Ekkinokokker

Ekkinokokkose er en sykdom forbundet med penetrasjon i menneskekroppen og utviklingen i det av larvalstadiet av bånd echinokokker (Echinococcus granulosus).

ICD-10 kode

B-67. Echinococcosis

Hva er echinokokkose?

Den ekkinokokkerende ormen i den seksuelt modne tilstanden parasiterer i tarmen til den endelige verten, hunden. Antall ormer i kroppen til den endelige verten kan nå flere tusen. Ormen består av et hode med fire suger og kroker, to eller tre segmenter, hvorav den siste inneholder livmor fylt med parasittegg. Antall egg når 400. Hvert egg har en tett chitinøs membran og inneholder en larve. Echinococcus egg skiller seg ut i miljøet, hvor de spises av mellomliggende verter (sauer, kyr, griser og kameler). I kroppen deres utvikler den mellomste fase av parasitten - den cystiske. Etter døden eller slaktingen av mellomstore verter, blir de syke organene av dyr spist av hunder, i hvilken kropp seksuelt modne ormer senere utvikles. Dermed lukkes syklusen for utvikling av ekkinokokker.

En person blir smittet med echinococcus ved et uhell å spise egg av en parasitt. Etter kontakt Echinococcus egg i deres skall menneskelige legeme under påvirkning av mavesaft oppløses, og slipper larven trenger inn i mage- eller tarmveggen inn i blodstrømmen og registreres i kapillærene i leveren. I 80% av de infiserte pasientene blir det fast og begynner å utvikle seg. Dersom larvene passerer leveren kapillærer, er det kommet inn i blodet i kapillærene i lungene, der det også kan være for sent, og forårsake lungeskade. En lignende situasjon er observert i ca 15% av tilfellene. Når larvene passere fra lungene og kapillærer og går inn i den systemiske sirkulasjon gjennom et patent foramen ovale, kan det legges inn i et hvilket som helst organ eller vev (milt, nyrer, hjerne, subkutant vev, etc.).

I leveren vokser parasitten larven aktivt, blir en hetteglass en måned senere med en diameter på opptil 1 mm, og etter fem måneder kan blæren nå 55 mm. Ekkinokokboble vokser konstant på grunn av næringsinnholdet til verten og kan til slutt nå et volum på 10-20 og til og med 30 liter. Echinokokcyst har en karakteristisk struktur og har apposjonsvekst, skyver ut omgivende vev, men ikke sprer dem. Den er fylt med en klar væske som inneholder ravsyre. Fra innsiden er formasjonen kantet med et enkeltlags kubisk epitel (et vekstlag). Utenfor er det en tett chitinøs membran - produktet av den livaktige aktiviteten til parasitten. Den har en hvit farge og er like i utseende til proteinet av det kokte egget. Utenfor er den cystiske formasjonen omringet av en tett bindevevsfibrekapsel, som består av vev fra vertsorganismen og gjerder det fra parasitten. Ved langvarig eksistens av cysten kan fibermembranen nå en tykkelse på opptil 1 cm eller mer. Inne i ekkinokok cysten fra vekstlaget knopp datteren bobler, som i sin tur knopper boble, og så videre. I tillegg inneholder den mange parasittiske embryoer (echinokokssand) som flyter i væsken.

Epidemiologi

Ekkinokokker er utbredt hovedsakelig i land med utviklet husdyr. Mennesker som er tilknyttet tjenesten til husdyr, som hyrder, melkekvinnere, samt personer som har kontakt med hunder, spesielt barn som leker med dem, tillater sine kjæledyr å slikke ansiktene og snuse mat.

