Egenskaper ved fettassimilasjon hos pasienter med magekreft etter gastrektomi

Magekreft er den viktigste årsaken til onkologisk sykelighet i fordøyelsessystemet, og den kirurgiske metoden er gullstandarden i radikal behandling. Andelen gastrektomi blant kirurgiske inngrep utført for magekreft er 60-70%, mens det mest berettigede fra et onkologisk synspunkt og det mest brukte alternativet for rekonstruksjon av mage-tarmkanalen er loop-gastroplastikk, der mat fra spiserøret går direkte inn i jejunum, utenom tolvfingertarmen. Etter fullstendig fjerning av magen utvikles ikke bare nye anatomiske forhold, det naturlige reservoaret for maten som spises går ugjenkallelig tapt, magemotiliteten, som sikrer den rytmiske strømmen av mat, faller ut, men maten som spises bearbeides også med saltsyre, som til slutt påvirker absorpsjonen av hovedbestanddelene. På grunn av utviklingen av nye forhold for hele fordøyelsessystemets funksjon, er en av kompensasjonsmekanismene etter gastrektomi økt dannelse av tarmhormoner, økt utskillelse av tarmenzymer fra slimhinnen i de første delene av jejunum, som sikrer nedbrytning av mat. Katalysatoren i dette tilfellet er maten som konsumeres, som påvirker det omfattende reseptorfeltet i jejunums slimhinne. En uunnværlig betingelse for å normalisere rytmen i leveren og bukspyttkjertelen er den langvarige effekten av mat på reseptorfeltet i jejunums slimhinne.

Ifølge forskere som er involvert i problemer med fordøyelsestilpasning, kan man etter fullstendig fjerning av magen forebygge noen fordøyelsesforstyrrelser ved å lage et matreservoar i den første delen av jejunum, som utfører en rekke funksjoner, hvorav de viktigste er å sørge for matavsetning og dens rytmiske inntreden i tarmen. Til dags dato har et stort antall metoder blitt foreslått for å gjenopprette reservoaret for inntatt mat, og noen forfattere snakker direkte om å lage en såkalt kunstig mage. Imidlertid understreker et stort antall foreslåtte gastroplastikkalternativer bare de utilfredsstillende funksjonelle resultatene og behovet for å søke etter nye rekonstruksjonsmetoder. Et av hovedkriteriene for fordeler og ulemper med visse metoder for å gjenopprette kontinuiteten i fordøyelseskanalen etter gastrektomi er å bestemme graden av forstyrrelse og kompensasjon av metabolismen. Fordøyelsesprosesser etter gastrektomi, spesielt tilstanden til protein- og karbohydratmetabolismen, har blitt studert ganske godt. Når det gjelder egenskapene til fettmetabolismen i ulike gastroplastikkalternativer, er litteraturdataene få og motstridende.

I dette arbeidet fokuserte vi på studiet av egenskapene ved fettabsorpsjon hos pasienter etter gastrektomi i et sammenlignende aspekt med ulike rekonstruksjonsalternativer, inkludert en ny versjon av gastroplastikk.

Målet med studien vår var å undersøke egenskapene ved fettabsorpsjon hos pasienter med magekreft etter gastrektomi med ulike typer gastroplastikk.

Totalt 152 pasienter med magekreft som gjennomgikk gastrektomi med forskjellige typer gastroplastikk ble undersøkt, inkludert 89 (58,6 %) menn og 63 (41,4 %) kvinner. Gjennomsnittsalderen for pasientene var 59,1 ± 9,95 år (27 til 80 år). Alle pasientene ble delt inn i to sammenlignbare observasjonsgrupper. Pasientene ble tildelt gruppene blindet ved hjelp av konvolutter som inkluderte anbefalinger angående gastroplastikkteknikken under gastrektomi. Hovedgruppen inkluderte 78 pasienter med magekreft - 45 (57,7 %) menn og 33 (42,3 %) kvinner i alderen 58,8 ± 9,96 år, som gjennomgikk en ny type gastroplastikk i løpet av den rekonstruktive fasen av gastrektomi, som innebærer dannelse av et reservoar for inntatt mat i den første delen av jejunum. Kontrollgruppen inkluderte 74 pasienter med magekreft – 44 (59,6 %) menn og 30 (40,5 %) kvinner i alderen 59,7 ± 9,63 år, som gjennomgikk gastrektomi ved bruk av den tradisjonelle løkkegastroplastikkteknikken, kjent i litteraturen som Schlatter-metoden.

