Elektiv mutisme

Mange forskere kaller elektiv mutisme en syndromsykdom. Utilstrekkelig forskning og kompleksiteten i denne utviklingsanomalien fører ofte til diagnostiske feil (for eksempel diagnostisering av schizofreni eller psykisk utviklingshemming) eller vurdering av tilstanden som stahet og simulering, og som en konsekvens av dette, til valg av utilstrekkelig behandling, psykologiske og pedagogiske tilnærminger. I mange tilfeller vurderes et brudd på talekontakt i visse sosiale situasjoner som midlertidig og spontant lindret. Ved langvarig eller kronisk elektiv mutisme fører feil behandling eller fravær ofte til alvorlige former for skolemessig og sosial mistilpasning, inkludert når en person når voksen alder. I denne forbindelse er det spesielt viktig for en psykiater å stille en nøyaktig diagnose i tide for å kunne foreskrive en fullverdig behandling. Psykologer i barnehager, pedagoger og lærere, som er det første kontaktpunktet på veien til et "stille" barn, bør være klar over de kliniske manifestasjonene av denne patologien og farene ved dens sosiale utfall.

Synonymer

• Selektiv mutisme.
• Selektiv mutisme.
• Delvis mutisme.
• Frivillig mutisme.
• Psykogen mutisme.
• Situasjonsbestemt mutisme.
• Karakterologisk mutisme.
• Talefobi.
• Stumhet med intakt hørsel.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemiologi

Elektiv mutisme regnes som et relativt sjeldent fenomen, hvis forekomst blant barn og ungdom, ifølge offisielle data, er 0,02–0,2 %. Det finnes informasjon om at hos barn som har begynt på skolen, forekommer kortvarig elektiv mutisme betydelig oftere (0,72 %).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Hva forårsaker elektiv mutisme?

Elektiv mutisme har som regel en psykogen opprinnelse, er assosiert med en overvurdert holdning til en bestemt situasjon og uttrykkes i en regressiv reaksjon på separasjon fra slektninger, bitterhet, en følelse av egen fiasko, som oftest tar form av passiv protest. Et slikt avvik kan kjennetegnes av en hysterisk mekanisme, som tillater utvikling av en reaksjon som "imaginær død". Elektiv mutisme kan også ta form av en obsessiv frykt for å oppdage sin egen tale eller intellektuell svikt.

Utviklingsmekanisme

Tegn på selektiv stumhet dukker opp allerede i førskolealder, men blir ikke sett på av slektninger som et smertefullt fenomen, siden barnet tilbringer mesteparten av tiden sin i familien, og tausheten med fremmede og utenfor hjemmet tolkes som overdreven sjenanse. Manifestasjoner av elektiv mutisme blir tydelige i begynnelsen av skoleutdanningen, når taushet i visse situasjoner raskt skaper forutsetninger for dårlig tilpasning. Elektiv mutisme har en tendens til å være langvarig, og varer fra flere måneder til flere år. Spontan forsvinning av elektiv mutisme er et ekstremt sjeldent fenomen. I de fleste tilfeller, i mangel av målrettet behandling, strekker smertefulle manifestasjoner seg over alle skoleår, ledsages av frykt for mellommenneskelige kontakter, logo- og sosiofobi og forsvinner - helt eller delvis - når den sosiale situasjonen endrer seg, oftest i et gunstig psykologisk klima i teamet (på jobb, i en profesjonell utdanningsinstitusjon). Samtidig bemerker de fleste forfattere at det i oppfølgingen av personer som er utsatt for nevnte syndrom, er vansker med sosial tilpasning forbundet med usikkerhet og sosial frykt. Ved langvarig elektiv mutisme oppstår ofte sekundære psykogene reaksjoner på ens tilstand, noe som over årene fører til patologisk personlighetdannelse, hovedsakelig av den hemmede og pseudo-schizoide typen.

Klassifisering av elektiv mutisme

Avhengig av den etiologiske faktoren skilles følgende varianter av elektiv mutisme.

• Elektiv mutisme av overvurdert atferd assosiert med et barns negative holdning til en bestemt betydningsfull person (for eksempel en lærer, omsorgsperson, stefar, stemor, lege) eller et ubehagelig sted (barnehage, skole, klinikk).
• Sosiofobisk elektiv mutisme, forårsaket av barnets frykt for å oppdage sin intellektuelle og talemessige utilstrekkelighet eller assosiert med konstitusjonell overfølsomhet, inkludert intoleranse for nye situasjoner og ukjente omgivelser.
• Hysterisk elektiv mutisme, basert på barnets ubevisste ønske om å tiltrekke seg oppmerksomhet, for å oppnå oppfyllelse av sine ønsker og frigjøring fra overdreven mental stress.
• Depressiv elektiv mutisme, uttrykt i en reduksjon i vital tone, hemming i ideasjons- og motorsfærene.
• Elektiv mutisme med blandede mekanismer.

Basert på ulike kjennetegn klassifiseres elektiv mutisme som situasjonsbetinget, permanent, elektiv og total, og basert på varighet - forbigående og kontinuerlig.

