Tuberkuloseepidemiologi

Epidemiologi av tuberkulose er en del av ftisiologien som studerer kildene til tuberkuloseinfeksjon, smitteveier, forekomsten av tuberkulose som en smittsom sykdom blant befolkningen, ugunstige eksogene og endogene faktorer som påvirker den epidemiske prosessen, og befolkningsgruppene som er mest utsatt for å utvikle tuberkulose.

En epidemi er en massespredning av en smittsom menneskelig sykdom på et sted, som overstiger det vanlige sykelighetsnivået betydelig (5–6 ganger). I henhold til økningsraten i sykelighet skilles det mellom eksplosive epidemier og langvarige epidemiske prosesser med en langsom (over mange år) økning og en langsom nedgang. Sistnevnte inkluderer tuberkulose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Veier for tuberkuloseoverføring

Integrerte deler av den epidemiske prosessen er reservoaret for tuberkulosesmitte, dens kilde, den mottakelige befolkningen og smitteoverføringsveier.

Tuberkuloseinfeksjonsreservoaret består av personer smittet med mykobakterier tuberkulose, hvorav noen blir syke i løpet av livet. Noen dyr regnes også som et tuberkulosereservoar. Reservoaret består av to deler: potensielle (infiserte, men ikke syke personer) og aktive (identifiserte og uoppdagede pasienter med aktiv tuberkulose).

Kilden til tuberkulose er mennesker og dyr som er syke med tuberkulose, og som frigjør Mycobacterium tuberculosis i miljøet.

Mottakelig befolkning - personer infisert med Mycobacterium tuberculosis, utsatt for tuberkulose.

Siden tuberkulosemykobakterier er resistente mot effektene av mange miljøfaktorer og vedvarer lenge i forskjellige stoffer (flytende og tørr sputum, andre sekreter fra pasienter, matvarer, etc.), forekommer infeksjon med tuberkulose på forskjellige måter.

• Luftbåren smitte er den viktigste smitteveien. I dette tilfellet trenger de minste dråpene med sputum som inneholder tuberkulosemykobakterier inn i alveolene. De farligste er pasienter med massiv bakteriell utskillelse, som selv under normal samtale sprer infiserte dråper med sputum. Aerosol spres også ved sterk hosting, nysing og høylytt snakk. Sprøyteaerosol (de minste infiserte dråpene med sputum opptil 5 mikron i størrelse) forblir i luften i et lukket rom i opptil 60 minutter, og legger seg deretter på møbler, gulv, vegger, klær, sengetøy, matvarer osv. De beste forholdene for smitte er dårlig ventilerte lukkede rom der en hostende pasient befinner seg.
• Smitte med svevet støv oppstår ved innånding av støvpartikler som inneholder mykobakterier, for eksempel når man rister ut klær, sengetøy og sengetøy fra bakteriebærende personer i et rom.
• Smitteveien gjennom fordøyelseskanalen er mulig ved inntak av produkter som er forurenset med mykobakterier. Blant dyr er det kjent at mer enn 50 arter av pattedyr og samme antall fuglearter er mottakelige for tuberkulose. Blant disse dyrene kan kyr og geiter være involvert i å smitte mennesker. Smitte oppstår når mykobakterier fra storfe overføres gjennom melk og meieriprodukter, mye sjeldnere ved inntak av kjøtt eller gjennom direkte kontakt med dyr. Tuberkulose hos hunder, katter, sauer og griser har ingen alvorlig epidemiologisk betydning.
• Kontaktveien for smitte gjennom hud og slimhinner kan observeres hos personer som arbeider direkte med kultur av Mycobacterium tuberculosis eller smittefarlig materiale (for eksempel patologer, laboratoriearbeidere). Husdyrarbeidere kan også bli smittet på denne måten når de er i kontakt med et sykt dyr.
• Intrauterin infeksjon (ekstremt sjelden) er mulig når morkakebarrieren er skadet eller som følge av svelging av fostervann som inneholder mykobakterier. For tiden har denne smitteveien ingen alvorlig epidemiologisk betydning.

Tuberkuloseinfeksjon og sykdom

Tuberkulose er en smittsom sykdom med lang tid mellom infeksjon (kontaminering) og sykdomsutvikling. Etter at en person har kommet i kontakt med en bakteriebærer eller infisert materiale, er det en mulighet for å smitte en frisk person, noe som avhenger av patogenets egenskaper, samt menneskekroppens mottakelighet. Én bakteriebærer kan smitte i gjennomsnitt 10 personer per år. Sannsynligheten for infeksjon øker i følgende situasjoner:

• ved kontakt med en pasient med tuberkulose med massiv bakteriell utskillelse;
• ved langvarig kontakt med en bakteriebærer (boende i familie, opphold på lukket institusjon, profesjonell kontakt osv.);
• i nærkontakt med en bakteriebærer (å være i samme rom med en syk person, i en lukket gruppe).

Etter infeksjon med mykobakterier kan klinisk uttrykt sykdom utvikles. Sannsynligheten for å utvikle sykdommen hos en frisk infisert person gjennom hele livet er omtrent 10 %. Utviklingen av tuberkulose avhenger først og fremst av tilstanden til det menneskelige immunsystemet (endogene faktorer), samt av gjentatt kontakt med mykobakterier tuberkulose (eksogen superinfeksjon). Sannsynligheten for å utvikle sykdommen øker i følgende situasjoner:

• i de første årene etter infeksjon:
• i puberteten;
• ved reinfeksjon med Mycobacterium tuberculosis:
• i nærvær av HIV-infeksjon (sannsynligheten øker til 8-10 % per år);
• i nærvær av samtidige sykdommer (diabetes mellitus, etc.):
• under behandling med glukokortikoider og immunsuppressiva.

Tuberkulose er ikke bare et medisinsk og biologisk problem, men også et sosialt. Psykologisk komfort, sosiopolitisk stabilitet, materiell levestandard, sanitærkunnskap, befolkningens generelle kultur, boforhold, tilgjengelighet av kvalifisert medisinsk behandling, etc. er av stor betydning for utviklingen av sykdommen.

