Dobbel livmor

En dobbel livmor er en svært sjelden medfødt lidelse. Det er en utviklingsdefekt i reproduksjonsorganet, som under utviklingen blir paret, som et resultat av embryogenetisk manglende fusjon av Müller-kanalene. En dobbel livmor har to separate livmorhalser og noen ganger til og med en dobbel vagina: hver av livmorene er utstyrt med ett horn koblet til egglederen, som "ser" på den tilsvarende eggstokken.

Kvinner med dobbel livmor innser ikke alltid sin "særegenhet", siden anomalien kanskje ikke manifesterer seg klinisk, og graviditet er ganske sannsynlig. Hvis lidelsen skaper problemer med reproduktiv helse, tyr de til kirurgi - den eneste måten å korrigere patologien på.

Epidemiologi

Dobbel livmor er en medfødt defekt i reproduksjonsmekanismen. Denne lidelsen oppstår som et resultat av en fullstendig svikt i å koble Müller-kanalene langs midtlinjen, noe som fører til dannelsen av to separate livmororganer med en vaginalskillevegg. Denne anomalien regnes som sjelden: forekomsten varierer fra 1:1000 til 1:30 000 (ifølge statistisk informasjon samlet inn i USA er forekomsten 1 tilfelle per 3000 kvinner).

Hver av de dannede livmorene er koblet til en eggleder og en tilsvarende eggstokk.

Forekomsten av tvillinggraviditet, der fosteret utvikler seg i en separat livmor, hos pasienter diagnostisert med dobbel livmor er et spesielt sjeldent tilfelle, og forekommer med en frekvens på 1:1 million.

Forekomst av graviditet med dobbel livmor anses som ganske sannsynlig, forutsatt at det ikke foreligger andre reproduksjonsforstyrrelser. I følge statistikk observeres infertilitet hos 12–30 % av pasientene, og hyppigheten av spontanabort varierer innen 30–80 %, med hyppigheten av for tidlig fødsel på omtrent 28 prosent. Det er ennå ikke avklart om slike indikatorer kun er en konsekvens av en organavvik, eller om dobbel livmor er kombinert med morfofunksjonell insuffisiens og en svikt i hypothalamus-hypofyse-ovarial hormonmekanisme, samt en forstyrrelse i dannelsen av det føtoplacentale systemet.

Gestose under graviditet oppdages hos omtrent 10 % av kvinner med dobbel livmor, unormal fosterstilling ble påvist i 15–20 % av tilfellene. En høy frekvens av kirurgisk fødsel (keisersnitt) er også observert – i 45 % av tilfellene. Fosterhypotrofi ble oppdaget i 27 %, lav fødselsvekt – i 15 % av tilfellene.

Ifølge eksperter opplever kvinner med en anomali ofte høyt blodtrykk under graviditet, og preeklampsi forekommer dobbelt så ofte som hos andre gravide kvinner med normal livmor.

Fører til tvillinglivmor

Det urogenitale systemet som helhet dannes i løpet av den intrauterine perioden fra et enkelt embryonalt ledd, så enhver forstyrrelse i det kan bli roten til dannelsen av flere defekter samtidig. For eksempel finnes en dobbel livmor ofte i kombinasjon med andre medfødte sykdommer i urogenitalsystemet. Et slikt problem kan oppstå i følgende tilfeller:

• ved genetiske lidelser;
• ved alvorlig graviditet (langvarig truende spontanabort, gestose, mangel på næringsstoffer, intrauterin infeksjon hos fosteret);
• langvarig ruspåvirkning under graviditet (for eksempel, medikamentindusert, profesjonell osv.);
• komplekse systemiske sykdommer hos den vordende moren.

I mange tilfeller kan ikke den virkelige årsaken til bruddet fastslås.

Hazel Johnson og den doble livmoren

En slik anomali som dobbel livmor har alltid eksistert. Problemet ble imidlertid nøye oppfattet etter at historien om Hazel Johnson, en kvinne fra High Wycombe (Storbritannia), som viste seg å ha en fullstendig dobling, ble offentliggjort. Hazel deltok i et populært program på ITV-kanalen, hvor hun fortalte hele landet om sin særegenhet. Hun påpekte blant annet at hun føler seg ganske komfortabel og praktisk talt ikke lider av anomalien. Det eneste problemet er starten på den månedlige syklusen, som er vanskeligere enn den burde være normalt.