Ekkinokokker er vanligste i Latin-Amerika, hvor opptil 7,5 sykdommer per 100 000 individer pr år registreres. Det finnes også i Sentral-Asia, Australia, New Zealand og Europa. Fra europeiske land er sykdommen vanlig i Italia, Bulgaria og Island. I Russland er det først og fremst registrert i Kaukasus, langs middelalderen og nedre delene av Volga, i Vest-Sibirien, Yakutia (Sakha) og Chukotka. For det meste er unge, eldre, eldre, syke, men sykdommen oppdages også hos små barn og eldre. Nylig er sykdommen registrert utenfor endemiske foci, som er forbundet med en økning i befolkningsflytting.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Hvordan manifesterer ekkinokokker?

Ekkinokokker og dets manifestasjoner avhenger av plasseringen og størrelsen på cysterene.

I den første perioden av sykdommen (asymptomatisk trinn) kan forstyrre pasienter allergiske reaksjon mot parasitten slått rot: kløe, utslett, papler på huden utseende. Disse symptomene er karakteristiske for enhver helminthisk invasjon og er spesielt uttalt hos barn. Ved fysisk undersøkelse av pasienten på dette stadiet er det vanligvis umulig å identifisere eventuelle avvik. Hjelp til diagnose kan bare spesielle laboratorie- og instrumentelle undersøkelser.

Under ukomplisert løpet av pasienter på hydatid sykdom klager over konstant murrende smerte og følelse av tyngde i øvre høyre kvadrant, diaré fenomen og metthetsfølelsen etter et måltid. Ved objektiv forskning hos en del av pasientene avslører dannelsen av den runde formen, tett elastisk konsistens og litt sykelig ved palpasjon.

I scenen av alvorlige kliniske manifestasjoner og komplikasjoner er det kliniske bildet av sykdommen ganske uttalt. Pasienter med ekkinokokker er forstyrret av konstant kjedelig smerte og en følelse av tyngde i riktig hypokondrium. Med palpasjon i leveren kan du identifisere en "svulst" av avrundet form, en tett elastisk konsistens, og noen ganger nå en stor størrelse. Av og til, over svulsten, kan man observere "støy av skjelvende hydatider." Barn med store størrelser av cyster observerer ofte en deformasjon av brystet - "ekkinokokbult". Ytterligere manifestasjoner avhenger av arten av de utviklede komplikasjonene.

Echinokokker i leveren kan gjennomgå aseptisk nekrose etterfulgt av forkalkning. I dette tilfellet dannes en steinete tetthet i leveren, som kan identifiseres ved palpasjon og spesielle undersøkelsesmetoder. Den generelle tilstanden til pasientene lider lite, og det kliniske bildet er begrenset av tilstedeværelse av smerte, en følelse av tyngde i riktig hypokondrium og nedsatt appetitt med progressivt vekttap. Når pussdannelse cyster symptomer samsvarer manifestasjoner leveren abscess: tung tilstand hos pasienten, hektisk temperatur med tegn til betennelsesreaksjoner i en blodprøve, sterke konstant smerter i høyre ribben.

En voksende cystisk formasjon kan klemme ut gallekanalene. I en lignende situasjon diagnostiseres pasienten med mekanisk gulsott med isterisk farging av huden og sclera, hud kløe, misfarging av avføring og mørkere urin. Pasientene blir slap og adynamiske. Når venene i portalen kollapser, er det symptomer på portalhypertensjon med utseende av ascites, splenomegali, esophageal og hemorrhoidale blødninger.

På grunn av mindre traumer kan en stor cystisk formasjon bryte seg inn i frie bukhulen eller pleurhulen og til og med inn i perikardhulen, så vel som inn i gallekanalene. Et cyst gjennombrudd er preget av utvikling av alvorlig allergisk sjokk, noe som kan være dødelig. Hvis en pasient med ekkinokokkose forblir i live, har han ekkinokok peritonitt, pleurisy eller perikarditt. Samtidig blir datterblærene og scolexene av parasitten som slippes ut i hulrommet, festet på bukhinnen og pleura hvor de begynner å utvikle seg. Antallet av slike cyster i bukhulen kan nå flere titalls. Med cystens gjennombrudd i galdeveien etter anafylaktisk sjokk utvikler den raskt flytende kolangitt og mekanisk hindring av galdekanaler med utvikling av mekanisk gulsott.