Rollen til primærinfeksjon, endogen reaktivering og eksogen superinfeksjon

Primær tuberkuloseinfeksjon oppstår når en person først blir smittet. Som regel forårsaker dette tilstrekkelig spesifikk immunitet og fører ikke til utvikling av sykdommen.

Ved eksogen superinfeksjon er gjentatt penetrering av tuberkulosemykobakterier i kroppen og deres reproduksjon mulig.

Ved nær og langvarig kontakt med en bakteriebærer kommer mykobakterier tuberkulose gjentatte ganger og i store mengder inn i kroppen. I mangel av spesifikk immunitet forårsaker tidlig massiv superinfeksjon (eller konstant reinfeksjon) ofte utvikling av akutt progressiv generalisert tuberkulose.

Selv ved spesifikk immunitet utviklet etter den primære infeksjonen, kan sen superinfeksjon også bidra til utviklingen av sykdommen. I tillegg kan eksogen superinfeksjon bidra til forverring og progresjon av prosessen hos en pasient med tuberkulose.

Endogen reaktivering av tuberkulose skjer fra primære eller sekundære fokus i organer som har forblitt aktive eller har blitt forverret. Mulige årsaker er redusert immunitet på grunn av bakgrunnssykdommer eller forverrede samtidige sykdommer. HIV-infeksjoner, stressende situasjoner, underernæring, endringer i levekår, osv. Endogen reaktivering er mulig i følgende kategorier av mennesker:

• hos en smittet person som aldri tidligere har hatt noen tegn på aktiv tuberkulose:
• hos en person som har hatt aktiv tuberkulose og er klinisk kurert (når en person er smittet, beholder de tuberkulosemykobakteriene i kroppen resten av livet, dvs. biologisk kurering er umulig);
• hos en pasient med en døende tuberkuloseprosess.

Muligheten for endogen reaktivering hos infiserte individer gjør at tuberkulose kan opprettholde et infeksjonsreservoar selv med klinisk helbredelse av alle smittsomme og ikke-smittsomme pasienter.

Kontroll over tuberkuloseepidemiens prosess

Tilstedeværelsen av tuberkulosepasienter med bakteriell utskillelse (både identifisert og uoppdaget) gjør at reproduksjonen av nye tilfeller av sykdommen kan fortsette. Selv om bakterielle utskillere blir kurert, vil reservoaret av tuberkuloseinfeksjon vedvare så lenge det er et betydelig antall smittede individer i befolkningen som har potensial til å bli syke med tuberkulose på grunn av endogen reaktivering. Derfor vil det være mulig å snakke om å bekjempe tuberkulose først når en ny, uinfisert generasjon mennesker vokser opp. I denne forbindelse er helseforbedrende forebyggende tiltak blant hele befolkningen med vekt på risikogrupper spesielt viktige.

Målet med arbeidet mot tuberkulose er å etablere kontroll over tuberkuloseepidemien, noe som vil innebære en reduksjon i den faktiske forekomsten, dødeligheten og prevalensen av tuberkulose. For å gjøre dette er det nødvendig å gjennomføre en rekke tiltak som tar sikte på å redusere antall smittekilder, blokkere smitteveier, redusere reservoaret og øke befolkningens immunitet mot smitte.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tiltak for å redusere antall kilder til tuberkulose

• Identifisering av tuberkulosepasienter ved hjelp av alle tilgjengelige metoder – ved hjelp av forebyggende masseundersøkelser av befolkningen, samt undersøkelse av pasienter med mistenkte tuberkulosesymptomer ved legebesøk. Økt dekning og forbedring av kvaliteten på forebyggende undersøkelser fører som regel til en kortsiktig økning i forekomsten.
• Klinisk helbredelse av det overveldende flertallet av tuberkulosepasienter (nydiagnostiserte personer og pasienter fra kontingenter av antituberkuloseinstitusjoner). Dette er kun mulig ved bruk av en omfattende tilnærming til behandling (kontrollert cellegift, patogenetisk terapi, kollapsbehandling, kirurgisk behandling, sanatoriumbehandling, etc., hvis indisert), samt etablering av et tilstrekkelig sanitært og hygienisk regime.

Tiltak for å forhindre overføring av tuberkulose

• Sykehusinnleggelse av bakterieutskillere på et antituberkulosesykehus inntil massiv bakterieutskillelse opphører.
• Implementering av tiltak for å begrense smittespredning i antituberkuloseinstitusjoner (administrative tiltak, miljøovervåking, bruk av personlig verneutstyr).
• Gjennomføring av antiepidemiske tiltak (nåværende og endelig desinfeksjon, kjemoprofylakse av kontakter, etc.) i tuberkuloseinfeksjonsområder (på steder der pasienter oppholder seg, i medisinske institusjoner der en pasient med tuberkulose er identifisert, i institusjoner for antituberkulosetjenester).

Tiltak for å redusere tuberkulosereservoaret og øke befolkningens immunitet mot sykdommen

Sendt for å jobbe med smittede og uinfiserte befolkningsgrupper.

• Forebygging av tilbakefall av tuberkulose blant friskmeldte personer gjennom en rekke forebyggende tiltak (helseforbedrende prosedyrer, spabehandling, behandlinger mot tilbakefall).
• Gjennomføre forebyggende tuberkulosevaksinasjon av befolkningen.
• Forbedre befolkningens levestandard, forbedre bolig- og levekår, øke helsekompetanse, generell kultur, osv.

Indikatorer som karakteriserer epidemiprosessen

Hovedmålet med analysen av epidemiprosessen er å avklare arten og intensiteten av spredningen av tuberkuloseinfeksjon, identifisere smittekilder, overføringsveier for patogenet og bestemme prioriterte områder for et sett med antiepidemiske tiltak.

Analysen av epidemisituasjonen utføres i henhold til intensive indikatorer som beskriver spredningen av fenomenet. De viktigste intensive indikatorene som karakteriserer tuberkuloseepidemiens prosess er dødelighet, sykelighet, sykelighet (prevalens) og infeksjon.

Omfattende indikatorer brukes til å karakterisere strukturen til fenomenet som studeres (for eksempel andelen av en gitt klinisk form for tuberkulose blant alle former).

