Egenskaper ved behandling av pasienter med arteriell hypertensjon i kombinasjon med diabetes mellitus

Forholdet mellom arteriell hypertensjon (AH) og type 2 diabetes mellitus (DM2) har lenge blitt etablert på grunnlag av resultatene fra epidemiologiske og populasjonsstudier i stor skala. Antall pasienter med arteriell hypertensjon kombinert med type 2 diabetes mellitus har jevnt økt de siste årene, og øker risikoen for å utvikle både makro- og mikrovaskulære komplikasjoner, noe som gradvis forverrer prognosen. Derfor flergrenede tilnærming til vurderingen av de kontroversielle temaene i behandling av pasienter med arteriell hypertensjon og type 2 diabetes, og finne måter å løse dem på grunnlag av science-baserte argumenter og fakta er et relevant klinisk problem.

Forbindelsen mellom arteriell hypertensjon og type 2 diabetes er beskrevet for menn og kvinner i alle aldersgrupper. Dette forholdet skyldes delvis overvekt og fedme, som dominerer i begge tilstander. Utbredelsen av arteriell hypertensjon hos pasienter som hadde type 2 diabetes var tre ganger større enn hos pasienter uten diabetes. Denne kombinasjonen kan skyldes interaksjonen av faktorer så som insulinresistens (IR), langvarig aktivering av renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS) og sympatiske nervesystemet. Forholdet mellom økt innhold av visceral fettvev og de forstyrrede adaptive endringene i hjerte og nyrer hos pasienter med MI ble kalt cardiorenal metabolic syndrome.

[1], [2], [3], [4], [5]

Rollen av insulinresistens i patogenesen av arteriell hypertensjon og type 2 diabetes mellitus

Insulin er et hormon som fremmer anabole utnyttelse av glukose i leveren, muskel og fettvev, og dens bevaring i form av glykogen i leveren og musklene. I tillegg hemmer insulin produksjonen av glukose og svært lavt densitet lipoproteiner i leveren. Med insulinresistens er det en forverring av signalresponsen på effekten av insulin i skjelettmuskulatur, lever og fettvev. Fremveksten av insulinresistens tilrettelegges ved genetisk predisponering, overvekt (spesielt sentral fedme) og mangel på fysisk aktivitet. I sin tur, insulinresistens, i mangel av en adekvat reaksjon av betaceller, som fører til hyperglykemi, øket dannelse av avanserte glykoksyleringssluttprodukter, en økning i frie fettsyrer og avbrudd av lipoproteiner.

Disse endringene forårsaker økt ekspresjon av adhesjonsmolekyler og en reduksjon i biotilgjengeligheten av nitrogenoksid (NO) i endotelceller, samt økning i betennelse, migrasjon og proliferasjon av glatte muskelceller. Høye nivåer av frie fettsyrer har også en negativ effekt, som fremmer økt oksidativt stress og redusert biotilgjengelighet av NO i endotelceller, noe som reduserer endotel-avhengig vasorelaksasjon og fremmer vaskulær stivhet.

Insulinresistens er også forbundet med økt aktivering av RAAS og sympatisk nervesystem. Økte nivåer av angiotensin II og aldosteron i sin tur bidrar til en forverring systemiske metabolske virkninger av insulin, noe som fører til utviklingen av endotelial dysfunksjon og svekket myokardial funksjon. Disse to faktorene, redusert biotilgjengelighet av NO og aktivering av RAAS, forårsaker natriumreabsorpsjon og vaskulær remodeling, som bidrar til utviklingen av hypertensjon i type 2 diabetes mellitus. Videre reduserer akkumuleringen av oksidert lavdensitetslipoproteiner (LDL) i arterievegget arteriell elastisitet og øker perifer vaskulær motstand.

Evnen til ikke-farmakologiske og farmakologiske strategier for å forbedre sekresjon og metabolske signaler fra insulin, reduserer også endoteldysfunksjonen og senker nivået av arterielt trykk (BP).

Mål for behandling av pasienter med arteriell hypertensjon med type 2 diabetes mellitus

Basert på resultatene av en rekke studier for å minimere risikoen for kardiovaskulære hendelser hos pasienter som har type 2-diabetes i anbefalingene fra den amerikanske diabetolo-cal Association og American Association of Clinical Endokrinologer målnivåer av indikatorer har blitt identifisert, som er de viktigste faktorene for hjerte risiko. Det anbefales derfor at målnivået for blodtrykk er mindre enn 130/80 mm Hg. Artikkel, kolesterol (LDL), LDL -. Mindre enn 100 mg / dl kolesterol av lipoproteiner med høy tetthet (HDL) kolesterol - 40 mg / dL, triglycerider - i det minste 150 mg / dl.