Legene undersøkte pasienten og konkluderte med at det ikke var behov for kirurgisk korrigering av defekten hos Hazel. Hvis kvinnen imidlertid ønsker å bli gravid, må hun være under konstant oppsyn av spesialister – spesielt på grunn av den lille størrelsen på de doble indre kjønnsorganene. Keisersnitt anbefales.

Risikofaktorer

Spesielt vanlige risikofaktorer inkluderer:

• eksponering for yrkesfarer under en kvinnes graviditet;
• dårlige vaner (alkoholforbruk, røyking, narkotikaavhengighet);
• virusinfeksjoner under graviditet (influensa, toksoplasmose, røde hunder);
• berusende effekter av medisiner.

Det finnes bevis for en mulig genetisk predisposisjon for utvikling av anomalier i reproduksjonsorganene. Det ble derfor funnet at risikoen for å utvikle en dobbel livmor økte i familier der tilfeller av andre utviklingsdefekter tidligere var registrert - for eksempel dobling av nyrene, hypoplasi, etc.

Risikofaktorer under graviditet inkluderer:

• akutte luftveisinfeksjoner i første trimester av svangerskapet;
• tar hormonelle legemidler eller ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, salisylater;
• gestose.

Kvinner i faresonen trenger grundig prenatal diagnostikk, innføring av rasjonelle taktikker for graviditetshåndtering og rettidig oppdagelse av lidelser.

Patogenesen

I det patogenetiske aspektet skilles det mellom flere typer utvikling av en dobbel livmor:

• Fullstendig duplisering, der det er både to livmororganer og to vaginaer som ikke er koblet til hverandre.
• Ufullstendig duplisering, når det er to livmororganer og to vaginaer, atskilt på et bestemt sted av en muskel-fibrøs membran.
• En fullstendig duplisering med én vagina, der det er to livmororganer og to livmorhalser, men én vagina.
• Livmorduplisering med én livmorhals og skjede.
• Livmorfordobling, der det er ett fullverdig organ og ett rudimentært (underutviklet) organ.
• Tohornet livmor, delvis delt inn i to soner.
• Sadelformet livmor med deformert fundus uten organdeling.
• Én livmor, delt av en septum (delvis eller helt).

Det tokornede reproduksjonsorganet med en delvis overlappende indre membran (den såkalte uterus subseptis) er delt inn i to halvdeler som kommuniserer i cervikalregionen. Membranen kan variere i størrelse. Denne defekten er forbundet med utilstrekkelig reabsorpsjon av overgangen mellom Müller-kanalene.

I nærvær av en komplett septalmembran (uterus septis) er hele det indre livmorhulen inngjerdet, og danner to deler isolert fra hverandre - fra fundus til det indre os.

Den dobbelte (delte) kroppen og den felles livmorhalsen (uterus bicollis unicollis) er et par atskilte livmorhulrom som deler en felles livmorhalskanal.

En dobbeltkropp med en atrofisk eller atretisk forandring i ett horn må skilles fra en medfødt anomali i utviklingen av livmordelen og posttraumatisk fusjon av hulrommet.

Dannelsen av en bihornet livmor med et indre atretisk hulrom skyldes manglende sammensmelting av Müllerkanalene og sammensmeltingen av deres lumen. Selve reproduksjonsorganet har en kraftig struktur, eller har et separat lite hulrom i området rundt ett horn. [ 1 ]

Symptomer tvillinglivmor

De fleste pasienter med dobbel livmor viser ingen patologiske tegn: de har en normal og regelmessig månedlig syklus, selv om menstruasjonsblødningen noen ganger er kraftigere. Ved fullstendig dobling av organet og dobbel vagina oppstår problemer i intimsfæren. [ 2 ]

Hos noen kvinner oppdages symptomene noe senere – spesielt kan det oppstå problemer knyttet til unnfangelse og fødsel:

• truet med spontanabort gjennom hele svangerskapsperioden;
• spontan avslutning av graviditet på et tidlig stadium;
• sene spontanaborter;
• dannelse av vanemessig spontanabort;
• for tidlig fødsel;
• infertilitet.