Absolutte verdier bør tas i betraktning når man planlegger volumet av antituberkulosetiltak (legenes arbeidsmengde, beregning av behovet for legemidler, planlegging av antall og profil av senger osv.).

Synlighetsindikatorene gjenspeiler endringer i den epidemiologiske situasjonen. Indikatoren for det første (eller basis-) året tas som 100 %, og indikatorene for påfølgende år beregnes i forhold til dem.

Det er viktig å forstå at bare samspillet mellom indikatorer mer sannsynlig kan karakterisere en bestemt epidemisk situasjon i en region og være en indirekte refleksjon av organiseringsnivået for antituberkulosebehandling for befolkningen.

Dødelighet av tuberkulose er en statistisk indikator uttrykt som forholdet mellom antall dødsfall av tuberkulose og den gjennomsnittlige årlige befolkningen i et bestemt administrativt territorium i en viss tidsperiode (for eksempel i løpet av rapporteringsåret).

Når man analyserer dødeligheten av tuberkulose, er det viktig å bestemme andelen pasienter som ble identifisert posthumt og andelen pasienter som døde i løpet av det første observasjonsåret. En økning i dødeligheten av tuberkulose er det mest objektive kriteriet for den ugunstige tilstanden til epidemiprosessen.

Tuberkuloseforekomsten, eller deteksjonsraten, er antallet tuberkulosepasienter som nylig er identifisert og registrert i et bestemt administrativt område over en viss tidsperiode (f.eks. i løpet av rapporteringsåret). Forekomsten inkluderer også antall personer som har fått diagnosen tuberkulose posthumt.

Det er nødvendig å skille mellom forekomsten av tuberkulose og den faktiske forekomsten i et administrativt territorium.

Forekomstensraten gjenspeiler kun tilfeller av sykdommen som er identifisert og offisielt registrert, og avhenger direkte av følgende faktorer:

• dekningen og kvaliteten på forebyggende undersøkelser av befolkningen for tuberkulose;
• organisering og kvalitet på undersøkelsen av en pasient ved oppsøkelse av lege med mistenkelige symptomer på tuberkulose;
• registreringsnivå for identifiserte tilfeller;
• nivået av faktisk tuberkuloseforekomst.

I praktisk arbeid må en fitisiolog-helseorganisator evaluere kvaliteten på det generelle medisinske nettverket når det gjelder å identifisere tuberkulosepasienter. Hvis dekningen av befolkningen med forebyggende undersøkelser i et administrativt område er lav, er det mulig å omtrentlig beregne antallet underidentifiserte pasienter i foregående år. For å gjøre dette er det nødvendig å vite antallet personer der sykdommen ble identifisert ekstremt sent, som som regel inkluderer følgende tilfeller:

• nylig diagnostiserte pasienter med fibrokavernøs tuberkulose;
• personer identifisert posthumt;
• personer som døde av tuberkulose i løpet av det første året etter at sykdommen ble oppdaget.

Ved beregning av dødeligheten av tuberkulose i Russland tas det også hensyn til dødeligheten av konsekvensene av tuberkulose. Det totale antallet slike personer er imidlertid lite og har ikke en betydelig innvirkning på dødeligheten.

Beregningen av insidensraten i Russland er forskjellig fra WHOs beregning. WHO beregner insidensraten for alle land, inkludert antall nydiagnostiserte pasienter og tilbakefall av tuberkulose. WHOs europeiske kontor inkluderer også en gruppe pasienter med ukjent historie i insidensraten.

Sykelighet (prevalens, pasientkohorter) er en statistisk indikator som gjenspeiler det relative antallet pasienter med aktiv tuberkulose (nydiagnostisert, tilbakefall, etter tidlig seponering av cellegiftbehandling, etter en ineffektiv cellegiftkur, kroniske pasienter osv.) registrert i I- og II-gdu-enhetene ved slutten av rapporteringsåret i det administrative territoriet.

Infeksjonsraten i befolkningen med Mycobacterium tuberculosis bestemmes av prosentandelen mellom antall personer med positiv Mantoux-test med 2 TE (unntatt personer med postvaksinasjonsallergier) og antallet som undersøkes.

Ved totalvaksinasjon av nyfødte og revaksinasjon (med tanke på vanskelighetene med differensialdiagnostikk mellom infeksiøs og postvaksinert allergi) kan bruken av infeksjonsrateindikatoren være vanskelig. Derfor brukes en indikator som karakteriserer den årlige infeksjonsrisikoen - prosentandelen av befolkningen som er utsatt for primærinfeksjon med tuberkulosemykobakterier.

For å vurdere situasjonen rundt tuberkuloseepidemien brukes også indikatorer som karakteriserer nivået på organiseringen av tuberkulosebehandling for befolkningen. De viktigste er dekningen av befolkningen med forebyggende undersøkelser for tuberkulose, effektiviteten av behandlingen av pasienter, samt indikatorer som karakteriserer effektiviteten av forebyggende tiltak i infeksjonsfokus.

Listen over oppførte personer og tilnærmingen til beregning av indikatoren er ikke endelig og udiskutable. For eksempel klassifiseres pasienter med cirrhotisk tuberkulose også som sent diagnostiserte pasienter. I tillegg kan noen pasienter som døde i løpet av det første observasjonsåret og ble identifisert posthumt, dø ikke av sen oppdagelse av avansert tuberkulose, men av akutt progresjon av prosessen. Likevel er informasjon om personene som er oppført i teksten tilgjengelig, de beregnes og overvåkes årlig, og de kan innhentes fra godkjente statistiske rapporteringsskjemaer.

Faktorer som øker risikoen for å utvikle tuberkulose

Fenomenet «selektivitet» av tuberkulose hos personer smittet med Mycobacterium tuberculosis har lenge vakt forskeres interesse og fått dem til å lete etter årsakene som bidrar til utviklingen av sykdommen. Retrospektiv analyse av spredningen av tuberkuloseinfeksjon fører uunngåelig til konklusjonen at de «tidligste» i opprinnelse og mest betydningsfulle når det gjelder innvirkning er migrasjon, demografiske og sosiale faktorer. Dette kan bekreftes av:

• den epidemiske naturen til spredningen av tuberkulose under utviklingen av urbaniseringsprosesser (fra middelalderen i Europa);
• den dominerende spredningen av tuberkulose blant de fattigste lagene av bybefolkningen som lever under overfylte og uhygieniske forhold;
• en økning i forekomsten av tuberkulose i perioder med militære aksjoner, sosioøkonomiske og demografiske omveltninger.

