Flegmon av foten

Phlegmon føtter - purulente prosesser, purulent betennelse i vevets fingre kalles tradisjonelt en abscess.

Kode ICD-10

L.03.0. Flegmon av foten

Hva forårsaker flegmon av foten?

Inngangsportene til infeksjonen er defekter i huden, som som regel oppstår etter ulike mekaniske skader på huden. Dette kan være stikk og kutt, skrubbsår (traumatisk forlenget eksponering trange sko i kombinasjon med høy fuktighet fra svette), så vel som skade på epidermis i dype folder mellom fingrene forårsaket av soppinfeksjon. Den videre utvikling og spredning av infeksjon avhenger av patogeniteten av mikrofloraen, resistansen til organismen og de anatomiske egenskapene til skadeområdet.

Oftere er flegmonen av foten forårsaket av stafylokokker, mye mindre ofte - streptokokker, Pseudomonas aeruginosa og Escherichia coli, proteus. I 15% av tilfellene oppdages en blandet mikroflora. Pathomorfologi og patofysiologi av prosessen er direkte relatert til anatomien i dette området og infeksjonsmønsteret sprer seg til naboanatomiske soner.

Anatomi

Anatomisk på foten er tre avdelinger preget: tarsus, metatarsus og fingrefalter. I klinisk praksis er den også konvensjonelt delt inn i tre avdelinger: fremre, mellom og bakre.

Den forreste delen forener falanx av fingrene og metatarsale bein; Mellom - scaphoid, cuboid og sphenoid bein; posterior - talus og calcaneus.

Bein i midtseksjonen deltar i dannelsen av tre funksjonsmessige viktige ledd: Tar-hæl-navicular, fem-hekker-kuboid og navicular-kileformet. Leddlinjene i talus-pentogno-navicular og femte-cuboid leddene ser ut som en horisontalt vendt åtte. Hulene i disse leddene er helt løsrevet, men i kirurgi under operasjonen blir de betinget for en felles og heter Shoparov. Nøkkelen til butiksforbindelsen er et kraftig bifurkationsbånd som ligger mellom de to komponentene.

Litt distal enn navicularbenet sammen med de tre kileformede leddene danner skjøten, som er forbundet med kileformede og tarsal-metatarsale skjøter. Grensen mellom de fremre og midterste delene er tarsus-metatarsal eller Lisfrankov-leddet. Nøkkelen til Lisfrankov-leddet er et sterkt ligament som ligger mellom medialkilen og II-metatarsale bein. Krysset mellom nøkkelbånd er det definerende øyeblikket for isolasjonsoperasjonene.

Under huden på baksiden er den bakre fascia. Det fortsetter fascia fascia og legger til I og V metatarsal bein. Deep fascia dekker metatarsal bein og dorsal interosseous muskler. Mellom den bakre og dype fascia er det en fascial plass på baksiden som plasserer senene til ekstensormuskulaturen, karene og nerver. Senene på extensormuskulaturene har sine egne senehuller, dekket med øvre og nedre festene til ekstensormuskulaturen. Den fascielle plassen på baksiden kommuniserer med den fremre osteo-fibrøse vagina av shin.

Under huden av plantarområdet fra hælen av calcaneus til hodene til metatarsalben ligger plantaraponeurosen, som har i distale seksjoner kommissale åpninger. Gjennom dem kommuniserer det subkutane vev av sålene og tærne med medial fascial plass. Fra aponeurosen innadrettes aponeurotisk septa. To partisjoner og en interosseous fascia alle subpanoneurotiske rom er delt inn i tre seksjoner.

Medial fascial plass på sålen, som inneholder korte muskler i tommelen. Utenfor avgrenset aponeurotic medial septum intra (festet til hælen, scaphoid, I kiler og metatarsal ben I) og proksimalt ender blindt uten å kommunisere med fascial mellomrom tibia.

Den laterale fascielle plassen til sålen, som inneholder musklene til V-fingeren. På innsiden er den avgrenset av den laterale intermuskulære aponeurotiske septum (festet til V-metatarsus og vagina av senen til den lange fibulormuskelen). I den proksimale retningen, akkurat som medialet, slutter det blindt.

Medial fascial plass i sålen, som inneholder en kort flexor og sener av fingerens lange flexor, samt kar og nerver. Fra indre og ytre sider er det avgrenset av henholdsvis medial og lateral intermuskulær septa; fra den ene siden - plantar aponeurosis og i dypet - med interosseous muskler og en dyp fascia dekker dem. I den proksimale retningen kommuniserer den med den dype, fasciale plassen i shin gjennom tre kanaler: plantar, hæl og ankel.

