Behandling av flegmon i hånden

Diagnosen "håndflegmone" er en absolutt indikasjon for akutt eller umiddelbar kirurgisk behandling. Kirurgen bør helt fra starten av legge vekt på å bevare håndens funksjon. Selv før man foretar et snitt på hånden, bør man tenke på området og typen arr, og i hvilken grad det vil påvirke håndens funksjon. Snitt gjøres med tanke på Langers linjer, som tilsvarer naturlige hudfolder. Det bør spesielt bemerkes at det ikke er akseptabelt å lage store langsgående snitt. Kirurgiske tilnærminger bør være så korte og skånsomme som mulig. Det er mulig å lage en bred tilgang ved å modifisere snittet som S-formet, buet eller ødelagt, og husk at arret trekker sammen vevet langs lengden. Snitt "gjennom alle lag" er ikke akseptabelt for å åpne et purulent fokus. Kun huden kuttes med en skalpell. Alle videre manipulasjoner på vev utføres ved hjelp av klemmer og kroker, noe som muliggjør visualisering og bevaring av alle funksjonelt viktige strukturer (kar, nerver, sener). Tilstedeværelsen av en assistent under håndkirurgi er obligatorisk.

Neste trinn i operasjonen er en grundig nekrektomi, hvor det purulente fokuset skal fjernes i henhold til typen primær kirurgisk behandling. Under nekrektomi blir karene og nervene faktisk skjelettisert. Den berørte senen skal ikke resekteres hvis det er mulig å begrense fjerningen til individuelle nekrotiske fibre. Nekrektomi på bein- og leddstrukturer bør kun omfatte fjerning av sekvestrerte områder. Intervensjoner på ledd ved purulent artritt eller slitasjegikt bør utføres i den postoperative perioden i distraksjonsmodus, som oftest sikres ved trekkraft med en modifisert Kirschner-tråd eller med en spesiell enhet.

Etter nekrektomi og hemostase dreneres hvert cellerom med et separat perforert polyvinylkloridrør, som festes til huden med en separat sutur. Etter inngrep i ledd og seneskjeder krever disse strukturene ytterligere drenering. Sår behandles med et antiseptisk middel, støvsuges og behandles med lavfrekvent ultralyd i en antibiotikaløsning.

Ved å utføre radikal nekrektomi og tilstrekkelig drenering av det gjenværende purulente hulrommet kan operasjonen fullføres ved å påføre primære suturer på såret. Sårsuturering utføres med atraumatiske tråder 3/0-5/0. Ved alvorlig skade på hånden suppleres bruk av mikroirrigatorer og delvis sårsuturering med påføring av gasbind dynket i salve på hydrofil basis.

Hvis det er umulig å sy en huddefekt umiddelbart, er det nødvendig å bruke ulike typer hudtransplantasjon i større grad. Ved eksponert sene eller bein er det mulig å bruke ikke-fri hudtransplantasjon av italiensk type, krysset fra finger til finger, eller en flik på en vaskulær-nervøs pedikkel. Granulerende defekter lukkes fortrinnsvis med et fritt delt hudtransplantat. All plastisk kirurgi utføres etter lindring av akutt purulent betennelse, men så tidlig som mulig.

Et viktig punkt etter håndkirurgi er korrekt immobilisering med overholdelse av tiltak for å forhindre hudmaserasjon. Immobiliseringsperioden for en hånd som er operert for en purulent prosess bør begrenses ved å stoppe akutte inflammatoriske fenomener.

I den postoperative perioden utføres det antibakteriell og antiinflammatorisk behandling, fysioterapi og treningsterapi på bandasjer i tillegg til regelmessig sårsanering. Tidlig aktiv utvikling av finger- og håndbevegelser (etter fjerning av dren og suturer) bidrar til en mer fullstendig gjenoppretting av håndfunksjonen.

