppstår ved irritasjon av slimhinnen i nesen eller det indre øret (rhinitt, mellomørebetennelse, neoplasmer) og går over når de inflammatoriske fenomenene er eliminert. Ipsilateral tåreflekk kan også være forårsaket av alvorlig tannpine.

[ 11 ]

Krokodilletåresyndrom

Tåreproduksjon under spising har vært kjent lenge. Dette fenomenet ble imidlertid viet mer oppmerksomhet etter at det ble beskrevet i 1928 av F.A. Bogorad under navnet «krokodilletårer»-syndrom. Syndromet kan være medfødt (i dette tilfellet kombineres det med skade på abducensnerven) og ervervet (vanligvis etter traumatisk eller inflammatorisk skade på ansiktsnerven proksimalt for geniculatganglion). En mer uttalt manifestasjon av syndromet observeres når man spiser hard og krydret mat. Det har blitt bemerket at tåreproduksjon under spising ofte forekommer på bakgrunn av ufullstendig restaurering av ansiktsnerven i nærvær av synkinesis. Til dags dato er mer enn 100 tilfeller beskrevet. Med en målrettet undersøkelse og vurdering av milde former kan imidlertid fenomenet «krokodilletårer» anses som mer vanlig. I følge litteraturen forekommer «krokodilletårer»-syndromet hos 10–100 % av pasientene med ufullstendig restaurering av ansiktsnerven, dvs. hos 6–30 % av alle pasienter med skade på ansiktsnerven.

Patogenesen til "krokodilletårer"-syndromet fortjener spesiell oppmerksomhet. Hovedmekanismen for fordøyelseståredannelse etter traumatisk eller inflammatorisk skade på ansiktsnerven anses å være mekanismen for feil, avvikende regenerering, når de efferente og afferente spyttfibrene smelter sammen med de efferente tårefibrene. Denne teorien bekreftes av tilstedeværelsen av en latent periode etter skade på ansiktsnerven (nødvendig for regenerering) og forbindelsen med patologiske synkinesier med ufullstendig restaurering av ansiktsnerven, som også forklares med feil regenerering av motorfibre.

Et dyreforsøk har imidlertid vist at forekomsten av "krokodilletårer"-syndromet er mulig umiddelbart etter skade på ansiktsnerven, dvs. selv før regenerering av nervefibre. I dette tilfellet ble tåreproduksjonen hos hunder ikke bare forårsaket av matirritanter, men også av stryking og kloring av pelsen, noe som lar oss forklare "krokodilletårer"-syndromet med en summasjonsrefleks, men under patologiske forhold. I de parasympatiske kjernene som innerverer tårekjertlene, oppstår summasjonsfenomener lett selv under normale forhold (for eksempel økt fuktighet av øyeeplet under spising). Tåre- og spyttkjertlene vises samtidig i den fylogenetiske serien, har en enkelt embryonal opprinnelse, noe som sannsynligvis forklarer den anatomiske nærheten til stamsentrene for tåreproduksjon og spyttproduksjon. Ved ufullstendig skade på ansiktsnerven oppstår delvis denervering av tåreproduksjonssenteret, der prosessene med eksitasjonssummasjon går lettere.

Det medfødte symptomet «krokodilletårer» kombinert med ipsilateral skade på abducensnerven har blitt beskrevet som en konsekvens av den teratogene effekten av thalidomid. Den mest logiske forklaringen på kombinasjonen av okulomotoriske og tåreforstyrrelser er skade forårsaket av dysgenese i hjernevevet i umiddelbar nærhet av kjernen i abducensnerven.

Epifora ved Parkinsonisme

Ofte kombinert med andre autonome lidelser som er karakteristiske for Parkinsonisme (sialoré, seboré, forstoppelse, etc.). Ved lateraliserte former for Parkinsonisme observeres det vanligvis på den berørte siden.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tvunget gråt

Forekommer ved pseudobulbært syndrom på grunn av skade på kortikonukleære baner eller subkortikal natur.