[1], [2]

Måter å spre infeksjonen

Når du velger riktig operativ tilgang, er det viktig å tydelig identifisere mulige infeksjonsveier fra det primære fokuset til de nærliggende anatomiske områdene.

Flegmonen av foten kan spre seg:

• i den fjerne retningen - på fingrene og de fascale områdene i plantarområdet;
• i den proksimale retningen - på den fremre fibrotiske fibrøse vagina av shin.

Medial fascial plass på sålen (den hyppigste lokaliseringen av infeksjonen) kommuniserer med flere nærliggende anatomiske regioner.

I distal retning: gjennom kommissorhullene - med subkutan vev av sålen; langs kanalene i de vermiforme musklene - med de interosseøse og fascielle mellomromene på baksiden.

I den proksimale retningen: gjennom plantar, hæl og ankelkanaler - med en dyp fasial plass på shin.

I medial retning: langs senen på den lange bøylen på tommelen - med medial fascial plass på sålen.

I lateral retning: langs flexorsensongen - med lateral fascial plass på sålen.

Hvordan virker phlegmon og fotabcesser?

Abscesses av fingrene er ledsaget av lokal hyperemi og hevelse, som regel, lett diagnostisert. Abscesses av den distale delen av fingrene har ikke en tendens til å spre seg i den proksimale retningen.

Flegmonen av foten på ryggen

Infeksjonen kan trenge direkte gjennom den skadede huden i dette området eller spre seg fra sålen gjennom kanalene i vermiculusmusklene eller direkte gjennom interglutetale rom (i motsetning til phlegmon av hånden). Flegmonen av foten er preget av en lys hyperemi av huden med klare kanter, som ligner på erysipelatøs betennelse. Huden får en karakteristisk glans, ødemet vokser og sprer seg utenfor zonen av hyperemi. Det er mulig å forlenge prosessen til den fremre fasciale plassen på shin.

Subkutan (epifascial) flegmon av fot

Overfladisk flegm av fot (abscess) såler, som regel, har spor av hudskader og mindre lokal hevelse og ømhet. Vanligvis er det ingen vanskeligheter med gjenkjenning og differensialdiagnose med andre phlegmon. Spontan smerte oppstår bare ved epifascial purulent prosesser når lymhangitt eller tromboflebitt slutter seg. Hyperemi av huden med all plantar phlegmon er ikke uttrykt på grunn av tykkelsen av epidermallaget. Tendenser til å spre seg til andre anatomiske soner, som regel, gjør det ikke.

Phlegmon av foten av den mediale celleplassen

En slik isolert flegmon av foten er sjelden anerkjent, bare i de tidligste stadier av utviklingen. Deretter gjennom åpningene i den mediale aponeurotic intra skilleveggen langs sin gjennomhullende sener eller dets smelte puss kan spre seg til middel cellulære mellomrom og meget sjelden - i den proksimale retning.

Flegmone fot medial cellulære områder, i motsetning til andre subgaleal flegmon såle, karakterisert ved forekomsten av svelling (i denne del av aponeurosis av de tynneste), men ikke markert rødme av huden. Smerte ved palpasjon på et hvilket som helst punkt i sålen er et tegn på spredning av prosessen inn i det midterste cellulære rommet.

Flegmonen til foten av det laterale mobilrommet

Identifisere en slik phlegmon i sin primære natur, så vel som medial, kan bare bli funnet i tilstrekkelig tidlige utviklingsstadier. Flegmonen av foten sprer seg raskt til mellomrommet.

Differentiert flegmon av foten fra andre i samme område er ekstremt vanskelig på grunn av mager symptomer. Det er ingen hevelse, spyling og svingning. Sårhet i palpasjon med en knappprobe i den laterale delen av sålen kan være det eneste symptomet på sykdommen.

