Fistler av spyttkjertlene og deres ekskretjonskanaler: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Fistler av den submandibulære spyttkjertelen i fredstid er ekstremt sjeldne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Hva forårsaker fistler i den submandibulære spyttkjertelen?

Det er fistler av den submandibulære spyttkjertelen, som regel som følge av skuddssår i den submandibulære regionen.

Fistulas ørespyttkjertler og kanaler relativt hyppig observert i fredstid som følge av pussdannelse kjertel, spyttkjertel-phlegmon gummi region eller kreft nomatoznogo prosess utilsiktet skade på prostata, også under disseksjon sår og infiltrater.

Spesielt ofte er det fistler av parotidkjertelen når hennes skuddssår er komplisert gjentatte ganger ved å relapsere phlegmon. En konsekvens av langvarig behandling av et slikt sår i kjertelen er epithelisering av sårkanalen, i hvilken epitel av hud i ansiktet og kjertelen selv vokser. I dette tilfellet dannes et fast epithelialisert fistulous kurs i forbindelse med kjertelen eller dets kanal.

Symptomer på fistler i spyttkjertlene

I nærvær av en spyttkjertelfistel klager pasientene om en mer eller mindre intens spyttutslipp fra fistelen, spesielt under inntak av sur, salt, bitter mat.

Utfalt av salivarekretjon reduseres eller opphører helt.

Spesielt det bekymrer pasientene om vinteren (spytt kjøler huden, wets kragen). De er tvunget til å ha på seg et bandasje hele året eller uendelig tørke spytten med et lommetørkle. På huden rundt munnen av fistelen kronisk dermatitt er notert.

Objektivt, i området med lårskiftet hud, oppdages en fistel, hvorfra en klar, litt klebrig væske slippes ut; Noen ganger er små flak blandet med det.

Hvis den inflammatoriske prosessen i kjertelen ennå ikke er avsluttet, har spytten en overskyet fargetone.

Lokale fistler på kinnet eller i tyggeområdet, noen ganger - bak vinkelen på underkjeven eller i den submandibulære regionen. Lengden på det fistulous kurset er 10-18 mm.

Det er fistler av parotid spyttkjertelen og dets ekskretjonskanal. Såret av ekskresjonskanalen fører til dannelsen av den mest resistente fistelen, vanskelig å behandle.

Fistler av parotidkanalen kan være komplette og ufullstendige. En fullstendig fistel kjennetegnes ved fullstendig utslettelse av den perifere ende av kanalen, noe som gjør det umulig å bære (selv fra munnen til fistelen) selv den tynneste sonden eller mandrake med oliven på enden. Som et resultat er all spytt full av utsiden.

Hvis bare parotidkanalveggen er skadet, oppstår en ufullstendig fistel, i hvilken del av spyttet slippes ut i huden (utenfor huden) og en del til munnen. I dette tilfellet er det mulig å sonde den perifere enden av kanalen og trekke enden av sonden inn i den eksterne fistelen.

For å bestemme naturen til fistelen (glandulær del eller kanal, full eller ufullstendig), kan en av følgende metoder brukes.

1. Undersøkelse fra munnhulen til munnen av parotidkanalen eller kanalen i submandibulærkjertelen: Hvis en del av spyttet trer igjennom det, er fistelen ufullstendig og omvendt.
2. Probing fistulous mot munningen av parotid kanalen, eller gjennom munnen mot fistelen via den tynneste okulær sonde, et polyamid garn (0,2 mm diameter), eller med en snor segment Balalaika fastloddet på enden av oliven tinn.
3. Kontrast sialogram av fistel og parotidkanal: Hvis den perifere delen av kanalen er forbundet med en fistel, vil en stripe av kontrastmedium være synlig mellom dem i bildet. Hvis fistelen bare er assosiert med en av løpene i kjertelen, så er det på sialogrammet et forgrenet nettverk av kanaler av denne klassen.
4. Innføring av en løsning av metylenblå (1-1,5 ml) i fistelen: med en ufullstendig fistel, vil malingen vises i munnen.
5. Toveis funksjonell undersøkelse av refleksspytt som svar på en matirriterende (tørr mat) eller subkutan injeksjon av 1 ml 1% pilokarpin. Med ufullstendig fistel, vil mengden spytt samlet i kapselen være mer sunn på den sunne siden enn på pasienten. Med en komplett fistel vil spytt på den syke siden ikke komme inn i kapselen i det hele tatt.

