Flegmon i foten

Fotens flegmon er en purulent prosess, purulent betennelse i fingrenes vev kalles tradisjonelt en abscess.

ICD-10-kode

L.03.0. Fotens flegmone

Hva forårsaker flegmone i føttene?

Inngangsportene til infeksjon er huddefekter, som vanligvis oppstår etter ulike mekaniske skader på huden. Disse kan være stikk og kutt, skrubbsår (langvarig traumatisk påvirkning av trange sko i kombinasjon med økt fuktighet fra svette), samt skade på epidermis i de dype foldene mellom tærne, forårsaket av en soppinfeksjon. Videre utvikling og spredning av infeksjonen avhenger av mikrofloraens patogenitet, kroppens motstandskraft og de anatomiske trekkene til det skadede området.

Fotflegmone er oftest forårsaket av stafylokokker, mye sjeldnere av streptokokker, pseudomonas og Escherichia coli, og Proteus. Blandet mikroflora oppdages i 15 % av observasjonene. Patomorfologien og patofysiologien til prosessen er direkte relatert til områdets anatomi og infeksjonsspredningsmønsteret til tilstøtende anatomiske soner.

Anatomi

Anatomisk sett er foten delt inn i tre seksjoner: tarsus, metatarsus og phalanges på tærne. I klinisk praksis er den også konvensjonelt delt inn i tre seksjoner: forsiden, midten og baksiden.

Den fremre delen forener fingrenes falanger og metatarsale bein; den midtre delen forener naviculare, cuboid og cuneiform bein; den bakre delen forener talus og calcaneus bein.

Knoklene i den midtre delen deltar i dannelsen av tre funksjonelt viktige ledd: talocalcaneonaviculare, calcaneocuboid og scapho-cuneiform. Leddlinjene i talocalcaneonaviculare og calcaneocuboid leddene har utseendet til et horisontalt invertert åttetall. Hulrommene i disse leddene er fullstendig isolerte, men i kirurgi, under disartikulasjonsoperasjoner, blir de konvensjonelt sett tatt for ett ledd og kalles Chopart-leddet. Nøkkelen til Chopart-leddet er et kraftig bifurkasjonsligament som ligger mellom de to komponentene.

Litt distalt danner navicularebenet sammen med de tre kileformede beinene et ledd som kommuniserer med kileformede og tarsometatarsale ledd. Grensen mellom den fremre og midtre delen er tarsometatarsale eller Lisfranc-leddet. Nøkkelen til Lisfranc-leddet er et sterkt ligament som ligger mellom den mediale kileformede og det andre metatarsale beinet. Skjæringspunktet mellom nøkkelleddbåndene er det avgjørende øyeblikket for disartikulasjonsoperasjonene.

Den dorsale fascien er plassert under huden på dorsalsiden. Den fortsetter beinets fascia og er festet til det første og femte metatarsale beinet. Den dype fascien dekker metatarsale bein og de dorsale interossale musklene. Mellom den dorsale og dype fascien ligger det fasciale rommet i dorsum, som inneholder senene til ekstensormusklene, karene og nervene. Senene i ekstensormusklene har sine egne seneskjeder dekket av det øvre og nedre retinakulet i ekstensormusklene. Det fasciale rommet i dorsum kommuniserer med den fremre fibrøse beinskjeden i beinet.

Under huden i plantarregionen, fra hælknokkelen til hodene på metatarsalbenene, ligger plantaraponeurosen, som har kommissurale åpninger i de distale seksjonene. Gjennom disse kommuniserer det subkutane vevet i fotsålen og tærne med det mediane fasciale rommet. Fra aponeurosen er aponevrotiske septa rettet dypt. To septa og den interosseøse fasciaen deler hele det subaponevrotiske rommet i tre seksjoner.

Det mediale fasciale rommet i sålen, som inneholder de korte musklene i stortåen. Det er avgrenset eksternt av det mediale intermuskulære aponevrotiske septum (festet til calcaneus, naviculare, første cuneiform og første metatarsalbein), og i proksimal retning ender det blindt, uten å kommunisere med beinets fasciale rom.

Lateralt fascialt rom på sålen som inneholder musklene i den femte tåen. På innsiden er det avgrenset av den laterale intermuskulære aponevrotiske septum (festet til det femte metatarsale beinet og seneskjeden til den lange peroneusmuskelen). I proksimal retning, så vel som medial retning, ender det blindt.