Flegmonen til foten av mediancelleplassen er den vanligste av alle plantarflegmonene. En rask smelting av intermuskulær aponeurotisk septum er karakteristisk. Det oppstår ofte på grunn av spredning av phlegmon mediale og laterale fascielle rom til den midterste. Karakteristiske pulserende smerter, som øker kraftig ved palpasjon av hvilken som helst del av sålen. Lærsåler, som regel, i farge endres ikke, det er ingen ødem og svingning. Skarpe symptomer på den inflammatoriske prosessen forklares av tilstedeværelsen av en kraftig plantaraponeurose og en stor tykkelse på huden i dette området. Endringer kan bare oppdages ved nøye sammenligning av syke og sunne føtter. Den generelle tilstanden er tung, med høy temperatur. Karakteristisk for signifikant ødem og hyperemi på baksiden (betennelse sprer seg mellom basene av I og II metatarsale bein). Typisk fordeling gjennom ankelkanalen til det dype, fascielle rommet på shin. Det er således lunger, ødem og ømhet skarp i rommet mellom akillessenen og mediale malleolus (malleolar området for kanalen), og ytterligere edema utvikles tibia i kombinasjon med sin skarpe sårhet.

Kombinert flegmon av fot

Den hyppigste varianten av flow phlegmon. Flegmonen til foten av medial og lateral plass av sålene er oftest kombinert med phlegmon av mellomrommet (på grunn av kommunikasjonen mellom mellomromene), som er tilbøyelig til å spre seg til baksiden.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Akutt suppurativ tenosynovitt på baksiden er sjelden, de oppstår med direkte skade hvis såret ligger langs senene i extensormusklene. Vanligvis er prosessen ikke begrenset til tendinøse vaginas og påvirker alt interfascial plass; Flegmon av fot er dannet. Infeksjon kan spre seg inn i det fremre fascielle rommet på shin.

Oftere er det tendovaginitt sener av flexor muskler i plantarområdet. Årsaken er en direkte skade på seneskjoldene som ligger nær huden på plantarflaten av fingrene og er mest tilgjengelig for infeksjon. I stedet for skade blir fingeren kraftig edematøs og hyperemisk. Karakterisert ved akutt pulserende smerte, forsterket ved palpasjon med en probesonde med lokalisering langs løpet av de tilsvarende fleksormuskulaturene. Av særlig betydning er den flexor tenosynovitis av tommelen som en purulent prosessen raskt ødelegger den proksimale enden av vagina og trenger inn i de midtre cellulære mellomrom, og derfra - i de midtre cellulære områder med utviklingen av co-subgaleal appelsinhud såler.

Kronisk tenovaginitt forekommer mindre aggressivt, vises mye oftere akutt (med gjentatte ganger gjentatte skader), og behandling i de fleste tilfeller er konservativ.

Purulent leddgikt

Purulente betennelsesprosesser i små ledd er sjeldne, og i de fleste tilfeller er det vanskelig å bestemme den primære karakteren av lesjonen. I litteraturen er det indikasjoner på muligheten for å utvikle purulent leddgikt som en komplikasjon av smittsomme sykdommer (gonoré, syfilis og brucellose). Noen ganger opptrer purulent leddgikt av små ledd etter blåmerker.

For det første er det smerter i foten, forsterkende med statisk og dynamisk belastning. Etter en betydelig periode vises ødem og hyperemi, hovedsakelig på baksiden. På roentgenogrammet er det en utprøvd osteoporose av tarsalbenene i tarsus og proksimale hoder av metatarsale bein, en skarp utvidelse av leddene. De største destruktive endringene er vanligvis bestemt i regionen med navicular-kileformede og kile-metatarsale ledd.

Osteomyelitt

Osteomyelitt av bein kan utvikle seg som en komplikasjon av åpne brudd eller som et resultat av spredningen av purulent prosess til beinet fra bløtvevssiden. Når hematogen osteomyelitt påvirkes hovedsakelig store bein - hæl og talus. Det er preget av en akutt sykdomssykdom, en økning i temperaturen til 39-40 ° C, og lokal ømhet i palpasjon. På roentgenogrammet forekommer endringer på 10-14-dagen: en fortykning av osteoporosen. Av og til i løpet av denne perioden kan røntgenbilder avsløre sekvestranter, men den svampete strukturen til de mest berørte beinene gjør det vanskelig å diagnostisere dem.

Klassifisering av purulent-inflammatoriske sykdommer

Klinisk klassifisering av purulent-inflammatoriske prosesser (konstruert i henhold til anatomiske prinsipper).

• Abscess av fingeren.
• Flegmonen av foten er ryggen.
• Phlegmon fot av plantarsiden:
  • subkutan (epifascial) phlegmon av foten;
  • medial, lateral og median celle mellomrom;
  • kombinert phlegmon av foten;
• Tendovaginitı.
• Purulent leddgikt.
• Osteomyelitt av bein.

[8], [9], [10], [11], [12]

Hvordan behandles flegmonen av foten?