Xeroftalmi kan observeres både ved skade på tårekjertlene og ved nevrogen forstyrrelse av tåresekresjonen. Følgende former for xeroftalmi er kjent.

Xeroftalmi ved Sjøgrens syndrom

Tørr keratokonjunktivitt er en av hovedmanifestasjonene av Sjøgrens syndrom – en eksokrinopati av autoimmun opprinnelse. Den er preget av en gradvis debut, langsom progresjon, kombinasjon med xerotomi, tørrhet i slimhinnen i nese, svelg, mage og artikulært syndrom.

Xeroftalmi ved Mikulicz syndrom

Karakterisert av gradvis symmetrisk forstørrelse av tåre- og spyttkjertlene og redusert sekresjon. Sykdommen ble først beskrevet i 1892 av JF Mikulicz-Radecki. Sykdommens natur er ikke nøyaktig kjent, mange anser den for å være lymfoepiteliom. Forstørrelse av bronkopulmonale lymfeknuter er også karakteristisk.

Alacrimia syndrom i kombinasjon med akalasi i spiserøret og binyreinsuffisiens

Symptomer utvikler seg i alderen 1–5 år. Det første tegnet kan være gråt uten tårer. Sykdommen utvikler seg, senere kan perifer autonom nevropati utvikles i kombinasjon med pyramideformede, cerebellære tegn, trekk ved Parkinsonisme og mild psykisk utviklingshemming. Det antas at sykdommen har en autosomal recessiv overføringsvei.

Medfødt alakrimi ved Riley-Day syndrom

Syndromet er forårsaket av medfødte lidelser i hovedsakelig det vegetative apparatet i det perifere nervesystemet og manifesterer seg ved redusert tåreproduksjon, svekket termoregulering, ortostatisk hypotensjon og episoder med alvorlig oppkast. Sykdommen har en autosomal recessiv arvemåte.

Xeroftalmi ved akutt forbigående total dysautonomi

Nedgangen i tåresekresjon sammen med andre sympatiske og parasympatiske lidelser er reversibel. Sykdommens natur er sannsynligvis infeksiøs-allergisk.

Xerophthalmia på grunn av skade på ansiktsnerven

Det observeres ved skade på ansiktsnerven i beinkanalen før den store petrosalnerven forlater. Tørrhet i øyet observeres ved lammelse av ansiktsnerven, kombinert med smaks- og spyttforstyrrelser. Redusert tåreproduksjon er også mulig ved andre former for skade på nervefibrene som går til tårekjertelen: ved herpetisk skade på ganglion geniculata, brudd i hodeskallebasen, når den store petrosalnerven er skadet, etter operasjoner for trigeminusnevralgi og akustisk nevrom.

Kort fysiologi for tåreproduksjon og patogenesen til dens lidelser. Som de fleste organer har tårekjertlene dobbel innervasjon. Segmental parasympatisk innervasjon utføres av celler lokalisert i hjernestammen i pons-regionen nær kjernen i abducensnerven. Disse nevronene eksiteres av impulser fra hypothalamus- eller limbiske systemet, samt signaler fra en nevron i den sensoriske trigeminuskjerne. Preganglioniske fibre i den større petrosale nerven nærmer seg pterygopalatinganglion, posttanglioniske fibre i tårekjertelnerven innerverer direkte de sekretoriske cellene. Sympatisk stimulering utføres av nevroner i de laterale hornene i de øvre thorakale segmentene av ryggmargen; preganglioniske fibre ender i nevroner i den øvre cervikale ganglion (SCG), postganglioniske fibre i den perivaskulære plexus i halspulsåren når spyttkjertelen. Sympatiske fibre innerverer hovedsakelig kjertlenes kar og forårsaker vasokonstriksjon, men kan også stimulere tåreproduksjon i mindre grad.