Diagnose av spyttkjertelfistler

Hvis fistelen er lokalisert foran auricleen, er det nødvendig å skille den med en rudimentær ekstern auditiv meatus, som som regel blindt avslutter i en dybde på 3-5 mm; spytt fra det er ikke tildelt.

Hvis fistel av spyttkjertelen er lokalisert i den nedre delen av parotid-chewing området, er den differensiert med den medfødte laterale fistelen av gill spalten. Fra denne fistelen spretter spytt ikke ut.

Ved hjelp av kontrastradiografi med de listede medfødte anomaliene er det mangel på sammenheng mellom dem og spyttkjertelen.

[7], [8], [9], [10], [11], [12]

Behandling av fistler i spyttkjertlene

Behandling av fistler i spyttkjertlene er en vanskelig oppgave. Det store antall av eksisterende (over 60) behandlinger på grunn av mangfoldet av karakter og lokalisering av sinus veiene, i tillegg til vanskelighetene med en rekke radikale kirurgiske inngrep på grunn av mulig fare for skade på stammen eller grener av ansiktsnerven.

Klassifisering av behandling av spyttkjertelfistler

Gruppe I - "konservative" metoder som kan forårsake langvarig eller permanent undertrykkelse eller oppsigelse av parotidkjertelfunksjon. Disse inkluderer:

1. Fremgangsmåter som fører til ødeleggelse av vev eller kjertel atrofi (øke trykket på pakkboksen, injeksjon inn i pakkboks sterile oljer, svovelsyre, alkohol, ligering av den ytre halsarterie rings sentral ende spyttkanalen; renggenoobluchenie kjertel);
2. Metoder DC avslutning funksjon kjertel (ushno vri-temporale nerve, injeksjon av alkohol inn i den tredje gren av tvillingnerven i det ovale hullet, fjernelse av den øvre cervikale ganglion sympatiske, en kombinasjon av røntgenbestråling kjertel og denervering);
3. metoder for fjerning av kjertelen (fullstendig eller delvis utstråling);
4. metoder for farmakologisk undertrykkelse av spytt sekresjon før hvert måltid.

II-gruppe - metoder som tar sikte på å fjerne fistelen, men ikke sørger for strømmen av spytt i munnen. Disse inkluderer:

1. metoder for mekanisk blodløs lukning av fistelmunnen med en gullplate, klebrig gips; lim fistel collodion; Injeksjon i vev rundt fistelen, paraffin;
2. fremgangsmåter for termisk eller kjemisk påvirkning i fistelen passasje som fører til lukking av hulrommet av fistelen (ved bruk av varm luft i kombinasjon med en dyp massasje; moxibustion fistula diatermokoagulyatorom det brennende nål eller kirurgi, monobromuksusnoy syre, alkohol, krystaller av sølvnitrat, et kombinasjonsmedikament behandling med radioterapi, og andre. );
3. metoder for kjedelig lukking av fistelen ved kirurgiske midler:
   • skraping av fistelen med påfølgende påføring av den kutane sutur;
   • eksisjon av fistelen med påfølgende påføring av en sutur på kjertelen, fascia og hud;
   • Lukking av kanal- eller kjerteldefekt med en del fascia ved bruk av blinde sømmer over fascia og hud;
   • eksisjon av fistelen, ileggelse av det skadede området kjertel pungsnor-sutur, lukker dens fascia klaff på benet med ileggelse av en blind søm på huden;
   • excision av det fistulous kurset og tre-lags lukning av fistelen med flapper av fascia med nedsenket avtagbare metall sømmer;
   • pålegg av en nedsenket pose rundt fistelen og en blind søm på huden over fistelen (ifølge KP Sapozhkov);
   • ligering av fistelen ved nedsenket ligaturer:
   • disseksjon av fistelen og plast med en klaff med en blind søm;
   • eksisjon av det fistulous kurset med bruk av en lamellar sutur og trekantflikk av hud i henhold til Serre-A. A. Limberg eller plast av Burov.

III-gruppe - metoder for å lukke fistler, sørge for bevaring av kjertelen og sikre utløpet av spytt i munnen.

