Effektive medisiner og salver for flate vorter

Flate vorter, som leger forbinder med ikke-kreftfremkallende typer papillomavirusinfeksjon, regnes ikke som et alvorlig medisinsk problem. Men hvis man kun anser dem som en kosmetisk defekt og prøver å fjerne dem ved hjelp av tradisjonelle metoder i spesialiserte salonger, er det en risiko for at arr blir værende i stedet for vortene, noe som fortsatt ikke løser problemet. Ved å ødelegge de overfladiske lagene i epidermis med virusinfiserte celler, er slike metoder og midler ikke i stand til å påvirke HPV-virionene som er skjult i dypere vev. Over tid kan de provosere frem et tilbakefall av sykdommen, dvs. at det dukker opp nye vorter i stedet for gamle eller i nærheten av dem.

Leger mener at for fullstendig behandling av flate vorter er det behov for en omfattende tilnærming som kombinerer lokale skadelige effekter på cellene i veksten (legemidler med nekrotisk effekt, fjerning av vekster ved fysioterapeutiske metoder), lokal og generell immunterapi (immunstimulerende midler og interferoner), bruk av retinoider som hemmer aktiviteten til papillomaviruset.

Riktignok er ikke en slik seriøs behandling alltid nødvendig. Ofte er en ung organisme i stand til å takle infeksjonen på egenhånd. Med tanke på at vorter oppstår mot en bakgrunn av redusert immunitet, og unge mennesker vanligvis ikke har den typen kroniske sykdommer som kan føre til en konstant lav immunitet, er det ikke overraskende at flate juvenile vorter i mange tilfeller forsvinner av seg selv.

Noen ganger er det nok å balansere ernæringen til et barn eller en ung person (det er bevist at noen vitaminer og mikroelementer har antiviral aktivitet), endre den daglige rutinen (sørge for tilstrekkelig hvile og rettidige måltider), stabilisere den nevropsykiske tilstanden til den unge pasienten (ta naturlige beroligende midler, samarbeide med en psykolog) slik at vorteproblemet løses. Med andre ord er det nødvendig å utrydde faktorene som fremkaller en reduksjon i immunitet, og gjøre alt for å normalisere det (for eksempel ta en kur med immunstimulerende midler, noe som vil fremskynde prosessen betydelig).

Hvis behandlingsregimet ovenfor innebærer en viss tid (vanligvis flere uker), bidrar bruk av nekrotiserende salver og løsninger til å redusere den til én uke, og bruk av fysioterapi bidrar til å bli kvitt den hatede veksten i løpet av bare én prosedyre. Når flate vorter dukker opp i ansikt og på hender, noe som påvirker pasientens liv og psyko-emosjonelle tilstand mest negativt, er ikke alle klare til å holde ut og vente i flere måneder til immunforsvaret takler viruset på egenhånd. Og hvordan kan det takle det hvis personen er konstant under stress.

En hudlege ser alvoret i problemet og kan tilby en rask løsning – fjerning av flate vorter. I dag kan dette løses på flere måter uten kirurgisk skalpell. Men valget av metode for fjerning av svulster må gjøres svært nøye og bevisst, spesielt når det gjelder vorter i ansiktet – et slags visittkort for en person.

Tidligere, før fremveksten av innovative laser- og radiobølgeteknologier, ble hudutvekster fjernet kirurgisk eller etset med elektrisk strøm (elektrokoagulasjon). Det sier seg selv at kirurgisk fjerning av vorter, så vel som elektrokoagulasjon, er helt akseptabelt for enkeltstående utvekster, mens juvenile vorter vanligvis opptrer i grupper og kan oppta ganske store hudområder. I tillegg etterlater slike manipulasjoner ofte arr. Og arr i ansiktet til en jente eller en gutt er ikke mer estetisk tiltalende enn en spredning av små juvenile vorter, som kan fjernes med mer skånsomme metoder.

En av de nyere teknologiene for å bekjempe ulike hudtumorer er kryodestruksjon, dvs. frysing av veksten med flytende nitrogen, noe som skaper en så lav temperatur i det patologiske fokuset at det forårsaker nekrose (død) av vortevevet. Denne metoden kan med hell brukes til å fjerne vorter på føtter og hender, men den er ikke særlig egnet for behandling av vorter i ansiktet, siden den kan etterlate skjemmende merker på kroppen.