Den generelle mekanismen for rask spredning av tuberkulose under disse forholdene kan anses å være en økning i antall nærkontakter mellom friske individer og tuberkulosepasienter (dvs. med kilder til tuberkuloseinfeksjon). En viktig faktor er også en reduksjon i kroppens generelle motstandskraft hos de fleste individer som er under forhold med langvarig stress, underernæring og ugunstige levekår. Samtidig, selv under ekstremt ugunstige levekår og i nærvær av nærkontakt med pasienter som skiller ut tuberkulosemykobakterier, utviklet ikke tuberkulose seg i en viss kategori individer over lengre tid. Dette indikerer en annen grad av genetisk bestemt individuell resistens mot tuberkulose. Det bør erkjennes at det faktiske materialet som er tilgjengelig for øyeblikket ikke tillater dannelse av risikogrupper for tuberkulose basert på studiet av de genetiske egenskapene til ulike individer.

Et stort antall studier (de fleste av dem utført i andre halvdel av det 20. århundre) er viet til analyse av endogene og eksogene faktorer eller kombinasjoner av disse som øker risikoen for tuberkulose. Metodikken og ideologien bak disse studiene er så forskjellige, og resultatene som oppnås er så motstridende (og noen ganger diametralt motsatte) at vi for øyeblikket, med tilstrekkelig grad av sikkerhet, bare kan snakke om tilstedeværelsen av tre hovedgrupper av faktorer som bestemmer den økte risikoen for tuberkulose:

• nærkontakt med personer som er syke med tuberkulose (husholdning og industri);
• ulike sykdommer og tilstander som reduserer kroppens motstandskraft og skaper forhold for utvikling av tuberkulose;
• sosioøkonomiske, hverdagslige, miljømessige, industrielle og andre faktorer.

Ovennevnte faktorer kan påvirke både de ulike fasene i den epidemiologiske prosessen og patogenesen for utviklingen av kliniske former for tuberkulose hos et individ, mikro-, makrosamfunn eller en populasjon (samfunn).

Denne påvirkningen utføres i en bestemt rekkefølge:

• infeksjon;
• latent (subklinisk) infeksjon;
• klinisk manifest form av sykdommen:
• helbredelse, død eller kronisk pågående form av sykdommen.

De fleste studier på identifisering av risikogrupper for tuberkulose har vært basert på retrospektive studier av tilfeller. Ingen steder har sannsynligheten for at en person med én eller flere risikofaktorer blir diagnostisert gjennom livet blitt sporet. Rollen til en bestemt risikogruppe i den totale forekomsten av tuberkulose har også blitt tilstrekkelig vurdert. I noen tilfeller er den ikke så signifikant. For eksempel utgjorde kontakter med tuberkulosepasienter i 2005 bare 2,8 % av alle nydiagnostiserte tuberkulosepasienter. I tillegg er ulike kombinasjoner av flere risikofaktorer mulige, noe som er ekstremt vanskelig å ta hensyn til i statistiske studier. Den samme sykdommen har forskjellig effekt på kroppens totale motstandskraft, ikke bare hos forskjellige personer, men også hos ett individ, avhengig av tilstedeværelsen og kombinasjonen av mange endogene og eksogene faktorer.

I Russland identifiseres høyrisikogrupper for tuberkulose basert på medisinske og sosiale kjennetegn, noe som gjenspeiles i gjeldende regulatoriske og instruksjonsdokumenter. Kombinasjonen av disse faktorene og betydningen av hver av dem er imidlertid svært dynamisk og ujevn, selv i stabile territoriale enheter. Gitt det sosiale, etniske og demografiske mangfoldet i Russland, er det et alvorlig vitenskapelig, organisatorisk og praktisk problem å definere de generelle kjennetegnene til "risikogrupper" for tuberkulose. Erfaring i individuelle territorier viser at ved å danne "risikogrupper" som tar hensyn til regionale særtrekk, er det mulig å øke effektiviteten av undersøkelser og effektiviteten av tuberkuloseforebygging blant disse befolkningsgruppene betydelig. Dermed gjorde en studie utført i Tula-regionen på 1990-tallet det mulig å utvikle og implementere en differensiert ordning for å undersøke befolkningsgrupper med varierende grad av risiko for tuberkulose. Som et resultat ble det mulig å identifisere 87,9 % av tuberkulosepasienter ved å redusere volumet av fluorografiske undersøkelser til 58,7 %. Resultatene fra andre studier indikerer at det å øke dekningen av risikogrupper med forebyggende undersøkelser med 10 % gjør det mulig å identifisere 1,6 ganger flere pasienter blant dem. Følgelig, under moderne forhold, bør forebyggende undersøkelser for tuberkulose ikke være så mye masse som gruppe, og differensieres, avhengig av risikoen for sykdommen eller epidemifaren for hver gruppe.

Det er heller ingen tvil om at hjemløse, innvandrere og flyktninger er inkludert i høyrisikogruppen for tuberkulose. Det er komplisert å innhente pålitelig informasjon om forekomsten av disse gruppene på grunn av kompleksiteten i regnskapsføring, registrering og forebyggende undersøkelser. Derfor er det, i tillegg til å identifisere denne risikogruppen, også nødvendig å utvikle tverrfaglige tiltak (med deltakelse fra det generelle medisinske nettverket, innenriksdepartementet og andre etater) for å involvere dem i undersøkelsen.

