Doppler i obstetrikk

I de senere årene har dopplerografi blitt en av de ledende forskningsmetodene innen obstetrikk. Essensen av dopplereffekten er som følger. Ultralydvibrasjoner generert av piezoelektriske elementer med en gitt frekvens forplanter seg i objektet som studeres i form av elastiske bølger. Når de når grensen mellom to medier med ulik akustisk motstand, går en del av energien over i det andre mediet, og en del av den reflekteres fra grensen mellom mediene. I dette tilfellet endres ikke frekvensen av vibrasjoner som reflekteres fra et stasjonært objekt, og er lik den opprinnelige frekvensen. Hvis et objekt beveger seg med en viss hastighet mot kilden til ultralydpulsene, kommer den reflekterende overflaten i kontakt med ultralydpulsene oftere enn når objektet er stasjonært. Som et resultat overstiger frekvensen av reflekterte vibrasjoner den opprinnelige frekvensen. Tvert imot, når reflekterende overflater beveger seg bort fra strålingskilden, blir frekvensen av reflekterte vibrasjoner mindre enn de utsendte pulsene. Forskjellen mellom frekvensen av genererte og reflekterte pulser kalles dopplerforskyvningen. Dopplerforskyvningen har positive verdier når et objekt beveger seg mot kilden til ultralydvibrasjonene og negative verdier når det beveger seg bort fra den. Dopplerfrekvensforskyvningen er direkte proporsjonal med hastigheten til den reflekterende overflaten og cosinus til skannevinkelen. Når vinkelen nærmer seg 0°, når frekvensforskyvningen sine maksimale verdier, og når det er en rett vinkel mellom Dopplerstrålen og retningen til den reflekterende overflaten, er frekvensforskyvningen null.

I medisin brukes Doppler-effekten hovedsakelig til å bestemme hastigheten på blodstrømmen. I dette tilfellet er den reflekterende overflaten hovedsakelig erytrocytter. Hastigheten til erytrocytter i blodstrømmen er imidlertid ikke den samme. De parietale blodlagene beveger seg med en betydelig lavere hastighet enn de sentrale. Spredningen av blodstrømningshastigheter i et kar kalles vanligvis hastighetsprofilen. Det finnes to typer blodstrømningshastighetsprofiler: parabolsk og korkformet. Med en korkformet profil er blodbevegelseshastigheten i alle deler av karets lumen nesten den samme, den gjennomsnittlige blodstrømningshastigheten er lik den maksimale. Denne typen profil vises ved et smalt frekvensområde på Dopplerogrammet og er typisk for den ascenderende aorta. Den parabolske hastighetsprofilen er preget av en stor spredning av hastigheter. I dette tilfellet beveger de parietale blodlagene seg mye saktere enn de sentrale, og den maksimale hastigheten er nesten 2 ganger høyere enn gjennomsnittet, noe som reflekteres på Dopplerogrammet av et bredt frekvensområde. Denne typen hastighetsprofil er typisk for navlestrengsarteriene.

For tiden brukes et filter med en frekvens på 100–150 Hz (anbefalt av International Society for the Application of Doppler Ultrasound in Perinatology) til forskning innen obstetrikk. Bruk av høyerefrekvente filtre når man studerer blodstrømningshastigheten i navlearteriene fører ofte til falskt positive resultater ved diagnose av kritisk fostertilstand.

For å oppnå blodstrømningshastighetskurver av høy kvalitet, bør skannevinkelen ikke overstige 60°. De mest stabile resultatene oppnås med en skannevinkel på 30–45°.

Følgende indikatorer brukes for tiden hovedsakelig for å vurdere blodstrømmen:

• systolisk-diastolisk forhold (A/B) - forholdet mellom maksimal systolisk hastighet (A) og sluttdiastolisk (B);
• motstandsindeks - (A–B)/A;
• pulsasjonsindeks - (A–B)/M, hvor M er den gjennomsnittlige blodstrømningshastigheten i løpet av hjertesyklusen.

Det er fastslått at den mest verdifulle informasjonen om tilstanden til det føtoplacentale komplekset kan fås ved samtidig å undersøke blodstrømmen i begge livmorarteriene, navlearteriene, de indre halspulsårene eller hjernens hovedarterier.

