Ettertransplantasjonskomplikasjoner

Kontraindikasjoner til transplantasjon

Absolutte kontraindikasjoner til transplantasjon er aktiv infeksjon, neoplasmer (med unntak av hepatocellulær karsinom, begrenset til leveren) og graviditet. Relative kontraindikasjoner er alder over 65 år, alvorlige funksjonsforstyrrelser og spiseforstyrrelser (inkludert alvorlig fedme), HIV-infeksjon, multippel organsvikt, metabolske forstyrrelser, høy sannsynlighet for ikke-transplantasjon. Beslutningen om muligheten for transplantasjon for pasienter med relative kontraindikasjoner, er forskjellig i ulike medisinske sentre; Hos HIV-infiserte pasienter som gjennomgikk transplantasjon, er bruk av immunosuppressive midler trygge og effektive.

[1], [2]

Avvisning etter transplantasjon

Avvisning av faste organer kan være fulminant, akselerert, akutt eller kronisk (sent). Disse typer avvisning i noen grad overlapper i tid, men varierer i det histologiske bildet. Symptomatologien for avvisning varierer avhengig av organet.

Fulminantavvisning begynner innen 48 timer etter transplantasjon og er forårsaket av eksisterende komplementbindende antistoffer mot transplantasjonsantigener (pre-sensibilisering). Når pre-transplantasjon screening er etablert, skjer dette avslaget sjelden (1%). Hyperostrous avstøtning er preget av trombose av små kar og transplantasjonsinfarkt. Ingen behandling har en effekt, unntatt transplantasjonsfjerning.

Accelerert avvisning begynner 3-5 dager etter transplantasjon; dets årsak er tilstedeværelsen av eksisterende ikke-komplementbindende antistoffer mot transplantasjonsantigener. Akselerert avvisning er også en sjelden forekomst. Histopatologisk kjennetegnes det av cellulære infiltrater med eller uten vaskulære forandringer. Behandlingen består i utnevnelse av pulsbehandling med høye doser glukokortikoider eller, hvis det er vaskulære forandringer, antilymphocytiske legemidler. Brukt plasmaferese, som bidrar til å raskt fjerne sirkulerende antistoffer.

Akutt avvisning er pode ødeleggelse fra den sjette dagen før den tredje måned etter transplantasjon, og er et resultat av T-mediert forsinket hypersensitivitetsreaksjon mot allograft histokompatibilitetsantigener. Denne komplikasjonen står for halvparten av alle tilfeller av avvisning som skjer innen 10 år. Akutt avvisning er karakterisert ved mononukleær celleinfiltrasjon med forskjellige grader av alvorlighet for blødning, ødem og nekrose. Vaskulær integritet opprettholdes vanligvis, til tross for at det primære målet er endotelet av karene. Akutt avvisning ofte underkastet omvendt-utvikling på bakgrunn av intensiv immunsuppressiv behandling (f.eks puls terapi med glukokortikoider og ALG). Etter undertrykkelse av forkastelse reaksjonen i betydelig grad skadede deler er erstattet av transplantatet områdene av fibrose, transplantasjon rester fungerer normalt, immunsuppressiva dosen kan reduseres til lav, kan allograft overleve i lang tid.

Kronisk avstødning er transplantasjonsdysfunksjon, ofte uten feber, vanligvis begynner måneder eller år etter transplantasjon, men noen ganger til og med i flere uker. Årsakene kan være mangfoldige og innbefatter tidlig antistoff-mediert avvisning, iskemi rundt transplantasjon, reperfusjonsskade, legemiddeltoksisitet, infeksjoner, vaskulære forstyrrelser (hypertensjon, hyperlipidemi). Kronisk avvisning utgjør den andre halvdelen av alle tilfeller av avvisning. Prolifererende neointima som består av glatte muskelceller og ekstracellulære matriks (transplantat aterosklerose), gradvis med tiden tilstopper karlumenet, noe som resulterer i ischemi og fibrose fragmentarisk pode. Kronisk avstødning utvikler seg gradvis, til tross for immunosuppressiv terapi; ingen behandling med bevist effektivitet eksisterer ikke.

Infeksjon

Immunsuppressiva, sekundære immunsviktstilstander som følger med organskader og kirurgisk inngrep gjør pasienter mer utsatt for infeksjoner. Mer sjelden er infeksjonskilden de transplanterte organene (f.eks. Cytomegalovirus).

Vanlige tegn er feber, ofte uten tegn på lokalisering av prosessen. Feber kan være et symptom på akutt avslag, men er vanligvis ledsaget av tegn på graft dysfunksjon. Hvis disse tegnene er fraværende, er tilnærmingen den samme som med andre feber av ukjent opprinnelse; Tidspunktet for symptomer og objektive tegn etter transplantasjon vil bidra til differensial diagnose.

I den første måned etter transplantasjon, er de fleste av infeksjoner årsaken til sykehus flora og sopp som infiserer andre kirurgiske pasienter (for eksempel Pseudomonas sp forårsaker lungebetennelse, gram-positive forårsaker sårinfeksjoner). Den største bekymringen når det gjelder tidlige infeksjoner forårsaket av disse bakterier som kan infisere transplantatet eller vaskulære system til området av sutur, noe som fører til utvikling av mykotisk aneurisme eller divergens søm.

