Strekkskader på III-VII nakkevirvler: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Når vi behandler ofre for skader i nakkesøylen, møter vi ofte pasienter med alvorlige ryggmargslidelser, opptil og inkludert fullstendig fysiologisk forstyrrelse av ryggmargen på skadenivå, som oppstår ved mindre, minimale forskyvninger av ryggvirvlene, ofte begrenset til en liten fremoverrettet forskyvning av den overliggende ryggvirvelens kropp.

Det observerte kliniske bildets uvanlighet forverres ytterligere av det faktum at mange ofre med nakkesøyleskader, hvor det oppdages radiologisk mye mer alvorlige fremre forskyvninger på opptil 1/2 eller 3/4 av kroppens anteroposteriore diameter, har minimale eller ingen nevrologiske lidelser. I lang tid forble disse alvorlige ryggmargsskadene med tilsynelatende ufarlige skader med minimale radiologiske forandringer et mysterium og fant ingen forklaring. Symptomene fra ryggmargen hos disse ofrene ble forklart av isolerte skader, hematomyeli, osv. Mystikkteppet rundt opprinnelsen til disse alvorlige nakkesøyleskadene ble løftet av Taylor og Blackwood (1948), som beskrev mekanismen for bakre forskyvning av nakkesøylen, og Forsyth (1964), som beskrev i detalj endringene som oppstår ved ekstensjonsskader i nakkesøylen.

Det er generelt akseptert at ekstensjonsskader i ryggsøylen, inkludert midtre og nedre nakkesøyle, er sjeldne.

I 1964 rapporterte Forsyth at i en retrospektiv analyse av 159 pasienter med nakkesøyleskader observert over en 12-årsperiode, forekom ekstensjonsmekanismen av vold i halvparten av tilfellene. Ekstensjonsskader i nakkesøylen er derfor vanlige og ledsages ofte av alvorlige ryggmargsskader.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til ekstensjonsskader i III-VII nakkevirvler

Ekstensjonsskader i nakkevirvlene oppstår når kraft som påføres offeret på haken, ansiktet eller pannen plutselig og kraftig forlenger den ustøttede nakkeryggraden. Ekstensjonsmekanismen for nakkevirvelskader har i den senere tid blitt observert i økende grad hos bilister under plutselig, kraftig oppbremsing i høy hastighet, når hodet kastes kraftig bakover. Brytekraften virker på ryggraden i både bakover- og nedoverretning. Hodet og nakken forlenges samtidig og kraftig, noe som fører til en tvungen konvergens av ledd- og tornutløpene. Hodet og den overliggende delen av nakken fortsetter å rotere bakover rundt frontaksen og passerer gjennom disse leddutløpene, noe som fører til en bristning av det fremre langsgående ligamentet. Da brister enten mellomvirvelskiven, eller det oppstår et brudd i kroppen til den overliggende ryggvirvelen over dens kaudale endeplate. Den overliggende delen av ryggraden, som ligger over stedet for denne bristningen, forskyves bakover, og river det intakte bakre langsgående ligamentet fra den bakre overflaten av kroppen til ryggvirvelen nedenfor. På skadenivået er ryggmargen fanget mellom buene og den bakre vinkelen på den kaudale endeplaten på den bakre forskjøvne kroppen til den overliggende virvelen i tilfelle en sprukket skive, eller den posteroinferiore vinkelen på kroppen i tilfelle en ruptur av svampaktig bein nær og parallelt med den kaudale endeplaten. Det separerte bakre longitudinelle ligamentet bidrar også til kompresjon og til og med knusing av ryggmargen.

Slik oppstår en forlengelses-"dislokasjon" eller brudd-dislokasjon av nakkevirvlene.

Hvordan kan vi forklare den fremre forskyvningen av ryggvirvelen som ligger over skadestedet ved ekstensjonsvold? En slik forskyvning er tross alt vanligvis karakteristisk for fleksjonsvold. Forsyth (1964) forklarer dette med retningen og naturen til bruddkraften. Ekstensjonsvold på ryggraden virker ikke strengt bakover, men bakover og nedover. Den umiddelbare effekten forårsaker skadene beskrevet ovenfor. Ved å fortsette sin virkning fører volden til at hodet og den øvre delen av nakken fortsetter å bevege seg langs en elliptisk kurve, som fører tilbake hodet og den øvre delen av ryggraden.

Dette forklarer situasjonen der alvorlig ryggmargsskade kombineres med minimale radiografiske funn, siden spondylografi utføres etter at volden er avsluttet, og ryggmargsskaden oppsto i øyeblikket med maksimal påvirkning.