Det finnes flere klassifiseringer av uteroplacentale og føtoplacentale blodstrømsforstyrrelser. I vårt land er følgende den mest brukte:

1. 1. grad.
   • A - brudd på uteroplacental blodstrøm med bevart føtoplacental blodstrøm;
   • B - brudd på føtoplacental blodstrøm med bevart uteroplacental blodstrøm.
2. II grad. Samtidig forstyrrelse av uteroplacental og føtoplacental blodstrøm, uten å nå kritiske verdier (sluttdiastolisk blodstrøm opprettholdes).
3. III grad. Kritisk forstyrrelse av føtoplacentar blodstrøm (null eller negativ diastolisk blodstrøm) med bevart eller svekket uteroplacentar blodstrøm. Et viktig diagnostisk tegn er forekomsten av et diastolisk hakk på blodstrømningshastighetskurvene i livmorarterien, som oppstår i begynnelsen av diastolen. Bare en slik endring i blodstrømmen bør betraktes som et patologisk diastolisk hakk når toppen når eller er under nivået for den endelige diastoliske hastigheten. Ved slike endringer er det ofte nødvendig å ty til tidlig fødsel.

En reduksjon i diastolisk blodstrøm i livmorarteriene indikerer et brudd på uteroplacentarsirkulasjonen, mens et brudd på føtoplacentarsirkulasjonen indikeres av en reduksjon i diastolisk blodstrøm i navlestrengsarteriene, med null eller negativ verdi.

Fra et fysiologisk synspunkt betyr bestemmelsen av null diastolisk blodstrøm i navlestrengsarteriene at blodstrømmen i fosteret i disse tilfellene er suspendert eller har en svært lav hastighet i den diastoliske fasen. Tilstedeværelsen av negativ (revers) blodstrøm indikerer at bevegelsen utføres i motsatt retning, dvs. mot fosterhjertet. I utgangspunktet har fraværet av den terminale diastoliske komponenten av blodstrømmen i individuelle sykluser en kort varighet. Etter hvert som den patologiske prosessen utvikler seg, begynner disse endringene å bli registrert i alle hjertesykluser med en samtidig økning i varigheten. Deretter fører dette til fravær av en positiv diastolisk komponent av blodstrømmen i halvparten av hjertesyklusen. De terminale endringene er preget av forekomsten av reversert diastolisk blodstrøm. I dette tilfellet observeres reversert diastolisk blodstrøm i utgangspunktet i individuelle hjertesykluser og har en kort varighet. Deretter observeres den i alle sykluser, den opptar mesteparten av varigheten av den diastoliske fasen. Vanligvis går det ikke mer enn 48–72 timer før intrauterin fosterdød fra det øyeblikket konstant reverserende blodstrøm i navlestrengsarterien registreres ved slutten av andre og tredje trimester av svangerskapet.

Kliniske observasjoner indikerer at i mer enn 90 % av tilfellene er fraværet av endediastolisk blodstrømningshastighet i navlestrengsarterien kombinert med fosterfeil.

Det finnes rapporter om at hvis null eller negativ blodstrøm vedvarer i 4 uker eller mer i fravær av føtal hypotrofi, kan dette i et betydelig antall observasjoner indikere kromosomal patologi og utviklingsanomalier, oftest trisomi 18 og 21.

Viss tilleggsinformasjon kan gis ved å studere cerebral blodstrøm. Patologiske kurver for blodstrømningshastighet i fosterets cerebrale kar (i den midtre cerebrale arterien), i motsetning til aorta og navlestrengsarterien, er ikke preget av en reduksjon, men av en økning i diastolisk blodstrømningshastighet. Derfor, når fosteret lider, observeres en reduksjon i vaskulær motstandsindeks.

En økning i cerebral blodstrøm indikerer kompenserende sentralisering av føtal sirkulasjon under intrauterin hypoksi og består av en omfordeling av blod med fortrinnsrett blodtilførsel til slike vitale organer som hjernen, myokardiet og binyrene.

Deretter, under dynamisk observasjon, kan man observere en «normalisering» av blodsirkulasjonen (reduksjon av diastolisk blodstrøm på dopplerogrammet). Imidlertid er en slik «normalisering» faktisk en pseudonormalisering og er en konsekvens av dekompensasjon av cerebral sirkulasjon.

Det ble bemerket at økt cerebral blodstrøm kun er karakteristisk for asymmetrisk føtal hypotrofi, mens dette ikke observeres i den symmetriske formen.