Det er også verdt å merke seg følgende varianter av elektiv mutisme.

• Symbiotisk elektiv mutisme, der barnet kjennetegnes av et symbiotisk forhold til en bestemt person og underordnede-manipulerende forhold til andre deltakere i det sosiale miljøet.
• Talefobisk elektiv mutisme med frykt for å høre sin egen stemme og ritualistisk atferd.
• Reaktiv elektiv mutisme med abstinenser på grunn av reaktiv depresjon.
• Passiv-aggressiv elektiv mutisme, som kan karakteriseres som fiendtlig bruk av stumhet som et psykologisk våpen.

Det kliniske bildet av elektiv mutisme er preget av fravær av talekontakt i en bestemt situasjon, oftest i utdanningsinstitusjoners omgivelser (på skole, barnehage, internatskole). Fullstendig taushet observeres innenfor skolens vegger som helhet eller er begrenset til klasserommet, når barnet ikke snakker med verken lærere eller klassekamerater. Noen ganger er barnet stille bare i nærvær av noen lærere eller én lærer/pedagog, og snakker fritt og høyt med barna. I disse tilfellene kontrolleres kunnskapskvaliteten skriftlig gjennom lekser, svar på spørsmål, essays. Ofte unngår barn med elektiv mutisme verbal kontakt og bruker villig ansiktsuttrykk og pantomime for kommunikasjon. I andre tilfeller fryser barn i nærvær av visse personer eller alle fremmede, lar seg ikke berøre, ser ikke inn i samtalepartnerens øyne, holder seg anspent, sitter med hodet lavt og trukket inn i skuldrene. Det er tilfeller der et barn nekter å snakke i nærvær av fremmede, fordi det eller hun synes sin egen stemme er "morsom", "merkelig", "ubehagelig". Mye sjeldnere gjelder ikke elektiv mutisme for utdanningsinstitusjoner, men tvert imot for familien: de kommuniserer lett med hverandre, så vel som med voksne på gaten og på skolen, og barn snakker ikke i det hele tatt hjemme med noen av familiemedlemmene (med stefar, stemor, far, bestefar).

Et avvikende barns oppførsel, sammenlignet med normale jevnaldrende, er så uvanlig og absurd at de rundt det begynner å mistenke en psykisk lidelse eller intellektuell funksjonshemming. Resultatene av psykologiske, defektologiske og medisinske undersøkelser indikerer imidlertid normal intelligens og fravær av psykisk sykdom hos et barn som er utsatt for talefobi. Samtidig avslører anamnesen til mange barn med et slikt avvik en forsinkelse i taleutviklingen, artikulasjonsforstyrrelser eller dysartri. Barn kan vise sjenanse, angst, passivitet, overdreven stahet og et ønske om å manipulere andre. De er vanligvis overdrevent knyttet til moren sin og føler seg ulykkelige når de er atskilt fra henne. I en familiesammenheng og i en barnegruppe er noen av disse barna sjenerte og fåmælte, mens andre derimot er veldig sosiale, pratsomme og bråkete.

Elektiv mutisme er ofte ledsaget av tydelige nevrotiske lidelser (enurese, enkoprese, fobier, tics), samt tegn på depresjon, hovedsakelig av den astenoadynamiske typen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hvordan gjenkjenne elektiv mutisme?

Diagnosen elektiv mutisme kan stilles under følgende forhold:

• normal forståelse av adressert tale;
• et nivå av uttrykksfull tale som er tilstrekkelig for sosial kommunikasjon:
• barnets evne til å snakke normalt i noen situasjoner og bruken av denne evnen.

Elektiv mutisme bør skilles fra tidlig barndomsautisme, tidlig barndomsschizofreni med regressiv-katatonisk lidelse og schizofreni med senere debut (i prepubertet og ungdomsårene) med overveiende katatoniske, maniske og hallusinatoriske-vrangforestillingssymptomer, depressive tilstander på psykotisk nivå, organiske hjernesykdommer, reaktiv og hysterisk mutisme.

I motsetning til tidlig barndomsautisme, som er preget av fravær av talekontakt med andre, er elektiv mutisme preget av et brudd på talekommunikasjonen etter en periode med normal talekommunikasjon, selektiv av natur, assosiert med en bestemt situasjon, rom eller person. Ved elektiv mutisme er det ingen dyp introversjon og disharmoni i mental utvikling, og slike typiske autismesymptomer som stereotypier, absurde overvurderte hobbyer og spill, fantasifull frykt, totale atferdsforstyrrelser, ansiktsuttrykk og motoriske ferdigheter er også utelukket.

Det skal bemerkes at i noen tilfeller, med tidlig manifestasjon av den schizofrene prosessen hos et barn, forsvinner talen innenfor rammen av regressive eller katatonisk-regressive lyder etter en periode med normal psykofysisk utvikling. I dette tilfellet, i motsetning til elektiv mutisme, er det en lys polymorf produktiv psykopatologisk symptomatologi, og regressive lidelser er representert ikke bare ved et fullstendig eller delvis tap av tale, dets langsomme og uvanlige utvikling etter slutten av anfallet, men også av andre regressive lidelser: tap av selvbetjeningsevner, ryddighet, ekstrem forenkling og stereotypisering av spillet, forekomsten av arkaiske symptomer.

