Evaluering av nivåene av antimüllersk hormon ved diagnostisering av polycystisk ovariesyndrom

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) omfatter et bredt spekter av karakteristiske kliniske og biokjemiske parametere. Mekanismene bak sykdomsdannelsen er fortsatt dårlig forstått, men hovedtrekket er svekket follikulogenese, der utviklingen av den dominerende follikkelen er fraværende, noe som fører til anovulasjon og cystisk degenerasjon av eggstokkene. Follikulærvekst fra primordialstadiet til eggløsning av den dominerende follikkelen er fortsatt den viktigste delen av forskningen på menneskelig reproduksjon.

Follikulogenese kan deles inn i tre perioder. I den første hormonuavhengige perioden dannes en pool av voksende follikler, når sistnevnte vokser fra primordialstadiet til sekundærstadiet. Faktaene som bestemmer starten på vekst og differensiering av primordiale follikler er ennå ikke fastslått. Imidlertid antyder en rekke forfattere at dette er en viss intraovariær hormonuavhengig faktor assosiert med dannelsen av intercellulære kontakter og opprettholdelsen av follikler i hviletilstand. I den andre perioden av follikulogenese skjer basalvekst av follikler fra sekundærstadiet til det store antralstadiet (1-2 mm i diameter). Dette stadiet av follikelvekst kan bare forekomme i nærvær av basale nivåer av hypofysegonadotropiner, primært FSH, og kalles den hormonfølsomme fasen. For tiden er det identifisert en faktor som man kan bedømme den hormonfølsomme fasen av follikulogenese ut fra. Denne faktoren er anti-Müller-hormon (AMH), et glykoprotein som tilhører familien av transformerende vekstfaktorer. Det antas at anti-Müllersk hormon syntetiseres av granulosaceller i pre-antrale og små antrale follikler (mindre enn 4 mm) hos kvinner, og deltar også i overgangen fra "hvile" primordiale follikler til aktiv vekstfase. Dessuten kontrollerer anti-Müllersk hormon, sammen med FSH, prosessen med å seleksjonere nye follikler som er i stadiet med tidlige antrale follikler. Som kjent er direkte måling av mengden primordiale follikler umulig, men antallet deres gjenspeiles indirekte av antallet voksende. Derfor vil en faktor som hovedsakelig skilles ut av voksende follikler gjenspeile størrelsen på den primordiale mengden. Dermed er anti-Müllersk hormon, som skilles ut av voksende follikler og kan testes i blodserum, en markør for eggstokkenes funksjonelle aktivitet og et diagnostisk kriterium for bevaring av follikulærapparatet.

Den tredje, eller hormonavhengige, perioden med follikulogenese er preget av dannelsen av en pool av små antralfollikler og deres vekst, seleksjon, modning av den dominerende follikkelen og selve eggløsningen. Hvis de to første stadiene skjer under påvirkning av intraovarielle faktorer i fravær av gonadotropiner, reguleres den siste fasen direkte av hypofysen. Dysfunksjon i hypothalamus-hypofyse-binyre- og eggstokksystemet kan føre til forstyrrelse av follikulogenesen, akkumulering av små antralfollikler, som bidrar betydelig til utviklingen av hyperandrogenisme, produksjon av anti-Müller-hormon og dannelsen av polycystisk ovariesyndrom.

Til dags dato er de mest brukte parameterne for å vurdere tilstanden til eggstokkreserven og for å diagnostisere polycystisk ovariesyndrom å beregne eggstokkvolumet og telle antall antralfollikler. Det ser ut til å være ingen tvil om at eggstokkvolumet indirekte reflekterer eggstokkreserven, siden den avhenger av antall voksende follikler, som igjen bestemmes av størrelsen på det primordiale bassenget. Forskere har imidlertid ulike meninger om når de vurderer eggstokkvolumet som en tilstrekkelig test for å diagnostisere polycystisk ovariesyndrom. Og mens noen forfattere hevder at eggstokkvolumet er av betydelig betydning for å diagnostisere polycystisk ovariesyndrom og forutsi responsen på stimulering, har andre kommet til den konklusjonen at det å bestemme eggstokkvolumet ikke er veldig informativt i denne forbindelse. De fleste forskere er enige om at telling av antall små antralfollikler er en mer nøyaktig metode for å diagnostisere ovariell hyperandrogenisme.

