Effekten av profylakse mot tromboemboliske komplikasjoner på forløpet av den postoperative perioden hos gerontologiske pasienter med polytraumer

Det er kjent at omtrent 75 % av pasienter i eldre aldersgrupper i den postoperative perioden har forstyrrelser i blodets koagulasjons-antikoagulasjonssystem i varierende grad, og deres natur bestemmes av volumet av blodtap, omfanget av vevsskade og typen behandling. Å ignorere faktorene som fremkaller dannelsen av trombose, eller rett og slett ikke følge algoritmene for forebygging, er ofte årsaken til et dødelig forløp i den postoperative perioden, spesielt hos gerontologiske pasienter, som skyldes deres aldersrelaterte anatomiske og fysiologiske endringer. Det er fastslått at hyppigheten av tromboemboliske komplikasjoner korrelerer med alvorlighetsgraden av tilstanden, vurdert av APACHE II-skalaen. Samtidig avhenger sannsynligheten og tidspunktet for trombose direkte av metodene for behandling av eksisterende skader. Den vanligste hemokoagulasjonsforstyrrelsen hos gerontologiske pasienter i den postoperative perioden er hyperkoagulasjon, som vanligvis observeres med forekomsten av endogen toksisose og er en tilstand der det, som et resultat av visse patologiske forandringer, er utilstrekkelig akkumulering av blodplater eller fibrin, noe som til slutt kan føre til vaskulær trombose. Dette forverres av slike ugunstige faktorer som tvungen hypodynami, fraværet av en sugeeffekt av brystet under mekanisk ventilasjon mot bakgrunnen av introduksjonen av muskelavslappende midler, og en ufysiologisk posisjon (overdreven rotasjon) av lemmet i en tilstand av muskelavslapning.

I de senere år har man i klinisk praksis foretrukket lavmolekylære hepariner (LMWH), som har en uttalt antitrombotisk og svak antikoagulerende effekt, og hvis sikkerhet er bekreftet av en rekke studier. Det er imidlertid relevant å søke etter patogenetisk bestemte metoder for forebygging og behandling av hemokoagulasjonskomplikasjoner hos eldre pasienter, med sikte på muligheten for trinnvis monoterapi, noe som er nødvendig ved samtidig somatisk patologi som forverrer forløpet av den postoperative perioden. Derfor ble den farmakologiske profilen til legemidlene som er inkludert i vår sammenlignende analyse, tatt i betraktning i den differensierte tilnærmingen til forebygging av tromboemboliske komplikasjoner.

Pentosanpolysulfat SP 54, som vi også anser som en variant av et profylaktisk antikoagulasjonsmiddel hos gerontologiske pasienter, hemmer igjen dannelsen av faktor Xa i det endogene koagulasjonssystemet, og forhindrer dannelsen av overflødig trombin. Hovedforskjellen mellom LMWH og UFH er dens AT-III-uavhengige virkningsmekanisme på faktor X. Dette tillater bruk av pentosanpolysulfat for å forebygge tromboemboliske komplikasjoner over en lengre periode (opptil 25 dager i injeksjonsform) i motsetning til ufraksjonert heparin og LMWH. Tilstedeværelsen av ampulle- og tablettformer for frigjøring tillater overføring til enteral form i henhold til prinsippet om trinnvis forebygging av mulige tromboemboliske komplikasjoner. Legemidlet aktiverer endogen fibrinolyse ved å frigjøre vevsplasminogenaktivator fra endotelet til blodet. I tillegg aktiverer pentosanpolysulfat kallikrein og koagulasjonsfaktor XII, som er en annen vei for å aktivere fibrinolyse; hemmer aktiveringen av plasmafaktor VIII, og forhindrer overgang til aktiv form og deltakelse i aktiveringen av plasmafaktor X; reduserer aktiviteten til plasmafaktor V med mer enn 50 %; hemmer intravaskulær aggregering av erytrocytter, og forhindrer dermed erytrocyttstasis; bidrar til å redusere blodviskositeten og forbedrer mikrosirkulasjonen. Pentosanpolysulfat reduserer kollagenindusert blodplateaggregering, men mindre enn ufraksjonert heparin, noe som forårsaker mindre blødning fra såroverflaten. Det reduserer erytrocyttaggregering i terminale kar ved å forbedre elastisiteten til membranene deres.

Vi gjennomførte en studie som hadde som mål å studere effektiviteten av spesifikk forebygging av trombotiske komplikasjoner hos gerontologiske pasienter med polytraume ved bruk av differensiert bruk av legemidler med antikoagulerende egenskaper.