Med et rudimentært andre livmororgan kan det oppstå problemer forbundet med forverring av utstrømningen av menstruasjonsblod:

• smerter i nedre del av magen, som intensiveres under menstruasjon;
• forstørrelse av magen, følelse av trykk og oppblåsthet.

Hvis den rudimentære delen er koblet til livmorhalsen, kan følgende symptomer oppstå:

• spotting noen dager før menstruasjon og i noen dager etter menstruasjon;
• kraftig menstruasjonsblødning.

I en slik situasjon øker risikoen for å utvikle et svangerskap utenfor livmoren. I tillegg er dannelsen av genital endometriose mulig, som er ledsaget av følgende symptomer:

• blodig utflod midt i den månedlige syklusen;
• økende svakhet, tretthet;
• algomenoré;
• bekkensmerter;
• problemer med å bli gravid;
• hypermenoré;
• uregelmessighet i den månedlige syklusen;
• smerte og ubehag under og etter samleie.

Ofte mistenker ikke pasienten engang at hun har et slikt trekk - en dobbel livmor. Kvinnen lever et normalt liv, gifter seg, blir gravid, føder et barn. I de fleste tilfeller går alt uten noen spesifikke symptomer. Vanskeligheter kan oppstå hvis vi ikke bare snakker om en dobbel livmor, men også om en dobbel vagina.

Noen pasienter opplever overdrevent kraftige og spesielt ubehagelige menstruasjoner: en slik lidelse kan tjene som en grunn til å oppsøke lege dersom det oppdages en utviklingsavvik.

En endret organkonfigurasjon i en dobbel livmor kan påvirke funksjonaliteten til andre nærliggende organer negativt: kvinnen føler at noe er galt med henne. Ubehaget kan være både fysisk (magesmerter, en følelse av oppblåsthet og trykk) og psykologisk (hvis pasienten vet om hennes særegenhet). Mange forbinder feilaktig en dobbel livmor med kvinnelig underlegenhet, utilstrekkelighet, umuligheten av morsrollen og å stifte familie. Pasientens psykologiske humør er svært viktig for unnfangelse: hvis du forbereder deg på å mislykkes på forhånd, kan unnfangelse ikke forekomme (som for øvrig hos kvinner med normal livmor). Problemer med graviditet oppstår også i nærvær av samtidige lidelser - for eksempel ovariell hypofunksjon, hormonmangel, etc. En dobbel livmor er en sjelden patologi, men det skjer enda sjeldnere at en eller begge livmorene er underutviklet.

Dobbel livmor og graviditet

I de fleste tilfeller er ikke en dobbel livmor et hinder for å bli gravid – men bare under forutsetning av at det ikke er noen defekter ved andre reproduktive organer.

Når en kvinne blir gravid, kan hun oppleve følgende problemer:

• spontan avslutning av graviditet;
• for tidlig fødsel;
• atypisk fosterstilling;
• kraftig blødning etter fødselen.

Oftest, med en dobbel livmor, er bare ett av livmororganene fullt forberedt på unnfangelse og svangerskap, mens det andre har noe svakere egenskaper - det kan klassifiseres som et rudimentært organ. Det er verdt å merke seg at etter hvert som graviditeten utvikler seg, begynner også dette "rudimentet" å øke, noe som skjer omtrent til den femte måneden, noe som er forbundet med økt hormonell aktivitet.

For de fleste pasienter utgjør ikke en dobbel livmor noen fare, svekker ikke reproduksjonsfunksjonen og krever ikke medisinsk inngrep. Graviditet bør imidlertid foregå under regelmessig medisinsk tilsyn for å unngå komplikasjoner og forstyrrelser under svangerskapsprosessen.

Hvis det oppstår en spontanabort, utføres det akutt utskrapning av både det første og andre organet. [ 3 ]

I isolerte tilfeller ble graviditet observert i to livmorer samtidig: i slike situasjoner ville en kvinne først føde ett barn, og bare noen få uker senere et andre.

Behovet for medisinsk avbrytelse av svangerskapet diskuteres i følgende tilfeller:

• hvis embryoet ikke er festet riktig (for eksempel til den interuterine septum);
• i tilfelle hypoplasi av livmorendometriet;
• i tilfelle cervikal insuffisiens;
• når et embryo utvikler seg i et rudimentært organ som ikke er egnet for implantasjon. [ 4 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Tilstedeværelsen av en dobbel livmor fører noen ganger til diagnostiske feil. Som et resultat foreskrives feil behandling, inkludert uberettigede kirurgiske inngrep som blindtarmsoperasjon, tubektomi, fjerning av vedheng, fjerning av livmorhalskanalen og vaginal bougienage.

