Dislokasjon: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Dislokasjon (luksatio) er en vedvarende forskyvning av leddendene av artikulerende bein utover deres fysiologiske mobilitet med forstyrrelse av leddfunksjonen.

Navnet på luksasjonen er gitt av det skadede leddet, eller det underliggende segmentet regnes som lukset (med unntak av krageben og ryggvirvler). Eksempel: luksasjon av albueleddet eller luksasjon av underarmen, men ikke luksasjon av albueleddet.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologi

Traumatiske luksasjoner er den vanligste typen og står for 2–4 % av alle skjelettskader og 80–90 % av alle andre luksasjoner. De forekommer i alle aldersgrupper, men hovedsakelig hos menn i alderen 20–50 år: de står for 60–75 % av skadene.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hva forårsaker en dislokasjon?

Den vanligste årsaken til forskyvninger er indirekte mekaniske skader – voldsomme bevegelser som overskrider leddets funksjonelle evner. I dette tilfellet er leddkapselen som regel revet, delvis ligamentapparatet og det omkringliggende bløtvev skadet.

Symptomer på dislokasjon

Blant leddene i ekstremitetene er skulderleddet mest utsatt for luksasjon. Skade på arterier og nerver under luksasjoner er uvanlig, men risikoen for at de oppstår eksisterer (for eksempel ved luksasjoner i kne-, albue- eller hofteleddsluksasjon), spesielt ved forsinket reduksjon av luksasjonen.

Traumatisk dislokasjon er ledsaget av omfattende ruptur av leddkapselen, ruptur eller rift av sener, sjeldnere av ruptur eller kompresjon av blodårer og nerver. Kliniske manifestasjoner av skade er typiske: smerte; hevelse, blåmerker, dysfunksjon i lemmet. Karakteristiske trekk ved denne typen skade er: endring i leddets form, konturene glattes ut; en forsenkning palperes ved en av leddendene; et forsøk på passive bevegelser i leddet forårsaker en kraftig økning i smerte, en fjærende motstand følses.

I klinisk praksis er de vanligste hofteluksasjoner, som er medfødte, skulderluksasjoner, for det meste habituelle, og subluksasjon av hodet på radiusbenet hos barn når barnets arm plutselig trekkes av en voksen som leder det (Chassaignac-luksasjon).

Symptomer på luksasjon inkluderer smerte, hevelse, ledddeformitet og manglende evne til å bevege seg. Diagnosen bekreftes med radiografi. Behandlingen består vanligvis av lukket reduksjon så snart som mulig; dette krever sedasjon og smertestillende behandling, og noen ganger generell anestesi. Tilstanden til karene og nervene vurderes før og etter reduksjon. Hvis lukket reduksjon ikke lykkes, er åpen kirurgi indisert.

Klassifikasjon

Dislokasjon er klassifisert som følger:

1. Etter opprinnelse er dislokasjon delt inn i: akutt traumatisk (de første 3 dislokasjonene i samme ledd, dokumentert med røntgenbilder); vanlig traumatisk dislokasjon etter tre akutte traumatiske; medfødt, som en konsekvens av fødselstraumer; patologisk dislokasjon ved sykdommer og onkologiske prosesser i leddområdet.
2. Etter volum er dislokasjon delt inn i: fullstendig, når det dannes en total avvik i leddflatenes posisjon; delvis (subluksasjon), når kontakten er begrenset, men forblir.
3. Ved lokalisering: det nedre segmentet av lemmet er indikert (for eksempel ved forskyvning i skulderleddet - skulderforskyvning, i albueleddet - underarmsforskyvning, i hofteleddet - hofteforskyvning, osv. Kun forskyvning av ryggvirvlene er angitt av den overliggende ryggvirvelen (for eksempel ved forskyvning i området rundt den første nakkevirvelen, defineres diagnosen som en forskyvning av hodet; ved forskyvning mellom den 12. brystvirvelen og den 1. korsvirvelen - forskyvning av den 12. brystvirvelen).
4. Avhengig av varigheten fra skadeøyeblikket, er dislokasjoner delt inn i: ferske (opptil 3 dager); foreldede (opptil 3-4 uker); gamle (mer enn en måned).
5. Basert på hudskader er dislokasjoner delt inn i lukkede og åpne.