Det mediale fasciale rommet i sålen, som inneholder de korte og lange fleksorsenene i fingrene, samt kar og nerver. På innsiden og utsiden er den avgrenset av henholdsvis den mediale og laterale intermuskulære septa; på sålesiden - av plantar aponeurosis og i dybden - av interosseøse muskler og den dype fasciaen som dekker dem. I proksimal retning kommuniserer den med det dype fasciale rommet i beinet gjennom tre kanaler: plantar, calcaneal og malleolar.

[ 1 ], [ 2 ]

Spredningsveier for smitte

Når man velger riktig kirurgisk tilnærming, er det viktig å ha en klar forståelse av mulige smitteveier som sprer seg fra hovedfokuset til tilstøtende anatomiske områder.

Fotens flegmone kan spre seg:

• i distal retning - til fingrene og fasciale rom i plantarregionen;
• i proksimal retning - til den fremre fibrøse beinskjeden på beinet.

Det mediale fasciale rommet i sålen (den vanligste lokaliseringen av infeksjon) kommuniserer med flere tilstøtende anatomiske områder.

I distal retning: gjennom kommissuråpningene - med sålens subkutane vev; langs kanalene i lumbriske muskler - med de interosseøse og fasciale rommene på ryggen.

I proksimal retning: gjennom plantar-, calcaneal- og ankelkanalene - med det dype fasciale rommet i beinet.

I medial retning: langs senen til den lange fleksoren på stortåen - med sålens mediale fasciale rom.

I lateral retning: langs flexorsenens løp - med sålens laterale fasciale rom.

Hvordan manifesterer fotflegmone og fingerabscesser seg?

Fingerabscesser er ledsaget av lokal hyperemi og hevelse og er vanligvis lett å diagnostisere. Distale fingerabscesser har ikke en tendens til å spre seg proksimalt.

Flegmone på dorsalsiden av foten

Infeksjonen kan trenge direkte gjennom den skadede huden i dette området eller spre seg fra fotsålen gjennom kanalene i de ormlignende musklene eller direkte gjennom de intermetatarsale rommene (forskjellig fra håndens flegmone). Fotens flegmone er preget av lys hyperemi i huden med klare kanter, veldig lik erysipelas. Huden får en karakteristisk glans, ødemet øker og sprer seg utover hyperemisonen. Det er mulig at prosessen sprer seg til det fremre fasciale rommet på skinnebenet.

Subkutan (epifasciell) flegmone i foten

Overfladisk flegmone i fotsålen (abscess) har som regel spor av hudskade og mindre lokal hevelse og smerte. Vanligvis er det ingen vanskeligheter med gjenkjenning og differensialdiagnostikk med andre flegmoner. Spontan smerte i epifasciale purulente prosesser oppstår bare når lymfangitt eller tromboflebitt tiltrer. Hyperemi i huden i alle plantare flegmoner uttrykkes ikke på grunn av tykkelsen på det epidermale laget. Som regel er det ingen tendens til spredning til andre anatomiske soner.

Flegmon av foten av det mediale cellulære rommet

Slik isolert flegmone i foten oppdages sjelden, bare i de tidligste stadiene av utviklingen. Senere, gjennom åpninger i den mediale intermuskulære aponevrotiske septum langs senene som gjennomborer den, eller når den smelter, kan pus spre seg inn i det mediane cellulære rommet, og svært sjelden - i proksimal retning.

Flegmone i foten i det mediale cellerommet, i motsetning til andre subaponevrotiske flegmoner i sålen, er preget av forekomsten av hevelse (i denne delen er aponeurosen den tynneste), men hyperemi i huden er ikke uttrykt. Smerter ved palpasjon på noe punkt i sålen er et tegn på spredning av prosessen inn i det mediale cellerommet.

Flegmon av foten av det laterale cellulære rommet

Slik flegmone, i sin primære natur, så vel som mediale, kan bare oppdages i relativt tidlige utviklingsstadier. Fotens flegmone sprer seg raskt til det mediane cellulære rommet.

Det er ekstremt vanskelig å skille flegmone i foten fra andre typer flegmone i samme område på grunn av de få symptomene. Det er ingen hevelse, hyperemi eller fluktuasjon. Smerter ved palpasjon med en knappsonde i det laterale området av fotsålen kan være det eneste symptomet på sykdommen.