Omtrent 5-7% av tilfellene ved plassering av cyster på den mellomgulv overflaten av lever lunge smeltet sammen med membranen og med gjennombrudd dannet cyster forbindelse mellom hulrommet og bronkialtreet. En fistel dannes i gallbronkialfistelen. Det kliniske bildet av denne komplikasjonen er ganske typisk. Klager om en hoste med tildeling av en stor mengde gjennomsiktig sputum og filmer - klumper av chitinous cyst shell. I fremtiden blir sputum bilious. Mengden øker etter måltider og i pasientens stilling, som fører til at pasientene sover.

Ekkinokokker i lungene manifesterer seg ved smerter i brystet og kortpustethet. Med festering boble mulig lunge abscess, i tilfelle av et gjennombrudd i blæren bronkiene plutselig dukker opp smertefull hoste og hemoptysis, bronkial tildelte innhold Echinococcus boble - fragmenter av skjell og scolexes.

Med ekkinokokker av andre lokaliseringer dominerer symptomene på en legemelesjon.

I forbindelse med forsinket diagnose av ekkinokokker, er forekomsten av komplikasjoner hos pasienter høy og er vanligvis 10-15%.

Klassifisering

Det er tre kliniske stadier av ekkinokokker:

• asymptomatisk stadium;
• scenen ukomplisert flyt;
• stadium av komplikasjoner.

I diameter er cysterene delt inn i følgende:

• liten (opptil 5 cm);
• gjennomsnittlig (5-10 cm);
• stor (11-20 cm);
• gigantisk (21 cm og mer).

[9], [10], [11], [12], [13], [14],

Screening

Screeningsstudier er mulige og hensiktsmessige innen ekkinokokkose blant de mest berørte befolkningene (husdyrhold, hyrder, landbruksarbeidere). Utfør en undersøkelse, utfør immunologiske reaksjoner og ultralyd.

Hvordan gjenkjenne ekkinokokker?

Laboratorie- og instrumentforskning

I nærvær av levende echinokoksyre i blodet, observeres endringer karakteristisk for helminthisk invasjon (eosinofili og økt ESR). Med utviklingen av leversvikt øker aktiviteten av transaminaser (aspartataminotransferase og alaninaminotransferase). Med mekanisk gulsott øker konsentrasjonen av direkte bilirubin av blodserum og urobilin av urin.

På et spesielt sted i diagnosen ekkinokokker er immunologiske reaksjoner. I 1911 foreslo Tomaso Casoni en reaksjon, som senere mottok navnet hans. Han injiserte pasienten intradermisk med 0,1 ml ekkinokokvæske, og i motsatt underarm - isotonisk natriumkloridløsning. På siden av innføringen av væske oppstod rødhet og dannet en papule. Siden da har denne reaksjonen blitt mye brukt til diagnose av ekkinokokker.

Hostens reaksjon er positiv hos ca 90% av pasientene, men dets spesifisitet er for liten. I forbindelse med dette, for forbedring av diagnosen, er det foreslått en rekke andre immunologiske responser (hemagglutinering, komplementfiksering, etc.). Muligheten for å utvikle et anafylaktisk sjokk, spesielt når det utføres gjentatte immunologiske reaksjoner, begrenser bruken av deres bruk i daglig klinisk praksis. Med introduksjonen av nye diagnostiske verktøy i praksis har disse reaksjonene mistet sin opprinnelige betydning.

For tiden er "gullstandarden" i diagnostisering av echinococcosis tror ultralyd. På grunn av den ikke-invasiv, tilgjengelighet og effektivitet, er det meget praktisk, og det er vanligvis tilstrekkelig for å etablere en nøyaktig diagnose. Det er mulig å detektere tilstedeværelsen av cyster i leveren, deres størrelse, plassering, tilstedeværelse datter blemmer og fastslå arten av blodstrømmen i den sone av cyster i Doppler studien.