Studiene ble utført ved innleggelse av pasienter på sykehuset, på tampen av operasjonen. Dataene som ble innhentet ble ansett som initiale, samt i fjernobservasjonsperioder. Undersøkelse av pasienter på sykehus har uvurderlige fordeler, da det muliggjør en rekke laboratoriestudier og full identifisering av fordøyelsesforstyrrelser. Derfor, på forskjellige tidspunkter fra 6 til 36 måneder etter operasjonen, ble pasientene våre innlagt på sykehus for en omfattende undersøkelse. Dynamisk funksjonsundersøkelse i fjernobservasjonsperioder ble utført på de pasientene som ikke ble diagnostisert med fjernmetastaser eller tumorresidiv etter ultralyd, radiologiske, endoskopiske studier, samt computertomografidata.

En viktig betingelse var ensartethet i matens art i alle tidsperioder. Pasientene i begge gruppene fikk tre ganger daglig og var blandet, med alle nødvendige næringsstoffer i moderate, men tilstrekkelige mengder, inkludert 110–120 g protein, 100–110 g fett og 400–450 g karbohydrater med en energikapasitet på 3000–3200 kalorier.

De eksisterende metodene for å studere fettmetabolisme (radioisotopmetode for å bestemme absorpsjons- og utskillelsesprodukter av radioisotopmerket mat, bestemmelse av blodserumlipider, kylomikrontelling, bestemmelse av vitamin A-absorpsjon) er ekstremt komplekse, arbeidskrevende og vanskelige å få tilgang til i daglig praksis, mens resultatene som oppnås noen ganger er motstridende. Vi har brukt en enkel, men svært indikativ metode for å bestemme absorpsjonen av de viktigste matingrediensene basert på koprologisk undersøkelse som grunnlag for å studere absorpsjonen av fett som kommer med mat. Av restene av fettprodukter i avføring finnes det vanligvis bare fettsyresalter i små mengder. Nøytralt fett og fettsyrer er fraværende i normal avføring. Nedsatt fettabsorpsjon - steatoré - kan være assosiert enten med utilstrekkelig lipolytisk aktivitet av bukspyttkjertelenzymer, eller med nedsatt gallestrøm inn i tarmen, eller med akselerert transitt av mat gjennom tarmen. Ved forstyrrelse av eksokrin aktivitet i bukspyttkjertelen kan steatoré være uttalt og er utelukkende representert av nøytralt fett (den såkalte steatoré type I). Ved forstyrrelse av gallestrømmen inn i tarmen skjer det en langsom aktivering av pankreatisk lipase og forstyrrelse av fettemulgering, noe som igjen hindrer enzymenes virkning. Derfor, ved mangel eller fravær av galle i tarmen, manifesterer steatoré seg ved en stor mengde fettsyrer og nøytralt fett (såkalt steatoré type II). I motsetning til fettsyrer med en kort karbonkjede, som absorberes fritt i den proksimale delen av tynntarmen, og omgår eventuelle transformasjoner i tarmveggen, danner natrium- og kaliumsalter av fettsyrer med en lang karbonkjede, de såkalte såpene, miceller som er stabile i et vandig medium, for absorpsjon som en lengre prosess med micellær diffusjon er nødvendig. Følgelig indikerer tilstedeværelsen av en stor mengde fettsyrer og såper i avføringen et brudd på absorpsjonen (såkalt steatoré type III), som oppstår med akselerert bevegelse av matmasser gjennom tynntarmen.