Blant dem er det flere undergrupper:

1. opprettelsen av en ny bane (kurs) for utløpet av spytt i munnhulen:
   • punktering kinn med varmt jern eller trocar med å forlate et gummi rør i kanalen;
   • punktering av kinnet med en silketråd i kanalen;
   • dobbel kinnpekurering med klemming av broen (fra myke kinnvev) med en ledning, silketråd, gummibånd;
   • dannelsen av en kanal i tykkelsen av kinnets myke vev for å drenge spytt fra den eksterne fistelen mot munn og øre;
   • drenering av kanalen ved silikatdrenering, styrket av en lamellarøm;
   • drenering av sårkanalen fra munnhulen med et rør av metall eller tynn gummi (ifølge AV Klementov);
2. restaurering av integriteten til den skadede parotidkanalen:
   • syning av ender av kanalen over et polyetylenkateter;
   • sting av kanalens fragmenter etter forutgående utvidelse av endene med en streng eller pinner;
   • Sying av deler av kanalen over sølvtråden;
   • mobilisering av den perifere delen av kanalen og sying den med den sentrale over katgutfilamentet;
   • syning av ender av kanalen med en vaskulær sutur;
3. restaurering av den perifere delen av kanalen med plast betyr:
   • erstatning av den manglende delen av kanalen med et segment av ansiktsvenen;
   • erstatning av den manglende delen av kanalen med en fri hudtransplantasjon av AS Yatsenko-Tiersch;
   • restaurering av utløpet av spytt i munnhulen ved å punktere kinnet og sette inn i sårkanalen et elastisk gummirør innpakket i et epidermalt graft ifølge Yu. I. Vernadsky;
   • erstatning av den manglende delen av kanalen med hud fra kinnet;
   • restaurering av den manglende delen av kanalen med filler av forskjellige former, kuttet fra kinnets slimhinne, ifølge GA Vasiliev;
4. fjerning av det sentrale segmentet av den skadede kanalen på innsiden av kinnet ved å sy den:
   • i snittet på slimhinnen i kinnet;
   • gjennom et hakk i regionen av den fremre margin av den faktiske tyggemuskulaturen og foran grenen av underkjeven;
   • i slimhinnen i kinnet mellom den bakre kanten av den faktiske tyggemuskulaturen og grenen av underkjeven;
   • dannelse av en stump vei i buccal muskel og suturing det sentrale segment av kanalen inn i spalten av denne muskelen;
   • innsetting av den proksimale ende av kanalen i kinnets slimhinne med sin foreløpige oppdeling i to semilunarfliker;
5. metoder for fjerning av fistelens munn på kinnets indre overflate eller på bunnen av munnen:
   • transplantere den mobiliserte fistelmunnen på kinnens indre overflate og fikse den i denne posisjonen med suturer til slimhinnen;
   • syning av fistelmunnen med submandibulærkanalen.

[13], [14], [15]

Behandling av en ufullstendig fistel av kanalen eller en enkelt parotidkjertel

Med denne form for fistel kan både konservativ og kirurgisk behandling brukes.

Konservative metoder

Inhibering av den sekretoriske funksjon av prostata oppnås ved administrering subkutant 0,1% oppløsning av atropinsulfat (0,5 ml 2-3 ganger daglig) eller oral belladonna skjær (5-8 dråper per 30 minutter før spising). Samtidig utnevne et sparsomt kosthold.

Injiseringer i alkoholens fistelkanal, 5% alkoholisk jod eller diatermokoagulering av det fistulous kurset. Som et resultat dør epitelet av kanalen, utvikler aseptisk betennelse rundt fistelen og som et resultat koaleserer dets vegger. Cauterization av kanalkanalen bør kombineres med administrasjon av atropin eller tinktur av belladonna.

Cauterization av fistelen. Ende tynn optisk sonde er viklet med bomull fuktet med en 30% løsning av sølvnitrat og D føres inn i fistelen passasje 2-3 ganger i løpet av den samme sesjon ved å gjenta dem i en dag i en uke. Hvis fistelen er veldig smal og en sonde med bomull ikke kan settes inn i den, varm sondenes ende over alkoholen og senk den i en sølvnitratpinne. Deretter påføres en suturssøm rundt den aponeurotiske munnen av fistelen, og passerer gjennom silene en silketråd (nr. 7 eller nr. 8). Deretter injiseres det varme spissen av sonden som er belagt med et tynt lag sølv (en gang) i kanalen. En tynn ledningselektrode av diatermisk koagulant settes inn i fistelen så dyp som mulig, og den elektriske strømmen slås på i 2-3 sekunder.