European Society of Cardiology og European Association for Study of Diabetes anbefalinger ble presentert for "pre-diabetes, diabetes og kardiovaskulær sykdom", hvor de utpekte mål-nivåene av indikatorer som representerer de viktigste faktorene for kardiovaskulær risiko. Målnivået for arterielt trykk for denne pasientkategori ble tatt til å være mindre enn 130/80 mm Hg. Og i nærvær av kronisk nyresvikt eller proteinuri (mer enn 1 g protein i 24 timer) - mindre enn 125/75 mm Hg. Art. Hos pasienter med type 2-diabetes og kardiovaskulære sykdommer hos totale kolesterolnivåer ble anbefalt å opprettholde mindre enn 4,5 mmol / l, LDL - mindre enn 1,8 mmol / l og HDL-kolesterol hos menn - mer enn 1 mmol / l, kvinnelig - mer enn 1,2 mmol / l, triglyserider - mindre enn 1,7 mmol / l, forholdet mellom totalt kolesterol og HDL-kolesterol er mindre enn 3,0. Kategorisk avslag på røyking ble anbefalt. Når det gjelder graden av fedme ble valgt kroppsmasseindeks på mindre enn 25 kg / m2, eller et vekttap på 10% av opprinnelig kroppsvekt per år, midjeomkrets på 80 cm for europeiske kvinner og 94 cm i europeiske menn, henholdsvis. Målnivået for glykert hemoglobin HbAlc ble anbefalt mindre enn 6,5%, fastende plasmaglukose mindre enn 6 mmol / l, postprandial plasmaglukose mindre enn 7,5 mmol / l.

Effektiviteten av antihypertensive midler hos pasienter med type 2 diabetes mellitus

En av de første kliniske undersøkelser inneholder informasjon om den optimale terskelen og målet AP ved tilsetting av antihypertensiv terapi hos pasienter som har type 2 diabetes, det var studien Pretereax og Diamicron MR Controlled Evaluation (ADVANCE), hvor det ble vist at reduksjonen i diastolisk AD (DBP) fra 77 til 74,8 mm Hg. Systolisk blodtrykk (SBP) fra 140,3 til 134,7 mm Hg. Art. Det gir en betydelig reduksjon i risikoen for total dødelighet på 14%, større vaskulære hendelser - 9% av kardiovaskulære hendelser - fra 14%, nyrekomplikasjoner - 21%. Resultatene av denne undersøkelse ble det konkludert med at en ytterligere reduksjon av blodtrykket sammen med intensiv blodsukkerkontroll har uavhengige positive virkninger som i tilfellet med å kombinere i betydelig grad redusere kardiovaskulær dødelighet og forbedrer nyrefunksjonen.

Studien Løpende telmisartan alene og i kombinasjon med Ramipril Global endepunkt studie (ONTARGET) i pasienter med høy risiko skulle risiko for myokardinfarkt var ikke assosiert med SBP nivå og endret seg ikke under påvirkning av dets variasjoner, mens risikoen for slag progressivt økes med en økning i SBP-nivået og redusert med sin reduksjon. Hos pasienter med baseline SBP mindre enn 130 mm Hg. Art. Kardiovaskulær dødelighet økte med ytterligere reduksjon i SBP. Derfor, i pasienter med høy risiko for kardiovaskulære hendelser, fordelene ved å senke SBP under 130 mm Hg. Art. Bestemt ved reduksjon av slag, er forekomsten av myokardinfarkt uforandret, og kardiovaskulær dødelighet ikke endres eller øker.

Nye data om betydningen av de forskjellige målnivået SAD for pasienter som har type 2 diabetes og kardiovaskulær sykdom ble oppnådd i en klinisk studie tiltak for å kontrollere kardiovaskulær risiko hos diabetes blodtrykk (BP Accord), karakterisert ved at den evaluert hypotesen om reduksjon kunne SBP mindre enn 120 mm Hg. Art. Gi en større reduksjon i risikoen for kardiovaskulære hendelser enn en reduksjon i SBP mindre enn 140 mm Hg. Art. Hos pasienter med diabetes mellitus med høy risiko for kardiovaskulære hendelser. Imidlertid vurderingen av kardiovaskulære hendelser viste ingen signifikante forskjeller mellom grupper for den primære endepunktet (ikke-dødelig hjerteinfarkt, slag, kardiovaskulær død), samt for å redusere risikoen for total og kardiovaskulær mortalitet, eventuelle koronare hendelser og behovet for revaskularisering av kronisk utvikling hjertesvikt (CHF).