Under kryodestruksjon er det svært vanskelig å kontrollere dybden av vevsfrysingen, så muligheten for dannelse av fordypninger og arr på huden på stedet for den tidligere veksten kan ikke utelukkes. Og hvis vi tar hensyn til det faktum at juvenile vorter sjelden dannes enkeltvis, kan pasientens utseende lide ganske mye.

Andre metoder for behandling av neoplasmer, som laserterapi og fjerning av utvekster med radiobølger, bidrar til å unngå slike komplikasjoner. Sistnevnte metode er imidlertid ennå ikke mestret og er dyr, selv om risikoen for å etterlate merker på huden etter prosedyrene er minimal, og behandlingseffekten er ganske anstendig.

Laserfjerning av flate vorter anses som mer akseptabelt med tanke på pris og kvalitet. Alle vet at en laser, avhengig av strålingens kraft og frekvens, både kan behandle og fjerne vev. Samtidig kan en lege alltid justere disse parameterne avhengig av terapiens behov. Med en profesjonell tilnærming til behandling er sannsynligheten for brannskader og arr på huden praktisk talt fraværende, så det er bare viktig å velge en erfaren spesialist, som vil gjøre det mulig å unngå komplikasjoner.

Begge behandlingsmetodene er akseptable for flere vorter, som legen behandler én etter én. Risikoen for tilbakefall av sykdommen er liten hvis dybden og kraften av støtet beregnes riktig. Imidlertid kan varige resultater oppnås hvis laser- og radiobølgebehandling brukes i kombinasjon med antiviral terapi, dvs. bruk av legemidler som reduserer virusets aktivitet.

Funksjoner ved medikamentell behandling

Juvenile flatvorter regnes som et midlertidig fenomen, fordi de i de fleste tilfeller forsvinner i løpet av et par måneder. Men det hender også at kroppen ikke kan takle viruset på egenhånd over lengre tid (seks måneder eller mer), noe som forårsaker alvorlig skade på den unge pasientens psyke. I dette tilfellet er behandling rett og slett nødvendig slik at en alvorlig nevropsykiatrisk sykdom ikke oppstår på bakgrunn av et tilsynelatende ufarlig kosmetisk problem.

Den behandlende legen kan foreslå metoder for behandling av flate vorter, og dette vil være mye bedre enn å søke etter informasjon om hvordan man blir kvitt flate vorter på internett. Faktum er at spesialisten ser problemet innenfra, og pasienten - bare dets ytre manifestasjoner. Selvmedisinering kan fjerne vorten, men hva blir konsekvensene? Vanligvis er dette arr fra bruk av aggressive løsninger og tilbakefall av sykdommen i fravær av behandling som øker immuniteten og kroppens motstand mot infeksjon.

En lege, som forstår vortenes virale natur, vil aldri anbefale å begrense bruken av nekrotiserende midler, som leger behandler med en viss grad av forsiktighet. Tross alt reduserer fjerning av en vorte bare delvis virusets aktivitet, og ødelegger noen av virionene som var på overflaten. Og løsningene i seg selv er fullstendig utrygge for mennesker. I tillegg er spor fra bruken av noen av dem lik de som er igjen etter elektrokoagulasjon og kryodestruksjon, som også forårsaker vevsdød.

Det mest tilgjengelige og hyppigst brukte middelet av denne typen er salisylsyre. Dette er et populært budsjettantiseptisk middel som brukes både til desinfeksjon og behandling. Men for rask fjerning av vorter må du ta en løsning med en aktiv substanskonsentrasjon på minst 10 prosent, som ikke bare fremmer desinfeksjon, men også nekrose av vortevev ved regelmessig bruk.

Hvis du bruker 5 % salisylsalve, vil behandlingen være mer skånsom, men samtidig ganske langvarig (ca. 1 måned). Salisylsyre regnes som et godt antiseptisk og keratolytisk middel, noe som gjør det populært for fjerning av ulike keratiniseringer. Ved behandling av flate vorter med en myk, delikat overflate er salisylsyrens egenskap til å øke hudens lokale immunitet litt mer verdifull, noe som bidrar til å gradvis bli kvitt veksten. I tillegg kommer den uttørkende effekten av salisylsyre, som tørker vorten, godt med, og den faller raskt av.