Kirurgisk metode KP Sapozhkova

Under infiltrasjonsanestesi 0,5% p-rum novocaine eller trimekain gjøre ovalt snitt huden rundt munningen av fistelen innføres i det en tynn-klokken sonde, og som styres av den, er isolert fistula til maksimal dybde, da den fistulous otpreparovannye vev dissekert sammen med en oval hud visp utformet ved deres disseksjon av tidlig operasjon.

Retreating fra kantene av den formede avlangen opp og ned 2-3 cm, gjør snittet av huden til aponeurosen.

Med kraftig buet nål gjennom et sirkulært snitt blir utført (snurpetråd) silkesutur (№7 eller №8) rundt munningen av aponeurotic fistler og tett knyttede, sår lagret i nedsenkbare katgutsuturer, hud - blind sømmer vene (lys linje). For nedsenking og pungsnor-suturer kan brukes lenge nerassasyvayushiysya krom katgut, som i tilfelle av pussdannelse silkesutur hele effekten av operasjonen er redusert til null.

Behandling av en fersk, ufullstendig fistel

Med de nye, traumatiske, ufullstendige fistelkanaler eller individuelle lobler i kjertelen, kan man anbefale to metoder for AA Limberg (1938) eller Serre-A-metoden. A. Limberg-Burov:

1. Hvis fistel er inkludert i relativt små arr, og det avgir litt spytt, bruker det enkleste alternativet: fjerning av arr med Svishchev selvfølgelig, mobilisering av sårkantene, ileggelse av en plast sveis og konvensjonelle knyttede sting på huden; I nedre del av såret, la et ikke-syt område for midlertidig drenering av spytt.
2. Hvis swish under øreflippen i et bredt arr der du ikke kan enkelt flytte disken trekantede flekker fjernet delen arr med fistel ligner en trekant. Den resulterende såroverflaten er dekket med en hud blandet med Burov-metoden; I hjørnet av såret er det igjen et gap for utløpet av spytt.
3. Når fistler lokalisering i utstrakt arr sin kanal spaltet med arrvev, dannet av to motstående trekantede hudlapp ved 45 ° C, mens den nedre seksjon sårene igjen en liten spalte for den temporære strøm av spytt /

Dermed ved hjelp av en operasjon ved metoden av AA Limberg eller Serre-A. A. Limberg biologisk har en tendens til å skape slike betingelser som vil fremme gunstige sårheling: for det første, noe som gir mulighet for postoperative midlertidig utstrømning spytt utover enn den frakopling skal forhindres (akkumulere spytt) såroverflater; For det andre, utrydding av arrvev i full dybde med bevegelsen av omkringliggende normale vev, særlig huden, til området av det skadede området av kjertelen; For det tredje, utelukkelsen i den postoperative perioden med narkotika som presser spytt.

De beskrevne metodene er mest effektive ved friske traumatiske fistler, i tilfelle en betydelig utstrømning av spytt i munnen og i fravær av akutte inflammatoriske fenomener i operasjonsområdet.

Med langvarige fistler, er operasjonen fullført ved påføring av nedsenket katgut suturer, og på huden - ved stubben suturer. I den postoperative perioden er det nødvendig å utpeke midler som reduserer salivasjon.

Behandling av kronisk komplette fistler av parotidkanalen

Med denne type av spytt fistula, særlig i tilfelle av deres plassering i feltet av store arr, bør plastisk flyt metoder anvendes for rekreasjon GA Vasilyev, AV Klementovu, Yu Vernadsky, SM et al halm.

Metoden til GA Vasil'ev

Under infiltrasjonsanestesi i horisontalretningen gjøre bueformede innsnitt som grenser til åpningen av fistelen kanal henholdsvis gå parotiden kanalen til den fremre pol av det kirurgiske sår ble plassert 1 cm fremre til den fremre kant av tygge muskel selv .. Dissekere vev er best når de innføres i fistelen og spyttkanalen fint okulære prober.

Den sentrale delen av kanalen blir kassert fra omkringliggende vev, kuttet av det tilstøtende området av huden med en fistulous passasje som passerer gjennom den.

Fra den side av munningen av den bueformede sliss buccalslimhinnen skjema lingulate klaff bredde på omtrent 1 cm. Bunnen av denne klaff, må være plassert ved den fremre kant av tyggemuskelen seg over linjen av tennene klem. Lengden på klaffen avhenger av plasseringen av fistelen.

Mellom den fremre kanten av den faktiske tyggemuskelen og fettkjertelen, gjør kinnene en punktering (punktering) og gjennom den kuttes ut fliken til såret på kinnet.

