Forebygging av inflammatoriske postoperative komplikasjoner i gynekologi

Antibakteriell profylakse av inflammatoriske postoperative komplikasjoner i gynekologi

Sammen med kirurgi (patogenetisk forberedelse til operasjonen, rasjonell kirurgisk tilnærming, aktiv styring av postoperative periode, i forhold til vev i løpet av operasjonen, radikal fjerning fokal ødeleggelse, den minimale drifts traumer og blødning) og organisasjon (teoretisk opplæring, lære kirurgisk teknikk) aspekter rasjonell antibiotisk profylakse er viktig for et gunstig utfall av en operativ intervensjon. Mikrobiell kontaminering av operasjons såret er uunngåelig, og i 80-90% tilfeller blir det sådd. Derfor, for å postoperative komplikasjoner inflammatoriske ingen tendens avta, og er, i henhold til forskjellige forfattere fra 7 til 25%.

Men på nåværende og forskanset synspunkter ble dannet blant leger av mange gynekologiske og obstetriske avdelinger av praktiske helseinstitusjoner som ikke oppfyller den moderne tilnærming til dette problemet: fra en fullstendig mangel på respekt for rollen av antibiotika (som tilhengere av dette synet mener at de postoperative komplikasjoner - det er bare feil ved arbeidet kirurg) ønsker å utnevne etter en hvilken som helst "forebyggende" løpet av antibiotika som varer fra 3 til 7 dager.

En signifikant faktor som bestemmer effektiviteten av antibiotisk profylakse er tidspunktet for administrasjon av legemidlet. Det virker logisk at bakteriedrepende konsentrasjon av det antibakterielle legemidlet i vevene i driftsåret skal opprettholdes gjennom hele varigheten av operasjonen til den slutter (masker).

Det er ikke berettiget å forhindre innføring av antibiotika lenge før operasjonen, siden de ikke gir pre-kirurgisk sterilisering av pasienten, og risikoen for antibiotikaresistente mikroorganismer økes betraktelig.

Det er kjent at det avgjørende for utviklingen av postoperativ infeksjon er de første 3 timene fra det øyeblikk bakteriene går inn i såret.

Det er vist at administreringen av et antibiotikum i mer enn 2 timer før operasjonen, eller etter 3 timer etter at den er forbundet med en økt risiko for infeksjon (3,8 og 3,3%, henholdsvis) enn dens perioperativ administrasjon (0,5%), te . Bruk av antibiotika etter operasjonens slutt er i de fleste tilfeller overflødig og fører ikke til ytterligere reduksjon i prosentandelen av infeksjon.

Dessverre er ganske vanlig den feilaktige oppfatning at utvidelsen av antibiotikaprofylakse i noen dager etter operasjonen, i alle fall, vil ikke skade og vil trolig redusere risikoen for smittsomme komplikasjoner.

Eksperimentelle og kliniske data som er oppnådd som et resultat av en multisenter, randomisert forsøk bevist at rasjonell antibiotikaprofykase kirurgi reduserer forekomsten av postoperative komplikasjoner 40-20% til 5-1,5%.

Resultatene av en meta-analyse utført i USA på grunnlag av litteraturdata indikerer at rasjonell antibiotisk profylakse tillater 50% reduksjon i antall bakteriekomplikasjoner etter abortoperasjoner.

Generelt var problemet til fordel for antibiotikaprofylakse løst i verden ved slutten av 1970-tallet, og ingen stiller nå spørsmål om fordelene. I dag er det problemet som omtales i litteraturen om hvorvidt å foreskrive antibiotika profylakse, og omtalt et spesifikt produkt, som skal anvendes i form av dens kliniske og legemiddel effektivitet. Bruk av antibakterielle stoffer for forebyggende formål bør være berettiget, og indikasjoner på profylaktisk bruk av antibiotika er differensiert og veid.

