Dyp venetrombose i underekstremitetene: Behandling

Behandling av dyp venetrombose i underekstremiteter er primært rettet mot å forebygge lungeemboli, og sekundært mot å redusere symptomer, forebygge kronisk venøs insuffisiens og postflebittisk syndrom. Behandling av dyp venetrombose i under- og øvre ekstremiteter er generelt den samme.

Alle pasienter får antikoagulantia, først injiserbar heparin (ufraksjonert eller lavmolekylær), deretter warfarin (i løpet av de første 24–48 timene). Utilstrekkelig antikoagulasjonsbehandling i løpet av de første 24 timene kan øke risikoen for lungeemboli. Akutt dyp venetrombose kan behandles poliklinisk hvis det ikke er mistanke om lungeemboli, alvorlige symptomer (i så fall er parenterale smertestillende midler indisert), andre nyanser som hindrer sikker poliklinisk behandling, og noen spesifikke faktorer (f.eks. dysfunksjon, sosioøkonomisk aspekt). Generelle tiltak inkluderer smertelindring med smertestillende midler (unntatt aspirin og NSAIDs på grunn av deres platehemmende egenskaper) og heving av bena i hvileperioder (med en pute eller annen myk overflate under bena for å unngå kompresjon av venene). Begrensning av fysisk aktivitet er ikke indisert fordi det ikke finnes bevis for at tidlig aktivitet øker risikoen for trombeløsning og lungeemboli.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antikoagulantia

Lavmolekylære hepariner (f.eks. enoksaparinnatrium, dalteparinnatrium, reviparin, tinzaparin) er den foretrukne initiale behandlingen fordi de kan administreres poliklinisk. LMWH-er er like effektive som ufraksjonert heparin (UFH) for å redusere risikoen for tilbakevendende dyp venetrombose, trombespredning og død på grunn av lungeemboli. I likhet med UFH forsterker LMWH-er aktiviteten til antitrombin III (som hemmer koagulasjonsfaktorproteaser), noe som fører til inaktivering av koagulasjonsfaktor Xa og (i mindre grad) Na. LMWH-er har også noen antitrombin III-medierte antiinflammatoriske egenskaper som fremmer trombeorganisering og løsning av symptomer og betennelse.

LMWH administreres subkutant i en standarddose avhengig av kroppsvekt (f.eks. enoksaparinnatrium 1,5 mg/kg subkutant én gang daglig eller 1 mg/kg subkutant hver 2. time til en maksimal dose på 200 mg per dag eller dalteparinnatrium 200 U/kg subkutant én gang daglig). Høyere doser kan være nødvendig hos overvektige pasienter, og lavere doser kan være nødvendig ved kakeksi. UFH er mer effektivt hos pasienter med nyresvikt. Overvåking av koagulasjonssystemet er ikke nødvendig fordi LMWH ikke forlenger aktivert partiell tromboplastintid (APTT) signifikant, reaksjonene er forutsigbare, og det finnes ingen pålitelige sammenhenger mellom LMWH-overdose og blødning. Behandlingen fortsetter inntil full antikoagulerende effekt av warfarin er oppnådd. Tidligere erfaring tyder imidlertid på at LMWH er effektivt for langtidsbehandling av dyp venetrombose hos høyrisikopasienter, så LMWH kan være et akseptabelt alternativ til warfarin i noen tilfeller, selv om warfarin sannsynligvis vil være det foretrukne legemidlet på grunn av dets lave kostnader og enkle administrering.

UFH kan foreskrives i stedet for LMWH til innlagte pasienter og pasienter med nyresvikt (kreatininclearance 10–50 ml/min), fordi UFH ikke skilles ut av nyrene. UFH foreskrives som bolus og infusjon (se tabell 50-3 på s. 419) for å oppnå tilstrekkelig hypokoagulasjon, definert som en økning i APTT på 1,5–2,5 ganger sammenlignet med referanseverdier (eller minimum serummengde heparin på 0,2–0,4 U/ml, bestemt ved protaminsulfat-titreringstest). UFH med 3,5–5 tusen U subkutant hver 8.–12. time kan erstatte parenteral administrering av UFH og dermed øke pasientens motoriske aktivitet. Dosen kan velges på grunnlag av APTT bestemt før administrering av legemidlet. Behandlingen fortsettes inntil tilstrekkelig hypokoagulasjon oppnås ved bruk av warfarin.

Komplikasjoner ved heparinbehandling inkluderer blødning, trombocytopeni (noen ganger med lavmolekylære hepariner), urtikaria og, sjeldnere, trombose og anafylaksi. Langvarig bruk av uferdig heparin forårsaker hypokalemi, økte leverfunksjonstester og osteoporose. Av og til forårsaker uferdig heparin gitt subkutant hudnekrose. Innlagte pasienter og muligens polikliniske pasienter bør screenes for blødning (serieblodtellinger og avføringstester for okkult blod). Blødning på grunn av overheparinisering kan kontrolleres med protaminsulfat. Dosen er 1 mg protaminsulfat for hvert milligram LMWH, gitt som 1 mg protaminsulfat i 20 ml normal saltvann, gitt sakte intravenøst over 10 til 20 minutter eller lenger. Hvis en andre dose er nødvendig, bør den være halvparten av den første. Den nøyaktige dosen er imidlertid ikke definert fordi protaminsulfat bare delvis nøytraliserer inaktiveringen av faktor Xa av lavmolekylære hepariner. Under alle infusjoner bør pasienten overvåkes for mulig arteriell hypotensjon og anafylaktisk-lignende reaksjoner.

