EKG ved hjerteinfarkt

EKG ved hjerteinfarkt har høy diagnostisk verdi. Til tross for dette er ikke informativiteten 100 %.

I nødstilfeller og terminale tilstander brukes vanligvis standard avledning II til vurdering, noe som muliggjør bedre differensiering av en rekke kvantitative indikatorer (for eksempel differensiering av småbølget ventrikkelflimmer fra asystoli).

Diagnostisk signifikante endringer i elektrokardiogrammet ved akutt koronarsyndrom kan oppstå mye senere enn de første kliniske manifestasjonene av angina. For rettidig oppdagelse av diagnostisk signifikante endringer, bør EKG tas ved hjerteinfarkt så tidlig som mulig og gjentatte opptak gjøres, spesielt hvis pasienten har gjentatte anginaanfall. Registrering bør gjøres i 12 avledninger uten unntak. Om nødvendig bør ekstra avledninger brukes (V3R og V4R, langs de bakre aksillære og skulderbladlinjene (V7-V9), i IV interkostalrommet, etc.).

I noen tilfeller kan en sammenligning med et elektrokardiogram tatt før et eksisterende anginaanfall oppsto, hjelpe med diagnosen.

ST-segmentforhøyninger kan observeres ikke bare ved hjerteinfarkt, men også ved tidlig repolarisasjonssyndrom, fullstendig venstre grenblokk, omfattende arrforandringer i myokardiet, kronisk venstre ventrikkelaneurisme, perikarditt og andre tilstander. Derfor bør diagnosen av ulike varianter av akutt koronarsyndrom baseres på en kombinasjon av tegn og korreleres med det kliniske bildet av sykdommen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

ST-segmentet og T-bølgens morfologi er normal

Siden hovedkriteriene for tilnærming til valg av behandlingstaktikk for akutte koronarsyndromer er endringer i ST-segmentet, bør man ha god forståelse av morfologien til ST-segmentet og T-bølgen under normale og patologiske forhold.

ST-segmentet er den delen av elektrokardiogrammet som ligger mellom slutten av QRS-komplekset og begynnelsen av T-bølgen. Det tilsvarer perioden i hjertesyklusen når begge ventriklene er fullstendig dekket av eksitasjon.

I ekstremitetsavledningene ligger ST-segmentet på isolinjen (isolinjen er intervallet mellom slutten av T-bølgen og begynnelsen av P-bølgen i neste hjertesyklus) med små fluktuasjoner innenfor ±0,5 mm. I sjeldne tilfeller, i standardavledning III, kan reduksjonen i ST-segmentet overstige 0,5 mm hos friske personer, spesielt hvis den påfølgende T-bølgen har lav amplitude eller er fraværende. I brystavledningene VI-V3 er en ST-elevasjon på ikke mer enn 3,5 mm tillatt, og ST-segmentet har en "nedadgående bue"-form. Hos friske personer er en slik ST-elevasjon vanligvis kombinert med en dyp S-bølge og en høy positiv T-bølge. I brystavledningene V4-V5-V6 er en lett ST-depresjon på ikke mer enn 0,5 mm tillatt.

Fem varianter av ST-segmentforskyvning under isolinjen beskrives: «horisontal», «skrått synkende», «skrått stigende», «trugformet» og «oppoverbuet» ST-segmentdepresjon.

I typiske tilfeller manifesterer myokardisk iskemi seg på elektrokardiogrammet ved ST-segmentdepresjon. Ved iskemisk hjertesykdom karakteriseres ST-segmentdepresjon oftest som "horisontal", "skrå" eller "bunnformet". Det er en velbegrunnet oppfatning at det er den horisontale forskyvningen av ST-segmentet som er mest patognomonisk for iskemisk hjertesykdom. Som regel tilsvarer graden av ST-segmentdepresjon vanligvis alvorlighetsgraden av koronar insuffisiens og alvorlighetsgraden av iskemi. Jo større den er, desto mer alvorlig er myokardskaden. ST-segmentdepresjon > 1 mm indikerer myokardisk iskemi, og mer enn 2 mm - myokardskade eller nekrose. Dette kriteriet er imidlertid ikke helt pålitelig. Dybden av ST-segmentdepresjon i noen avledninger avhenger ikke bare av graden av koronar insuffisiens, men også av størrelsen på R-bølgen, og kan også variere avhengig av respirasjonsfrekvens og hjertefrekvens. ST-depresjon på mer enn 1 mm på punktet og i 2 avledninger på elektrokardiogrammet eller mer er diagnostisk signifikant. Nedadgående ST-depresjon er mindre typisk for pasienter med koronar hjertesykdom. Det observeres også ofte ved ventrikulær hypertrofi, grenblokk, hos pasienter som tar digoksin, etc.