Det finnes to hovedmekanismer for tåreproduksjon: nedsatt tårevæskeutstrømning og refleksforsterkning; en kombinasjon av disse mekanismene er også mulig. Et eksempel på økt tåreproduksjon forårsaket av hindret tåreutstrømning er tåreproduksjon ved allergisk rhinitt, virale øyeinfeksjoner, posttraumatisk eller medfødt innsnevring av nasolakrimalkanalen. Paroksysmal epifora ved migrene og klyngehodepine, kombinert med tett nese, er også assosiert med midlertidig obstruksjon av tårekanalen, men rollen til sympatisk aktivering er ikke utelukket. Senil epifora forklares med aldersrelaterte endringer i øyets beskyttelsesapparat: en reduksjon i tonus i øyelokkvevet, som fører til en forsinkelse av det nedre øyelokket fra øyeeplet, samt dislokasjon av den nedre tårepunkturen, som svekker tåreutstrømningen. Ved Parkinsonisme kan tåreproduksjon utvikles i henhold til to mekanismer. På den ene siden fører sjelden blunking og hypomimi, som svekker sugevirkningen til nasolakrimalkanalen, til vanskeligheter med tåreutstrømning; På den annen side kan aktivering av sentrale kolinerge mekanismer være viktig.

Reflekståring står for omtrent 10 % av alle tilfeller av epifora. De fleste refleksene som forårsaker økt tåreproduksjon utløses av øyets reseptorer, afferente impulser går langs den første grenen av trigeminusnerven. En lignende mekanisme for tåreproduksjon forekommer ved kald epifora, tåreproduksjon med uttalt eksoftalmus og vitamin A-mangel. I sistnevnte tilfelle oppfatter den mer sårbare konjunktiva og hornhinnen naturlige irritanter (luft, lys) som overdrevne, noe som fører til en refleksøkning i tåreproduksjonen.

Reflekslakrimasjon er imidlertid også mulig ved irritasjon av reseptorfeltene i den andre grenen av trigeminuskjertelen (epifora ved ØNH-sykdommer - rhinitt, otitt, neoplasmer).

Tørre øyne (xerophthalmia)

Det kan være forårsaket av både patologi i tårekjertlene og nevrogene sekresjonsforstyrrelser. Patologi i tårekjertlene forårsaker redusert tåreproduksjon ved Sjögrens og Mikulicz syndromer. Skade på de perifere autonome tåresekreterende fibrene forklarer alakrimi ved Reilly-Day syndrom, akutt forbigående total dysautonomi, alakrimisyndrom kombinert med øsofageal akalasi og binyreinsuffisiens, ansiktsnervenevropatier med skadenivåer under genikulate ganglion, og herpetisk skade på genikulate ganglion.

Behandling av tåreproduksjonsforstyrrelser

Behandling av epifora avhenger av den korrekt etablerte årsaken til tåreproduksjonen. Ved epifora assosiert med allergiske mekanismer utføres et kompleks av antiallergisk behandling. Det er kjent at man forsøker å behandle reflekståreproduksjon med novokainblokade av tårekjertelen. Tåreproduksjon assosiert med nedsatt utstrømning av tårevæske på grunn av ulike årsaker (kronisk karatokonjunktivitt, medfødt innsnevring eller patologi i utviklingen av tårekanalene) står for omtrent 80 % av tilfellene av epifora. I disse tilfellene er behandlingen hovedsakelig kirurgisk. Legemidler som brukes til konservativ korreksjon av tåreproduksjon, virker på grunnlag av antikolinerge direkte eller bivirkninger (antikolinerge og antihistaminer, litium, diazepam, imipramin). Ved vitamin A-mangel foreskrives vitamin A i en dose på 50 000–100 000 IE.

Ved ulike former for xeroftalmi (alakrimi) som ikke er forbundet med systemisk skade på kjertlene (som ved Sjögrens og Mikulicz syndromer), er det mest vellykkede å transplantere parotiskanalen (Stenons) inn i konjunktivalsekken med påfølgende strålebehandling av spyttkjertlene for å redusere "tåreproduksjon". Ved Sjögrens syndrom behandles den underliggende sykdommen, og ulike lakrogene stoffer (kininer og direkte agonister av postsynaptiske reseptorer) brukes: pilokarpin, bromheksin (effektivt i en daglig dose på 48 mg), samt ulike sammensetninger av kunstige tårer.