For tiden betyr antibiotikaprofylax en en- eller maksimal tre-time perioperativ administrasjon av et antibiotikum som virker på de viktigste mulige patogener for sår og lokal infeksjon.

Antibiotisk terapi - et fullt 5-7-dagers kurs med kraftige doser av stoffet som virker på de viktigste potensielle patogener av purulente postoperative komplikasjoner.

I kirurgi utmerker seg fire typer kirurgiske inngrep: "ren", "betingelsesmessig ren", "forurenset" og "skitten" operasjoner med en mulig risiko for smittsomme komplikasjoner fra 2 til 40%.

For å standardisere risikoen for postoperative infeksjoner hos gynekologiske pasienter, identifiserte vi også fire typer kirurgiske inngrep. Denne klassifiseringen er en arbeidsplan og er basert på graden av risiko for utvikling av bakterielle komplikasjoner i fravær av reseptbelagte antibakterielle stoffer.

Forebygging av "rene" operasjoner utføres kun i nærvær av risikofaktorer, som inkluderer:

• ekstragenital'nye faktorer: alder over 60 år, anemi, underernæring eller fedme, diabetes, immunsvikt, kronisk nyre- eller leversvikt, sirkulasjonssvikt, andre steder av infeksjon; (bronkopulmonal, urinsystemet, og så videre).
• kjønnsfaktorer: bruk av lUD, tidligere operasjoner intrauterine intervensjoner; salpingoophoritis nærvær av kronisk, tilbakevendende eller kronisk infertilitet STI (trichomoniasis, chlamydia, bakteriell vaginose, genital herpes, etc.);
• sykehusfaktorer: antibiotikabehandling i noen dager før operasjonen, langvarig (spesielt mer enn 5 dager før kirurgi) eller gjentatt sykehusinnleggelse;
• intraoperative faktorer: intervensjonsvarighet - 2,5 timer eller mer, blodtap - mer enn 800-1000 ml, utilstrekkelig hemostase (blødning), hypotensjon under operasjonen; bruk av fremmedlegemer, utilstrekkelig kvalifisering av kirurgen.

Av aktiviteten til antibakterielle stoff som brukes til å forebygge, bør strekke seg til de store patogener av postoperative infeksjoner. Etter eventuell operasjon kan utvikles i to grunnleggende typer av infeksjon: For det første er det sårinfeksjon, hovedsakelig relatert til de gram-positive hudflora (hovedsakelig Staphylococcus epidermidis og Staphylococcus) som forårsaker betennelse i det subkutane vev til 70-90% av pasientene; For det andre er det en infeksjon i vevene som er direkte relatert til sone av kirurgisk inngrep. I det sistnevnte tilfelle må det blandingsflora bestående spektrum av patogene bakterier, og derfor utvise antimikrobiell aktivitet også mot gram-negative bakterier og anaerobe mikroorganismer.

Antibiotikum for forebygging bør ha et smalt spekter av aktivitet mot den store, men ikke alle mulige patogener posleoperatsionnk komplikasjoner bør forebygging av varigheten være så kort som mulig (med en eller tre injeksjoner). Det bør ikke, og det er umulig å oppnå fullstendig ødeleggelse av bakterier - å redusere antallet deres gjør det allerede lettere for immunsystemet å forhindre purulent infeksjon.

Grunnleggende krav til antibiotika for forebygging:

• stoffet bør være aktivt mot de viktigste patogener av postoperative komplikasjoner;
• stoffet bør være bakteriedrepende, med minimal toksisitet;
• preparatet må trenge godt inn i vevet;
• antibiotika med bakteriostatisk virkning (tetracykliner, kloramfenikol, sulfonamider) bør ikke brukes;
• stoffet bør ikke øke risikoen for blødning;
• for forebygging bør ikke brukes reserve antibiotika, som brukes til behandling (cefalosporiner III-IV generasjon, karbapenem, fluorokinoloner, ureidopenicilliner);
• stoffet bør ikke samhandle med anestetika.