I den intensive blodtrykkskontrollgruppen var det en reduksjon i risikoen for alle slag og ikke-fatal slag. Samtidig er reduksjonen i SBP mindre enn 120 mm Hg. Art. Ble ledsaget av en signifikant høyere forekomst av bivirkninger (hypotensive reaksjoner, bradykardi, hyperkalemi, episoder med nedsatt glomerulær filtreringshastighet, økt makroalbuminuri). Dermed med en reduksjon i SBP til 120 mm Hg. Art. Og det er færre fordeler å redusere risikoen for kardiovaskulære hendelser og til og med en tendens til å øke den (med unntak av slag).

I en studie av International Verapamil-SR Trandolapril (INVEST) viste det at intensiv kontroll av blodtrykk er assosiert med økt dødelighet sammenlignet med vanlig behandling av pasienter som har hatt type 2 diabetes og koronar hjertesykdom (CHD). Hos pasienter med SBP fra 130-140 mm Hg. Art. Det var en reduksjon i forekomsten av kardiovaskulære hendelser sammenlignet med pasienter med SBP over 140 mm. Hg. Art. (12,6% mot 19,8%). Med en reduksjon i SBP mindre enn 130 mm Hg. Art. Det var ingen signifikant reduksjon i risikoen for kardiovaskulære hendelser, og med en langvarig nedgang økte risikoen for samlet dødelighet. I dette tilfellet er SBP-nivået mindre enn 115 mm Hg. Art. Er forbundet med en økning i risikoen for total dødelighet, selv med en kortsiktig nedgang.

Til tross for at nye data om signifikansen av ulike blodtrykksnivåer ble oppnådd i de presenterte studiene, var spørsmålet om revisjon av anbefalinger med hensyn til endring av mål-BP-nivå hos pasienter som hadde type 2-diabetes, fortsatt åpen.

Alle moderne retningslinjer anbefaler målnivået for blodtrykk hos pasienter med type 2 diabetes mindre enn 130/80 mm Hg. Art. Studier ACCORD og ONTARGET har ikke avslørt noen fordel for kardiovaskulære endepunkter fra en reduksjon i blodtrykket på mindre enn 130/80 mm Hg. Art. Bortsett fra reduksjon av hjerneslag. I INVEST-studien er reduksjonen i SBP mindre enn 130 mm Hg. Art. Ble heller ikke ledsaget av en forbedring i kardiovaskulære utfall sammenlignet med SBP mindre enn 139 mm Hg. Art. En analyse av disse studiene viser at fordelen med å redusere blodtrykket for å redusere kardiovaskulær risiko går tapt med en reduksjon i SBP mindre enn 130 mm Hg. Art. I tillegg er det en økning i kardiovaskulære hendelser med SBP mindre enn 120 mm Hg. Den såkalte effekten av J-kurven. Videre var denne effekten tilstede i INVEST- og ONTARGET-studier med en reduksjon i SBP mindre enn 130 mm Hg. Art. Hos pasienter eldre enn 50 år med forlenget AH og IHD.

Moderne data tyder på at målverdiene for blodtrykk er 130/80 mm Hg. Art. Hos pasienter med type 2 diabetes mellitus er rimelige og oppnåelige i klinisk praksis. Disse nivåene av blodtrykk bidrar til å redusere utviklingen av stroke, en alvorlig og hyppig komplikasjon hos pasienter med type 2 diabetes mellitus. Imidlertid må det tas hensyn til behandling av eldre pasienter med IHD. I denne gruppen er reduksjonen i SBP til 120 mm Hg. Kan forårsake en økning i dødeligheten. Målt blodtrykksnivåer bør derfor individualiseres hos pasienter med type 2 diabetes mellitus.

For kontroll av blodtrykket hos pasienter med type 2 diabetes som førstelinjemedikamentene anbefales bruk av inhibitorer for angiotensinomdannende enzym (ACE) og angiotensin II-reseptorantagonister (ARA), som viser evnen til å redusere både makro- og mikrovaskulære komplikasjoner. I tillegg reduserer risikoen for kardiovaskulære hendelser hos pasienter med type 2-diabetes og stabilt koronarsykdom ved bruk av ACE-hemmere i tillegg til annen legemiddelterapi.