I flere tiår har ulike patologiske tilstander, akutte og kroniske infeksjonssykdommer og somatiske sykdommer blitt ansett som faktorer for økt risiko for tuberkulose. Strukturen og antallet av disse "risikogruppene" i individuelle regioner kan ha betydelige forskjeller, noe som er knyttet til både reelle regionale kjennetegn og kvaliteten på arbeidet til medisinske institusjoner med å identifisere personer med ulike sykdommer, undersøkelse, behandling og dispensærobservasjon. Den generelle trenden de siste årene er en betydelig økning i antall personer med HIV-infeksjon; disse kontingentene er gruppen med høyest risiko for tuberkulose. Metoden for å overvåke, identifisere og forebygge tuberkulose blant HIV-smittede individer er svært arbeidskrevende og skiller seg på mange måter fra tiltakene som utføres i andre risikogrupper.

Det er dermed et ganske stort antall faktorer (sosiale, industrielle, somatiske osv.), hvis negative innvirkning øker risikoen for tuberkulose for både individer og befolkningsgrupper (ofte for mange). Graden av negativ innvirkning av hver av disse faktorene varierer i individuelle regioner og endres dynamisk over tid. Denne omstendigheten gjør det relevant å analysere og overvåke forekomsten av tuberkulose i ulike befolkningsgrupper, og identifisere risikofaktorer som er karakteristiske for en bestemt region i en viss tidsperiode.

For tiden definerer den russiske føderasjons regjeringsresolusjon nr. 892 av 25.12.2001 "Om implementering av den føderale loven "Om forebygging av spredning av tuberkulose i Russland" befolkningsgrupper som er underlagt ytterligere undersøkelse og overvåking for å oppdage tuberkulose. Disse inkluderer både individer fra risikogrupper for tuberkulose eller tilbakefall, og de hvis tuberkulose kan føre til massiv kontakt med infeksjon av en stor gruppe mennesker, inkludert de som er spesielt utsatt for tuberkulose (nyfødte, barn osv.). Det skal bemerkes at identifisering og undersøkelse av risikogrupper ikke betyr opphør av forebyggende masseundersøkelser av befolkningen - en annen ting er at undersøkelsen av risikogrupper bør være nær 100 % med full overholdelse av undersøkelsesfrekvensen, noe som dessverre ikke gjøres overalt.

For øyeblikket er det ikke fastslått i hvilken epidemisk situasjon det er nødvendig å undersøke hele befolkningen, og i hvilke - hovedsakelig risikogrupper. I de delene av Russland hvor forekomsten av tuberkulose de siste årene er høyere enn 100 per 100 000 av befolkningen, og dekningen av forebyggende undersøkelser av befolkningen er lavere enn 50 %, hvor dødeligheten av tuberkulose også øker, er det nødvendig å bestemme seg for forebyggende undersøkelse av hele befolkningen med en frekvens på minst én gang i året.

Under gunstigere epidemiologiske forhold, med konstant god dekning av befolkningen med forebyggende undersøkelser, synkende dødelighet fra tuberkulose, hvor insidensraten også har en tendens til å synke, er det mulig å gå over til forebyggende undersøkelse hovedsakelig av risikogrupper for tuberkulose.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Den globale tuberkuloseepidemien

Tuberkulose er den «eldste» av de infeksjonssykdommene menneskeheten kjenner til. Det kan med høy sannsynlighet sies at Mycobacterium tuberculosis som biologisk art er betydelig eldre enn arten Homo sapiens. Mycobacterium tuberculosis var mest sannsynlig i utgangspunktet hovedsakelig utbredt i Sør-Europa, Asia og Nord-Afrika.

Europeernes oppdagelse av Amerika og Australia, deres fremrykning i Afrika og utvidelsen av kontakter med europeere i Japan førte til utbredt spredning av tuberkulosemykobakterier og, som en konsekvens, til massetuberkulose blant urbefolkningen i disse områdene. Retrospektiv analyse tyder på at etniske grupper som har hatt langvarig interaksjon med tuberkulosemykobakterier gradvis øker antallet personer som er resistente (eller relativt resistente) mot tuberkulose i befolkningen. Det er derfor tuberkulosemykobakterier for en betydelig del av den europeiske superetnosen, som har en århundrer lang historie med å bekjempe tuberkulose, for tiden er svakt patogene, siden ikke mer enn 10 % av alle smittede blir syke. Samtidig er forekomsten av tuberkulose blant etniske grupper hvis kontakt med tuberkulosemykobakterier begynte etter et relativt nylig møte med europeere, ekstremt høy og representerer fortsatt ikke bare et sosialt, men også et biologisk problem. Et eksempel på dette er den ekstremt høye forekomsten av tuberkulose blant amerikanske indianere i Latin-Amerika, blant urbefolkningen i Australia og Oseania.

Det er ganske vanskelig å bedømme den sanne forekomsten av tuberkulose, ikke bare på grunn av de ulike (og noen ganger usammenlignbare og upålitelige) statistiske dataene. Ulike land har fortsatt forskjellige tilnærminger til å diagnostisere tuberkulose og verifisere diagnosen, definere et tilfelle av sykdommen, registrere den, osv. I forbindelse med det ovennevnte foretrekker mange forskere, når de retrospektivt analyserer dynamikken i den epidemiske situasjonen for tuberkulose, dødelighetsraten, og legger med rette vekt på dens informativitet og objektivitet sammenlignet med andre indikatorer.

De første statistiske dataene om dødelighet av tuberkulose dateres tilbake til slutten av 1600-tallet og første halvdel av 1700-tallet. På den tiden gjaldt de bare enkeltbyer i Europa. Dette er ganske naturlig av minst to grunner. For det første ble problemet med massespredning av tuberkulose en av menneskehetens prioriteringer nettopp på grunn av utviklingen av byer, der det forekom nær kontakt (og følgelig smitte) mellom den friske befolkningen og de som var syke med tuberkulose. For det andre var det i byene at medisinsk utviklingsnivå gjorde det mulig å organisere slike studier og dokumentere resultatene deres.