Måling av eggstokkvolum og beregning av antall antrale follikler utføres ved ultralydundersøkelse (US) av eggstokkene og er en vanlig metode for å diagnostisere polycystisk ovariesyndrom. Imidlertid visualiseres et ultralydbilde som ligner på polycystisk ovariesyndrom hos 25 % av fertile kvinner uten kliniske symptomer på hyperandrogenisme, med normale menstruasjonssykluser. Dette har ført til spørsmål ved verdien av ultralyddiagnostikk og har gitt grunnlag for å anse en økning i volum og endringer i eggstokkenes struktur som kun indirekte tegn på polycystisk ovariesyndrom. Det finnes stadig flere rapporter i litteraturen om at bestemmelsen av innholdet av anti-Müllersk hormon i blodet i moderne diagnostikk av polycystisk ovariesyndrom er mer nøyaktig og spesifikk. Det antas at nivået av anti-Müllersk hormon ikke er avhengig av hypofysegonadotropiner, ikke endres kraftig i løpet av menstruasjonssyklusen og derfor gjenspeiler prosessene som skjer i selve eggstokken.

De presenterte motstridende dataene indikerer kompleksiteten ved å diagnostisere polycystisk ovariesyndrom. I denne forbindelse er en adekvat vurdering av de diagnostiske kriteriene for denne sykdommen ekstremt viktig.

Målet med studien var å gjennomføre en sammenlignende analyse av nivået av anti-Müllersk hormon, ovarievolum og antall antralfollikler som diagnostiske kriterier for polycystisk ovariesyndrom.

Totalt 30 pasienter med polycystisk ovariesyndrom i alderen 18 til 29 år (gjennomsnittsalder 24,4 ± 0,2 år) ble undersøkt ved klinikken til den statlige institusjonen «IPEP». Diagnosen polycystisk ovariesyndrom ble stilt basert på kriteriene i World Consensus of the European Society of Human Reproduction and Embryology og the American Society for Reproductive Medicine. Definisjonen av polycystisk ovariesyndrom bestemmes av tilstedeværelsen av kronisk anovulasjon og hyperandrogenisme av ovariell genese. Avklaring og verifisering av diagnosen polycystisk ovariesyndrom ble utført etter ytterligere hormonell undersøkelse og ultralyd. Sammenligningsgruppen inkluderte 25 pasienter med tuboperitoneal infertilitet uten kirurgiske inngrep på eggstokkene, som tidligere gjentatte ganger hadde gjennomgått antiinflammatorisk behandling. Gjennomsnittsalderen for de undersøkte pasientene var 26,2 ± 0,2 år. Kontrollgruppen inkluderte 30 friske kvinner i alderen 24,4 ± 0,2 år med normal menstruasjonsfunksjon som søkte avklaring av reproduksjonssystemets tilstand før de planla en graviditet.

Nivået av anti-Müllersk hormon ble målt i blodserumet på 2.-3. dag i menstruasjonssyklusen ved hjelp av ELISA-metoden og et kommersielt sett fra DSL (USA). Vurderingen av indikatorer for anti-Müllersk hormon ble utført i henhold til litteraturdata ved følgende nivåer: < 1 ng/ml - lavt nivå av anti-Müllersk hormon; fra 1 til 4 ng/ml - gjennomsnittlig nivå av anti-Müllersk hormon; over 4 ng/ml - høyt nivå av anti-Müllersk hormon.

Follikulogeneseparametrene ble overvåket ved hjelp av Aloka prosound SSD-3500SX-enheten (Japan). Ovarievolumet ble beregnet basert på tre målinger ved hjelp av formelen:

V = 0,5236 x L x B x D,

Der L er lengden, W er bredden og T er tykkelsen. Avhengig av eggstokkenes volum skilles det mellom tre grupper: eggstokkenes volum er mindre enn 5 cm3, 5–10 cm3 og mer enn 10 cm3. I vårt arbeid brukte vi litteraturdata, som viser at det skilles mellom tre grupper eggstokker avhengig av antall follikler: inaktive (færre enn 5 follikler), normale (5–12 follikler) og polycystiske (mer enn 12 follikler).

Diagnosekriteriet for ultralydundersøkelse for polycystisk ovariesyndrom er en økning i eggstokkvolum på mer enn 9 cm3 og tilstedeværelse av perifere hypoekkoiske strukturer (follikler) med en diameter på 6-10 mm. I én seksjon bør det være minst 8 ikke-utviklende follikler i fravær av tegn til vekst av den dominerende follikkelen.

Statistisk bearbeiding av de innhentede dataene ble utført ved hjelp av variasjonsstatistikk ved bruk av en standard pakke med statistiske beregninger. Påliteligheten av avvik i gjennomsnittsverdier ble bestemt ved Students t-test. Avvik ble ansett som pålitelige ved p < 0,05. For å studere forholdet mellom indikatorene ble korrelasjonsmetoden brukt, hvor korrelasjonskoeffisienten (r) ble bestemt og dens signifikans ble etablert ved t-test med et pålitelighetsnivå på 95 % (p < 0,05). Dataene presenteres som X±Sx.