Et annet antiseptisk middel som brukes til å behandle flate vorter er sinkpasta, som har en antimikrobiell, omsluttende og uttørkende effekt. Effekten mot flate vorter er ikke like sterk som salisylsyre.

Produktet har ikke en antiviral effekt, men takket være den beskyttende filmen det danner, kan ikke mikrober og virus trenge inn i huden. Dette er spesielt viktig hvis vortene er lokalisert på steder med økt risiko for skade. For eksempel kan ungdomsvorter i ansiktet til menn regelmessig bli skadet under barbering. Utvekster på nakken og føttene kan bli skadet av grove sømmer på klær, krager, sko. Og svulster på hendene kan regelmessig bli skadet i hverdagen når man utfører vanlige husarbeid. Det er her sinksalve kommer til unnsetning, som vil beskytte såret mot mikrober og forhindre betennelse.

Det er usannsynlig at du vil kunne fjerne vorter med sinkpasta, men det vil bidra til å unngå bakterielle komplikasjoner under behandling av utvekster med andre midler.

Alternativt kan du bruke salisylsyre-sinksalve, som kombinerer de antimikrobielle egenskapene til begge komponentene og har en mer uttalt tørkeeffekt.

Den populære Levomekol-salven kan også brukes til å behandle flate vorter. Indikasjonene for bruken nevner imidlertid ikke vorter, fordi det er en antibiotikabasert salve, mer relevant for sårheling. Selve antibiotikumet (kloramfenikol) virker ikke på virus, men en annen aktiv ingrediens i legemidlet (metyluracil) har en stimulerende effekt på cellulær immunitet, noe som er svært viktig for å bekjempe ytre manifestasjoner av en virusinfeksjon.

Det er tydelig at man ikke bør forvente en rask effekt av regelmessig bruk av salven. Og legene selv har en negativ holdning til slik behandling. Faktum er at de anser bruken av et så kraftig middel som et antibiotikum mot vorter som uberettiget, spesielt hvis man bruker salven regelmessig over lengre tid. Det finnes mange andre immunstimulerende midler som behandlingen med vil være tryggere.

Siden vorter er en lokal manifestasjon av HPV, vil behandlingen av dem være mer effektiv hvis du bruker eksterne midler. Det er ikke overraskende at salver og geler har blitt svært populære for bruk mot flate vorter og andre manifestasjoner av HPV. De fleste pasienter har en tendens til å bruke antiseptiske salver, og spesielt salisylsalver med en høy konsentrasjon av virkestoffet og en uttalt uttørkende effekt. Men leger insisterer fortsatt på tålmodighet og bruk av antivirale midler, som, selv om de ikke virker like raskt, gir en lengre effekt på grunn av effekten på årsaken til sykdommen, og ikke på dens konsekvens. Ideelt sett kan antiseptiske og antivirale midler kombineres i ett behandlingsregime.

Budsjett-antivirale legemidler inkluderer oksolin- og tebrofensalver. Riktignok er "Oxolin" i form av en salve på apotek mye lettere å finne, og mange har det i medisinskapet sitt som et kjent forsvar mot luftveisvirus. En annen ting er at det ikke viser noen spesiell aktivitet mot humant papillomavirus, så det hjelper ikke alltid. Dens oppgave er å øke lokal immunitet og lage en beskyttende film som forhindrer penetrering av nye virus.

"Tebrofen salve" regnes som et antiviralt og antiseptisk middel som bekjemper både virus som forårsaker flate vorter og noen bakterielle midler. Det er en immunstimulerende og betennelsesdempende salve som aktivt brukes mot juvenile vorter.

Et dyrere og mer effektivt middel, som leger foreskriver oftere enn andre, er det immunmodulerende og antivirale legemidlet «Panavir». For behandling av flate vorter kan det brukes i form av en løsning eller gel. Løsningen administreres ved injeksjon, og gelen er ganske egnet for hjemmebehandling. Legemidlet brukes både til behandling av flate vorter og for å forhindre tilbakefall av sykdommen etter at de er fjernet.