Den kvantitative vurderingen av strukturene ble utført i henhold til visse regler og ble uttrykt som en rekke fordeler. Statistisk behandling av forskningsmaterialene ble utført i samsvar med moderne internasjonale standarder for klinisk forskningspraksis.

Når man studerer egenskapene til fettabsorpsjon, er det umulig å ikke ta hensyn til de preoperative baseline-parametrene. Det var parametrene på operasjonstidspunktet, og ikke i den tidlige postoperative perioden, når pasientenes ernæring ikke kan anses som normal, som var baseline. På operasjonstidspunktet ble nøytralt fett påvist hos 9 (11,5 %) av 78 pasienter i hovedgruppen og hos 9 (12,1 %) av 74 pasienter i kontrollgruppen. Fettsyrer ble påvist hos 5 (6,4 %) pasienter i hovedgruppen og hos 5 (6,7 %) pasienter i kontrollgruppen, fettsyresalter - hos henholdsvis 8 (10,2 %) og 7 (9,4 %) pasienter. Dermed ble det diagnostisert nedsatt fettopptak hos 5 (6,4 %) pasienter i hovedgruppen og 5 (6,7 %) pasienter i kontrollgruppen før behandlingen. Hos 6 (7,7 %) pasienter i hovedgruppen og 5 (6,7 %) pasienter i kontrollgruppen var disse lidelsene forårsaket av nedsatt gallestrøm inn i tarmen, noe som kan forklares med at 12,3–12,9 % av pasientene våre har hypokinetiske motilitetsforstyrrelser i galleveiene. Tatt i betraktning antallet diagnostiserte fettsyresalter hos 4 (5,1 %) pasienter i hovedgruppen og hos 3 (4,1 %) pasienter i kontrollgruppen, var den enterale naturen til fettopptaksforstyrrelsene tilstede i mindre grad før operasjonen. Generelt sett, som det fremgår av de presenterte indikatorene, ble 15 (19,2 %) pasienter i hovedgruppen og 13 (17,5 %) pasienter i kontrollgruppen diagnostisert med nedsatt fettopptak på tampen av operasjonen, noe som indikerer sammenlignbarheten mellom de studerte observasjonsgruppene.

Basert på de presenterte dataene kan det bemerkes at prosessene med fettfordøyelse forverres etter gastrektomi. Seks måneder etter operasjonen ble normal fettabsorpsjon diagnostisert hos 40 (64,5 %) pasienter i hovedgruppen og hos 36 (61,1 %) pasienter i kontrollgruppen, noe som er betydelig lavere sammenlignet med preoperative data (henholdsvis 80,8 % og 82,4 %). Etter hvert som tiden etter operasjonen øker, har hyppigheten av fettabsorpsjonsforstyrrelser en tydelig uttrykt avhengighet av hvilken type gastroplastikk som brukes. Blant pasientene i hovedgruppen, i løpet av 24 måneder etter gastrektomi, svingte dermed antallet pasienter med nedsatt fettabsorpsjon mellom 35,5–38,2 %. Ved 36 måneders observasjon hadde antallet pasienter med nedsatt fettabsorpsjon sunket til 33,3 %, noe som indikerer en viss stabilisering av fettmetabolismen hos pasienter med et dannet tynntarmreservoar. Hos pasienter i kontrollgruppen ble det observert en økning i antall pasienter med nedsatt fettopptak fra 38,9 % til 51,7 % i løpet av 24 måneder etter operasjonen, noe som oversteg tilsvarende indikatorer hos pasienter i hovedgruppen. Innen det tredje året etter operasjonen hadde antallet pasienter med nedsatt fettmetabolisme sunket, men antallet pasienter med nedsatt fettopptak i kontrollgruppen var større sammenlignet med pasienter i hovedgruppen. I denne forbindelse kan det bemerkes at i de to første årene etter gastrektomi, hos pasienter med et kunstig dannet tynntarmreservoar, går prosessene for kompensasjon for nedsatt fordøyelse, primært assosiert med fettmetabolisme, bedre sammenlignet med pasienter som gjennomgikk den tradisjonelle metoden med gastroplastikk.