Midt ende otpreparovannogo dissekere langs kanalen over 35 mm og suturert dertil (tynn catgut) klaff mucosa (P. Under epitelizirovannoy overflate av klaffen er igjen en smal strimmel av gummi (av hansker), som katgut sutureres til kinnets slimhinne.

En defekt i slimhinnene i kinnet (hvor kutte ut en flik av dette) er lukket ved nærmer kantene av såret og overliggende katgutsuturer, slik at den skrus klaffen ikke var sterkt strammet ved bunnen (hvor båndet er en gummi).

Den ytre sår ble sydd i lag tett, og det omgivende vev blir administrert antibiotika løsning, som er følsom for den orale mikroflora av opererte pasienter (følsomhet bestemmes preoperativt).

For å forbedre sekretorisk funksjon av spyttkjertel etter operasjonen anbefales å tildele det indre av 8-10 dråper av en 1% løsning av pilokarpin 3 ganger om dagen, før måltider i løpet av de første 3 dager å produsere en mild massasje parotidkjertelen å slippe den av sekret.

Gummibåndet blir fjernet etter 12-14 dager, når et epitelkurs allerede er dannet rundt det.

Metode A. C. Clementova

Ovale inngrep dissekerer fistel med tilstøtende cikatricial vev. I sårets dybde punkteres en smal (øye) skalpell inn i munnhulen. Et dreneringsgummirør (nippel) settes inn i hullet.

Det ytre såret er lukket ved å bevege seg mot trekantede klaff i huden.

Gummirøret festes i munnhulen til kanten av snittet av slimhinnen ved to silkesuturer og forlates i såret i 2 uker. I løpet av denne tiden epiteliseres den kunstige indre fistelen, hvoretter røret fjernes.

I de første dagene etter operasjonen kan spytt samles under hudflappen under huden under måltidet. For å forhindre dette, anbefales det å påføre trykkbelastning etter operasjonen, og innad utnevne 8-10 dråper belladonna tinktur eller 0,1% atropinsulfat 15-20 min før måltider. Hvis spyttet fortsatt akkumuleres, gjør en lett massasje over servietet over det opererte området.

Metoden til Yu. I. Vernadsky

Metoden til Yu. I. Vernadsky ligner metoden av AV Klementov. Forskjellen består for det første at en tynn epidermisk klaff, limt fra magen eller pasientens hånd, limes til gummiavløpsrøret (lim). Samtidig vender den ytre (epitheliale) overflaten av klaffen mot gummien. For det andre, for dette formål, er ikke en tynn brystvorte, men en tykkere og stivere rør, hvis indre lumen er 4-5 mm, tatt. Dette sikrer uhindret passasje av spytt i munnen og tett adherens av såroverflaten av limet hud til røret til sårkanal-punkteringen. For det tredje, for å overvåke passiviteten av spytt fra kjertelen, blir enden av røret fra munnen fjernet. For å hindre inntak av spytt i nakken og brystet, kan du feste en bomullspute i slutten av røret, hvor spyttet absorberes og hvorfra det gradvis fordampes.

Etter 14-16 dager fjernes røret. I løpet av denne tiden er den nyopprettede kanalen epithelialisert, den vil fritt passere spytt.

Etter en slik operasjon er det ikke nødvendig å foreskrive narkotika som stimulerer salivasjon eller tvert imot undertrykke den. Profylaktiske antibiotika (intramuskulært) er obligatorisk.

Metoden til SM Solomenniy og medforfattere

Den skiller seg fra fremgangsmåten ifølge Y. Vernadskii i at det i stedet epidermal autograft anvendes for å gjenopprette strømningen venøs autograft, sydd butt stump med en proksimal ende ductless kjertel (ved hjelp nerassasyvayushegosya og atraumatiske suturnåler).

Behandling av friske kuttssår av parotidkanalen

Med kuttet sår av parotidkanalen kan du sy ender i henhold til Kazanjan-Converse-metoden. For å gjøre dette, stopper blødning fra såret, et tynt (nr. 24) polyetylenkateter settes inn gjennom parotidkanalens munn. Enden av kateteret som opptrer i såret, settes inn i det proksimale fragmentet av ekskretjonskanalen, fragmentene av kanalen bringes sammen med hverandre og sys med tynn silke på den atraumatiske nålen. Etter det blir såret på ansiktet syet lag for lag.