Andre ubehagelige konsekvenser kan omfatte:

• vansker med intimitet (ubehagelige opplevelser, etc.);
• opphopning av menstruasjonsblod i den rudimentære delen av livmoren;
• smittsomme prosesser (dannelse av purulente hulrom i de indre kjønnsorganene);
• vanskeligheter med å få barn (spontane spontanaborter, for tidlig fødsel);
• vanskeligheter med å bli gravid (infertilitet).

Diagnostikk tvillinglivmor

De viktigste diagnostiske metodene som tillater å oppdage en dobbel livmor er følgende:

• ultralydundersøkelse (helst transvaginal);
• hysteroskopi, hysterosalpingografi;
• magnetisk resonansavbildning;
• laparoskopi.

Den første diagnostiske fasen inkluderer vanligvis mer tilgjengelige prosedyrer: ultralyd og magnetisk resonansavbildning. Men endoskopi i form av laparoskopi og hysteroskopi er passende hvis det er nødvendig å kombinere diagnostikk og behandling av sykdommen. I dette tilfellet er det ikke bare mulig å oppdage anomalien, men noen ganger også å fjerne det ikke-fungerende rudimentære hornet.

Instrumentell diagnostikk i form av ultralyd og magnetisk resonansavbildning regnes som den mest informative, trygge og tilgjengelige. De gir ikke kroppen strålingseksponering, men tillater å bestemme presise anatomiske endringer i reproduksjonsorganene. Ved fullstendig dobling visualiseres to isolerte livmororganer under MR-diagnostikk, fra hver av dem en eggleder med en eggstokk, to isolerte livmorhalser og to vaginaer (komplett vaginalskillevegg). To livmorhalser og vaginaer har tett veggkontakt. Både livmororganer og vaginaer kan være atskilt fra hverandre av blæren og/eller endetarmen, eller berøre hverandre av veggene. En dobbel livmor kan være fullstendig anatomisk og fysiologisk komplett, eller ha en underutviklet andre halvdel. Ved hjelp av T2-vektet undersøkelse er det mulig å skille lag i livmoren, avhengig av signalintensiteten:

1. Det sentrale hyperintense laget tilsvarer endometriet og slimhinnen som kler livmorhulen.
2. Et smalt lag ved siden av det sentrale laget, referert til som overgangsområdet.
3. Det ytre laget er myometriet, som har en gjennomsnittlig signalintensitet.

Som tilleggstester foreskrives pasienten laboratorietester:

• generell blodprøve;
• generell urinanalyse;
• koagulogram;
• biokjemisk blodprøve (urea, kreatinin, totalt protein, glukose);
• hormonelle studier.

Behovet for behandling bestemmes først og fremst av pasientens klager. Legen må innhente informasjon om kvaliteten på kvinnens seksualliv, om det har vært forsøk på å bli gravid, om det har vært andre problemer med urogenitalsystemet (sykdommer, operasjoner, aborter, spontanaborter osv.). Kvaliteten på menstruasjonsfunksjonen analyseres nødvendigvis, og følgende spørsmål avklares:

• periode med starten av den første menstruasjonen (i hvilken alder);
• regelmessigheten i den månedlige syklusen;
• rikelig blødning;
• smerter i begynnelsen av menstruasjonen;
• syklusvarighet;
• tilstedeværelsen av vaginal utflod midt i syklusen.

I tillegg utføres en undersøkelse i en gynekologisk stol, en bimanuell vaginal undersøkelse (nødvendig for palpasjon av størrelsen på de indre kjønnsorganene, deres forhold til hverandre, leddbåndenes tilstand, mobilitet i lemmene, smerter osv.). [ 5 ]

Differensiell diagnose

I dag finnes det ganske mange moderne metoder for å visualisere indre organer. Men til tross for dette kan diagnosen dobbel livmor være vanskelig, noe som innebærer feilaktig gjenkjenning av patologien. Ifølge statistikk fører feil diagnose og dermed feil forskrivning av behandling for dobbel livmor til uberettigede kirurgiske inngrep i omtrent 30 % av tilfellene. For å unngå dette anbefaler spesialister at det utføres obligatorisk MR ved mistanke om organdobling, noe som muliggjør en mer nøyaktig differensiering av sykdommer og gir mye mer informasjon om den eksisterende patologien.