Figur 2 viser data fra en koprologisk studie som gjenspeiler absorpsjonen av hovedproduktene fra fettmetabolismen hos pasienter i de undersøkte gruppene både på tampen av operasjonen og i slutten av perioden etter operasjonen.

På tampen av operasjonen var innholdet av hovedproduktene fra fettmetabolismen i avføringen til pasientene i begge gruppene det samme. Allerede 6 måneder etter operasjonen økte antallet pasienter i hovedgruppen som hadde nøytralt fett i avføringen med 4,6 %, blant pasientene i kontrollgruppen - med 8,2 %. Det var en økning i antall pasienter der det ble funnet fettsyrer i hovedgruppen - med 9,7 %, i kontrollgruppen - med 11,9 %. Antallet pasienter diagnostisert med fettsyresalter i avføringen i hovedgruppen økte med 4,3 %, i kontrollgruppen - med 12,6 %. Deretter, etter hvert som tiden gikk etter operasjonen økte, økte denne forskjellen bare. Dermed ble det største antallet pasienter der det ble funnet nøytralt fett i avføringen i hovedgruppen registrert i det andre observasjonsåret (20,5 % av pasientene), i kontrollgruppen - to år etter operasjonen (31,0 % av pasientene). To år etter operasjonen ble det maksimale antallet pasienter med fettsyrer i avføringen registrert, både i hovedgruppen (23,5 % av pasientene) og i kontrollgruppen (34,5 % av pasientene). Det største antallet pasienter med fettsyresalter i avføringen forekom i løpet av den 18 måneder lange observasjonsperioden – 20,0 % av pasientene i hovedgruppen og 26,3 % av pasientene i kontrollgruppen. I følge de presenterte dataene kan det trekkes flere konklusjoner. For det første ble det i kontrollgruppen, i alle perioder med fjernobservasjon etter operasjonen, funnet et større antall pasienter med fettmetabolismeprodukter i avføringen, noe som normalt ikke skal forekomme, noe som igjen indikerer utilstrekkelige fettabsorpsjonsprosesser. For det andre observeres det tre år etter operasjonen, både blant pasienter i hoved- og kontrollgruppen, en nedgang i hovedindikatorene som karakteriserer fettmetabolismeinsuffisiens, noe som kan indikere en viss tilpasning av kompenserende prosesser.

Tabellen viser hyppigheten og typen av diagnostisert steatoré blant pasienter i de undersøkte gruppene i løpet av ulike observasjonsperioder.

Dagen før operasjonen var det ingen signifikant forskjell i antallet pasienter med ulike typer lipidabsorpsjonsforstyrrelser i de undersøkte gruppene (19,2 % av pasientene i hovedgruppen og 17,5 % av pasientene i kontrollgruppen). Seks måneder etter operasjonen økte antallet pasienter med lipolytisk steatoré i hovedgruppen med 6,5 %, med kolemisk steatoré med 5,2 % og med enteral steatoré med 4,6 %. Blant pasientene i kontrollgruppen økte antallet pasienter med lipolytisk steatoré med 6,8 %, med kolemisk steatoré med 8,5 % og med enteral steatoré med 6,1 %. Dataene indikerer at antallet pasienter med ulike typer lipidabsorpsjonsforstyrrelser blant pasientene i kontrollgruppen seks måneder etter operasjonen overstiger lignende indikatorer blant pasientene i hovedgruppen. Denne forskjellen økte bare i de langsiktige observasjonsperiodene. Dermed ble det største antallet pasienter med lipolytisk steatoré registrert blant pasienter i hovedgruppen 24 måneder etter operasjonen (14,7 % av pasientene), blant pasienter i kontrollgruppen - 18 måneder etter operasjonen (15,8 % av pasientene). Det største antallet pasienter med kolemisk steatoré ble registrert både blant pasienter i hoved- og kontrollgruppen 18 måneder etter operasjonen (henholdsvis 15,5 % og 15,8 % av pasientene). Det største antallet pasienter med enteral steatoré blant pasienter i hovedgruppen ble observert 6 måneder etter operasjonen, og blant pasienter i kontrollgruppen - 24 måneder (henholdsvis 9,7 % og 20,7 % av pasientene).