Behandling av flegmone i det interdigitale rommet

Hvis ett interdigitalrom er påvirket av en purulent prosess på håndflatens overflate, gjøres et buet Bunnell-snitt på nivå med hodene på metakarpalbenene. Et motåpningssnitt gjøres på håndryggen i projeksjonen av det tilsvarende rommet. Sårene kobles til hverandre og dreneres med en gjennomgående perforert mikroirrigator ved bruk av primære suturer. Hvis to eller tre interdigitalrom er berørt, gjøres et buet hudsnitt på håndflatens side parallelt med den distale tverrgående folden. Separate snitt gjøres på håndryggen, som ved en lesjon i ett interdigitalrom, men i en mengde som tilsvarer antall rom involvert i den purulente prosessen. Alle dorsale sår er koblet til snittet på håndflatens overflate. En mikroirrigator føres gjennom hvert interdigitalrom, og et annet rør plasseres på undersiden av håndflatens sår i tverrgående retning.

Behandling av flegmon i thenarregionen

Kirurgisk tilgang er et bueformet snitt opptil 4 cm langt, laget parallelt med hudfolden i tenaren og litt utover fra den. Forsiktighet bør utvises når den proksimale delen av snittet utføres, i den såkalte "forbudte sonen", hvor den motoriske grenen av medianusnerven går til tommelfingermusklene. Skade på den fører til immobilisering av fingeren. Et kontraåpningsbart bueformet snitt gjøres på baksiden av hånden i sone 1 av det interdigitale rommet. Etter nekrektomi og sårsanering dreneres hulrommet med to perforerte rør, hvorav det ene utføres langs den indre kanten av tenarområdet, og det andre - langs hovedsnittet på håndflatens side. Behandling av flegmone i hypotenarområdet. Et lineært bueformet snitt utføres langs den indre kanten av hypotenarmuskelens eminens. Det dorsale kontraåpningssnittet tilsvarer den ytre kanten av det 5. metakarpale beinet. Etter å ha fullført hovedmanipulasjonene i det purulente fokuset, kobles sårene til hverandre. Drenering utføres med to rør, hvorav det ene føres langs den indre kanten av hypotenarens fasciale seng, og det andre langs hovedsnittet.

Behandling av flegmone i den supraaponeurotiske regionen

Følgende tilnærminger er optimale:

• Bunnell bueformet snitt, utført fra det andre interdigitale rommet i håndflaten på nivå med den distale tverrgående folden parallelt og medialt med thenarfolden til den distale kanten av håndleddsleddet (det er mulig å bruke et fragment av denne tilnærmingen);
• bueformede snitt parallelt med de distale eller proksimale tverrgående palmarfurene (ifølge Zoltan).

Bekreftelse av den supra-aponevrotiske lokaliseringen av lesjonen gjør det unødvendig å dissekere palmaraponeurosen ved å innføre drenasje gjennom motapertursnitt på håndryggen. Nekrektomi- og sanitasjonsfasen av lesjonen utføres på standard måte ved bruk av velprøvde metoder, hvoretter to perforerte mikroirrigatorer installeres i Y- eller T-form.

Behandling av flegmon i det mediale palmarrommet

For åpning av flegmoner i det mediane palmarrommet bør den foretrukne metoden vurderes med den modifiserte Zoltan-metoden. Snittet starter fra det IV interdigitale rommet parallelt med den distale tverrgående hudfolden til det II interdigitale rommet, fortsetter deretter til den proksimale tverrgående folden, hvorfra det også rettes i en bueformet retning i proksimal retning langs thenarfolden til den "forbudte sonen". Mobilisering av den dannede klaffen sammen med cellevevet (for å opprettholde blodtilførselen) gir tilgang til nesten alle cellulære rom på håndflatens overflate, noe som skaper forutsetninger for å utføre en fullstendig og bred nekrectomi.

Hvis det er et sår av betydelig størrelse i området rundt bunnen av det planlagte snittet (etter primærtraume eller operasjoner i andre medisinske institusjoner), øker risikoen for iskemi og påfølgende nekrose av klaffen betydelig. I disse tilfellene anbefales det å utføre et snitt som ligner på det som er beskrevet ovenfor, men som om det er speilvendt i forhold til håndens lengdeakse.