Flegmone i foten i det mediane cellulære rommet er den vanligste av alle flegmoner i plantarregionen. Det er karakterisert ved rask smelting av det intermuskulære aponevrotiske septum. Det oppstår oftest på grunn av spredning av flegmone fra de mediale og laterale fasciale rommene til medianen. Pulserende smerte er karakteristisk og øker kraftig ved palpasjon av noen del av sålen. Sålens hud endrer seg som regel ikke i farge, det er ingen ødem eller fluktuasjoner. De sparsomme symptomene på den inflammatoriske prosessen forklares av tilstedeværelsen av en kraftig plantar aponeurose og den store tykkelsen av huden i dette området. Endringer kan bare oppdages ved nøye sammenligning av syke og friske føtter. Den generelle tilstanden er alvorlig, med høy temperatur. Betydelig ødem og hyperemi i dorsum er karakteristisk (betennelsen sprer seg mellom basene til det første og andre metatarsale beinet). Spredning gjennom malleolarkanalen til det dype fasciale rommet i skinnebenet er typisk. I dette tilfellet oppstår hyperemi, hevelse og skarp smerte ved palpasjon i rommet mellom akillessenen og den mediale malleolus (ankelkanalen), og senere utvikles hevelse i leggen i kombinasjon med skarp smerte.

Kombinert flegmone i foten

Den vanligste varianten av flegmonforløpet. Flegmon i foten i sålens mediale og laterale rom kombineres oftest med flegmon i medianrommet (på grunn av kommunikasjon mellom rommene), som har en tendens til å spre seg til baksiden.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Senebetennelse

Akutt purulent senebetennelse i ryggen er sjelden, den oppstår ved direkte skade hvis såret er lokalisert langs senene i ekstensormusklene. Vanligvis er prosessen ikke begrenset til seneskjedene og påvirker hele det interfasciale rommet; det dannes flegmone i foten. Infeksjonen kan spre seg til det fremre fasciale rommet i skinnebenet.

Senebetennelse i fleksorsenene i plantarregionen forekommer oftest. Årsaken er direkte skade på seneskjedene, som ligger nær huden på tærnes plantarflate og er mest tilgjengelige for infeksjon. På skadestedet blir tåen kraftig hoven og hyperemisk. Akutt pulserende smerte er karakteristisk, og øker ved palpasjon med en knappsonde lokalisert langs løpebanen til de tilsvarende fleksormusklene. Senebetennelse i stortåens fleksor er av spesiell betydning, siden den purulente prosessen raskt ødelegger den proksimale enden av skjeden og trenger inn i det mediale cellulære rommet, og derfra inn i det mediane cellulære rommet med utvikling av kombinert subaponeurotisk flegmone i sålen.

Kronisk tendovaginitt er mindre aggressiv, forekommer mye oftere enn akutt (med gjentatte skader), og behandlingen er i de fleste tilfeller konservativ.

Suppurativ artritt

Purulente inflammatoriske prosesser i små ledd er sjeldne, og i de fleste tilfeller er det vanskelig å bestemme lesjonens primære natur. Litteraturen inneholder indikasjoner på muligheten for å utvikle purulent artritt som en komplikasjon av infeksjonssykdommer (gonoré, syfilis og brucellose). Noen ganger oppstår purulent artritt i små ledd etter blåmerker.

I starten er det smerter i foten, som øker med statiske og dynamiske belastninger. Etter en betydelig periode oppstår ødem og hyperemi, hovedsakelig på ryggen. Røntgenbildet viser uttalt osteoporose i fotleddene og de proksimale hodene på mellomfotsbenene, en kraftig utvidelse av leddrommene. De største destruktive endringene bestemmes vanligvis i området rundt naviculare-cuneiform- og cuneiform-metatarsale leddene.

Osteomyelitt

Osteomyelitt i beinene kan utvikle seg som en komplikasjon av åpne brudd eller som et resultat av spredning av en purulent prosess til beinet fra bløtvev. Ved hematogen osteomyelitt er det hovedsakelig store bein som påvirkes - hælbenet og talus. Sykdommen er preget av en akutt debut, en økning i temperatur til 39-40 °C og lokal smerte ved palpasjon. På røntgenbildet forekommer endringer på 10.-14. dag: fortykkelse, osteoporose. Av og til kan sekvestrering oppdages på røntgenbilder i denne perioden, men den svampete strukturen til de hyppigst berørte beinene gjør diagnosen vanskelig.

Klassifisering av purulent-inflammatoriske sykdommer

Klinisk klassifisering av purulent-inflammatoriske prosesser (bygget i samsvar med anatomiske prinsipper).

• Fingerabscess.
• Flegmone på dorsalsiden av foten.
• Flegmone på plantarsiden av foten:
  • subkutan (epifasciell) flegmone i foten;
  • mediale, laterale og midtlinjecellulære rom;
  • kombinert flegmone i foten;
• Senebetennelse.
• Purulent artritt.
• Osteomyelitt i bein.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Hvordan behandles fotflegmone?