Warfarin er det foretrukne legemidlet for langvarig antikoagulasjonsbehandling for alle pasienter unntatt gravide kvinner (som trenger heparinbehandling) og pasienter som har hatt ny eller forverret venøs tromboembolisme under warfarinbehandling (slike pasienter kan være kandidater for plassering av et cavafilter). Warfarin 5–10 mg kan administreres samtidig med heparinpreparater, unntatt for pasienter med protein C-mangel som har oppnådd tilstrekkelig hypokoagulasjon med hepariner (APTT 1,5–2,5 ganger referanseverdien) før oppstart av warfarinbehandling. Eldre pasienter og pasienter med nedsatt leverfunksjon trenger vanligvis lavere doser warfarin. Det terapeutiske målet er å oppnå en INR på 2,0–3,0. INR overvåkes ukentlig i løpet av de første 1–2 månedene av warfarinbehandling, deretter månedlig. Dosen økes eller reduseres med 0,5 til 3 mg for å opprettholde INR innenfor dette området. Pasienter som tar warfarin bør informeres om potensielle legemiddelinteraksjoner, inkludert interaksjoner med reseptfrie naturlegemidler.

Pasienter med forbigående risikofaktorer for dyp venetrombose (som immobilisering eller kirurgi) kan seponere warfarinbehandling etter 3 til 6 måneder. Pasienter med permanente risikofaktorer (f.eks. hyperkoagulabilitet), spontan dyp venetrombose uten kjente risikofaktorer, tilbakevendende dyp venetrombose og pasienter med lungeemboli i sykehistorien bør fortsette med warfarin i minst 6 måneder og sannsynligvis resten av livet hvis det ikke er noen komplikasjoner fra behandlingen. Hos lavrisikopasienter kan lavdose warfarin (for å opprettholde en INR på 1,5 til 2,0) være trygt og effektivt i minst 2 til 4 år, men slik behandling krever ytterligere bevis på sikkerhet før den kan anbefales i stor grad.

Blødning er den vanligste komplikasjonen. Risikofaktorer for større blødninger (definert som livstruende blødning eller tap av > 2 enheter blodvolum på < 7 dager) er som følger:

• 65 år og eldre;
• historie med tidligere gastrointestinal blødning eller hjerneslag;
• nylig akutt hjerteinfarkt;
• samtidig anemi (Ht < 30 %), nyresvikt [serumkreatininkonsentrasjon > 132,5 μmol/L (1,5 mg/dl)] eller diabetes mellitus.

Den antikoagulerende effekten kan reverseres fullstendig med menadion-natriumbisulfitt (vitamin K). Dosen er 1–4 mg daglig hvis INR er 5–9; 5 mg daglig hvis INR er >9; 10 mg intravenøst (administrert sakte for å unngå anafylaksi) hvis blødning oppstår. Ved alvorlig blødning transfunderes koagulasjonsfaktorer, ferskfrossent plasma eller protrombinkomplekskonsentrat. Overdreven hypokoagulasjon (IN >3–4) uten blødning kan korrigeres ved å hoppe over flere doser av antikoagulantia samtidig som INR overvåkes oftere, og deretter forskrive warfarin i en lavere dose. Warfarin forårsaker av og til hudnekrose hos pasienter med protein C- eller S-mangel.

Andre antikoagulantia, som direkte trombinhemmere (f.eks. subkutant hirudin, lepirudin, bivalirudin, desirudin, argatroban, ximelagatran) og selektive faktor Xa-hemmere (f.eks. fondaparinox), er under utprøving for bruk i behandling av akutt DVT. Ximelagatran er et oralt prodrug som metaboliseres til melegetran (en vanskelig å bruke direkte trombinhemmer); ximelagatran krever ikke pasientovervåking og ser ut til å være sammenlignbar i effekt med LMWH og warfarin.

Inferior vena cava filter (vena cava filter)

Et inferior vena cava-filter (IVCF) kan bidra til å forhindre lungeemboli hos pasienter med dyp venetrombose i underekstremiteten og kontraindikasjoner for antikoagulasjon, eller med tilbakevendende dyp venetrombose (eller emboli) til tross for tilstrekkelig antikoagulasjon. IVCF-er plasseres i den inferiore vena cava under nyrene ved kateterisering av den indre jugularvenen eller lårvenen. IVCF-er reduserer risikoen for akutte og subakutte trombotiske komplikasjoner, men har forsinkede komplikasjoner (f.eks. kan venøse kollateraler utvikles, noe som gir en rute for embolier som omgår IVCF). I tillegg kan IVCF migrere. Dermed kan pasienter med tilbakevendende dyp venetrombose eller ikke-modifiserbare risikofaktorer for dyp venetrombose trenge antikoagulasjon. NPV-er gir en viss beskyttelse inntil kontraindikasjoner for antikoagulasjonsbehandling er redusert eller forsvinner. Til tross for utbredt bruk av NPV-er, har deres effektivitet i å forebygge PE ikke blitt studert eller bevist.

[ 8 ], [ 9 ]

Trombolytiske legemidler

Streptokinase, urokinase og alteplase løser opp tromber og er sannsynligvis mer effektive i å forebygge postflebittisk syndrom enn natriumheparin alene, men risikoen for blødning er høyere. Bruken av dem er under studier. Trombolytika kan brukes til store proksimale tromber, spesielt i iliaca- og femoralvenene, og til sirkulasjonsvenøs hvit eller blå gangren. Lokal administrering ved bruk av et innlagt kateter er å foretrekke fremfor intravenøs administrering.

Kirurgisk behandling av dyp venetrombose i nedre ekstremiteter

Kirurgisk behandling er sjelden indisert. Trombektomi, fasciotomi eller begge deler er imidlertid obligatorisk for hvit eller blå flegmasi som er resistent mot trombolytisk behandling for å forhindre utvikling av koldbrann i lemmet.