Diagnostisering av kronisk prostatitt

Før klassifisering og behandling må enhver sykdom, inkludert kronisk prostatitt, diagnostiseres, det vil si at kliniske manifestasjoner og laboratorieendringer hos en spesifikk pasient må gjenkjennes og tolkes korrekt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Undersøkelse

Så, ved det første møtet med pasienten, er det nødvendig å samle nøye inn anamnese, inkludert en epidemiologisk. Klassikeren innen husmedisin S.P. Botkin forsikret om at en korrekt innsamlet anamnese utgjør 90 % av diagnosen. Det er umulig å begrense seg til et kort spørsmål om pasienten led av kjønnssykdommer, det er nødvendig å avklare i detalj om hver sykdom, for å finne ut om pasientens seksuelle partner for tiden får behandling for kjønnssykdommer. Vår tid er epidemisk ugunstig for tuberkulose, derfor er det viktig å avklare om pasienten, så vel som hans slektninger, venner, kolleger osv., led av denne sykdommen.

Det er nødvendig å finne ut når sykdomssymptomene dukket opp, om de oppsto plutselig eller om intensiteten gradvis økte, hva pasienten forbinder utseendet med, hva som forårsaker forverring og hva som lindrer tilstanden. Legen bør fastslå regimet og intensiteten i seksuallivet, tillatelsen av analsex, spesielt uten kondom, antall seksualpartnere og prevensjonsmetoder. Det siste spørsmålet bør ikke betraktes som ledig nysgjerrighet – noen ganger er svaret på det avgjørende. For eksempel har pasienten en ny seksualpartner som bruker vaginalkrem som prevensjon, som pasienten er allergisk mot. Et mer intenst seksualliv enn vanlig pluss et lokalt allergen kan provosere dysuri, verking i testiklene og smerter i penishodet – typiske tegn på prostatitt, som ikke er tilstede i dette tilfellet.

Men nå som anamnesen er samlet inn, er alle de irriterende symptomene kjent. På dette stadiet blir pasienter med prostataadenom tilbudt å fylle ut et spesielt spørreskjema - den internasjonale skalaen for prostatasymptomscore (IPSS). Forsøk på å utvikle lignende spørreskjemaer for pasienter med kronisk prostatitt ble møtt av det urologiske miljøet uten entusiasme, inntil NIH Chronic Prostatitis Clinical Research Network publiserte en skala for symptomindeksen for kronisk prostatitt, som beskriver de viktigste manifestasjonene av denne sykdommen: smerte, urindysfunksjon, og som også tar hensyn til livskvaliteten. Denne skalaen er et spørreskjema med ni spørsmål som pasienten må svare på uavhengig. Svært enkle beregninger viste seg å være nyttige både i praktisk og vitenskapelig arbeid. IPCN foreslo å bruke denne skalaen i alle vitenskapelige studier for objektiv sammenligning og sammenlignbarhet av data.

Etter å ha samlet anamnesen og systematisert de kliniske manifestasjonene, går vi videre til undersøkelsen av pasienten. Og her oppstår det mange tvister og motsetninger angående nødvendige tester og rekkefølgen av manipulasjoner.

Diagnose av kronisk prostatitt: 4-glasstest

I 1968 foreslo Meares og Stamey den såkalte 4-glasstesten. En tilpasset modifikasjon av den brukes ofte, som imidlertid ikke eliminerer noen av ulempene som ligger i denne metoden. Så, skjemaet for å utføre testen er som følger. Pasienten inviteres til en time hos en urolog på betingelse av at forsøkspersonen ikke urinerer på 3-5 timer med den vanlige mengden væske konsumert. Før testen utføres, blir han bedt om å vaske penishodet grundig med såpe, slik at forhuden blir synlig (den blir liggende i denne tilstanden til testen er avsluttet). Pasienten blir bedt om å slippe en liten (10-20 ml) porsjon urin inn i et sterilt reagensrør (dette er den første porsjonen urin), deretter fortsette å urinere i en separat beholder - omtrent 100-150 ml (den gjennomsnittlige alikvoten, som ikke er gjenstand for analyse og ikke tas med i betraktningen) og fylle det andre sterile reagensrøret (10 ml). Etter at urineringen stopper, masserer legen pasientens prostata. Den resulterende sekresjonen er den tredje delen av testen. Den fjerde er de uavhengig frigjorte urinrestene etter massasjen. Meares og Stamey utelukket uretrakontaminering ved å undersøke den første delen av urinen; tilstedeværelsen eller fraværet av betennelse i blæren og nyrene ble bestemt av den andre delen. Den tredje delen er prostatasekresjonen, og den fjerde delen av urinen vasker bort restene av sekresjonen fra slimhinnen i urinrøret. Hver del bør undersøkes mikroskopisk og bakteriologisk.