Behandlingsmål for fingerabscesser og flegmone:

• sørg for tilstrekkelig drenering av purulent ekssudat;
• forhindre spredning av infeksjon (ved bruk av radikal nekrectomi);
• skape gunstige forhold for helbredelse med minimale funksjonelle og estetiske forstyrrelser.

Kirurgisk behandling utføres mot bakgrunn av antibakteriell terapi (med tanke på antibiotikafølsomheten til de smittsomme agensene). Anestesi og avgiftning er essensielle forutsetninger for vellykket behandling i de tidlige stadiene. Fotoperasjoner utføres under ledningsanestesi. Foten iskemiseres nødvendigvis ved å plassere en tonometermansjett på den nedre tredjedelen av beinet og raskt pumpe luft til 150-200 mm Hg. I den akutte perioden er immobilisering av ankelleddet også nødvendig.

Ved fingerabscesser og flegmoner i ryggen er poliklinisk behandling mulig. Ved subaponevrotiske prosesser, leddgikt og osteomyelitt er akutt sykehusinnleggelse nødvendig på grunn av trusselen om spredning av den purulente prosessen i proksimal retning og til dypere anatomiske strukturer.

Snitt for fingerabscesser gjøres over det smertefulle stedet, avslørt ved palpasjon med en knappsonde. For å åpne det purulente fokuset bredt, gjøres bueformede eller klubbeformede snitt, noe som muliggjør fullstendig fjerning av nekrotisk vev. Behandlingen fortsetter i samsvar med de generelle prinsippene for behandling av purulente sår. Ved lokalisering av abscesser på hovedfalangene bør man huske på muligheten for at infeksjonen sprer seg til området rundt de interpalladiske rommene og det mediane fasciale rommet i fotsålen langs kanalene til de ormeformede musklene, derfor utvides snittene om nødvendig i proksimal retning. For å åpne dorsal flegmon gjøres langsgående snitt bort fra dorsalarterien. I dette tilfellet dissekeres huden og dorsal fascia, puss og nekrotisk vev fjernes, og det resulterende hulrommet dreneres. Etter tilstrekkelig nekrektomi kan operasjonen fullføres ved å påføre et drenerings- og vanningssystem og primære suturer,

Vanlig subfascial flegmon av dorsal plantar fasciitt behandles med et snitt langs hele lengden, og hvis seneskjedene er involvert i prosessen, kuttes korsbåndet.

Hvis den fremre fasciale delen av beinet er involvert i den purulente prosessen, gjøres snittet langs den fremre overflaten av den midtre tredjedelen, 2 cm utover fra tibiakammen. Etter å ha dissekert huden, subkutant vev og tett fascia, penetreres det perivaskulære vevet gjennom musklene (mellom den fremre tibialismuskelen og den lange ekstensoren på fingrene). Ved en utbredt prosess gjøres det motgående snitt gjennom hele muskelmassen i dette området for fullstendig drenering. Under revisjon av det purulente hulrommet undersøkes nødvendigvis den interosseøse septum: hvis pus trenger inn gjennom åpninger eller defekter i den, er det nødvendig å åpne og drenere den bakre fasciale delen av beinet.

Ved epifascial flegmone i sålen er det tilstrekkelig å lage et lite snitt over stedet med størst hevelse og smerte, radikalt desinfisere abscessen og fullføre operasjonen ved å påføre et drenerings- og vaskesystem (endene av et perforert polyvinylkloridrør føres ut gjennom punkteringer i frisk hud) og primære suturer på huden.

For å åpne det mediale rommet brukes oftest et Delorme-snitt i den distale halvdelen, som tilsvarer projeksjonen av det første metatarsale beinet. Siden infeksjonen i dette rommet har en tendens til å spre seg raskt, når puss trenger inn gjennom defekter i det mediale intermuskulære septum, suppleres kirurgisk inngrep med å åpne det mediane cellulære rommet.

Når man åpner det laterale flegmonrommet, gjøres et Delorme-snitt i den distale halvdelen i henhold til projeksjonen av IV-metatarsalen. Etter pussfjerning, nekrektomi og sanering av såret undersøkes det laterale intermuskulære septumet. Hvis pus trenger inn gjennom defekter i det, bør det mediane cellulære rommet åpnes i tillegg.

Ett mediansnitt på foten i projeksjonen av det tredje metatarsale beinet er kanskje ikke nok, siden lukkingen av kantene på snittet i plantaraponeurosen og musklene fører til et brudd på utstrømningen av puss. For tilstrekkelig åpning og drenering anbefales det å utføre to laterale snitt i projeksjonen av de vertikale bein-fasciale broene på sålen, deretter fjerne de nekrotiske områdene på broene, skape forhold for bedre utstrømning av puss, og føre et dreneringsrør inn i den dypeste delen av medianrommet.