I det øyeblikket ekstensionskraften utøves maksimalt med et tilstrekkelig sterkt fremre longitudinelt ligament, kan det oppstå et brudd i området rundt ryggbuenes røtter, leddutløperne, i området rundt ryggbuene og tornutløperne. Ved fortsatt kraftpåvirkning, som overvinner styrken til det fremre longitudinelle ligamentet, sammen med skade på de bakre elementene av ryggvirvlene, oppstår den tidligere beskrevne skaden og forskyvningen. I disse tilfellene oppstår den mest alvorlige skaden i både de fremre og de bakre elementene av ryggvirvlene i form av en kompleks brudd-dislokasjon, hvis alvorlighetsgrad forverres av fullstendig ustabilitet i skadeområdet, mens ekstensionsskader uten brudd på de bakre elementene av ryggvirvlene er stabile i fleksjonsposisjon.

Til slutt, hvis ekstensjonskraften ikke klarer å overvinne styrken til det fremre longitudinale ligamentet, er skaden begrenset til et brudd i de ovennevnte bakre elementene i ryggvirvlene.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Symptomer på ekstensjonsskader i III-VII nakkevirvler

Symptomer på ekstensjonsskader i nakkesøylen kjennetegnes av manifestasjoner av nevrologiske lidelser i varierende grad. Symptomer på ryggmargsskade kan være minimale, men oftere kan de være ekstremt alvorlige, helt opp til umiddelbar utvikling av tetraplegi. Ekstensjonsskader uten nevrologiske lidelser forekommer også.

Korrekt gjenkjenning av ekstensjonsskader hjelpes ved å bestemme omstendighetene rundt skaden, forekomst av blåmerker, skrubbsår, kontusjoner på haken, ansiktet og i panneområdet. Skadens art avklares til slutt ved et profilspondylogram.

En ekstensjonsskade i nakkesøylen kan gjenkjennes basert på: tilstedeværelse av blåmerker, skrubbsår og andre tegn på kontusjon i ansikt, hake og panne, som var et resultat av at offeret falt på hodet eller en tung gjenstand falt på offerets hode; tilstedeværelse av smerter i baksiden av nakken, lokale smerter og hevelse i de posterolaterale delene av nakken; begrenset mobilitet i nakke og hode, økt smerte ved bevegelse og varierende grad av ustabilitet i nakkesøylen.

Ved skader i nakkesøylen skiller Kienbock mellom tre grader av ustabilitet: alvorlig, moderat og mild.

Den alvorlige graden er preget av tilstedeværelsen av "giljotin"-symptomet, som uttrykkes i manglende evne til å holde hodet og dets fall, likt fallet av hodet til en giljotinert person. Dette symptomet oppstår ved alvorlige skader på nakkesøylen med en ekstrem grad av ustabilitet og alvorlig skade på ryggmargen.

Den gjennomsnittlige graden av ustabilitet uttrykkes i det faktum at offeret bare kan holde hodet med ekstra ekstern støtte - han holder hodet i vertikal stilling med hendene.

Mild ustabilitet manifesterer seg ved at offeret holder hodet uten ytterligere ytre støtte kun i en bestemt, strengt spesifisert posisjon. Når man prøver å endre hodets posisjon, forstyrres stabiliteten. Hvis det er nødvendig å endre hodets posisjon, selv en liten vri for å se til siden, snur man ikke hodet i ønsket retning, slik friske mennesker vanligvis gjør, men snur hele kroppen. Wagner og Stolper kalte billedlig talt denne tilstanden til offeret for «hodet på en statue».

Tilstedeværelsen av radikulære og spesielt spinale symptomer, ofte alvorlige, i kombinasjon med de ovenfor beskrevne radiografiske forandringene, hvorav de viktigste er en liten fremre, noen ganger knapt merkbar forskyvning og ruptur av et lite område av beinvevet på stedet for rupturen av det fremre longitudinale ligamentet, gjør diagnosen ekstensjonsskade i nakkesøylen pålitelig.

Diagnostikk av ekstensjonsskader i III-VII nakkevirvler

De ovennevnte endringene som oppstår ved ekstensjonsskader i nakkevirvlene forklarer de minimale funnene som kan oppdages med spondylografi. Et lateralt spondylogram viser vanligvis en liten anterior forskyvning av virvellegemet som ligger over skadeområdet. Noen ganger kan denne anteriore forskyvningen være mer signifikant. Ganske typisk er ruptur av et lite stykke beinvev fra den anterior-inferiore vinkelen på virvelen som har forskjøvet seg fremover, noe som tilsvarer nivået av rupturen av det fremre longitudinale ligamentet. I de bakre elementene av virvlene kan man se et brudd i buens røtter eller buen, selve buen eller tornutløpet. Den mest typiske skaden på de bakre elementene av virvlene er en dislokasjon eller brudd-dislokasjon av den posteroinferiore artikulære prosessen i den overliggende virvelen, i motsetning til fleksjonsskader, der brudd i den anterior-superiore artikulære prosessen i den underliggende virvelen er mer vanlig.