Dataene som presenteres viser at tuberkulose var en utbredt og progressiv epidemi som tok et stort antall menneskeliv på 1600-, 1700- og første halvdel av 1800-tallet. Man bør ikke glemme at Europas befolkning i denne perioden også led alvorlig av andre smittsomme sykdommer: kopper, tyfus og tyfusfeber, syfilis, difteri, skarlagensfeber osv. Tuberkuloses «bidrag» som dødsårsak for befolkningen ser enda mer betydelig ut. I London i 1669 var den omfattende dødeligheten av tuberkulose således 16 %, i 1741 19 %, i 1799 26,3 % og i 1808 28 %. Andelen tuberkulose blant dødsårsakene i Plymouth var nær disse tallene (23 %), og i Breslau til og med 40 %. I Wien fra 1648 til 1669 var tuberkulose dødsårsaken for 31 % av den lokale jødiske befolkningen.

Det 20. århundre var preget av den raskeste dynamikken i tuberkuloseutbredelsen. Dette skyldes det faktum at det var ved begynnelsen av 1800- og 1900-tallet at menneskeheten først tilegnet seg "verktøy" for aktiv innflytelse på tuberkulose. R. Kochs oppdagelse av tuberkulose-mykobakterien gjorde det mulig å studere egenskapene til patogenet, som opprinnelig ble brukt til å utvikle bakteriologiske diagnostiske metoder og tuberkulindiagnostikk, og deretter til å lage en spesifikk vaksine. Bruken av V.K. Röntgens oppdagelse og masseinnføringen av strålingsforskningsmetoder i praksis var det andre revolusjonerende bidraget til utviklingen av ftisiologi. Takket være røntgenforskningsmetoden utvidet klinikere sin forståelse av naturen og egenskapene til tuberkuloseprosessen betydelig, og viktigst av alt, for første gang var de i stand til å diagnostisere sykdommen før dens kliniske manifestasjoner begynte.

Den progressive utviklingen av medisin, biologiske vitenskaper og en rekke beslektede spesialiteter, integreringen av spesialiteter og bruken av resultatene av vitenskapelig og teknologisk fremgang gjorde det uunngåelig å løse et problem som virket uløselig for mange generasjoner av leger og pasienter – utvikling og implementering av spesifikke anti-tuberkulosemedisiner. Bidraget fra kirurgiske behandlingsmetoder, hvis utvikling og anvendelse i det 20. århundre reddet livene til hundretusenvis av tuberkulosepasienter, bør ikke undervurderes. Epidemiologi, utvikling og implementering av et system med organisatoriske tiltak, etablering av en metodikk for registrering, statistikk og deretter overvåking av tuberkulose bidro også til kampen mot tuberkulose.

Tilgjengeligheten av tilstrekkelig pålitelige faktiske data lar oss gjennomføre en retrospektiv analyse av mønstrene og dynamikken i tuberkuloseepidemien i det 20. århundre. Ved begynnelsen av det 20. århundre var tuberkulose fortsatt en utbredt sykdom. I 1900 døde for eksempel 473 personer per 100 000 innbyggere i Paris, 379 i Wien, 311 i Stockholm, osv. På bakgrunn av økonomisk vekst før første verdenskrig ble det observert en nedgang i dødeligheten av tuberkulose i noen land (England, Tyskland, Danmark, Nederland, USA) eller en stabilisering av denne indikatoren (Østerrike, Norge, Finland, Frankrike).

De økonomiske og sosiale omveltningene knyttet til første verdenskrig forårsaket en betydelig økning i tuberkulosedødeligheten i alle europeiske land. Stigningen ble allerede notert ved slutten av krigens første år, og senere hadde denne indikatoren en klar oppadgående trend i England, Østerrike, Tyskland, Italia og Tsjekkoslovakia. I Østerrike i 1918 oversteg tuberkulosedødeligheten nivået før krigen med 56 %, og i Tyskland med 62 %. Dødeligheten blant befolkningen i store byer (London, Berlin, Wien) økte i et akselererende tempo. I Warszawa økte dødeligheten nesten tre ganger innen 1916.

Under første verdenskrig ble det observert noen særegenheter ved forløpet av tuberkulose blant ulike aldersgrupper i befolkningen. Små barn led minst, mens eldre barn og den unge befolkningen (15 til 30 år) led mest. I de fleste land ble forskjellene i dødelighet mellom menn og kvinner, som er typiske for fredstid, bevart. Dermed ble det observert høyere tall blant menn i England gjennom hele krigen. Det inverse forholdet som fant sted i Sveits og Nederland i fredstid, endret seg ikke i 1915–1917. Etter slutten av første verdenskrig, på bakgrunn av økonomisk gjenoppretting og stabilisering av den sosiale sfæren, sank dødeligheten av tuberkulose i en eller annen grad i de fleste europeiske land, Australia, New Zealand og USA.

Under andre verdenskrig økte dødeligheten igjen i landene okkupert av den tyske hæren, i Tyskland selv og i Japan. Dødeligheten av tuberkulose i mange land og i store byer økte jevnt og trutt etter hvert som militæraksjonene fortsatte. I 1941–1945 oversteg den nivået før krigen blant innbyggere i Amsterdam, Brussel, Wien, Roma og Budapest med 2–2,5 ganger, og i Berlin og Warszawa – med 3–4 ganger.

Det skal bemerkes at dataene som ble gitt kun gjaldt sivilbefolkningen; de inkluderte ikke det enorme antallet mennesker som døde av tuberkulose i hæren, fangenskap og konsentrasjonsleirer. I mellomtiden var 40 til 50 % blant krigsfanger som ble løslatt fra konsentrasjonsleirer og sendt til Sverige, syke med tuberkulose. Samtidig fortsatte dødeligheten å synke i de fleste land som ikke deltok i andre verdenskrig (for eksempel Sverige og Sveits). Denne indikatoren var stabil i Canada og USA, som ikke aktivt deltok i fiendtlighetene. Dermed var de sanitære konsekvensene av andre verdenskrig i forhold til tuberkulose ikke de samme i forskjellige land. I stor grad var dette avhengig av graden av ødeleggelse av det materielle og tekniske grunnlaget og økonomiske bånd, overbefolkningen av majoriteten av befolkningen, den høye intensiteten og delvise ukontrollerbarheten i migrasjonsprosessene, massebrudd på sanitære standarder, uorganisering av medisinsk og sanitærtjeneste og anti-tuberkulosebehandling for befolkningen.