Ved betydelig skade på huden i den sentrale delen av håndflaten er det uønsket å utføre noen av disse snittene. I disse tilfellene anbefales det å utføre et buet mediansnitt langs håndens aksiale linje, startende fra det andre interdigitale rommet og slutter med den proksimale kanten av projeksjonen av flexor retinaculum.

Uavhengig av valgt metode, utføres disseksjonen av palmaraponeurosen i lengderetningen, og nekrectomi utføres etter hvert som den beveger seg dypere inn i vevet. Revisjon av selve fleksorsenene og det subtendinøse (dype) rommet er nødvendig for å vurdere tilstanden deres og identifisere mulige purulente lekkasjer.

Etter nekrektomi utføres drenasje. Vanligvis er tre eller fire mikroirrigatorer tilstrekkelig: to eller tre rør (avhengig av omfanget av prosessen) plasseres under palmaraponeurosen, deretter under det tverrgående ligamentet i håndflaten og føres ut gjennom ytterligere punkteringer i nivå med den distale folden i håndleddsområdet og i to eller tre (avhengig av antall dren) interdigitale mellomrom. En annen mikroirrigator plasseres under fleksorsenene i tverrgående retning og føres ut gjennom ytterligere punkteringer. Etter installasjon av drenene gjenopprettes palmaraponeurosens integritet (atraumatisk suturmateriale 3/0-4/0).

I motsetning til den ofte nevnte teknikken med å utføre motåpningssnitt på håndryggen og gjennom palmar-dorsal drenasje for denne patologien, er det ingen grunn til å fullføre operasjonen på denne måten hvis det er tillit til fraværet av lekkasjer på håndryggen (gjennom de intermetakarpale rommene).

Behandling av flegmon på baksiden av hånden

Åpningen av flegmonen på håndryggen utføres ved hjelp av flere små bueformede (opptil 3,0 cm) snitt langs Langer-linjene langs omkretsen av det purulente hulrommet. Inngangsportene er gjenstand for kirurgisk behandling og kan brukes som en av tilnærmingene.

For å drenere det resulterende hulrommet plasseres to mikroirrigatorer i lengderetningen langs de laterale og mediale kantene, og føres ut gjennom ytterligere punkteringer. Det bør understrekes at primære suturer kun er indisert hvis det er full tillit til levedyktigheten til vevet på håndryggen. Ved huddefekter etter nekrektomi eller åpenbar iskemi i huden på håndryggen, er det å foretrekke å fylle sårene løst med gasbindstrimler med en vannløselig salve.

Behandling av håndflegmon og Pirogov-Parona-rommet

Kirurgisk inngrep for U-formet flegmone begynner med ensidige langsgående laterale snitt langs de "ikke-fungerende" overflatene på den midterste falanksen på den femte fingeren og den proksimale falanksen på den første fingeren, hvorfra de tilsvarende seneskjedene åpnes. Langsgående laterale snitt i den nedre tredjedelen av underarmen brukes til å åpne Pirogov-Parony-rommet. Ved hjelp av en føringslinje fra et subclaviavenekateteriseringssett føres perforerte mikroirrigatorer med en indre diameter på 1,0 mm gjennom det åpnede lumenet i seneskjedene på den første og femte fingeren i proksimal retning, og endene deres installeres i Pirogov-Parony-cellerommet.

Neste trinn i operasjonen er å lage snitt i thenar- og hypotenarområdene, tilsvarende de som gjøres for isolerte flegmoner i de nevnte cellulære rommene. I dette tilfellet er det mulig å revidere fleksorsenene på I- og V-fingrene og deres hylser nesten langs hele lengden.

Etter vasking av skjeden med en antiseptisk løsning, nekrektomi av alle sår, støvsuging og ultralydsanering, dreneres hvert av de cellulære rommene som er involvert i den purulente prosessen (tenar, hypotenar og Pirogov-Paron) med polyvinylklorid-dreneringsrør perforert i den midtre delen.