Resultatene av studien viste at nivået av anti-Müllersk hormon i kontrollgruppen av kvinner uten reproduksjonsforstyrrelser varierte fra 2,1 til 5 ng/ml og var i gjennomsnitt 3,6 ± 0,2 ng/ml. Denne indikatoren ble tatt som normen, noe som samsvarer med litteraturdataene. Det skal bemerkes at verdiene av dette hormonet hos 80 % av kvinnene i kontrollgruppen tilsvarte gjennomsnittlige nivåer, og hos 20 % - høye nivåer. Samtidig hadde 93,3 % av kvinnene normalt (5–10 cm3) eggstokkvolum, og 6,7 % hadde økt volum. Hos 83,3 % av kvinnene i kontrollgruppen hadde antallet antralfollikler gjennomsnittlige verdier.

Unge kvinner med tubal-peritoneal infertilitetsfaktor skilte seg praktisk talt ikke fra kvinner i kontrollgruppen når det gjaldt gjennomsnittlige parametere for ovarialreserve. Våre resultater av ultralydundersøkelse av eggstokkene viste at det gjennomsnittlige ovarialvolumet hos dem ikke skilte seg signifikant fra kontrollgruppen (7,6 ± 0,3 og 6,9 ± 0,2 cm3; p > 0,05). Imidlertid viste individuelle studier en høy andel pasienter (16 %) med redusert (< 5 cm3) ovarialvolum. Normalt ovarialvolum (5-10 cm3) i studiegruppen var 1,5 ganger mindre vanlig, mens økt (> 10 cm3) var tre ganger mer vanlig enn i kontrollgruppen. Gjennomsnittlig antall antralfollikler skilte seg heller ikke signifikant i begge gruppene (6,9 ± 0,3 og 6,2 ± 0,2; p > 0,05), selv om andelen pasienter med lavt follikkeltall var høyere og med normalt antall lavere enn i kontrollgruppen. Det gjennomsnittlige nivået av anti-Müller-hormon skilte seg ikke fra kontrollgruppen. Hos 12 % av den undersøkte sammenligningsgruppen var imidlertid AMH lavere enn nivået hos friske kvinner, og hos 28 % oversteg det normale verdier. Det kan antas at de påviste endringene i ovariereserveverdier er en konsekvens av tidligere inflammatoriske sykdommer.

De undersøkte kvinnene med polycystisk ovariesyndrom hadde en økning i alle de vurderte parameterne for ovariereserven. Nivået av anti-Müllersk hormon var 3,5 ganger høyere enn i kontroll- og sammenligningsgruppen og varierte fra 9,8 ng/ml til 14 ng/ml, og gjennomsnittet var 12,6 ± 0,2 ng/ml. Ovarievolumet hos pasienter med polycystisk ovariesyndrom var 13,9 ± 0,3 cm3 og var signifikant (p < 0,05) høyere enn i kontroll- og sammenligningsgruppene (henholdsvis 6,9 ± 0,2 og 7,6 ± 0,3 cm3). Individuell analyse viste at et ovarievolum på mer enn 10 cm3 ble observert hos 21 (70 %) pasienter med polycystisk ovariesyndrom, mens det hos de resterende 9 (30 %) var mindre enn 10 cm3, men mer enn 8 cm3. Antall antralfollikler i eggstokken hos pasienter med polycystisk ovariesyndrom var i gjennomsnitt 15,9 ± 0,3, noe som også oversteg indikatorene for de undersøkte kvinnene i andre grupper betydelig. Den utførte korrelasjonsanalysen etablerte en direkte korrelasjon mellom anti-Müllersk hormon og eggstokkvolumet (r = 0,53; p < 0,05) og antall antralfollikler (r = 0,51; p < 0,05).

Resultatene av den utførte vurderingen av parametrene for ovariereserve ga dermed utvilsomme bevis for at anti-Müllersk hormon, ovarievolum og antall antralfollikler er ganske informative tester i diagnostisering av reproduksjonspatologi og spesielt polycystisk ovariesyndrom. Dataene vi innhentet samsvarer med resultatene av studier presentert i litteraturen om viktigheten av å bestemme ovarievolum og antall antralfollikler i diagnostiseringen av polycystisk ovariesyndrom. Til tross for dette bør den kvantitative bestemmelsen av slike parametere tas kritisk, siden ultralyd, ifølge mange forskere, dårlig reflekterer antralfollikkelbassenget, i tillegg krever det forbedring av ultralydutstyr og erfaring fra en spesialist. Samtidig bør den mest nøyaktige diagnostiske testen for polycystisk ovariesyndrom vurderes som anti-Müllersk hormon, hvis nivå over 10 ng/ml kan betraktes som et diagnostisk kriterium for polycystisk ovariesyndrom.

Cand. med. sciences TL Arkhipkina. Evaluering av nivået av anti-Müllersk hormon i diagnosen polycystisk ovariesyndrom // International Medical Journal - Nr. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]