Ved senere debut av schizofreni og alvorlige depressive anfall er fravær eller delvis tap av tale ikke et obligatorisk symptom, men følger kun med uttalte produktive psykopatologiske symptomer, noe som i de aller fleste tilfeller ikke tillater å forveksle den endogene sykdommen med nevrotisk stumhet.

Talentap ved nevrologiske sykdommer er forårsaket av organisk skade på basalgangliene, frontallappene eller det limbiske systemet i hjernen, øker gradvis, er ledsaget av symptomer som er typiske for en organisk prosess og byr ikke på vanskeligheter for differensialdiagnose.

Innenfor rammen av den affektiv-sjokk-reaksjonen er de spesifikke trekkene ved mutisme dens akutte forekomst umiddelbart etter psykologisk traume, totalitet, relativt kort varighet, samt fravær av selektivitet, alvorlighetsgrad av panikkfrykt, motorisk hemming og somatovegetative lidelser.

Den største vanskeligheten er å skille mellom elektiv og hysterisk mutisme. Fellestrekk for disse to variantene er forekomstmekanismene basert på prinsippet om "betinget ønskelighet", mental infantilisme, demonstrativ atferd og overbeskyttende oppdragelse. Forskjellene ligger i personlighetstrekkene. Et barn med elektiv mutisme prøver å være usynlig, kjennetegnes av ubesluttsomhet, vanskeligheter med mellommenneskelige kontakter, sjenerthet, lav selvtillit og primitiv fantasi. Barn med hysterisk mutisme streber derimot etter å være i sentrum for oppmerksomheten, er tilbøyelige til frodige fantasier, har utilstrekkelig høy selvtillit og streber etter å manipulere andre. Ved hysterisk nevrose er mutismen vanligvis total, men reduseres raskt hvis riktig psykoterapeutisk tilnærming anvendes.

Differensialdiagnostikk

Diagnosen er primært basert på kliniske manifestasjoner av tilstanden, og krever vanligvis ikke ytterligere fysisk undersøkelse, laboratorie- eller instrumentelle studier, bortsett fra ved mistanke om organisk hjernesykdom og hørselstap. I slike tilfeller er en grundig undersøkelse nødvendig:

• barnelege;
• nevrolog; 
• psykolog;
• logoped;
• psykoterapeut;
• øyelege;
• øre-nese-hals-lege;
• nevropsykolog;
• audiograf;
• nevrokirurg.

Følgende studier blir også utført:

• kraniografi;
• EKG;
• Røntgen (skopi) av brystorganene;
• EEG;
• EchoEG;
• REG;
• MR.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Behandling av selektiv mutisme

Behandlingen er poliklinisk. Unntakene er tilfeller som krever observasjon og laboratorie- og instrumentstudier på psykiatrisk sykehus for å identifisere spesifikke forskjeller mellom elektiv mutisme og endogen eller pågående organisk sykdom. Det er like viktig å skille mellom barn med alvorlige skolevansker som trenger skånsom opplæring på en delvis innlagt avdeling på psykiatrisk sykehus.

Behandlingsmetoder for selektiv mutisme

Psykoterapi: familie, individuell, kommunikasjonstrening, leketerapi, kunstterapi, integrerende (kognitiv-analytisk, suggestiv-atferdsmessig) psykoterapi.

Medikamentell behandling (om nødvendig er det ikke obligatorisk og foreskrives under hensyntagen til alvorlighetsgraden av det kliniske bildet og dybden av skolemessig og sosial tilpasning):

• beroligende midler - klordiazepoksid, diazepam, oksazepam og i små doser fenazepam;
• nootropika: piracetam, hopantensyre, acetylaminosuccinsyre, aminofenylsmørsyre, pyritinol, polypeptider i hjernebarken hos storfe, etc.;
• tymoanaleptika: sulpirid opptil 100 mg/dag, alimemazin opptil 10 mg/dag;
• milde angstdempende nevroleptika: tioridazin opptil 20 mg/dag;
• antidepressiva: pipofezin opptil 50 mg/dag, amitriptylin opptil 37,5 mg/dag, pirlindol opptil 37,5 mg/dag, maprotilin opptil 50 mg/dag, klomipramin opptil 30 mg/dag, imipramin opptil 50 mg/dag.

Behandlingsmål

Lindring av nevrotiske og depressive lidelser, forbedring av mellommenneskelige kontakter.

Ekskludert

• Gjennomgripende utviklingsforstyrrelser (B84).
• Schizofreni (P20).
• Spesifikke utviklingsmessige taleforstyrrelser (P80).
• Forbigående elektiv mutisme som en del av separasjonsangstlidelse hos små barn (P93.0).