De største vanskelighetene med differensialdiagnose oppstår ved slike typer livmoravvik som fullstendig dobling, bihornet livmor, tilstedeværelse av septum og salformet livmor.

Hysteroskopi og hysterosalpingografi kan brukes til å mistenke en anomali. Disse metodene er imidlertid ikke alltid anvendelige, først og fremst på grunn av deres invasivitet: slike prosedyrer brukes ikke for barn og unge jenter som ikke tidligere har hatt samleie. I tillegg gir hysteroskopi og hysterosalpingografi kun et bilde av de indre konturene av organhulen, og denne informasjonen er ikke tilstrekkelig for differensialdiagnose. Den ytre konturen kan undersøkes ved hjelp av laparoskopi, men denne metoden er også invasiv. [ 6 ]

Blant ikke-invasive metoder for pålitelig tolkning av patologi brukes ultralyd og magnetisk resonansavbildning, som gjør det mulig å evaluere både den indre og ytre livmorkonturen. Siden transvaginal ultralyd er optimal, er denne prosedyren kontraindisert for barn og jenter før seksuell aktivitet starter. Derfor foretrekkes ofte MR, med en analyse av konfigurasjonen i et T2-vektet bilde i et standardplan (koronalt, tegnet langs livmorkroppens akse). For ytterligere differensiering brukes de interstitielle delene av egglederne som kontrollpunkter for å tegne en linje mellom dem.

Behandling tvillinglivmor

Det er ikke behov for behandling hvis den doble livmoren ikke forårsaker problemer i reproduktiv, seksuell og menstruasjonsfunksjon, ikke har komplikasjoner og forstyrrelser fra andre organer. En spesiell tilnærming til behandling er nødvendig hvis anomalien er ledsaget av opphopning av menstruasjonsblod i hulrommene i reproduktive organer. Denne patologien er preget av sterke smerter, spesielt ved starten av en ny månedlig syklus. Noen kvinner utvikler smittsomme komplikasjoner i form av dannelse av purulente inflammatoriske foci.

Kirurgisk behandling er nødvendig hvis pasienten har problemer i det seksuelle aspektet, problemer med unnfangelse og fødsel. Type og kompleksitet av intervensjonen avhenger av den spesifikke defekten og dens grad. I dette tilfellet er kirurgi den eneste måten å korrigere patologien på. Kirurger bruker vanligvis minimalt invasive teknikker, inkludert laserteknologi og koagulasjon. En av de vanligste operasjonene er hysteroresektoskopi, der legen fjerner septum som deler organet i to deler.

Generelt sett finnes det følgende indikasjoner for kirurgisk inngrep:

• unormal struktur i skjeden som forstyrrer normalt seksualliv;
• lukket rudimentær andre livmor;
• underutviklet andre livmor, med høy sannsynlighet for å utvikle et svangerskap utenfor livmoren i den;
• vanemessige spontanaborter;
• livmorskillevegg;
• en kombinasjon av dobbel livmor og andre urogynekologiske anomalier og patologier.

Ved forstyrrelser i menstruasjonsblodstrømmen dissekeres vaginaveggene, det dannes kontakt mellom det "fungerende" og det lukkede hulrommet, opphopningsstedet åpnes og dreneres, vaginal desinfisering utføres. Under laparoskopi undersøkes livmorlokalisering, det utføres en prosedyre for tømming av stedet, og bukhulen desinfiseres.

Vaginal aplasi er en indikasjon for bruk av kolpoelogasjon (bougienage) og kolpopoiesis (kunstig dannelse av vaginalkanalen fra vevet i den uterorektale serøse bursaen).

Hvis det oppdages at en kvinne har en tynn livmorskillevegg, er det optimalt å utføre Tompkins-operasjonen, som muliggjør dannelsen av et godt livmorhulrom. [ 7 ]

En ufullstendig, men tett septum er en indikasjon for Jones-operasjonen. For å lage et enkelt hulrom i organet, utfører kirurgen en delvis kileformet eksisjon av membranen, hvoretter han dissekerer de gjenværende delene. Som et resultat opprettes et tilstrekkelig stort livmorhulrom samtidig som endomyometriet bevares.