Tidligere studier har antydet at tiazider reduserer insulinfølsomhet. For eksempel, i en studie Studie av Trandolapril / Verapamil og IR (STAR) studerte hypotesen om at en fast kombinasjon av Verapamil og Trandolapril overlegen kombinasjon av losartan og hydroklortiazid i deres effekt på glukosetoleranse hos hypertensive pasienter med svekket glukosetoleranse. Det er vist at i pasienter med svekket glukosetoleranse, normal nyrefunksjon, hypertensjon og anvendelsen av en fast kombinasjon av trandolapril og verapamil redusert risiko for nye tilfeller av diabetes sammenlignet med losartan og hydroklortiazid. Dette viser den skadelige virkning av diuretika på insulinsekresjon og / eller følsomhet. Dessuten, disse data er i overensstemmelse med observasjonene som RAAS blokkere forbedre insulinsekresjon og følsomhet og / eller insulinresistens og kan delvis forebygge noen negative metabolske effekter av tiazid-diuretika.

I henhold til gjeldende anbefalinger, hvis nivået på blodtrykk forblir over 150/90 mm Hg i bakgrunnen av bruk av en ACE-hemmere eller en ARA. Et annet legemiddel, fortrinnsvis et tiazid-diuretikum, bør tilsettes på grunn av dets kardioprotektive egenskaper. Men nyere Resultatene fra denne undersøkelsen Unngå kardiovaskulære hendelser i kombinasjonsterapi hos pasienter som bor med systolisk hypertensjon (oppnå) er bevis på at kalsiumkanalblokkere, spesielt amlodipin, kan også redusere kardiovaskulære hendelser. Denne studien sammenlignet behandling med en kombinasjon av ACEI pluss amlodipin med terapi med ACEI pluss hydroklortiazid hos pasienter med høyrisiko arteriell hypertensjon, hvorav halvparten hadde diabetes mellitus type 2. Som et resultat ble det vist at kombinasjonen med amlodipin var mer effektiv enn kombinasjonen med hydroklortiazid for å redusere dødelige og ikke-dødelige kardiovaskulære hendelser.

Følgelig anses kalsiumantagonister å være mer foretrukne legemidler enn diuretika og beta-blokkere på grunn av deres nøytrale virkning på glukosenivå og insulinfølsomhet.

Når du foreskriver beta-blokkere, bør carvedilol prioriteres i forbindelse med den gunstige effekten på karbohydrat og lipid metabolisme. Fordelene med et antall midler (atenolol, bisoprolol, carvedilol) hos pasienter som har type 2 diabetes, i nærvær av koronarsykdom og hjertesvikt etter hjerteinfarkt.

Bruk av lipidsenkende og hypoglykemisk terapi hos pasienter med leddgikt i kombinasjon med type 2 diabetes mellitus

Viktigheten i å redusere kardiovaskulære hendelser og død hos pasienter som har type 2 diabetes og kardiovaskulær sykdom er statiner, initiering av terapi som ikke er avhengig av det initiale nivå av LDL-kolesterol, og målverdien for sitt formål - mindre enn 1, 8-2,0 mmol / l. For å korrigere hypertriglyceridemi anbefales det å øke dosen av statiner eller kombinere dem med fibrater eller langvarige former for nikotinsyre.

Nylig erholdte data på evnen av fenofibrat for å redusere risiko for både makro- og mikrovaskulære komplikasjoner i pasienter med type 2 diabetes, spesielt i forebygging av progresjon av retinopati. Fordelene med fenofibrat var mer uttalt hos pasienter med type 2 diabetes mellitus med blandet dyslipidemi med en økning i triglyseridnivåer og lavt nivå av HDL-kolesterol.

For å redusere kardiovaskulær risiko for antiblodplatelegemidler i pasienter som har type 2 diabetes skal administreres i en dose av acetylsalisylsyre er 75 til 162 mg per dag for både den sekundære og den primære i forebyggelse av kardiovaskulære hendelser, og ved sin hypersensitive Bruk klopidogrel i en dose på 75 mg per dag eller en kombinasjon av dem etter iskemiske hendelser.

For tiden har muligheten for å ta acetylsalisylsyre to ganger daglig over en enkelt dose hos pasienter som hadde type 2 diabetes med høy risiko blitt studert. Dataene indikerer den fordel bestemmelses acetylsalicylsyre ved 100 mg to ganger daglig i å redusere vedvarende cellereaktivitet sammenlignet med enkelt administrering av legemidlet ved en dose på 100 mg pr dag.

Den høye forekomst av kardiovaskulære hendelser hos pasienter som har type 2 diabetes assosiert med kardiovaskulære sykdommer, til tross for bruk av antitrombotiske midler, kan være assosiert med mer uttalt i blodplatene i disse pasientene, noe som gjør letingen etter nye antiblodplatemidler.