Når det gjelder forholdet mellom ulike typer lipidabsorpsjonsforstyrrelser blant pasienter i de undersøkte gruppene, anser vi følgende observasjon som viktig. Blant pasienter i hovedgruppen utgjorde andelen steatoré assosiert med utilstrekkelig lipolytisk aktivitet av fordøyelsessekresjoner eller med nedsatt gallestrøm inn i tarmen 33,3 % før operasjonen, mens den blant pasienter i kontrollgruppen var 38,5 %. Seks måneder etter operasjonen var denne forholdet blant pasienter i begge gruppene omtrent likt (henholdsvis 36,4 % og 34,8 %). Gjennom observasjonsperioden endret den seg, med pasienter i hovedgruppen som dominerte, og med økende tid etter operasjonen økte denne forholdet. Samtidig utgjorde andelen steatoré assosiert med nedsatt absorpsjon av fettnedbrytningsprodukter 66,7 % hos pasienter i hovedgruppen før operasjonen, mens den hos pasienter i kontrollgruppen var 61,5 %. Gjennom observasjonsperioden endret også denne forholdet seg. Etter 6 måneder var dermed antallet pasienter med nedsatt fettopptak blant pasientene i hoved- og kontrollgruppen henholdsvis 63,6 % og 65,2 %, 12 måneder etter operasjonen - 63,2 % og 68,4 %, 18 måneder - 64,7 % og 66,7 %, 24 måneder - 61,5 % og 73 % og tre år - 60 % og 75 %, med en overvekt av pasienter i kontrollgruppen. Med tanke på tidligere utførte røntgen- og radioisotopstudier som viser akselerert bevegelse av den røntgentett matblandingen og radioisotopmerket naturlig mat gjennom tarmen hos pasienter i kontrollgruppen, kan det konkluderes med at pasienter med tradisjonell gastroplastikk har nedsatt fettopptak assosiert med akselerert transitt av næringsstoffer gjennom mage-tarmkanalen. Basert på de presenterte dataene kan følgende konklusjoner trekkes. Pasienter med magekreft viser i utgangspunktet tegn på nedsatt fettopptak, og gastrektomi fører til en enda større forverring av fettmetabolismen, spesielt de to første årene etter operasjonen. Valg av gastroplastikkmetode påvirker alvorlighetsgraden av nedsatt fettopptak fra mat. Tatt i betraktning at hos pasienter med magekreft, som hadde et reservoar dannet i den første delen av jejunum under rekonstruktiv fase av gastrektomi, var antallet pasienter med enterale absorpsjonsforstyrrelser av fettnedbrytningsprodukter 60 %, noe som er betydelig mindre enn antallet pasienter med den tradisjonelle gastroplastikkmetoden – 75 %, gjør dette det mulig å konkludere med at det foreslåtte gastroplastikkalternativet bidrar til å forbedre fettmetabolismen hos pasienter med magekreft etter gastrektomi.

Prof. Yu. A. Vinnik, Assoc. Prof. VV Oleksenko, Assoc. Prof. VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Egenskaper ved fettabsorpsjon hos pasienter med magekreft etter gastrectomy // International Medical Journal - nr. 3 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]