Studien inkluderte en analyse av omfattende laboratorie- og instrumentundersøkelser og intensivbehandling av 62 gerontologiske pasienter med polytraumer som var innlagt på avdelingen for anestesiologi og intensivbehandling for polytraumer ved Kharkiv bys kliniske sykehus for akuttmedisinsk behandling oppkalt etter prof. AI Meshchaninov i 2006-2011. Alle pasienter i alderen 65,19 ± 4,74 år ble stratifisert basert på skadenes art og alvorlighetsgrad (APACHE II 17,5 ± 3,2 poeng) og antikoagulantia som ble brukt. Kirurgisk korreksjon ble utført innen 12 timer etter innleggelse på sykehuset. Vurderingen av risikofaktorer for tromboemboliske komplikasjoner i henhold til Tibiana Duprarc (1961) og graden av risiko for postoperative venøse tromboemboliske komplikasjoner i henhold til S. Samama og M. Samama i modifikasjonen (1999) viste at alle pasienter tilhørte høyrisikogruppen. I samsvar med mottatt legemiddel ble pasientene delt inn i fire grupper. I gruppe I (n = 18) ble enoksaparin brukt for å forhindre tromboemboliske komplikasjoner, i gruppe II (n = 14) - dalteparin, i gruppe III (n = 16) - nadroparin, i gruppe IV (n = 14) - pentosanpolysulfat. I henhold til skjemaet ble profylaktisk administrering av direkte antikoagulantia startet 4 timer etter operasjonen i følgende doser: enoksaparin - 40 mg, dalteparin - 5000 IE, nadroparin - 0,6 ml, pentosanpolysulfat - i en dose på 100 mg intramuskulært 2 ganger daglig de første 5 dagene etter operasjonen, deretter fra 5. til 10. dag, 100 mg én gang daglig med en overgang til å ta pentosanpolysulfattabletter med 50 mg av legemidlet 2 ganger daglig i 20 dager, deretter en overgang til 50 mg én gang daglig. I tillegg til generelle kliniske og biokjemiske studier ble hemostasesystemet studert ved å bestemme antall blodplater og deres aggregeringsegenskaper, aktivert partiell tromboplastintid og protrombinindeks. Studiene ble utført 1., 3., 5., 7. og 10. dag etter skaden. Statistiske beregninger ble utført ved hjelp av programvarepakken Statistica 6.O. Reliabiliteten til forskjellene mellom gruppene ble vurdert ved hjelp av den parametriske Student t-testen med Bonferroni-korreksjon for multiple sammenligninger.

Studien viste at det høyeste antallet trombotiske komplikasjoner i form av proksimal trombose i venene i underekstremitetene (ifølge ultralyddata) ble bestemt i gruppen der nadroparin ble brukt - 9 (19,6%). Og bare i denne gruppen ble tromboembolisme i små grener av lungearterien diagnostisert tidlig postoperativt hos 3 (6,5%) pasienter. I gruppene der enoksaparin, dalteparin og pentosanpolysulfat ble brukt, ble trombotiske komplikasjoner oppdaget i henholdsvis 5 (17,2%), 6 (17,2%) og 2 (6,7%) tilfeller.

En analyse av antall hemoragiske komplikasjoner, som manifesterte seg ved blødning fra det postoperative såret, viste at det i gruppe I var maksimalt - 10,3 % (3 tilfeller). I gruppe II, III og IV var det henholdsvis 5,7 % (2 tilfeller), 6,5 % (3 tilfeller) og 4 % (1 tilfelle).

Basert på kliniske observasjoner kan man dermed si at de største antitrombotiske egenskapene i forebygging av tromboemboliske komplikasjoner hos gerontologiske pasienter med polytraume ble funnet i pentosanpolysulfat. Samtidig, mot bakgrunn av bruken, var antallet hemorragiske komplikasjoner ikke signifikant forskjellig. Dynamikken i blodkoagulasjonsegenskapene ved bruk av LMWH reflekterte en moderat økning i aktivert partiell tromboplastintid og en reduksjon i protrombinindeksen, som var mer uttalt i enoksaparingruppen, men ikke var statistisk signifikante.

Resultatene fra studiene våre bekreftet nok en gang andre forfatteres oppfatning om at bruk av LMWH ikke krever konstant laboratorieovervåking på grunn av den ubetydelige effekten på koagulogramparametrene. Analysen av parametrene for vaskulær-platelet hemostase viste på sin side at LMWH hos gerontologiske pasienter med akutt kirurgisk patologi kan forårsake moderat uttrykt forbigående trombocytopeni, ledsaget av en reduksjon i blodplateaggregeringskapasiteten (forskjeller i parametrene for antall blodplater og deres aggregeringsegenskaper mellom gruppene er upålitelige).

Ved å oppsummere resultatene av spesifikk forebygging av trombotiske komplikasjoner hos gerontologiske pasienter med akutt kirurgisk patologi, kan følgende konklusjoner trekkes.

Den postoperative perioden hos gerontologiske pasienter med polytraume er preget av høy risiko for tromboemboliske komplikasjoner, som kan være fatale. Dette skyldes ikke bare omfanget av kirurgisk inngrep og samtidig patologi, men også hyperkoagulasjonssyndrom.

Med tanke på forskjellen i det antitrombotiske spekteret av direkte antikoagulantia og den potensielle sannsynligheten for hemorragiske komplikasjoner, krever bruk av lavmolekylære hepariner hos pasienter med kombinert traume en differensiert tilnærming og laboratorieovervåking av alle hemostaseledd.

Hos gerontologiske pasienter med polytraume er bruk av injiserbar form av pentosanpolysulfatnatriumsalt for å forebygge tromboemboliske komplikasjoner i den postoperative perioden med påfølgende overgang til tablettform patogenetisk begrunnet.

Pentosan polysulfat er det eneste direkte antikoagulantia, et legemiddel for forebygging av tromboemboliske komplikasjoner, som har to former for frigjøring, som bestemmer den mest effektive trinnvise langtidsbehandlingen av postoperative komplikasjoner forbundet med forstyrrelser i blodets reologiske egenskaper.

I henhold til allment aksepterte standarder for forebygging av tromboemboliske komplikasjoner er en gruppe direkte antikoagulantia obligatorisk for administrering i den postoperative perioden av pasientbehandlingen. Fremveksten av nye injeksjons- og tablettpreparater for forebygging av tromboemboliske komplikasjoner i legenes arsenal muliggjør utvidelse av mulighetene for å gjennomføre nødvendig behandling.

Førsteamanuensis Yu. V. Volkova. Virkningen av forebygging av tromboemboliske komplikasjoner på forløpet av den postoperative perioden hos gerontologiske pasienter med polytraume // International Medical Journal - nr. 4 - 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]