Det var til enhver tid svært vanskelig å snakke om den sanne forekomsten av tuberkulose på grunn av de ulike statistiske dataene fra forskjellige land. På slutten av 1900-tallet gjorde imidlertid arbeidet utført av WHO og helsemyndighetene i forskjellige land det mulig å danne seg en generell idé om de viktigste epidemiologiske indikatorene for tuberkulose i forskjellige regioner av planeten vår. Siden 1997 har en årlig WHO-rapport om situasjonen med tuberkulose i verden blitt publisert. I 2003 presenterte rapporten informasjon om 210 land.

For tiden bør det erkjennes at tuberkulose er utbredt i alle land i verden. Den høyeste forekomsten av tuberkulose oppdages i Afrika, spesielt i land med høy forekomst av HIV-infeksjon. Den står for omtrent 1/4 av alle nydiagnostiserte tuberkulosepasienter. Halvparten av alle nydiagnostiserte pasienter i verden befinner seg i 6 asiatiske land: India, Kina, Bangladesh, Indonesia, Pakistan og Filippinene.

Det skal sies at hvis forekomsten av tuberkulose i verden i 1970 var omtrent 70 per 100 tusen, så nådde den et nivå på 130 per 100 tusen i begynnelsen av det 21. århundre.

Ifølge WHO skyldes den nåværende økningen i insidensraten først og fremst den raske spredningen av uoppdaget HIV-smitte på det afrikanske kontinentet, noe som har ført til en kraftig økning i tuberkulose.

På 1990-tallet ble den høyeste dødsraten av tuberkulose registrert i verden. I 1995 døde 3 millioner pasienter av tuberkulose hvert år, ifølge WHO. I 2003 døde 1,7 millioner mennesker. I perioden 2002–2003 sank dødsraten blant alle pasienter med tuberkulose med 2,3 %, og blant HIV-negative pasienter med tuberkulose – med 3,5 %. For tiden dør imidlertid omtrent 5000 pasienter hver dag over hele verden. Omtrent 98 % av dødsfallene forekommer blant den unge befolkningen i arbeidsfør alder. I Afrika er tuberkulose den ledende dødsårsaken blant unge kvinner.

I 2003 ble 8,8 millioner tuberkulosepasienter identifisert over hele verden, hvorav 3,9 millioner var positive for sykdommen ved sputummikroskopi. Det var totalt 15,4 millioner tuberkulosepasienter, hvorav 6,9 millioner var positive for sykdommen ved sputummikroskopi. Ifølge WHO øker den globale insidensen for tiden med 1 % årlig, hovedsakelig på grunn av økningen i insidens i Afrika. Blant den afrikanske befolkningen med høy HIV-prevalens når tuberkuloseinsidensen 400 per 100 000.

Insidensraten varierer mye i forskjellige land og regioner. Den avhenger i stor grad av sosioøkonomisk utvikling, organiseringsnivået for medisinsk behandling og, som en konsekvens, metodene for å identifisere pasienter, kvaliteten på undersøkelsen av befolkningen ved hjelp av disse metodene, og fullstendigheten av registreringen. For eksempel, i USA identifiseres pasienter hovedsakelig ved tuberkulindiagnostikk av personer som har vært i kontakt med en pasient med tuberkulose. I tilfeller der det er kjent at en person fra kontakt tidligere har hatt tuberkulose, brukes strålediagnostiske metoder, og hvis sputum er tilgjengelig, undersøkes det ved hjelp av ulike metoder. I Russland og en rekke tidligere sovjetland identifiseres pasienter med lungetuberkulose basert på massefluorografiske undersøkelser av den voksne befolkningen, tuberkulindiagnostikk hos barn og ungdom, og mikroskopisk undersøkelse av sputum hos hostepasienter. I India, afrikanske land og en rekke andre stater der det ikke finnes noe utviklet system for medisinsk behandling for befolkningen, identifiseres tuberkulose hovedsakelig ved mikroskopisk undersøkelse av sputum hos hostepasienter. Dessverre gir ikke WHO-spesialister en analyse av forekomstraten i regioner og land i verden i sine årsrapporter når det gjelder deteksjonsmetoder og tilstedeværelse eller fravær av befolkningsscreening. Derfor kan ikke informasjonen i årsrapportene anses som helt pålitelig. WHO har likevel delt verden inn i seks regioner med forskjellige forekomstrater (de amerikanske kontinentene, Europa, det østlige Middelhavet, det vestlige Stillehavet, Sørøst-Asia og Afrika).

Men selv i én region i forskjellige land varierer disse indikatorene betydelig. Hvis den gjennomsnittlige forekomsten i Nord- og Sør-Amerika var 27 per 100 000 innbyggere, svingte spredningen på det amerikanske kontinentet fra 5 til 135. For eksempel var forekomsten i USA og Canada i 2002 5 per 100 000 innbyggere, på Cuba - 8, i Mexico - 17, i Chile - 35, i Panama - 37, i Argentina - 54, i Haiti - 98, i Peru - 135.

I sentraleuropeiske land varierte også forekomsten: på Kypros, Island - 3 per 100 tusen, i Sverige - 4, på Malta - 6, i Italia - 7, i Tyskland og Israel - 8, i Østerrike - 11, i Belgia - 12, i England - 14, i Portugal - 44. I østeuropeiske land var forekomsten av tuberkulose noe høyere: i Tyrkia og Polen - 26, i Ungarn - 27, i Bosnia-Hercegovina - 41, i Bulgaria - 42, i Estland - 46, i Armenia - 47, i Hviterussland - 52, i Aserbajdsjan - 62, i Tadsjikistan - 65, i Litauen - 70, i Turkmenistan og Latvia - 77, i Usbekistan - 80, i Ukraina - 82, i Georgia - 87, i Moldova - 88, i Kirgisistan - 131, i Romania - 133, i Kasakhstan - 178. Totalt sett var den gjennomsnittlige insidensraten i landene i Vest- og Øst-Europa 43 per 100 000.