Følgende kan brukes som immunstimulerende midler:

• "Ridoxon salve" 0,5 %,
• 2% "Bonavton salve"
• salve "Giporamin" 2%,
• Imiquimod og Aldara-kremer med uttalt antiviral effekt mot HPV,
• løsning for lokal bruk "Derinat",
• Betadinsalve (antiseptisk med antiviral aktivitet),
• multifunksjonelt antiseptisk kompleks "Malavit" i form av en løsning og krem-gel, som har vist seg godt i behandlingen av ulike typer vorter.

For å effektivt bekjempe papillomavirusinfeksjon generelt, og ikke bare dens lokale manifestasjoner, anbefales det å bruke ikke bare eksterne, men også systemiske legemidler. Det antivirale legemidlet "Allokin-Alpha" har vist seg å være det beste, og stimulerer naturlig produksjonen av et stoff i kroppen som er aktivt mot papillomaviruset (interferon).

Det antas at enhver type interferon kan deaktivere HPV i menneskekroppen, så alle midler som stimulerer syntesen deres (og nesten alle immunstimulerende midler virker på denne måten) kan brukes til å behandle flate vorter.

Så langt har vi snakket om uspesifikk immunterapi, som består av bruk av midler som øker interferonproduksjonen i kroppen. Men det finnes en annen gruppe legemidler som virker raskere, siden midlene i seg selv er tilpasset interferon. Oftest brukes slike legemidler til å behandle onkogene papillomavirusinfeksjoner i form av injeksjoner og applikasjoner. Men flate vorter er forårsaket av ikke-onkogene typer HPV, så interferoner brukes sjelden til behandling av dem og hovedsakelig i form av eksterne midler, som Viferon, Interferon og Virogel-salver. I alvorlige tilfeller av vorter som er resistente mot behandling, kan interferoner brukes i form av rektale stikkpiller (Reaferon, Viferon, Laferobion, etc.).

Adaptogener kan foreskrives parallelt - legemidler som øker uspesifikk immunitet (planteekstrakter av echinacea, Schisandra chinensis, Rhodiola rosea, eleutherococcus, ginseng, vitaminpreparater, legemidlet "Immunal" basert på echinaceajuice). Bruken av dem bidrar til å opprettholde kroppens forsvar på et høyt nivå, noe som vil forhindre penetrering av virus i kroppen i fremtiden og begrense aktiviteten til virioner som er tilstede i kroppen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Effektive og trygge medisiner

Bekjempelse av flate vorter hos unge kan utføres på ulike måter, men gitt lokaliseringen av uestetiske utvekster, må valget av legemidler og metoder for fjerning av papillomatøse neoplasmer behandles svært nøye. Det er viktig at behandlingen av vorter ikke bare er effektiv, men også trygg for huden, dvs. at den ikke etterlater skjemmende merker på kroppen.

For eksempel bør ikke konsentrerte salisylsyreløsninger og andre aggressive nekrotiserende løsninger brukes til å fjerne utvekster i ansiktet. Men en slik form for legemiddel som salisylsalve 5 %, 10 % eller 20 % er ganske akseptabel for bruk i ansiktsområdet, fordi effekten er mer skånsom enn løsninger, og den forårsaker ikke brannskader på de overfladiske lagene i huden.

Salisylsalve har en eksfolierende effekt, dvs. den fungerer som en effektiv peeling, og fjerner vorter gradvis lag for lag. På grunn av den antiseptiske virkningen av salisylsyre, forårsaker ikke en slik prosedyre betennelse i utveksten og forhindrer infeksjon ved skade på vorten.

Behandlingsforløpet for flate vorter tar vanligvis 1–2 uker, og i løpet av denne tiden blir utvekstene mindre synlige. Produktet bør påføres i et tynt lag direkte på kulene i ansikt, nakke, armer og ben. Prosedyren utføres annenhver dag til vortene forsvinner.

Av sikkerhetsmessige årsaker kan «Salisylsyresalve», som vanligvis brukes til hjemmebehandling, kun brukes etter at en lege har fastslått vortenes natur og konkludert med at utvekstene ikke er manifestasjoner av hudkreft. Før salven brukes på noen del av kroppen, bør pasienter diagnostisert med diabetes, sirkulasjonsforstyrrelser eller perifer karsykdom, alvorlige nyresykdommer, konsultere lege. Produktet kan ikke brukes hvis det er økt hudfølsomhet for salisylsyre eller andre komponenter i legemidlet.