De såkalte fraktur-dislokasjonene er spesielt utpreget når det er et beinbrudd i området rundt den intraartikulære kapselen og en dislokasjon (eller subluksasjon) av beinhodet. Oftest observeres denne dislokasjonen i skulder-, ankel-, albue- og håndleddsleddene. En fraktur-dislokasjon i hofteleddet kan være av to typer: enkel, når det er et brudd i lårhalsen og dens dislokasjon; og en sentral fraktur-dislokasjon, når det er et brudd i acetabulum, hvorved lårbenshodet (det kan være et brudd i lårbenet eller ikke) er kilt inn i bekkenhulen.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Visse typer dislokasjoner

Forskyvning av skulderleddet

Skulderluksasjon er anterior hos 95 % av pasientene. Den typiske mekanismen er abduksjon og utadrotasjon av skulderen. Skade på aksillærnerven eller avulsjon av den større tuberkelen er ikke uvanlig, spesielt hos pasienter over 45 år. Akromialutløpet stikker ut under skulderluksasjon, hodet på overarmsbeinet forskyves fremover og nedover og palperes ikke på sin vanlige plass. Sensitiviteten til aksillærnerven, som går langs den laterale kanten av deltoidmuskelen, kontrolleres. Behandlingen består vanligvis av lukket reduksjon med sedasjon, men med bevaring av bevisstheten. Mukhin-Mott lukket reduksjonsmetode brukes oftest. Etter reduksjon immobiliseres leddet umiddelbart med en bandasje eller slynge.

I sjeldne tilfeller observeres en bakre dislokasjon – vanligvis en udiagnostisert skade, eller en nedre skade (luxatio erecta). Sistnevnte er ofte ledsaget av skade på plexus brachialis og arteria brachialis.

Når skulderen er forstuet, kan Pagenstecher syndrom oppstå - subluksasjon av humerushodet oppover og innover med samtidig ruptur av biceps-senen.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Albueforskyvninger

En vanlig mekanisme er et fall på en utstrakt og abdusert arm. Albueluksasjoner er vanlige, med den bakre typen som mer typisk. Tilknyttede skader kan inkludere brudd, nevritt i ulnar- og medianusnervene, og mulig skade på a. brachialis. Lemmet er vanligvis bøyd i leddet i en vinkel på omtrent 45°, olecranon-prosessen stikker kraftig ut og palperes bak humeruskondylen og over linjen som forbinder humerusepikondylene. Det er imidlertid noen ganger vanskelig å bestemme forholdet mellom disse anatomiske strukturene på grunn av alvorlig ødem. Luksasjonen reduseres vanligvis ved langvarig skånsom strekk etter sedasjon og smertelindring.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Subluksasjon av radialhodet

Hos voksne er radiushodet bredere enn halsen, noe som hindrer radiushodet i å trenge inn i fibrene i det ringformede ligamentet som tett omslutter halsen. Hos småbarn (ca. 2-3 år) er imidlertid ikke radiushodet bredere enn halsen og kan lett trenge inn i ligamentfibrene, noe som forårsaker en subluksasjon. Dette kan skje når et barn faller forover med et skarpt drag i en utstrakt arm, men de fleste foreldre tar ikke hensyn til dette. Symptomer kan inkludere smerte og ømhet ved palpasjon; i de fleste tilfeller er imidlertid barn ikke i stand til å formidle plagene sine tydelig og beskytter bare armen mot å bevege albueleddet (pseudoparalyse). Vanlige røntgenbilder er normale; noen eksperter mener at de ikke bør utføres med mindre det er mistanke om en alternativ diagnose. Reduksjon kan være enten diagnostisk eller terapeutisk. Albuen strekkes helt ut og legges i supine, deretter bøyes, vanligvis uten sedasjon eller smertestillende middel. Hos barn gjenopprettes leddmobiliteten på omtrent 20 minutter. Immobilisering er ikke nødvendig.

Dislokasjoner av det proksimale interfalangeale leddet

Typisk dislokasjon. Dorsal dislokasjon av midtre falanks forekommer oftere enn ventral, vanligvis med hyperekstensjon, noen ganger med dislokasjon av intraartikulære strukturer. Palmardislokasjoner kan være ledsaget av ruptur av den sentrale delen av ekstensorsenen med dannelse av en boutonniere-lignende deformitet. En slik deformitet er vanlig ved dislokasjon av det proksimale interfalangealleddet. Ved synlig separasjon av den skadde fingeren fra de andre, bør det tas et lateralt røntgenbilde.

I de fleste tilfeller utføres lukket reduksjon under konduksjonsanestesi. Ved dorsal dislokasjon brukes aksial traksjon og palmarkraft, ved palmar dislokasjon brukes dorsalkraft. Ved dorsal dislokasjon utføres skinning med fleksjon ved 15° i 3 uker. Etter palmardislokasjoner utføres skinning i ekstensjonsposisjon i 1-2 uker. I noen tilfeller kan åpen reduksjon være nødvendig ved dorsaldislokasjoner.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Hofteforskyvninger

De fleste tilfellene er bakre dislokasjoner, som oppstår ved en betydelig bakre kraft på kneet mens hofte- og kneleddene er i fleksjon (f.eks. ved å treffe et dashbord i en bil). Komplikasjoner kan omfatte arteriell skade (spesielt ved fremre dislokasjoner) etterfulgt av avaskulær nekrose av lårbenshodet og isjiasnerveskade. Behandlingen består av rask reduksjon etterfulgt av sengeleie og leddimmobilisering.