[ 8 ]

Behandling av ekstensjonsskader i III-VII nakkevirvler

Valg av behandling for ekstensjonsskader i nakkesøylen avhenger av graden av kliniske manifestasjoner, som gjenspeiler de anatomiske og fysiologiske endringene forårsaket av skaden. Det bør understrekes at ekstensjonsskader, med unntak av tilfeller med alvorlig skade på de bakre støttestrukturene, noe som ikke er så vanlig, vanligvis er stabile når nakkesøylen plasseres i en bøyd stilling. Dette avgjør i stor grad valg av behandlingsmetode.

Ved mindre fremre forskyvning av den overliggende virvelen, mindre minimale manifestasjoner av nevrologiske symptomer eller fullstendig fravær av disse, er behandlingen begrenset til immobilisering med kraniothorakalbandasje eller gipskrage av Shantz-typen i 3–6 måneder. Prognosen i disse tilfellene er vanligvis gunstig. Vanligvis oppdages en spontan fremre beinblokkade radiografisk etter 4–6 måneder på grunn av forkalkning av det fremre longitudinale ligamentet.

Ved en mer uttalt anterior forskyvning utføres reduksjon enten samtidig manuelt ved å gi nødvendig ekstensjon, eller ved traksjon ved bruk av en Glisson-løkke, eller ved skjelettstraksjon med beinene i kraniehvelvet. Traksjonen rettes langs ryggradens lengdeakse og noe posteriort. Når reduksjonen er oppnådd, utføres immobilisering ved hjelp av en av de ovennevnte metodene.

Ved alvorlig ustabilitet er traksjon kontraindisert. I slike tilfeller bør ekstern eller intern immobilisering utføres.

Ved alvorlig ustabilitet i ryggraden med nevrologiske lidelser er revisjon av innholdet i spinalkanalen og intern immobilisering indisert. Dette oppnås ved kirurgisk inngrep. Behovet for pålitelig intern immobilisering ved ustabile skader er åpenbart og forståelig. Ved relativt stabile ekstensjonsskader i nakkevirvlene, som krever revisjon av innholdet i spinalkanalen, og derfor laminektomi, er behovet for primær tidlig intern immobilisering diktert av det faktum at under laminektomi fjernes de bakre støttestrukturene i ryggvirvlene som gir stabilitet til ryggraden, og skaden blir ustabil. Vi anser forsøk på lukket reduksjon av forskjøvede ryggvirvler i disse tilfellene som risikabelt. Lukket reduksjon kan kompliseres av tilstedeværelsen av frie beinfragmenter i området rundt ryggbuenes røtter eller artikulære prosesser, og viktigst av alt, det gir ikke mulighet til å revidere innholdet i spinalkanalen. Under lukket reduksjon kan ikke muligheten for ytterligere sekundær skade på ryggmargen utelukkes.

Preoperativ forberedelse, anestesi og pasientens plassering på operasjonsbordet ligner på det som er beskrevet for occipitospondylodesis. Forhåndspåføring av skjelettstraksjon på kraniehvelvbeina er absolutt nødvendig.

Ved å bruke den posteriore median-metoden langs linjen som forbinder toppene av tornutgangene, dissekeres bløtvevet lag for lag strengt langs midtlinjen i nødvendig grad. Skadeområdet eksponeres. Tornutgangene og buene skjeletteres slik at minst to buer eksponeres over og under skadestedet. Lampektomi utføres i nødvendig grad.

Teknikken for laminektomi er velkjent, vi vil bare ta hensyn til følgende punkter. Lengden på hudsnittet dikteres av laminektominivået og graden av uttrykk av subkutant fett og underliggende muskler. Siden toppene av leddprosessene i nakkeregionen er plassert ganske dypt og dekket av kraftige nakkemuskler, bør snittet gjøres strengt langs midtlinjen gjennom nakkeleddbåndet, som er fattig på kar. Skeletonisering av tornutgangene i nakkevirvlene byr på noen vanskeligheter på grunn av bifurkasjonen av toppene deres. Ikke mindre vanskelig er skjelettisering av buene i nakkevirvlene på grunn av deres mobilitet og relativt lave styrke. Skeletonisering bør utføres subperiostealt med minimal bruk av en skalpell. Etter disseksjon av periosteum utføres løsrivelse av bløtvev fra sideflatene av tornutgangene og buene ved hjelp av en tilstrekkelig bred raspator eller, bedre, en meisel. IS Babchin anbefaler å utføre en stump løsrivelse gjennom en gasbindball. De små sener og muskler som er festet til tornutgangene og buene som ikke er løsrevet, klippes med saks. Bløtvev løsnes på begge sider. For å stoppe blødningen, tamponeres rommet mellom tornutløpene og buene på den ene siden og det løsrevne bløtvevet på den andre tett med gasbind fuktet i varm saltvannsløsning. Blødning fra større, vanligvis venøse kar, stoppes ved elektrokoagulasjon.