I følge WHO-data ble det i 2002 registrert totalt 373 497 nydiagnostiserte tuberkulosepasienter, pasienter med tilbakefall av tuberkulose og andre pasienter i landene i den europeiske regionen. WHOs europeiske kontor identifiserte 18 land med relativt høye insidensrater for den europeiske regionen, som utgjorde 295 240 pasienter. Dette er landene i det tidligere Sovjetunionen, samt Romania og Tyrkia, som WHOs europeiske kontor erklærte som prioriteringer for antituberkulosearbeid i planen «Stopp tuberkulose i den europeiske regionen» for 2007–2015.

I landene i det østlige Middelhavet er den gjennomsnittlige insidensraten 37 per 100 000. Den er høyest i Djibouti med en befolkning på 693 000 mennesker – 461 per 100 000. Den laveste er i De forente arabiske emirater – 3 per 100 000. I Jordan er den 6 per 100 000, i Egypt – 16, i Iran – 17, i Pakistan – 35, i Irak – 49, i Afghanistan – 60, i Sudan – 75.

I landene i det vestlige Stillehavet er den gjennomsnittlige insidensraten 47 per 100 000 innbyggere, i Australia - 5 per 100 000, i New Zealand - 9, i Kina - 36, i Malaysia - 60, i Vietnam - 119, i Mongolia - 150, på Filippinene - 151, i Kambodsja - 178.

I landene i Sørøst-Asia er den gjennomsnittlige insidensraten 94 per 100 000. Den høyeste insidensraten på 374 per 100 000 ble registrert i det lille landet Øst-Timor med en befolkning på 739 000 mennesker, den laveste - 40 per 100 000 - på Maldivene. I India er insidensraten omtrent 101 per 100 000. I Sri Lanka er insidensraten 47 per 100 000, i Bangladesh - 57, i Indonesia - 71, i Thailand - 80, i Nepal - 123, i Republikken Korea - 178.

Offisielle insidensrater i 2002 i noen land på det afrikanske kontinentet: Namibia - 647 per 100 000, Swaziland - 631, Sør-Afrika - 481, Zimbabwe - 461, Kenya - 254, Etiopia - 160, Nigeria - 32.

I 2002 var den gjennomsnittlige insidensraten i Afrika, ifølge WHO, 148 per 100 000. I løpet av det siste halvannet tiåret har antallet nydiagnostiserte pasienter i Afrika firedoblet seg. Den årlige dødsraten av tuberkulose er mer enn 500 000 mennesker. Den utviklende tuberkuloseepidemien på kontinentet tvang helsedepartementene i afrikanske land til å erklære en tuberkulosekrise i regionen i 2005.

Det største antallet tuberkulosepasienter i absolutte tall identifiseres årlig i to land: India (mer enn 1 million) og Kina (mer enn 1,3 millioner).

Blant verdens regioner ble det største antallet pasienter i 2002 identifisert i Sørøst-Asia (1 487 985 personer), Afrika (992 054 personer) og det vestlige Stillehavet (806 112 personer). Til sammenligning ble totalt 373 497 personer identifisert i Sentral- og Øst-Europa, 233 648 personer i Nord- og Sør-Amerika og 188 458 personer i landene i det østlige Middelhavet.

Den høyeste forekomsten er registrert i følgende land: Namibia, Swaziland, Sør-Afrika, Zimbabwe, Djibouti, Øst-Timor, Kenya. Den laveste (opptil 4 per 100 000 innbyggere) er i Grenada, Barbados, Kypros, Island, Jamaica, Dominica, Puerto Rico, De forente arabiske emirater. "Null" forekomst av tuberkulose er registrert i Monaco (befolkning 34 000 mennesker).

Tatt i betraktning at tuberkulose i de fleste land i verden (med unntak av USA, Russland og de tidligere Sovjetunionen) ifølge WHOs anbefalinger hovedsakelig diagnostiseres ved hjelp av enkel sputumbakterioskopi, bør de gitte insidensratene anses som undervurdert – den sanne insidensraten i mange land i verden er utvilsomt høyere.

Multiresistent tuberkulose er identifisert i alle de 109 landene der WHO eller deres partnere fører journaler. Hvert år diagnostiseres omtrent 450 000 nye pasienter over hele verden. I de senere årene har såkalt «superdrugresistens» eller XDR begynt å bli diagnostisert. Det er preget av resistens mot HR, samt mot fluorokinoloner og et av andrelinjemedisinene for intramuskulær administrering (kanamycin/amikacin/capreomycin). I USA står XDR for 4 % av alle pasienter med multiresistent tuberkulose. I Latvia - 19 %, Sør-Korea - 15 %.

På slutten av 1900-tallet oppdaget menneskeheten en ny farlig sykdom – HIV-infeksjon. Når HIV-infeksjon sprer seg blant en befolkning av mennesker smittet med tuberkulosemykobakterier, er det en betydelig risiko for at den såkalte latente tuberkuloseinfeksjonen utvikler seg til en aktiv form for tuberkulose. For tiden har tuberkulose blitt den viktigste dødsårsaken blant personer med HIV-infeksjon.

I 2003 ble det identifisert 674 tusen pasienter med en kombinasjon av tuberkulose og HIV-infeksjon i verden. Samme år døde 229 tusen av slike pasienter. For tiden skyldes veksten av tuberkulose i verden hovedsakelig afrikanske land med høy forekomst av HIV-infeksjon.

Til tross for økningen i sykelighet på verdensbasis, har forekomsten og dødeligheten av tuberkulose sunket noe. Dette skyldes innføringen av kontrollert cellegiftbehandling for pasienter i en rekke land der pasientene tidligere ikke fikk tilstrekkelig behandling, samt mottak av mer enhetlige tall fra et større antall land som sender inn rapporter til WHO.

Forekomsten av tuberkulose i verden i 1990 var omtrent 309 per 100 000 innbyggere, i 2003 - 245 per 100 000 innbyggere. For perioden fra 2002 til 2003 var nedgangen i forekomsten av tuberkulose 5 %. Omtrent 2 milliarder mennesker på kloden er smittet med Mycobacterium tuberculosis, hovedsakelig på grunn av forekomsten av infeksjon i land i den såkalte "tredje verden". Den smittede befolkningen er et passivt reservoar av tuberkuloseinfeksjon.