Ved kalsifisering av cysten, viser en overblikk radiografi en avrundet, noen ganger med en rand, skygge i leveren. En høy diagnostisk verdi er besatt av CT, som bidrar til å løse mange taktiske behandlingsproblemer.

Med introduksjonen av bred klinisk praksis ultralyd og CT invasive diagnostiske teknikker echinococcosis som tseliakografiya, portogepatografiya, laparoskopi og radioisotop undersøkelse av leveren, har mistet sin betydning.

Differensial diagnostikk

Echinokokkose krever vanligvis differensial diagnose med andre fokale lesjoner av organer - cyster, godartede og ondartede neoplasmer og alveokokser. Når suppurasjon cyster bør differensieres med en bakteriell abscess, og med mekanisk gulsott - med andre årsaker. En avgjørende rolle i differensialdiagnose bør gis til anamnese og moderne instrumentelle metoder for forskning.

Epidemiologisk historie (bosted, arten av arbeid, kontakt med hunder), nærværet av eosinofili og identifisering av fokal arten av leverskade, lunge eller andre organer gjør det mulig å avgrense diagnose.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Eksempel på formuleringen av diagnosen

Hepatisk echinococcosis (ukomplisert eller komplisert ved) som indikerer komplikasjoner (forkalkning, pussdannelse har fremskritt i kroppens hulrom, bronkialtreet, portal hypertensjon, obstruktiv gulsott).

[22], [23], [24], [25]

Hvordan behandles echinokokker?

Målet med behandlingen

Målet med behandlingen er fjerning av parasittiske cyster fra leveren, lungene og andre organer og dannelsen av forhold som bidrar til å forhindre sykdomsfall. Alle pasienter med ekkinokokker har behov for behandling på et kirurgisk sykehus.

Kirurgisk behandling

Vitnesbyrd

Tilstedeværelsen av ekkinokokker av indre organer tjener som en absolutt indikasjon for kirurgisk inngrep.

Kontra 

Bare forekomsten av alvorlige sammenhengende sykdommer og intoleranse i operasjonen gjør det nødvendig å avstå fra operasjonen. Volumet og naturen avhenger av størrelsen på echinokoksysten, dens topografi og tilstedeværelsen av komplikasjoner.

[26], [27], [28], [29]

Metoder for kirurgisk behandling

For operasjon på leveren, brukes tofoldet tilgang, som gjør det mulig å inspisere alle deler av leveren og utføre en intervensjon. Mange kirurger er begrenset til median laparotomi eller et skrå snitt i høyre øvre kvadrant.

Den mest radikale operasjonen er reseksjonen av leveren i friske vev. Indikasjoner for gjennomføringen er:

• flere ekkinokokker med lokalisering av cyster i en brøkdel eller halvdel av leveren;
• cystens marginale plassering
• tilbakevendende ekkinokokker.

Pericystectomy er en operasjon for å skjære ut cysten sammen med en fibrøs kapsel med minimal skade på levervevet. Operasjonen er ganske radikal, det kan ledsages av alvorlig blodtap, så det er nødvendig å bruke moderne metoder for hemostase.