Når det oppdages purulente lekkasjer i de interdigitale rommene, suppleres åpningen av abscessene med et tverrgående snitt i den distale delen av sålen, i området rundt de distale hodene på metatarsale bein (fig. 33-6), og når prosessen beveger seg bakover - motåpningssnitt på ryggen, oftest mellom det andre og tredje metatarsale beinet.

Hvis puss sprer seg inn i det dype fasciale rommet i beinet (langs fleksorsenene og den bakre tibiale vaskulære nervebunten gjennom malleolarkanalen), må den åpnes. Et tydelig og hyppig tegn på proksimal smittespredning er forekomsten av puss i det subaponeurotiske rommet i fotsålen når man trykker på den nedre tredjedelen av beinet og den indre (mediale) retromalleolare regionen. I dette tilfellet er det nødvendig å åpne det dype fasciale rommet i beinet med et snitt langs den indre overflaten i den nedre tredjedelen, og trekke seg tilbake 1 cm fra den indre kanten av tibia. Etter åpning av den overfladiske fascien forskyves senen m. soleus bakover og til siden, den indre fascien eksponeres og dissekeres, og deretter åpnes den dype flegmonen. Dessverre kan en slik separat åpning av det dype fasciale rommet i beinet og det subgaleolære rommet føre til nekrose av senene i fleksormusklene i ankelkanalen. I disse tilfellene er et enkelt snitt å foretrekke, som åpner tilgang til det subgaleolære rommet, den malleolare kanalen interna og det dype fasciale rommet i beinet. De ovennevnte snittene kombineres ved å dissekere den fremre veggen av den malleolare kanalen.

Kirurgisk behandling av kombinert flegmon inkluderer elementer og funksjoner i intervensjonsteknikken på hver av dens komponenter.

Ved akutt purulent ekstensorsenebetennelse består kirurgisk behandling, om nødvendig, av å åpne det fasciale rommet i ryggen. Ved skade på fleksorsenene åpnes den berørte seneskjeden umiddelbart, siden senekrose i disse tilfellene utvikler seg raskt og den purulente prosessen sprer seg til tilstøtende anatomiske områder.

Kirurgisk behandling av purulent artritt avhenger av lokalisering og grad av bløtvevsaffeksjon. Oftest åpnes flegmonen i dorsalfoten. Etter å ha åpnet den dype fasciaen i fotryggen og gitt god tilgang til leddene, behandles de berørte beinstrukturene med en Volkman-skje, og et drenerings- og vaskesystem installeres med påføring av primære suturer på huden. Etter 8–12 dager fjernes drenene, og foten opprettholdes i ytterligere 10–12 uker.

Ved behandling av akutt hematogen osteomyelitt i bein prioriteres for tiden antibakteriell behandling. Hvis deeskaleringsprinsippet for antibiotikabehandling følges, normaliseres kroppstemperaturen, smertene stopper, og sekvestreringsprosessen stoppes innen 2. eller 3. dag. Tilstedeværelsen av sekvestrer og fistler er en indikasjon for kirurgisk behandling (radikal sekvestrectomi) i samsvar med de generelle prinsippene for osteomyelittbehandling. Ved osteomyelitt i calcaneus gjøres et snitt fra akillessenen til den fremre kanten av beinet gjennom hele tykkelsen av bløtvevet. Benet trepaneres og rengjøres fra innsiden, idet man prøver å ikke skade det kortikale laget. Frittliggende kortikale sekvestrer fjernes ved å skrape ut det gjenværende hulrommet med en skarp skje, og bløtvevet sys over drenasjen som er plassert i den resulterende beindefekten. Ved osteomyelitt i talus utføres fremre eller bakre artrotomi med sanering av den patologisk endrede beinstrukturen. Ved total skade på talus utføres en astragalektomi.

Sekundære former for osteomyelitt, i motsetning til hematogen osteomyelitt, er mindre akutte, utvikler seg sakte og er ikke ledsaget av større ødeleggelse av beinstrukturer.

I den postoperative perioden er antibiotikabehandling indisert i kombinasjon med smertestillende midler. Immobilisering med plantargipsskinne i 4–5 dager er obligatorisk inntil akutt betennelse i bløtvevet avtar.

Hva er prognosen for flegmone i foten?

Etter å ha åpnet de purulente fociene på tærne, har flegmone i foten en gunstig prognose. Etter operasjoner på beinene for osteomyelitt, er en ortopedisk konsultasjon indikert for å avgjøre om det er tilrådelig å bruke spesielle sko.