Opportunistiske infeksjoner oppstår 1-6 måneder etter transplantasjon (se referanse for behandling). Infeksjoner kan være bakterieceller (f.eks listeriose, nocardiose), viral (på grunn av infeksjon med cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, varicella zoster, hepatittvirus B, og C) sopp (aspergillose, cryptococcosis, infeksjon Pneumocystis jiroveci) eller parasittisk (strongyloidiasis, toksoplasmose , trypanosomiasis, leishmaniasis).

Risikoen for infeksjon i 6 måneder før populasjonen bred nivået er redusert omtrent 80% av pasientene. Omtrent 10% av pasientene har komplikasjoner tidlige infeksjoner som virusinfeksjoner, pode metastatisk infeksjon (cytomegalovirus retinitt, kolitt) eller virus-induserte tumorer (hepatitt og hepatocellulært karsinom, human papilloma virus, basalcellekarsinom). I de gjenværende pasienter utvikler en kronisk forkastelse å kreve høye doser av immunundertrykkende midler (fra 5 til 10%), og risikoen for utvikling av opportunistiske infeksjoner forblir høy konstant.

Etter transplantasjon mottar de fleste pasienter antibiotika for å redusere risikoen for infeksjon. Valget av stoffet avhenger av den enkelte risiko og type transplantasjon; regime omfatter trimetoprim-sulfametoksazol 80/400 mg oralt en gang daglig i 4-12 måneder for å forhindre infeksjon med Pneumocystis jiroveci eller urinveisinfeksjoner hos pasienter med nyre- transplantasjon. Pasienter med nøytropeni foreskrevet kinolonantibiotika (levofloxacin 500 mg oralt eller intravenøst en gang per dag) for å forhindre infeksjon av en Gram-negative flora. Utnevnelsen av inaktiverte vaksiner i posttransplantasjonsperioden er trygg; Risikoen destinasjon av levende svekkede vaksiner bør sammenlignes med de potensielle fordelene ved deres anvendelse, spesielt hos pasienter som får lavdose immunsuppresjon i Santa.

Nedsatt nyrefunksjon

Glomerulær filtreringshastighet reduseres fra 30 til 50% i løpet av de første 6 måneder etter transplantasjon av faste organer hos 15-20% av pasientene. Vanligvis utvikler de også hypertensjon. Disse lidelser er mest karakteristisk for intestinal pode-mottakere (21%) og karakterisert ved minst transplantasjon av hjerte og lunger (7%). Dens utvilsom bidrag er nefrotoksisitet og diabetogeniske effekter av kalsineurininhibitorer, samt nyretransplantasjon rundt slag porsjon, pre-transplantasjon nyresvikt eller hepatitt C. Bruk av nefrotoksiske legemidler. Etter initial reduksjon stabiliserer eller glir den glomerulære filtreringshastigheten seg langsomt. Imidlertid øker risikoen for død fire ganger, dersom det ikke foreligger nyretransplantasjon påfølgende. Nyresvikt etter transplantasjon kan forebygges tidlig opphevelse av kalsineurinhemmere, men sikker minimumsdose er ukjent.

Onkologiske sykdommer

Langvarig immunsuppresjon øker hyppigheten av neoplasmer forårsaket av virus, spesielt skvamøst (skvamøs) og basalcellekreft, lymfoproliferativ sykdom (for det meste B-celle non-Hodgkins lymfom), anogenital (inklusive cervical) kreft, Kaposis sarkom. Behandlingen er den samme som hos pasienter som ikke har gjennomgått transplantasjon; for lav grad av tumor reduksjon eller suspensjon av immunsuppressiv terapi er vanligvis ikke nødvendig, men aggressive tumorer eller lymfomer anbefales. Foreløpig undersøker vi muligheten for transfusjons delvis HLA-relevant cytotoksiske T-lymfocytter som en mulig behandling for enkelte former for lymfoproliferativ sykdom. Slike pasienter anbefales benmargsbiopsi.

Andre komplikasjoner av transplantasjon

Immunsuppressive midler (spesielt kortikosteroider og inhibitorer av calcineurin) øke ben-resorpsjon og øke faren for osteoporose hos pasienter som har en tilsvarende risiko før transplantasjon (for eksempel på grunn av redusert fysisk aktivitet, bruk av tobakk og alkohol, eller et forhåndsdefinert renal dysfunksjon). Selv om deres formål ikke er rutinemessig, kan en viss rolle i forebyggingen av disse komplikasjonene spille vitamin D, bisfosfonater og andre antiresorptive stoffer.

Problemet hos barn er forstyrrelser i vekst, hovedsakelig som følge av langvarig glukokortikoidbehandling. Denne komplikasjonen kan styres av en gradvis reduksjon i dosen av glukokortikoider til et minimumsnivå som ikke tillater avvisning av transplantasjonen.

Systemisk atherosklerose kan være en konsekvens av hyperlipidemi på grunn av bruk av inhibitorer av calcineurin og glukokortikoider; det manifesterer seg vanligvis mer enn 15 år etter nyretransplantasjon.

Graft-versus-host sykdom (GVHD-graft vs vert sykdom) oppstår når aktiviteten av donor-T-lymfocytter er rettet mot mottakerens egne antigener. BTPX påvirker primært hematopoietiske stamceller av mottakeren, men kan også påvirke lever og transplantasjon av mottakerens tynntarmen