Den vanligste og tilstrekkelig trygge for pasientoperasjonen betraktes som echinococcectomy. I denne typen kirurgisk inngrep punkteres cysten i utgangspunktet og et antiparasittisk middel, f.eks. Tinktur av jod, injiseres i dens lumen. Deretter åpnes cysten og innholdet (datterblærer, væske og echinococcus sand) sammen med den chitinøse membranen fjernes. Ytterligere fibrotisk kapselveggen blir behandlet med glycerin, formalin eller jodtinktur, og resten båret lukking suturering hulrom (kapitonazh), liming eller tamponade Gland ben. I de senere år har det vist seg at hyppige nok er tilbakefall etter at en slik inngrep er assosiert med penetrasjonen av parasittenes score i sprekkene i den fibrøse kapsel. For å forbedre resultatene antydet echinococcectomy delvis exsect vegg fibrøs kapsel vev og behandling av den gjenværende glycerol, laserstråle eller kriodestruktory (fig. 34-8). I dag er en viss andel pasienter med ekkinokokkektomi utført ved hjelp av laparoskopiske teknikker.

Perkutan punktering av cysten med fjerning av innholdet og innføring av skleroserende stoffer er tillatt i unntakstilfeller når den cystiske dannelsen er singel, marginal og uten datterblærer. Denne intervensjonen er fylt med utviklingen av anafylaktisk sjokk og generalisering av prosessen når man går inn i bukhulen i ekkinokokkervæsken.

Mulige postoperative komplikasjoner

De alvorligste komplikasjonene etter kirurgi for ekkinokokker er leverinsuffisiens, blodstrøm og galle i bukhulen. Etter intervensjoner på cystitene av subdiaphragmatisk lokalisering, er det ofte jetbasal pleurisy.

Konservativ behandling

I de senere årene har albendazol og dets derivater blitt brukt til å behandle ekkinokokker. Legemidlet er foreskrevet kurs på 10-20 mg per kilo av pasientens kroppsvekt per dag. Behandlingsforløpet varer 30 dager. Etter 15 dager gjentas kurset. For å kurere en pasient er 3-5 slike kurs nødvendig. Medisinsk behandling brukes ofte som et supplement til kirurgisk behandling for å forhindre tilbakefall av sykdommen og hos pasienter som ikke er tilgjengelige for kirurgi på grunn av alvorlighetsgraden av samtidige sykdommer. Effektiviteten av behandlingen med albendazolhydat ekkinokokkose i leveren og lungene er 40-70%.

[30], [31], [32], [33], [34]

Videre ledelse

Etter radikale inngrep for en sykdom som ekkinokokker, trenger pasientbehandling i to uker. I de tilfellene hvor gjenværende hulrom heler med en sekundær spenning i lang tid, øker sykehusbehandlingen opp til en måned eller mer. Hvis den postoperative perioden er gunstig, en måned senere, kan pasienten begynne å arbeide, ikke relatert til fysisk aktivitet. Sistnevnte er tillatt etter 3-6 måneder etter pasientens utvinning.

Alle pasienter etter intervensjoner for ekkinokokkose på grunn av relativt høy risiko for tilbakefall (10-30%) anbefales å utføre behandling med albendazol og påfølgende dispensasjonsobservasjon. Oppfølging av ultralyd skal utføres 3-6 måneder etter operasjonen for rettidig detektering av et mulig tilbakefall av sykdommen. Etter radikale inngrep på ekkinokokkose og gjennomføring av behandlingskurs, er pasientene som regel praktisk og sunne. Ved gjenkjenning av tilbakefall av ekkinokokker-sykdom er det nødvendig med gjentatt inngrep.

Hvordan forebygge echinokokker?

Hovedrollen i infeksjon av en parasitt spilles av manglende overholdelse av hygieneregler. Forebyggende tiltak er godt utviklet og inkluderer statlig og personlig forebygging. Statlig forebygging består i å avgjøre forbudet mot husdyrkjøtt. Kveg skal bare slaktes på kjøttprosesseringsanlegg eller spesielle veterinære steder med utrydding og destruksjon av organer berørt av ekkinokokker. Effekter på ekkinokokker hos de endelige vertene i endemiske foci inkluderer ødeleggelse av svindelhunder og avmasking av servicehunder og husdyr to ganger i året. Personlig profylakse er streng overholdelse av korrekt hygiene, spesielt etter kontakt med dyr.