Tornutløperne bites av ved basene med en buet eller bajonettformet avbitertang, og etter å ha kuttet av leddbåndene som holder dem, fjernes de. Ved hjelp av en beinavbiter med store, avrundede kjever fjernes ytterligere beinvev i området rundt basen til tornutløperne. På ett sted tynnes beinvevet ut og fjernes så mye at det dannes en defekt i beinet. Gjennom denne defekten, ved hjelp av en laminektomi, bites buene gradvis av - laminektomi. Forsiktighet bør utvises når man fjerner de laterale delene av buene nær røttene, der det er ikke-sammenleggbare venestammer. Alle disse manipulasjonene krever spesiell forsiktighet ved skadet ryggrad. Det eksponerte epidurale vevet er oftest absorbert av blod og har ikke den gulaktige fargen som normalt er iboende. Vevet separeres med en smal medullær skulderblad og skrelles fra hverandre. Dura mater eksponeres. Når man kutter den, bør man unngå å skade den underliggende araknoideamembranen. Duralsekken åpnes når det er behov for å undersøke ryggmargen.

Etter åpning av spinalkanalen utføres en grundig undersøkelse av det skadede området. Frie små beinfragmenter og områder med revnede leddbånd fjernes. Spesiell oppmerksomhet kreves på revisjon av spinalkanalens fremre vegg og eliminering av årsakene som forårsaker kompresjon av de fremre delene av ryggmargen. Hvis dette ikke kan gjøres ved den posteriore tilnærmingen, bør anterior dekompresjon brukes etter pålitelig intern immobilisering av den skadede delen av ryggraden.

Sideflatene til tornutgangene og ryggvirvelbuene som transplantatene skal festes til, skjeletteres nøye og grundig på forhånd. Som nevnt ovenfor skal to ryggvirvler over og under skade- eller defektstedet etter laminektomi eksponeres. Kompakt bein fjernes forsiktig fra de eksponerte ryggvirvlene langs deres bakre overflate, og det underliggende svampaktige beinet eksponeres. Tilstrekkelig sterke kortikale beintransplantater tatt fra tibiakammen plasseres på sidene av ryggvirvlene og festes med trådsutur til ryggvirvlene, hvorfra, som nevnt ovenfor, de gule ligamentene tidligere er separert. For å gjøre dette, ved å bruke en tynn elevator som settes inn mellom den fremre overflaten av hver ryggvirvel og den bakre overflaten av duralesekken, skyves duralesekken fremover nok til at tråden kan føres. En tynn trådsutur, som dekker den fremre overflaten av hver ryggvirvel og den bakre overflaten av transplantatet på passende nivå, til høyre og venstre for linjen til tornutgangene, holder og fikserer nakkevirvlene fast og pålitelig, noe som gir ryggraden den tapte stabiliteten. Såret sys lag for lag. Avhengig av offerets tilstand, tilstedeværelse eller fravær av samtidige skader, fortsetter skjelettstraksjonen de neste dagene av beinene i kranialhvelvet, og deretter påføres en godt modellert kraniothorakal gipsavstøpning eller påføres umiddelbart. I mangel av kontraindikasjoner fra offerets generelle tilstand, kan han settes på beina etter hvert som de nevrologiske symptomene går tilbake.

I den postoperative perioden utføres symptomatisk medikamentell behandling og antibiotika administreres. I henhold til indikasjoner foreskrives dehydreringsterapi om nødvendig.

Varigheten av ekstern immobilisering avhenger av egenskapene til den tidligere ekstensjonsskaden, omfanget og prevalensen av laminektomi, og graden av pålitelighet og styrke av intern fiksering.

Varigheten av uførheten og prognosen for skaden bestemmes i stor grad av ryggmargsskadens art og graden av gjenværende nevrologiske symptomer. Oftere, med disse skadene komplisert av ryggmargsaffeksjon, er prognosen mindre gunstig.