En meta-analyse av studier akkord, ADVANCE, VADT og UKPDS viste at intensiv glykemisk kontroll i pasienter med type 2-diabetes ikke er ledsaget av en øket risiko for kardiovaskulære hendelser, og gir en betydelig reduksjon av risiko for myokardinfarkt. Den viktigste risikofaktoren for total dødelighet og kardiovaskulære hendelser hos pasienter som hadde type 2 diabetes var utviklingen av hypoglykemi, i stedet for graden av oppnåelse av glykemiske kontrollindikatorer.

En annen effekt på kardiovaskulær risiko ble avslørt hos pasienter som hadde type 2 diabetes mellitus av ulike orale hypoglykemiske stoffer. Et mer foretrukket legemiddel til behandling av pasienter som hadde type 2 diabetes mellitus i kombinasjon med kardiovaskulær sykdom er metformin, som reduserer risikoen for hjerteinfarkt betydelig. Spesiell oppmerksomhet er nylig betalt for muligheten for bruk av metformin hos pasienter med diabetes mellitus med ulike manifestasjoner av atherotrombose. Data ble oppnådd om reduksjon i dødelighet blant pasienter som hadde type 2 diabetes og atherotrombose i historien under påvirkning av metformin, som kan betraktes som et middel for sekundær forebygging.

Situasjonen med effekten av ulike sulfanylureapreparater på risikoen for å utvikle kardiovaskulære hendelser hos pasienter som hadde type 2-diabetes forblir kontroversiell. For pasienter som hadde type 2 diabetes mellitus, er et mer foretrukket legemiddel fra denne gruppen glimepirid, og i utviklingen av MI kan bare gliclazid og metformin-min være de valgte stoffene.

Problemet med overholdelse av pasienter med arteriell hypertensjon og diabetes mellitus type 2

For tiden er et stort problem med å redusere forekomsten av kardiovaskulære hendelser og død hos pasienter som har type 2 diabetes, lav forpliktelse til anbefalinger og utilstrekkelig overvåkning av mål. Behovet for korreksjon av blodtrykk, samt indikatorer for lipid og karbohydratmetabolismen anses som hovedretningen for å redusere kardiovaskulær risiko for pasienter som hadde diabetes mellitus type 2.

Ifølge flere studier, tilslutning til de hypoglykemiske midler hos pasienter med type 2-diabetes er 67 til 85%, og ved antihypertensiva - fra 30 til 90%. Problemet er å sikre et langsiktig inntak av statiner.

Vellykket gjennomføring av anbefalinger for å redusere kardiovaskulær risiko er avhengig av leger som gir en vurdering av relevante risikofaktorer, virkningen på dem og dannelsen av pasienter. Til tross for at de fleste primærhelsetjenestene støtter konseptet om forebyggende kardiovaskulære effekter, er anvendelsen av bevist kunnskap i klinisk praksis utilfredsstillende.

Ved riktig foreskrevet behandling oppfyller pasientene ikke alltid foreskrevne avtaler. Mange pasienter gjør utilsiktede feil ved å ta medisiner på grunn av glemsomhet; Men bevisst manglende overholdelse av anbefalingen er et betydelig problem, særlig blant de som trenger langsiktig behandling. Årsakene til tilsiktet manglende overholdelse av legens ordre er kompleksiteten av medikamentregime, antall medikamenter (spesielt hos eldre), omhandler de mulige bivirkninger og oppfattede manglende effekt (i fravær av fysiske tegn til terapeutisk effekt). I tillegg spiller andre faktorer, som pasientens mangel på forståelse for sykdommens natur og alvorlighetsgrad og en misforståelse av legenes instruksjoner, også en rolle.

Problemet er ytterligere komplisert av legenes undervurdering av pasientens mangel på engasjement. Når man starter behandling hos en pasient eller overvåker effekten av behandlingen, bør legene alltid være oppmerksom på pasientens dårlige tilslutning og forsøke å forbedre den. Sistnevnte kan oppnås ved å involvere pasienter i dialogen og diskutere behovet for behandling, spesielt deres spesifikke diett og ved å tilpasse dietten til de individuelle egenskapene til pasienten og hans livsstil.

Således, i de senere år har det vært en økning i forekomsten av en kombinasjon av hypertensjon med type 2-diabetes er kjennetegnet ved en dårlig prognose når det gjelder makro- og mikrovaskulære komplikasjoner, total og kardiovaskulær mortalitet. Taktikk av pasienter med arteriell hypertensjon og type 2-diabetes hovedkravet er individualisert måte som valget av antihypertensive legemidler og velge hypolipidemiske og hypoglykemiske midler, når obligatorisk bruk av ikke-medikamentell behandling, som kan oppnås bare ved en høy aktivitet og en lege, og pasienten selv.

Prof. AN Korzh // International Medical Journal - №4 - 2012