Bivirkninger av salven inkluderer mulig svie, kløe, tørr hud og avskalling på påføringsstedet. Allergiske reaksjoner er også mulige. Ikke påfør salven på store hudområder. Hvis det er en stor ansamling av vorter, er det bedre å foretrekke antivirale midler.

"Panavir" er et immunstimulerende middel med uttalt antiviral aktivitet, som også ofte brukes til å behandle ulike typer vorter. Legemidlet er tilgjengelig i form av en salve (eller rettere sagt en gel), en injeksjonsløsning og stikkpiller som kan brukes rektalt for systemisk behandling av HPV.

For behandling av flate vorter er det mer passende å bruke salve og stikkpiller, og ty til injeksjoner kun i alvorlige tilfeller av papillomavirusinfeksjon.

Det aktive stoffet i legemidlet er planteekstrakt av nattevier, som hemmer reproduksjonen av viruspartikler og reduserer deres aktivitet i menneskekroppen. Gelen brukes utvortes, og påføres området med vorteopphopning 4–5 ganger daglig. Behandlingsforløpet for juvenile vorter varer i 5–10 dager.

Stikkpiller for behandling av HPV-manifestasjoner brukes i henhold til følgende skjema: 3 stikkpiller administreres annenhver dag (48 timer fra hverandre) og ytterligere 2 stikkpiller administreres med 72-timers intervaller. Totalt 5 stikkpiller brukes per behandlingskur.

Legemidlet tolereres godt av de fleste pasienter, og forårsaker sjelden overfølsomhetsreaksjoner, som oppstår i form av hevelse i huden, kløe, etc. Kontraindikasjonen for bruken er nettopp individuell intoleranse mot stoffets komponenter.

Stikkpiller foreskrives vanligvis ikke til pasienter under 18 år, mens gelen aktivt brukes til å behandle papillomer og herpesutslett hos barn. Under graviditet foretrekkes også et eksternt middel i form av en salve, og bruk det svært forsiktig etter å ha konsultert en lege. Det anbefales å slutte å amme mens du bruker legemidlet, fordi søtvier regnes som en giftig plante.

Imiquimod-krem er et immunmodulerende middel som brukes til å behandle pasienter over 18 år. Det stimulerer kroppen til å produsere stoffer som gir en immunrespons mot virusinvasjon i kroppen.

Produktet skal kun påføres vorter, og prosedyren skal gjentas annenhver dag. Påfør salven før leggetid og ikke vask den av i 6–9 timer. Bruk produktet til utvekstene forsvinner.

Salven skal ikke brukes til behandling av barn og pasienter med overfølsomhet for imiquimod eller andre komponenter i legemidlet.

Bruken kan være ledsaget av kløe og smerter på påføringsstedet, kløe, avskalling og hevelse av huden, hodepine og svimmelhet, kvalme, influensasymptomer, økt tretthet. Kroppstemperaturen kan også øke.

Når virus kommer inn i menneskekroppen, parasiterer de cellene, endrer egenskapene deres og tvinger dem til å dele seg ukontrollert. Denne prosessen kalles celleproliferasjon, og den er grunnlaget for dannelsen av vorter. Kroppen vår har et unikt forsvarssystem, den produserer spesifikke proteiner med antiviral aktivitet som ikke forstyrrer virusets aktivitet og hemmer spredning. Og hovedarbeidet faller på proteinet interferon.

Når immunforsvaret er svekket, er interferonproduksjonen utilstrekkelig, og stimuleringen gir ikke alltid raske og gode resultater. I dette tilfellet er det tilrådelig å støtte lokal immunitet ved å introdusere interferon utenfra, for eksempel ved å påføre det på hudområder med virusutvekster. Proteinet gjør viruspartiklene inaktive og aktiverer vevsregenereringsprosessen på påføringsstedet.

Slik fungerer den populære salven (gelen) «Viferon», hvis aktive stoff er tilpasset interferon alfa, som påvirker celledeling under påvirkning av et virus, inkludert humant papillomavirus. For behandling av flate vorter i ansikt, hender, føtter og kropp er det gelformen av legemidlet som er lett å bruke lokalt på åpne overflater. Og virale manifestasjoner i kjønnsområdet og endetarmen behandles best med stikkpiller.