Behandling av kombinert flegmone i hånden

Den modifiserte Zoltan-metoden anses som optimal for å åpne flere cellulære rom på håndflatens overflate. Ved skade på det mediane palmarrommet og thenarområdet gjøres snittet parallelt med eller langs den distale hudfolden i håndflaten med en buet fortsettelse langs thenargrensen inn i de proksimale delene av hånden til håndleddets nivå. Ved skade på det mediane palmarrommet og hypothenarområdet brukes en lignende metode, men dreid 180° rundt håndflatens lengdeakse. Samtidig skade på ett eller flere interdigitale rom ved en purulent prosess krever ikke ytterligere snitt og påvirker ikke valget av de foreslåtte metodene, siden noen av dem gir tilstrekkelig eksponering for revisjon av de interdigitale cellulære rommene. Etter mobilisering av de kutan-subkutane klaffene fra disse metodene er dessuten revisjon og nekrektomi mulig på mesteparten av håndflaten. De eksisterende purulente abscessene på håndryggen åpnes med flere buede snitt i samsvar med Langers linjer.

Disse metodene er kontraindisert ved betydelige sårdefekter i området rundt det mediane palmarrommet på grunn av risikoen for å utvikle nekrose av den mobiliserte hud-subkutane klaffen. I disse tilfellene er et T-formet snitt å foretrekke, hvis tverrgående del utføres parallelt med eller langs den distale folden av håndflaten, og den langsgående delen - fra midten i en bue gjennom det eksisterende såret til håndleddsnivået. Denne metoden, på grunn av sin langsgående del, er mindre fysiologisk enn de som er beskrevet ovenfor, men når den brukes hos pasienter med primære sår i midten av palmarflaten, reduseres risikoen for å utvikle hudnekrose praktisk talt til null.

Hvis Pirogov-Parona-rommet er involvert i den purulente prosessen, bør en av de ovennevnte tilnærmingene fortsettes til nivået av den distale hudfolden i håndleddsleddet, deretter langs folden til den radiale kanten av den nedre tredjedelen av underarmen, og fullføres med et langsgående snitt for å åpne flegmonen i Pirogov-rommet.

Ved håndflegmone med spredning av puss til underarmsvevet over den kvadratiske pronatoren, er den buede tilgangen til Kanavel, som fortsetter inn på underarmen, å foretrekke.

Nekrektomi, spesielt i avanserte tilfeller, må utføres når de topografiske forholdene og den anatomiske integriteten til håndens strukturelle elementer er forstyrret, og det krever betydelig mer tid og tålmodighet enn kirurgisk behandling av isolert flegmone.

For tilstrekkelig drenering av postoperative resthulrom i håndflaten er det vanligvis tilstrekkelig med to eller tre perforerte rør plassert langs kantene av de tilsvarende cellerommene. De interdigitale rommene og håndryggen som er involvert i prosessen dreneres alltid separat.

Hvis det er sikkert at nekrectomien som er utført er radikal, settes primære suturer på huden. Gjenværende vev i sårene, diffust gjennomvåt med puss (som bikaker), hudområder med tvilsom levedyktighet, anses som en kontraindikasjon for sårsutur. I disse tilfellene er det å foretrekke å fylle dem løst med gasbind, rikelig dynket i vannløselig salve.

Den purulente prosessen på hånden er mest alvorlig når alle cellulære rom påvirkes samtidig (total flegmone). I dette tilfellet brukes metodene beskrevet ovenfor. Imidlertid er et av kjennetegnene ved forløpet den ganske raske utviklingen av hudnekrose på håndryggen, som diagnostiseres allerede ved innleggelse av pasienter på sykehuset. I disse tilfellene er det berettiget å utføre et buet snitt gjennom nekrosesonen med eksisjon av sistnevnte.

Det særegne ved kirurgisk behandling av total flegmon (på grunn av lesjonens omfang, diffus purulent absorbsjon av cellevevet i fravær av klare nekrosegrenser og ugunstig terapeutisk bakgrunn) er at det er praktisk talt umulig å utføre en radikal nekrektomi samtidig under den første operasjonen. Dette avgjør fullføringen av det kirurgiske inngrepet - primære suturer skal aldri påføres sårene. Alle cellerom er utsatt for løs tamponade med gasbind dynket i en vannløselig salve. I de påfølgende dagene vises slike pasienter daglig trinnvis nekrektomi under anestesi på operasjonsstuen. Denne taktikken er fullt berettiget, og vanligvis er det innen 10-14 dager mulig å stoppe akutt betennelse og begynne å lukke sårene ved å påføre tidlig sekundær sutur eller hudtransplantasjon.