Valget av det sikreste antibiotikumet for profylaktiske formål er mye viktigere enn for behandling, siden i dette tilfellet er legemidlet foreskrevet for at nesten alle pasienter blir henvist til kirurgisk behandling.

Dette gjør det urimelig å bruke aminoglykosider, hvis nefro- og ototoxiske effekter kan føre til alvorlige konsekvenser. I tillegg kan aminoglykosider på grunn av deres farmakodynamiske interaksjon med muskelavslappende midler føre til nevromuskulær blokade.

Alle de nødvendige kravene til et stort arsenal av antibakterielle midler tilfredsstiller først og fremst beskyttede penicilliner - beta lakgamnye antibiotika faste inhibitorer av beta-laktamaser, f.eks Augmentin (amoxicillin og klavulansyre).

Bortsett fra det faktum at medikamentene i denne gruppen har en bakteriedrepende virkning på gram-positive og gram-negative flora, ligger deres fordel i det faktum at de er aktive mot anaerobe bakterier og enterokokker.

Cefalosporiner er de mest brukte stoffene for antibiotisk profylakse. Basert på graden av risiko, er det viktig å identifisere de situasjoner hvor ansettelsen av cefalosporiner er å foretrekke. Applikasjons II cefalosporiner (baktericid virkning på gram-positive og gram porsjon flora) som en monoterapi for forebyggelse tilstrekkelig bare med "ren" operasjoner, når vi i utgangspunktet er å unngå at sårinfeksjoner, i andre tilfeller er deres kombinasjon med egnede anti-anaerobe midler, for eksempel metronidazol.

Cephalosporiner fra tredje generasjon bør ikke være "standard" medisiner for antibiotisk profylakse, deres bruk bør forbli en reserve for behandling av den utviklede bakterielle komplikasjonen.

Antibiotikaprofykase skal individualiseres, dens rekkevidde skal avhenge ikke bare av den operasjonstype, men også av tilstedeværelse av risikofaktorer, nærvær og art som endrer orienteringen av forebygge og i noen tilfeller overfører den fra forebyggende behandling som har en distinkt fordel i forhold til tradisjonelle "sent" terapi på grunn av den kraftige perioperative beskyttelsen.

Den utbredte bruken av antibiotikaprofylakse (78% av alle pasientene) økte ikke antallet komplikasjoner og signifikant reduserte behovet for antibiotika.

Vi har utført en sammenlignende studie av effekten og antibiotikoprofilakpzhi tradisjonelle ordning antibiotika: kliniske virkning av en enkelt trippel antibiotisk perioperativ administrasjon overskredet de med tradisjonelle administreres i vesentlig fravær av bivirkninger forbundet med langvarig bruk.

Det anbefales å utføre antibiotisk profylakse i henhold til følgende ordninger:

Ved "ren" operasjon under den første anestesien, anbefales en enkelt intravenøs injeksjon av 1,5 g cefuroxim (zinaceph).

Varianter: cefazolin 2,0 g IV.

Med "forholdsvis rene" operasjoner under induksjon av anestesi hensiktsmessig enkel intravenøs administrering av en kombinasjon av amoxicillin / klavulansyre (Augmentin) 1,2 g

Varianter: cefuroxim (zinacef) 1,5 g IV i kombinasjon med metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Ved "forurensede" -operasjoner hensiktsmessig å bruke en kombinasjon av amoxicillin / klavulansyre (Augmentin) 1,2 g av en enkeltdose i løpet av induksjon av anestesi, og om nødvendig (tilstedeværelse av to eller flere risikofaktorer) er 2 injeksjoner av 1,2 g / in etter 6 og 12 h.

Variasjoner: cefuroksim (zinatsef) 1,5 g / i løpet av induksjon av anestesi og i tillegg 0,75 g / m etter 8 og 16 timer, i kombinasjon med metronidazol (metrogilom) - 0,5 g / i intraoperativ, og også på 8 og 16 timer.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]