Salven påføres hovedsakelig der vorter er lokalisert, uten å bekymre seg for om medisinen kommer i kontakt med sunn hud, da interferon tross alt ikke er et fremmed stoff for kroppen vår. Prosedyren utføres flere ganger om dagen (vanligvis 3-4 ganger), med en liten mengde krem som påføres huden og masseres lett inn i den.

Behandlingsforløpet avhenger av hvor raskt det ble startet. Men som oftest tar det minst 1 uke før utveksten begynner å lyse og forsvinne. For å øke effektiviteten av behandlingen anbefales det at denne typen legemidler brukes parallelt med immunstimulerende midler og adaptogener.

Interferonpreparater til lokal bruk har få kontraindikasjoner. Dermed er salven "Viferon" ganske egnet for behandling av pasienter fra ett års alder. Den bør ikke bare brukes av de som har individuell følsomhet for legemidlet, som i tillegg til interferon også inneholder hjelpestoffer som forsterker effekten. Salven er godkjent for bruk selv under graviditet og amming, noe som gjør det mulig å behandle flate vorter trygt for unge mødre.

I tillegg forårsaker ikke produktet ubehagelige opplevelser når det påføres huden, noe som gjør behandlingen av eksterne manifestasjoner av HPV til en spesielt byrdefull oppgave. Det er ikke nødvendig å være redd for forekomst av smerte, kløe eller svie forårsaket av vevsforbrenninger. En annen fordel med legemidlet er fraværet av merker på huden i stedet for tidligere vorter, noe som ofte skjer etter bruk av nekrotiske midler og fjerning av utvekster.

Men ved å begrense seg til lokal behandling av HPV, risikerer pasienten å legge merke til nye manifestasjoner av viruset på kroppen etter en tid. For å unngå dette kan legen foreskrive systemiske legemidler som en del av den komplekse behandlingen, for eksempel "Allokin-alpha", som har vist seg godt i kampen mot papillomavirus.

Dette legemidlet produseres i form av et pulver, hvorfra det deretter fremstilles en medisinsk løsning, som injiseres under huden på stedet der infeksjonen er lokalisert. I motsetning til salver er absorpsjonen av legemidlets aktive substans (oligopeptidet alloferon) i blodet mye høyere. Alloferon trenger inn i blodet og stimulerer produksjonen av sitt eget interferon og hjelper immunsystemets celler med å gjenkjenne og ødelegge celler som er endret av viruset.

Før bruk av medisinen løses ampullen med pulver opp i 1 ml saltvannsoppløsning (andre løsemidler er ikke tillatt) og injiseres subkutant i området der vorter og papillomer er lokalisert, som anbefales å smøres inn med antivirale salver på toppen. Antall injeksjoner og hyppigheten av administreringen (og i gjennomsnitt er dette 6-9 injeksjoner med et intervall på 2-3 dager) bestemmes av legen individuelt.

"Allokin-alfa", som salven "Viferon", tolereres ganske godt av de fleste pasienter. Bare av og til er det rapporter om svimmelhet eller generell svakhet under bruk av legemidlet. I dette tilfellet bør du ikke delta i aktiviteter som krever økt oppmerksomhet og forsiktighet i løpet av behandlingsperioden med legemidlet.

Høy absorpsjon av legemidlet og dets spesifikke effekter setter visse begrensninger på bruken. Legemidlet anbefales derfor ikke for pasienter diagnostisert med autoimmune sykdommer i aktiv fase. Det brukes ikke til å behandle barn, gravide eller ammende mødre, selv om det ikke ble registrert noen negativ innvirkning på den voksende kroppen under legemiddeltesting. Det er tydelig at slik behandling heller ikke er egnet for personer med intoleranse mot alloferon og andre komponenter i legemidlet.

Hvis man behandler flate vorter med antiviral terapi, er det vanskelig å forutsi hvor lang tid en slik behandling vil ta. Alt avhenger av immuniteten og menneskekroppens egenskaper. Dette forklarer også det faktum at noen pasienter må prøve forskjellige metoder og midler for å oppnå et positivt resultat. Noen ganger drar behandlingen ut i lang tid og ender med fjerning av utvekster i en skjønnhetssalong eller klinikk, eller bruk av de samme nekrotiserende og eksfolierende midlene.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]