Behandling av kombinert flegmone i hånden

Kirurgiske tilnærminger for kombinert flegmon i hånden bør sikre revisjon av ikke bare fingerstrukturene, men også håndrommene som er involvert i prosessen, uten å krenke integriteten til vaskulær-nervebuntene og minimere mulig funksjonell skade. Derfor brukes to tilgangsalternativer for kombinert flegmon i hånden, uavhengig av type panaritium. Når prosessen er lokalisert på de dorsale overflatene av fingrene og hånden, gjøres et snitt langs den laterale nøytrale linjen til den berørte fingeren med en buet overgang til baksiden av hånden. Når den palmare overflaten av fingeren og hånden er berørt, anses et snitt langs den laterale nøytrale linjen til den berørte fingeren som optimalt, men med en buet overgang til området med den tilsvarende palmare eminensen, og de berørte cellulære rommene på håndflaten eksponeres av en S-formet fortsettelse av det eksisterende palmare snittet i proksimal retning. Purulente striper på baksiden av hånden åpnes med buede snitt langs Langers linjer. Eksisterende purulente sår (inngangsporter eller etter tidligere operasjoner) fjernes sparsomt i henhold til Kosh, om mulig ved hovedinngangen.

Prinsippene for å utføre nekrektomi ble dekket da behandlingen av dype former for panaritium og isolert flegmone på hånden ble beskrevet. Etter at saneringen av lesjonen er fullført, dreneres alle anatomiske strukturer og cellulære rom involvert i den inflammatoriske prosessen med tynne perforerte polyvinylkloridrør. Prinsippet for å bruke drenerings- og vaskesystemet forblir det samme: minimum antall dren skal sikre drenering av gjenværende hulrom både på fingrene og på hånden. Synovial bursae og seneskjeder, hvis de er bevart, må dreneres separat. Ved ødeleggelse av skjeden eller synovial bursae er ett eller to dren i det subkutane vevet, lagt langs de "eksponerte" senene, tilstrekkelig. Leddhulrom krever også separat drenering etter inngrep for leddgikt eller slitasjegikt, med mikroirrigatorer installert på tvers i interfalangealleddene og sagittalt i metakarpofalangealleddene.

Ved kombinert flegmon med purulent prosess som påvirker leddene, er postoperativ behandling i distraksjonsmodus ekstremt viktig. Siden bruk av en distraksjonsanordning ved tilstander med flegmonøs betennelse i bløtvev er umulig, er det optimalt å bruke en eikestruktur eller en enhet for distraksjon av metakarpofalangealleddene til dette formålet.

Hvis det er umulig å sette primære suturer på alle sår, anbefales det å sette dem på individuelle defekter som er tydelig levedyktige. Deretter gror små åpne sår (opptil 1,5 cm i lengde og opptil 0,5 cm i bredde) raskt ved sekundær intensjon. Tidlige sekundære suturer settes på større sår (opptil 1,5 cm i bredde). Ved omfattende sårdefekter, etter at betennelsen er stoppet, brukes ulike typer hudtransplantasjon.

Total flegmone i hånden, som er den mest alvorlige formen for kombinert eller blandet flegmone, krever tilnærminger som ligner på de som er beskrevet ovenfor. Det bør bemerkes at behandling av åpent sår for total flegmone anses som den foretrukne metoden.

Den mest ondartede purulente prosessen forekommer på fingrene og hånden mot bakgrunn av sykdommer ledsaget av uttalte mikrosirkulasjonsforstyrrelser. I disse tilfellene er behandling av åpent sår fullt berettiget, noe som skaper bedre forhold for sanitær og drenering og muliggjør visuell overvåking av sårprosessens forløp.