Medfødt hofteforskyvning kjennetegnes av spesifikke symptomer: Allis-symptom - når barnet ligger på ryggen med beina bøyd i knærne, avsløres en forskjell i lengden på lemmet; Malgenya-symptom - i en posisjon på den friske siden, skal pasienten bøye seg og bringe den forstuede hoften til kroppen, deretter gjøre rotasjonsbevegelser med den, mens det forstuede lårbenshodet lett palperes; Marx ("glidende") symptom - når man prøver å bortføre det bøyde benet til et barn som ligger på ryggen, i et av bortføringsøyeblikkene settes hodet tilbake i hylsen med et karakteristisk klikk, når benet bringes sammen, forstues det igjen; Trendelenburg-symptom - når man lener seg på det såre benet, faller bekkenet på den friske siden, setefolden forskyves oppover. Hos en pasient som ligger på ryggen eller på røntgenbilder, kan Briant-trekanten bestemmes - en linje tegnes fra den fremre øvre iliac-ryggraden til ryggen, en linje tegnes vinkelrett på den fra den større trochanter og oppover (Briant-linjen), trekantens hypotenus er linjen fra den øvre ryggraden til den større trochanter - ved medfødt hofteforskyvning eller annen patologi i hodet og halsen på lårbenet, blir trekanten ikke likebent, men med en forkortet Briant-linje.

[ 33 ], [ 34 ]

Kneleddsluksasjoner (femorotibial)

De fleste anteriore dislokasjoner skyldes hyperekstensjon; de fleste posteriore dislokasjoner skyldes direkte posterior kraft på den proksimale metafysen til en lett bøyd tibia. Mange dislokasjoner reduseres spontant før man søker legehjelp, noe som kan forårsake betydelig ustabilitet senere. Skade på arteria poplitea er vanlig og bør vurderes selv i fravær av iskemi i lemmet. Angiografi er indisert hos alle pasienter med alvorlig ustabile knedislokasjoner. Behandlingen består av umiddelbar reduksjon og kirurgisk reparasjon.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Lateral dislokasjon av patella

En vanlig mekanisme er sammentrekning av quadriceps-muskelen med fleksjon og utadrotasjon av tibia. De fleste pasienter har en historie med patellofemoral patologi. Mange dislokasjoner reduseres spontant før legehjelp oppsøkes. Behandlingen skjer ved reduksjon; femur bøyes moderat, patella forskyves forsiktig til siden med ekstensjon av kneleddet. Etter reduksjon påføres en sylindrisk gipsavstøpning på tibia, og hvis indisert, utføres kirurgisk behandling.

Diagnostikk

Diagnosen luksasjon spesifiseres og dokumenteres med røntgen, helst i to projeksjoner, men hvis det ikke foreligger noen betingelser, er én nok. Røntgenbilder gis til offeret eller oppbevares i sykehusarkivet, uten rett til å destruere dem, må de utstedes på første anmodning. Dette er nødvendig for dokumentarisk bekreftelse av diagnosen vanemessig luksasjon (mer enn tre ganger i ett ledd), der det er indikasjoner for kirurgisk behandling og grunnlag for fritak fra militærtjeneste, og noen ganger for å fastslå uførhet. Patologiske luksasjoner dannes ved degenerative sykdommer i leddene: tuberkulose, artropatier av ulik genese, artrose, leddgikt, hovedsakelig når leddkapselen endres.

[ 38 ], [ 39 ]

Inspeksjon og fysisk undersøkelse

Leddet er deformert. Palpasjon avslører endringer i leddets ytre landemerker og smerte. Det er ingen aktive bevegelser i leddet. Et forsøk på å utføre passive bevegelser forårsaker skarp smerte. Et symptom på fjærende motstand bestemmes. Sistnevnte består i at legen som utfører passive bevegelser føler elastisk motstand mot bevegelse, og når anstrengelsen stopper, går lemsegmentet tilbake til sin tidligere posisjon.

Ved mistanke om dislokasjon er det nødvendig å kontrollere arterienes pulsering, hudfølsomhet og motorisk funksjon i den distale delen av lemmet, siden skade på den nevrovaskulære bunten er mulig.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Laboratorie- og instrumentstudier

Ved diagnostisering av dislokasjoner er det nødvendig å utføre en røntgenundersøkelse, uten hvilken det er umulig å fastslå tilstedeværelsen av samtidige brudd uten forskyvning og beinsprekker. Ellers kan det oppstå brudd og forskyvning av fragmenter når man forsøker å redusere segmentet.