Diagnosen bakteriell kronisk prostatitt stilles kun dersom antallet leukocytter i prostatasekresjonen eller i urinen etter prostatamassasje er minst 10 ganger høyere enn i urinen fra første og andre porsjon.

Selv om denne metoden er beskrevet i detalj og er anerkjent som "gullstandarden" for diagnostikk og faktisk har blitt et urologisk dogme, bruker ikke spesialister i realiteten denne testen. Mange grunner og forklaringer gis, men hovedargumentet er følgende: bruken av denne komplekse, dyre og tidkrevende prosedyren spiller ikke en vesentlig rolle i behandlingstaktikken og -strategien. Effektiviteten, sensitiviteten og spesifisiteten til 4-glasstesten har aldri blitt vurdert av noen, men av en eller annen grunn regnes denne testen som "gullstandarden" og har blitt brukt, i strid med sunn fornuft, i mange tiår. Denne oppfatningen deles av mange spesialister, spesielt den anerkjente eksperten på prostatologi Nickel JS.

Tolkning av resultatene av 4-glasstesten i henhold til Meares og Stamey

• Den første delen er positiv, den andre og tredje er negative - Betennelse i urinrøret - uretritt
• Den første og andre delen er negative, den tredje er positiv - Betennelse i prostata - prostatitt
• Alle tre urinprøvene er positive - Urinveisinfeksjon (blærekatarr, pyelonefritt)
• Den første og tredje delen er positive, den andre er negativ - uretritt og prostatitt eller bare prostatitt

OB Laurent et al. (2009) bemerker: «Meares-Stamey multiglass-lokaliseringstest, tidligere ansett som den viktigste metoden for å diagnostisere kronisk prostatitt, eller dens like informative (i betydningen like IKKE informative) forenklede todelte versjon, kan ha diagnostisk verdi hos ikke mer enn 10 % av pasienter med den infeksiøse formen for CP (NIH-I1).»

For ikke å avvise Meares og Stameys metode uten bevis, er det nødvendig å gi en logisk forklaring på argumentene mot den. For det første er testen vanskelig å utføre. Selv om det er lett å slippe ut litt urin i en spesiell beholder og fortsette å urinere i en annen beholder, er ikke alle menn i stand til å stoppe å urinere, slik at noe urin blir igjen i blæren. I tillegg betyr det å stoppe vannlatingen med viljestyrke å introdusere turbulens i den laminære strømmen og provosere urinrefluks inn i prostatakanalene, noe som, som kjent, er full av utvikling av en kjemisk forbrenning, betennelse og prostatolitiasis. Dessuten blir ikke pasienten bedt om å urinere kontinuerlig, derfor trekker han også sammen lukkemuskelen før den andre delen, noe som kan bidra til å presse ut både leukocytter og mikroflora i urinen. Til slutt er dette en svært arbeidskrevende prosedyre som krever et separat rom.

Utenlandsk litteratur gjenspeiler forsøk på å tilpasse 4-glasstesten, for eksempel ble det foreslått en pre- og post-massasjetest (PPMT) med mikroskopi og urinkultur tatt før og etter prostatamassasje. PPMT ble foreslått som en screeningsprosedyre; den klassiske 4-glasstesten ble kun utført ved påvisning av uropatogen mikroflora eller et økt antall leukocytter, og da bare hvis det var indikasjoner - for å utelukke uretritt.

[ 9 ], [ 10 ]

Diagnose av kronisk prostatitt: 3-glasstest

Under reelle forhold har imidlertid denne testen bare en liten tilleggsverdi. 3-glasstesten er mye enklere å utføre og mer informativ når pasienten blir bedt om å urinere i omtrent like deler i tre beholdere etter hverandre, uten å avbryte strømmen. Den første delen gjenspeiler tilstanden til urinrøret, den andre - nyrene og blæren.