Målene for behandling av abscesser av fingre og phlegmon:

• gi en tilstrekkelig utstrømning av purulent ekssudat;
• hindre spredning av infeksjon (ved hjelp av radikal nekrektomi);
• skape gunstige forhold for helbredelse med minimal funksjonell og estetisk nedsatthet.

Kirurgisk behandling utføres mot bakgrunnen av antibakteriell terapi (under hensyntagen til antibiotikaresistensen av infeksjonens forårsakende midler). Anestesi og avgiftning er uunnværlige forhold for vellykket behandling i de tidlige stadier. Operasjoner på foten utføres under ledende anestesi. Foten må være iskemisk, plassere en mansjett på den nedre tredjedel av kalven fra tonometeren og raskt injisere luft til 150-200 mm Hg. Under den akutte perioden er immobilisering og ankelleddet nødvendig.

Med abscesser av fingrene og slimhinnen på baksiden, er poliklinisk behandling mulig. Når subgaleal prosesser, artritt og osteomyelitt krever umiddelbar sykehusinnleggelse på grunn av trusselen fra purulent prosess i den proksimale retning, og de dypere anatomiske strukturer.

Innsnitt i fingreabser blir utført over stedet for størst sårhet, som oppdages ved palpasjon med en knappet sonde. For en bred åpning av purulent foci, er buede eller sømlignende snitt laget, slik at du kan kompensere nekrotisk vev helt. Behandlingen fortsetter i samsvar med de generelle prinsippene for purulente sår. Med lokalisering av abscesser i proksimale falanks bør være oppmerksom på muligheten for infeksjon i regionen mezhpalydevyh hullene og mediale fascial plass såler kanaliseres orm-formet muskler, så hvis du trenger kuttene strekke seg i en proksimal retning. For åpningen av ryggflegmonen blir langsgående snitt tatt bort fra den bakre arterien. I så fall kutte huden, ryggen fascia, fjerne pus og nekrotisk vev og drenne hulrommet dannet. Etter tilstrekkelig nekrektomi er det mulig å fullføre operasjonen ved å bruke et dreneringsspylingssystem og primære suturer,

En vanlig subfascial abscess bakre foten behandles med kutt over hele lengden, og med involvering av senen skjeder - dissekere korsbånd.

Når delta i purulent prosessrommet tibia fremre fascial innsnitt utført sin midtre tredjedelen av den fremre overflate 2 cm ut fra toppen av tibia. Etter disseksjon av huden, subkutane vev, og fascia gjennom tett muskler (tibialis anterior muskelen mellom og extensor digitorum longus) trenge inn i perivaskulær vev. Med den utbredte prosessen for full drenering blir de kontraperkutane innsnittene laget gjennom hele muskelmassen i dette området. Når revisjon purulent hulrom nøye undersøkt interosseous skillevegg hvis puss trenger gjennom åpninger eller defekter i det, er det nødvendig å åpne og for å drenere tilbake fascial plass tibia.

Når epifastsialnyh flegmone såle nok til å utføre et lite snitt over det punkt hvor den største svelling og smerte, abscess radikalt desinfiserende operasjon og fullstendig tømming av vaske overlegg system (endene av det perforerte PVC-rør som mates ut gjennom punkteringer i frisk hud) og primære sømmer på huden.

For å åpne medialplassen brukes Delorme-snittet hyppigere i den distale halvparten av projeksjonen av henholdsvis den første metatarsalbenet. Siden infeksjonen i denne plassen er utsatt for rask spredning, når pus går gjennom feil i medial intermuskulær septum, blir kirurgisk inngrep supplert med å åpne det midterste cellulære rommet.

Når phlegmonen til lateralrommet åpnes, utføres Delorme-snittet i henholdsvis den distale halvdel av fremspringet av IV-metatarsalbenet. Etter evakuering av pus, nekrektomi og sanering av såret, undersøkes en lateral intermuskulær septum. Hvis pus kommer gjennom feil i det, er det nødvendig å åpne mellomrommet i tillegg.

Enkeltmidtlinjesnitt på foten i fremspringet III metatarsal ben kanskje ikke tilstrekkelig, ettersom lukking av de kuttede kanter av plantar fascia og muskler fører til avbrytelse av utstrømningen av puss. For en tilfredsstillende innsnitt og drenering er hensiktsmessig å utføre de to side slissen i projeksjonen av de vertikale bein fascial broer såler, deretter utskåret nekrotiske gensere, å skape forutsetninger for bedre drenering av puss, og for å holde avløpsrøret i den dypeste del av midt plass.