Det ble fastslått at motstandsindeksen for å bestemme den uteroplacentale blodstrømmen hos friske fostre i tredje trimester av svangerskapet i gjennomsnitt er 0,48 ± 0,05; med initiale forstyrrelser - 0,53 ± 0,04; med uttalte - 0,66 ± 0,05; med kraftig uttalte - 0,75 ± 0,04. I studien av føtoplacental blodstrøm var motstandsindeksen i gjennomsnitt henholdsvis 0,57 ± 0,06, 0,62 ± 0,04, 0,73 ± 0,05, 0,87 ± 0,05.

Generelt sett er nøyaktigheten av å diagnostisere et sunt foster eller en lidelse i dets tilstand i gjennomsnitt 73 %. Det er observert en ganske klar korrelasjon mellom endringer i Doppler-ultralydparametrene og fosterhypotrofi. Dermed kan fosterhypotrofi etableres i 78 % av tilfellene ved en forstyrrelse i føtoplacentar blodstrøm. Ved en reduksjon i uteroplacentar blodstrøm utvikler seg hypotrofi i 67 % av tilfellene, og ved en bilateral reduksjon i blodstrømmen - i 97 %. Ved en samtidig reduksjon i uteroplacentar og føtoplacentar blodstrøm forekommer også hypotrofi i nesten alle tilfeller.

Fargedoppler-sonografi kan gi verdifull informasjon for å diagnostisere navlestrengsfloking rundt fosterets hals. Navlestrengsfloking er den vanligste komplikasjonen fødselsleger støter på (den forekommer hos omtrent hver fjerde kvinne i fødsel). Akutt fosterhypoksi på grunn av navlestrengspatologi forekommer fire ganger oftere enn under normal fødsel. Derfor er det av stor praktisk betydning å diagnostisere navlestrengsfloking rundt fosterets hals. Fargedoppler-sonografi brukes til å oppdage navlestrengsfloking. Sensoren plasseres først langs fosterets hals. Ved en enkelt floking kan vanligvis tre kar (to arterier og en vene) oppdages i dette skanneplanet. På grunn av de forskjellige retningene på blodstrømmen er arterier og vener i dette tilfellet avbildet i blått eller rødt, og omvendt. Bruk av denne skannemetoden lar en i de fleste tilfeller også bestemme antall flokinger. Tverrgående skanning av fosterets hals bør også brukes til å bekrefte diagnosen. I planet for denne skanningen vil navlestrengskarrene bli avbildet som lineære rørformede strukturer i rødt og blått. Ulempen med denne skannemetoden er imidlertid at det er umulig å bestemme antall forviklinger.

Det skal bemerkes at det i noen tilfeller kan oppstå visse vanskeligheter med å skille mellom dobbel sammenfiltring og plasseringen av navlestrengsløyfen i fosterets halsområde. Det bør huskes at hvis det ved navlestrengssammenfiltring bestemmes to kar i én farge og fire i en annen på skannebilder, vil det i nærvær av en løkke avbildes tre kar i én farge og tre i en annen.

Nøyaktigheten av korrekt diagnose av tilstedeværelse eller fravær av navlestrengsfloking rundt fosterets hals 2 dager før fødselen var 96 %. En uke før fødselen (6.–7. dag) sank nøyaktigheten av korrekt diagnose til 81 %. Sistnevnte omstendighet forklares med det faktum at både forekomst og forsvinning av navlestrengsfloking kan oppstå under graviditet på grunn av fosterets rotasjonsbevegelser.

Avslutningsvis bør det bemerkes at dopplerografi er en verdifull metode, hvis bruk gjør det mulig å innhente viktig informasjon om fosterets tilstand, samt diagnostisere navlestrengssammenfiltring og, basert på innhentede data, skissere de mest rasjonelle taktikkene for å håndtere graviditet og fødsel.

Anbefalt lesning

Prenatal diagnostikk av medfødte misdannelser hos fosteret / Romero R., Pilu D., Genty F. et al. - M.: Medisin, 1994.

Kliniske retningslinjer for ultralyddiagnostikk / redigert av VV Mitkov, MV Medvedev. - M.: Vidar, 1996.

Medfødte misdannelser. Prenatal diagnostikk og taktikk / redigert av BM Petrikovsky, MV Medvedev, EV Yudina. - M.: Realnoe Vremya, 1999.

Ultralydfetometri: referansetabeller og standarder / redigert av MV Medvedev. - M.: Realnoe Vremya, 2003.

Klinisk visuell diagnostikk / redigert av VN Demidov, EP Zatikyan. - Utgave I–V. - Moskva: Triada-X, 2000–2004

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]