For ST-segmentvurdering er ikke bare det faktum at ST-segmentforskyvning forekommer viktig, men også dens varighet i tid. Hos pasienter med ukomplisert angina er ST-segmentforskyvning forbigående og observeres kun under et anginaanfall. Registrering av ST-segmentdepresjon over lengre tid krever utelukkelse av subendokardielt hjerteinfarkt.

EKG ved hjerteinfarkt viser at akutt skade eller hjerteinfarkt ikke bare kan føre til ST-depresjon, men også til forskyvning av ST-segmentet oppover fra isolinjen. ST-segmentbuen har i de fleste tilfeller en konveks form i forskyvningsretningen. Slike endringer i ST-segmentet observeres i individuelle EKG-avledninger, noe som gjenspeiler prosessens fokale natur. Dynamiske endringer i EKG er karakteristiske for akutt skade og hjerteinfarkt.

T-bølgen tilsvarer perioden med ventrikulær repolarisering (dvs. prosessene med eksitasjonsavslutning i ventriklene). I denne forbindelse er formen og amplituden til den normale T-bølgen ganske variabel. Den normale T-bølgen:

• skal være positiv i avledning I, II, AVF;
• amplituden i avledning I skal overstige amplituden i avledning III;
• amplituden i ledningene som er forsterket fra lemmene er 3–6 mm;
• varighet 0,1–0,25 s;
• kan være negativ i bly VI;
• amplitude V4 > V3 > V2 > VI;
• T-bølgene skal være i samsvar med QRS-komplekset, det vil si at de skal være rettet i samme retning som R-bølgen.

Normalt sett går ST-segmentet jevnt over i T-bølgen, noe som gjør at slutten av ST-segmentet og begynnelsen av T-bølgen praktisk talt ikke er differensiert. En av de første endringene i ST-segmentet under myokardisk iskemi er utflatingen av den terminale delen, noe som resulterer i at grensen mellom ST-segmentet og begynnelsen av bølgen blir tydeligere.

T-bølgeforandringer er mindre spesifikke og mindre sensitive enn ST-segmentavvik for diagnostisering av koronar perfusjonssvikt. T-bølgeinversjon kan være tilstede i fravær av iskemi som en normal variant eller på grunn av andre kardiale eller ekstrakardiale årsaker. Motsatt er T-bølgeinversjon noen ganger fraværende i nærvær av iskemi.

Derfor utføres analysen av ST-segmentet og T-bølgens morfologi i kombinasjon med vurderingen av alle EKG-elementer, samt det kliniske bildet av sykdommen. Ved ulike patologiske tilstander kan ST-segmentet bevege seg både nedover og oppover fra isolasjonslinjen.

EKG ved hjerteinfarkt, iskemi, skade og nekrose

Elektrokardiografi kan diagnostisere hjerteinfarkt i omtrent 90–95 % av tilfellene, samt bestemme dets plassering, størrelse og varighet. Dette er mulig på grunn av forstyrrelser i funksjonsstrømmene i myokardiet under infarktet (endringer i potensialene til hjertets elektriske felt), siden det nekrotisk endrede myokardiet er elektrisk passivt.

EKG ved hjerteinfarkt skiller mellom tre soner: iskemi, skade og nekrose. I myokardiet, rundt nekrosesonen, er det en transmural skadesone, som igjen er omgitt av en transmural iskemisone.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

EKG ved myokardisk iskemi

Den iskemiske sonen manifesteres på elektrokardiogrammet ved en endring i T-bølgen (QRS-komplekset og ST-segmentet har et normalt utseende). T-bølgen ved iskemi er vanligvis likesidig og symmetrisk, begge knærne er like store, apeksen er spiss og like langt unna begynnelsen og slutten av T-bølgen. Bredden på bølgen økes vanligvis på grunn av langsom repolarisering i den iskemiske sonen. Avhengig av plasseringen av det iskemiske området i forhold til elektrokardiografiske ledninger, kan T-bølgen være:

1. negativ symmetrisk (med transmural iskemi under differensialelektroden eller med subepikardiell iskemi under den aktive elektroden);
2. høy positiv symmetrisk spiss «koronar» (med subendokardiell iskemi under den aktive elektroden eller med transmural iskemi på veggen motsatt elektroden);
3. redusert, glattet, tofaset (når den aktive elektroden er plassert i periferien av den iskemiske sonen).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