Ved deteksjon av purulent zatokov interdigitale gapene magesår åpning komplementært tverrsnitt i den distale delen av sålen, i området ved de fjerntliggende metatarsale hoder, og overføringsprosessen på baksiden (fig 33-6.) - kontrapperturnymi spaltene på baksiden, ofte mellom II og III metatarsal .

Ved fordeling av puss i dype fascial plass tibia (nedstrøms flexor sener og bakre bolynebertsovogo neurovaskulær bunt gjennom malleolar kanal) som er nødvendig for dens åpning. Et tydelig og hyppig tegn på proksimal infeksjon er utseendet av pus i subponeurotisk rom av sålen når trykk påføres på den nedre tredjedel av shin og den indre (mediale) fremre regionen. I dette tilfellet er det nødvendig å åpne den dype fasiale plassen på skaftet med et kutt langs innerflaten i den nedre tredjedel, og trekke seg tilbake 1 cm fra tibias indre kant. Etter å ha åpnet overfladisk fascia, flyttes soleus senen bakover og til siden, utsetter og dissekerer den indre fascien, og dissekerer deretter den dype flegmonen. Dessverre kan en slik åpen åpning av den dype, fasciale delen av skaftet og subaponeurotisk rom føre til nekrose av sener i flexorklemmene i ankelkanalområdet. I disse tilfellene foretrekkes et enkelt snitt, som åpner tilgang til det submaxoneurotiske rommet, den indre ankelkanalen og den dype fascielle plassen på shin. Ovennevnte seksjoner er kombinert ved disseksjon av den fremre veggen av ankelkanalen.

Kirurgisk behandling av en kombinert phlegmon inkluderer elementer og særegenheter ved intervensjonsteknikken på hver av komponentene.

Ved akutt purulent tendovaginitt av extensor, innebærer kirurgisk behandling, om nødvendig, å åpne den bakre fascialplassen. Med tap av flexor sener umiddelbart avslører rammet seneskjede, som i slike tilfeller raskt utvikle sene nekrose og purulent prosess strekker seg til nærliggende anatomiske områder.

Kirurgisk behandling av purulent leddgikt er avhengig av lokalisering og omfanget av involvering i mykvevsprosessen. Oftere er phlegmonen av foten av ryggen åpnet. Åpning av dype fascia bakre foten og sikrer god tilgang på leddene, de berørte benstrukturer og behandlet skjeen Volkmann montert avløpsstrømsvaskesystem med overliggende primære sømmer på huden. Etter 8-12 dager fjernes drenering, og immobiliseringen av foten lagres i ytterligere 10-12 uker.

Ved behandling av akutt hematogen ben-osteomyelitt blir antibiotikabehandling nå prioritert. Hvis de-eskaleringsprinsippet for antibiotisk terapi blir observert, vil 2. 2. Dagers kroppstemperatur normaliseres, smerten vil opphøre og sakseprosessen stopper. Tilstedeværelsen av sekvestrer og fistler er en indikasjon på kirurgisk behandling (radikal sekvestrektomi) i samsvar med de generelle prinsippene for osteomyelittbehandling. I kalkaneusens osteomyelitt blir det inngått et snitt fra akillessenen til fremre kant av benet gjennom hele tykkelsen av mykvevet. Benet er skrapt og rengjort fra innsiden, og prøver ikke å skade det kortikale laget. Frilagende kortikale sekvestrer fjernes ved å skrape gjenværende hulrom med en skarp skje og sy det myke vevet over dreneringen som ligger i den dannede bendefekten. Når osteomyelitt i talusbenet, blir anterior eller posterior arthrotomi utført med sanering av den patologisk endrede benstrukturen. Med total tap av talusbenet utføres astragalektomi.

Sekundære former for osteomyelitt, i motsetning til hematogen, er mindre akutte, utvikler sakte og blir ikke ledsaget av stor ødeleggelse av beinstrukturer.

I den postoperative perioden er antibiotikabehandling i kombinasjon med anestetika indikert. Obligatorisk immobilisering av plantargipslanget i 4-5 dager før fjerning av akutt betennelse i bløtvev.

Hvilken prognose har phlegmonen?

Etter åpningen av purulent foci på fingrene har flegmonen av foten en gunstig prognose. Etter operasjoner på bein for osteomyelitt, vises en ortopedisk konsultasjon for å bestemme om man skal ha spesielle sko.