Tilstedeværelsen av patologiske elementer i den tredje delen indikerer at prostata ikke er i god stand, siden denne delen er forurenset med innholdet i prostata, som, som den ytre lukkemuskelen i blæren, trekker seg sammen ved slutten av vannlatingen. Det er svært viktig - 3-glasstesten må utføres før den digitale endetarmsundersøkelsen for å få en idé om tilstanden til de øvre urinveiene. Noen retningslinjer anbefaler å begrense seg til en 2-glasstest, men dette er åpenbart ikke nok - denne teknologien lar deg ikke vurdere tilstanden til urinveiene: den første delen vil inneholde urinrørsskylling, og den andre vil være forurenset med prostatasekresjon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostisk algoritme for kronisk prostatitt

En lege på en klinikk eller et sykehus bør følge følgende algoritme for å undersøke en pasient med mistanke om kronisk prostatitt:

• innsamling av anamnese;
• inspeksjon og fysisk undersøkelse av de ytre kjønnsorganene;
• 3-glass urintest;
• rektal undersøkelse med oppsamling av sekreter, etterfulgt av Gram-farging og undersøkelse ved bruk av lysmikroskopi;
• generell urinanalyse etter prostatamassasje;
• ejakulatanalyse (som angitt);
• bakteriologiske studier (inkludert for Mycobacterium tuberculosis) med bestemmelse av følsomheten til den identifiserte mikrofloraen for antibakterielle legemidler;
• ultralydundersøkelse (ultralyd) av nyrene;
• TRUS av prostata med Doppler-ultralyd;
• uroflowmetri (som angitt);
• DNA-diagnostikk av seksuelt overførbare infeksjoner og Mycobacterium tuberculosis ved bruk av polymerasekjedereaksjon (PCR)-metoden for skraping av urinrøret og prostatasekresjonen;
• bestemmelse av PSA-nivåer i blodplasma hos menn over 45 år;
• prostatabiopsi (som angitt) med patomorfologisk og bakteriologisk undersøkelse av biopsier, samt DNA-diagnostikk;
• Ved tendens til kontinuerlig tilbakevendende forløp er ascenderende uretrografi indisert.

Ovennevnte liste over manipulasjoner er tilstrekkelig for å etablere en diagnose hos de aller fleste pasienter; om nødvendig kan den suppleres med computertomografi, optimalt multispiral, samt uretroskopi, laser Doppler flowmetri (LDF), men som regel er disse forskningsmetodene av vitenskapelig interesse.

La oss dvele mer detaljert ved noen av nyansene i de diagnostiske manipulasjonene som er nevnt ovenfor.

Viktigheten av kontinuerlig vannlating ved urininnsamling til 3-glasstesten må understrekes på nytt (pasienten må få klare og utvetydige instruksjoner).

Undersøkelse og palpasjon av pasientens ytre kjønnsorganer blir ofte neglisjert, og fullstendig forgjeves, siden det er nettopp under disse manipulasjonene at glanshypospadi, varicocele, skrotalhernie, hydrocele i testikkelmembranene, epididymitt eller orchiepididymitt, testikulæragenese, testikkelhypoplasi, skrotale og perineale fistler, papillomer og kondylomer i urinrøret kan etableres, som pasienten selv ikke var oppmerksom på, og det var nettopp disse forholdene som bestemte det kliniske bildet.

I den senere tid har det vært en trist tendens (ikke bare i Russland, men også i utlandet) til å forlate digital rektal undersøkelse, erstatte den med TRUS, og begrense seg til ejakulatanalyse i stedet for prostatasekresjon. Dette er en svært feilaktig praksis. For det første er informasjonen som innhentes ved palpasjon av prostata uerstattelig, TRUS supplerer den bare. For det andre inneholder ejakulatet kun sekresjon fra de prostatalappene hvis utskillelseskanaler er frie, og fra de mest berørte lappene må sekresjonen presses ut mekanisk - både på grunn av atoni i glatte muskler og på grunn av purulent-nekrotiske plugger. Det er ikke alltid mulig å få sekresjon under massasje - av forskjellige årsaker. Dette kan skje ved fibrose eller sklerose i prostata, etter ejakulasjon dagen før (derfor samles ejakulatet for undersøkelse etter at sekresjonen er oppnådd), med alvorlig ømhet i kjertelen. I dette tilfellet blir pasienten bedt om å urinere en liten mengde umiddelbart etter en digital rektal undersøkelse, og den resulterende vattpinnen betraktes som en analog av prostatasekresjon.