En bikornet livmor med lav hornfusjon er en indikasjon for Strassmann-operasjon, og ved høy eller middels fusjon dissekeres livmorkroppen under hornfusjonssonen, med påfølgende åpning av hulrommene i det første og andre hornet. Denne intervensjonsmetoden letter rekonvalesensen og reduserer traumet fra operasjonen.

Ved fullstendig dobling utføres en totrinnsoperasjon, bestående av følgende trinn:

• disseksjon av vaginalseptum og dannelse av en enkelt livmorhals;
• utføre plastisk kirurgi (metroplastikk).

En komplikasjon av en slik operasjon kan være utviklingen av istmisk-cervikal insuffisiens.

Forebygging

Det finnes ingen spesifikk forebygging av utviklingen av en dobbel livmor. Du kan begrense risikoen for anomali hvis du nøye forbereder deg på graviditet og følger alle legens anbefalinger gjennom hele svangerskapsperioden.

Eksperter snakker om følgende forebyggende tiltak:

• besøk en gynekolog regelmessig (to ganger i året);
• planlegge og forberede seg på graviditet i tide (bli fullstendig undersøkt, behandle eksisterende kroniske sykdommer og infeksjoner);
• forhindre utvikling av uønsket graviditet, utelukke aborter;
• registrer deg hos en fødselslege-gynekolog for graviditet i tide (før den 13. svangerskapsuken);
• Under graviditet bør du oppsøke legen regelmessig (optimalt sett en gang hver 7.–14. dag, oftere hvis det er indisert), og følge anbefalingene hans.
• gi opp dårlige vaner, spis normalt og næringsrikt, ikke selvmedisiner, unngå rus.

Det er ideelt om et par søker råd fra en lege i planleggingsfasen av graviditeten. I en slik situasjon har legen muligheten til å gjennomføre nødvendige undersøkelser og utarbeide en individuell plan for forebyggende tiltak som er nødvendige for å skape optimale forhold for modning av egget, implantasjon og utvikling av embryoet.

Prognose

Kvinner med forskjellige typer dobbel livmor har ofte samtidig gynekologiske og ekstragenitale patologier, noe som kompliserer prognosen for anomalien. Spesialister snakker om en relativt høy forekomst av infertilitet og spontanabort.

Den mest prognostisk ugunstige typen patologi anses å være en bihornet livmor med sammenvoksing av hornene i midten og i den nedre tredjedelen, samt tilstedeværelsen av en intrauterin septum. Med disse defektene er det høyest sannsynlighet for infertilitet, vanemessig spontanabort og for tidlig morkakeløsning. Med en rudimentær andre livmor utvikler det seg ofte et ektopisk svangerskap, fosterveksthemning eller unormal fosterstilling oppdages. Fødsel av premature og lavvektige babyer krever akutt gjenopplivning og en lang restitusjonsperiode.

Med et intrauterint septum, bicornuate eller salformet organ øker risikoen for å utvikle isthmisk-cervikal insuffisiens hos gravide kvinner.

For å forbedre prognosen anbefales det å oppdage avvik tidlig, og å overvåke pasientene under planlegging av unnfangelse og gjennom hele svangerskapet. For å oppdage mulige kombinerte defekter i utviklingen av det urogenitale systemet, bør alle kvinner med dobbel livmor gjennomgå ultralydundersøkelse av nyrene. Under graviditet anbefales det å legge den vordende mor inn på sykehus i kritiske perioder: fra uke 8 til 12, fra uke 16 til 18, fra uke 26 til 28.

Det er ikke nødvendig å utføre utskrapning av det andre ikke-gravide organet etter fødsel. På den fjerde dagen utføres en ultralyd: hvis et hematometra oppdages, utføres en vakuumaspirasjonsprosedyre. [ 8 ]

For mange pasienter er imidlertid ikke en dobbel livmor et hinder for verken et fullverdig sexliv eller for å bli gravid og føde en baby. Nøye gynekologisk overvåking under graviditet bør imidlertid fortsatt være obligatorisk.