EKG ved hjerteinfarktskade

Elektrokardiografisk manifesteres myokardskade ved ST-segmentforskyvninger. Avhengig av plasseringen av det skadede området i forhold til den aktive elektroden og dens lokalisering, kan ulike ST-segmentforandringer observeres. Ved transmural skade observeres dermed en ST-segmentforhøyelse over isolinjen med en bue vendt oppover under elektroden. Ved transmural skade lokalisert på veggen motsatt av elektroden observeres en reduksjon i ST-segmentet under isolinjen med en bue vendt nedover. Ved subepikardiell skade, under elektroden, er ST-segmentet plassert over isolinjen med en bue vendt oppover, og ved subendokardiell skade, under elektroden, er det under isolinjen med en bue vendt nedover.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

EKG for myokardnekrose

Myokardnekrose på elektrokardiogrammet manifesteres av endringer i QRS-komplekset, hvis form vil avhenge av elektrodens plassering i forhold til nekrosesonen og dens størrelse. Ved transmuralt hjerteinfarkt observeres dermed QS-bølger med en bredde på 0,04 s eller mer under elektroden. I området motsatt av nekrosen registreres gjensidige endringer i form av økt amplitude av R-bølgene. Ved ikke-transmuralt infarkt observeres QR- eller Qr-bølger på elektrokardiogrammet. Amplituden og bredden på Q-bølgen gjenspeiler som regel dybden av lesjonen.

EKG for hjerteinfarkt identifiserer hjerteinfarkt av følgende varighet:

1. Hjerteinfarkt opptil 3 dager gammelt (akutt, ferskt). Karakterisert av en forhøyning av ST-segmentet over isolinjen i form av en monofasisk kurve, når ST-segmentet smelter sammen med den positive T-bølgen (med eller uten en patologisk Q-bølge).
2. Hjerteinfarkt opptil 2–3 uker gammelt. Karakterisert av at ST-segmentet stiger over isolinjen, tilstedeværelsen av en negativ symmetrisk T-bølge og en patologisk Q-bølge.
3. Hjerteinfarkt mer enn 3 uker gammelt. Karakterisert av ST-segmentets plassering på isolinjen, tilstedeværelsen av en dyp negativ symmetrisk T-bølge og en patologisk Q-bølge.
4. Arrforandringer etter hjerteinfarkt. Karakterisert av plasseringen av ST-segmentet på isolinen, tilstedeværelsen av en positiv, glattet eller svakt negativ T-bølge og en patologisk Q-bølge.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

EKG ved hjerteinfarkt med ST-segmentelevasjon

Et karakteristisk tegn på hjerteinfarkt med ST-segmentelevasjon er en bueformet ST-segmentelevasjon i form av en monofasisk kurve, slik at den synkende kneet til R-bølgen ikke når den isoelektriske linjen. Størrelsen på ST-elevasjonen er mer enn 0,2 mV i avledningene V2-V3 eller mer enn 0,1 mV i andre avledninger. Denne elevasjonen bør observeres i to eller flere påfølgende avledninger. Den monofasiske kurven vedvarer i flere timer. Deretter endres det elektrokardiografiske bildet i henhold til prosessens utviklingsstadium.

Flere timer eller dager etter sykdomsdebut vises patologiske Q-bølger på elektrokardiogrammet, amplituden til R-bølgene avtar, eller det oppstår en QS-form av ventrikulært kompleks, noe som skyldes dannelsen av myokardnekrose. Disse endringene lar oss diagnostisere et storfokalt eller Q-dannende hjerteinfarkt.

Omtrent ved begynnelsen av den andre dagen dukker en negativ koronar T-bølge opp, og ST-segmentet begynner gradvis å synke ned til isolinjen. Ved slutten av den 3.-5. dagen kan dybden på den negative bølgen avta, på den 8.-12. dagen skjer den andre inversjonen av T-bølgen - den utdypes igjen.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

EKG ved hjerteinfarkt uten ST-elevasjon

Ved akutt koronarsyndrom uten ST-segmentelevasjon kan elektrokardiogrammet vise:

• fravær av elektrokardiografiske endringer;
• ST-segmentdepresjon (diagnostisk signifikant forskyvning på mer enn 1 mm i to eller flere tilstøtende avledninger);
• T-bølgeinversjon (mer enn 1 mm i R-bølgedominante avledninger).

[ 26 ], [ 27 ]