Den resulterende sekresjonen plasseres på et glassplate, dråpen dekkes med et dekkglass, hvoretter preparatet sendes til laboratoriet for lysmikroskopi. En annen dråpe samles opp i et sterilt reagensrør og sendes umiddelbart til et bakteriologisk laboratorium. For å oppnå pålitelige resultater bør det ikke gå mer enn en time mellom innsamling av materiale og såing. Den neste, tredje dråpen smøres forsiktig på glasset og lar det tørke - dette preparatet vil deretter bli farget med Gram. Deretter tas et skrap fra urinrøret for DNA-diagnostikk ved hjelp av PCR-metoden for intracellulære infeksjoner og seksuelt overførbare virus. Dette materialet kan fryses, men det bør huskes at etter tining må det raskt settes inn i diagnostikkprosessen, gjentatt frysing er uakseptabelt. Så det viktigste er at hvis sekresjonen ikke ble oppnådd, brukes en vask av urinrøret for alle tester etterpå.

Til sammenligning kan vi nevne kinesiske legers tilnærming til behandling av pasienter med kronisk prostatitt. 627 urologer fra 291 sykehus i 141 byer i Kina ble spurt. Aldersgruppen var 21–72 år, med et gjennomsnitt på 37 år.

Bare noen få sykehus i Kina har spesialiserte urologiske avdelinger, så de fleste legene jobber på universitetsklinikker. 75,2 % av respondentene hadde mer enn 5 års erfaring. 64,6 % av spesialistene mente at hovedårsaken til kronisk prostatitt er ikke-bakteriell infeksjon (betennelse); 51 % innrømmet at infeksjon er en etiotropisk faktor, 40,8 % anså psykosomatiske lidelser som viktige. Utvalget av diagnostiske manipulasjoner som brukes av kinesiske urologer ved undersøkelse av pasienter for kronisk prostatitt presenteres nedenfor:

• Mikroskopi av prostatasekresjon - 86,3 %
• Sekresjonskultur for mikroflora - 57,4 %
• Generell undersøkelse, inkludert digital rektal undersøkelse - 56,9 %
• Urinanalyse - 39,8 %
• Ultralyd - 33,7 %
• Psykologisk testing - 20,7 %
• Blodprøve inkludert PSA - 15,5 %
• Spermografi - 15,2 %
• Uroflowmetri - 12,1 %
• Prostatabiopsi - 8,2 %
• Røntgenmetoder - 2,1 %

4-glasstesten ble brukt i deres praksis av bare 27,1 % av urologene, 2-glasstesten av 29,5 %. I samsvar med NIH-klassifiseringen stilte 62,3 % av spesialistene en diagnose, men 37,7 % delte pasientene inn i: bakteriell kronisk prostatitt, ikke-bakteriell kronisk prostatitt og prostatodyni.

Brorparten av medikamentell behandling faller på antibiotika (74 %), hvorav fluorokinoloner dominerer (79 %). Makrolider (45,7 %) og cefalosporiner (35,2 %) brukes i mindre enn halvparten av tilfellene, alfablokkere foreskrives av 60,3 % av urologer (hvorav 70,3 % bruker alfablokkere kun for obstruksjonssymptomer, og 23 % alltid, uavhengig av det kliniske bildet), urtemedisiner - 38,7 %, tradisjonell kinesisk medisin - 37,2 % av spesialistene. Ved forskrivning av antibiotika er 64,4 % av respondentene avhengige av bakteriologiske forskningsdata, for 65,9 % er et økt antall leukocytter i gonadeprøvene et tilstrekkelig grunnlag, og 11,4 % foreskriver alltid antimikrobielle legemidler, uavhengig av laboratorietestresultater.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]