Behandling av dislokasjon

Førstehjelp

Behandling av ferske luksasjoner er et nødstiltak; det bør startes umiddelbart etter diagnose. Assistansen begynner med innføring av smertestillende narkotiske midler.

[ 45 ]

Konservativ behandling

Etter anestesi reposisjoneres det forstuede segmentet av lemmet.

Det vanligste er skulderluksasjon. Under undersøkelsen oppdages det, i tillegg til symptomene ovenfor, en bløtvevsdepresjon i den øvre tredjedelen av skulderen, under akromion. Pasienten prøver å holde den skadde armen med den friske, og vipper kroppen mot skaden.

Førstehjelp består av å påføre en slynge eller Desault-bandasje og gi smertestillende midler. Den skadde må umiddelbart leveres til sykehuset, hvor legen, avhengig av skadens art og pasientens tilstand, velger en spesifikk reduksjonsmetode.

Vanligvis trenger legen 1–2 assistenter når man reduserer en luksasjon. Oftest elimineres skulderluksasjon ved hjelp av Kocher-, Mota-Mukhina- og Hippokrates-metodene. Ved reduksjon av skulderluksasjon ved hjelp av Kocher-metoden skilles det mellom fire påfølgende stadier. Stadium 1: Kirurgen griper tak i albueleddsområdet bakfra med den ene hånden og underarmen i håndleddsområdet med den andre. Ved å bøye armen i en vinkel på 90° ved albueleddet utfører legen et trekk langs skulderaksen på den skadde lemmen og bringer skulderen til kroppen. Legeassistenten må fiksere offerets kropp og utføre mottrekk. Stadium II: Uten å stoppe trekk langs aksen, dreier legen skulderen utover slik at underarmens indre overflate faller sammen med kroppens frontflate. Stadium III: Uten å slippe trekk, bringer kirurgen sakte albuen mot kroppens midtlinje samtidig som armen roteres utover, noe som ofte korrigerer luksasjonen.

Hvis reduksjonen ikke skjer, fortsett til trinn IV: uten å svekke trekkraften, vendes underarmen og skulderen raskt innover og kastes kraftig tilbake til den friske siden slik at hånden havner på det friske skulderleddet.

Reduksjonen av dislokasjonen ledsages av et klikk, og bevegelser i skulderleddet blir mulige. Mens pasienten ligger nede, før vedkommende kommer ut av anestesien, legger legen og assistentene en myk Desault-bandasje med en liten rulle i aksillærområdet.

Når man reduserer en skulderforskyvning ved hjelp av Mota-Mukhina-metoden, dekkes den skadde skulderen med et håndkle eller et brettet laken slik at endene peker mot den friske siden. En assistent trekker endene av håndkleet mot den friske skulderen, og den andre bøyer armen ved albuen i rett vinkel og holder underarmen med begge hender.

Trekkbevegelsen i motsatte retninger utføres gradvis, og unngår rykk. Legen palperer det forskjøvne hodet på overarmsbenet i armhulen og fikserer det med fingrene. På legens ordre foretar assistenten rotasjonsbevegelser med skulderen, uten å stoppe trekkraften. Deretter presser legen med fingrene eller knyttneven på hodet på overarmsbenet i øvre-innre retning – som regel reduserer dette forskyvningen.

Den hippokratiske metoden brukes for å redusere luksasjoner hos eldre pasienter og i tilfeller der luksasjonen er kombinert med et brudd i overarmshalsen.

Legen holder underarmen med begge hender og strekker lemmet jevnt. Med hælen på foten presser han på det forskjøvne hodet på overarmsbenet. Samtidig øker han jevnt armens forlengelse og belastningen på hodet. Reduksjon av forskyvningen krever fullstendig avslapning av musklene, noe som oppnås med generell anestesi.

Ved korrigering av en traumatisk dislokasjon må følgende regler følges.

• Manipulasjonen utføres ved bruk av lokal eller generell anestesi, siden bare i dette tilfellet kan fullstendig muskelavslapning oppnås.
• Det forstuede segmentet reposisjoneres på den mest skånsomme måten, uten rykninger eller hard kraft.
• Etter at forskyvningen er korrigert, immobiliseres lemmet med gipsavstøpning.
• Etter fjerning av fikseringsbandasjen utføres et rehabiliteringsforløp (terapeutiske øvelser, fysioterapi, hydroterapi, mekanoterapi, som tar sikte på å lindre smerte, normalisere blodsirkulasjonen, øke elastisiteten i bløtvev).

Behandlingen av gamle og (spesielt) kroniske luksasjoner avgjøres individuelt, siden prognosen ikke alltid er gunstig.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Kirurgisk behandling

Pasienter med habituelle luksasjoner bør henvises til sykehus for kirurgisk behandling av luksasjonen.