Diagnostikk av kronisk prostatitt

Før klassifisering og behandling må enhver sykdom, inkludert kronisk prostatitt, diagnostiseres, det vil si å gjenkjenne og korrekt tolke de kliniske manifestasjonene og laboratorieendringene i en bestemt pasient.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Intervju

Så ved første møte med pasienten er det nødvendig å nøye samle en anamnese, inkludert epidemiologisk. Klassisk innenlands medisin JV. Botkin forsikret at korrekt innsamlet anamnese - 90% av diagnosen. Man kan ikke begrense seg til et kort spørsmål om pasienten har lidd av karsykdommer, det er nødvendig å spesifisere i detalj om hver sykdom, for å finne ut om pasientens seksuelle partner for tiden får behandling for seksuelt overførbare sykdommer. Vår tid er epidemisk mislykket for tuberkulose. Vi må derfor tydeliggjøre om pasienten ikke lider av denne sykdommen, så vel som hans slektninger, venner, kolleger osv.

Det er nødvendig å finne ut når symptomene på sykdommen dukket opp, plutselig dukket opp eller intensiteten økte gradvis, med hva pasienten forbinder deres utseende, noe som forårsaker forverring, og det som letter tilstanden. Legen bør etablere et regime og intensitet i seksuelt liv, tillatelsen til analsex, spesielt uten kondom, antall seksuelle partnere, prevensjonsmetoder. Ikke sett på det siste spørsmålet en tom nysgjerrighet - noen ganger er svaret på det sentralt. For eksempel har en pasient en ny seksuell partner som bruker en vaginal krem for formålet med prevensjon, som pasienten har en allergi for. Mer intenst enn vanlig, kan seksuelt liv pluss et lokalt allergen provosere dysuri, vondt i testene og smerte i penisens hode - typiske tegn på prostatitt, som i dette tilfellet der.

Men anamnese er samlet, alle de veide symptomene er kjent. Pasienter med prostatahypertrofi på dette stadiet er invitert til å fylle ut et spørreskjema - symptomer skalere internasjonale prostata symptom score (IPSS). Forsøk gang arbeid tilsvarende spørreskjemaer til pasienter på kronisk prostatitt møtte urologisk samfunnet uten entusiasme til NIH i kronisk prostatitt Clinical Research Network har ikke publisert omfanget indeks av symptomer på kronisk prostatitt, som beskriver de viktigste manifestasjoner av sykdommen: smerter, nedsatt vannlating, og tar også hensyn til livskvalitet. Denne skalaen er et spørreskjema med ni spørsmål som pasienten må svare på egenhånd. Svært enkle beregninger viste seg å være nyttige både i praktisk og vitenskapelig arbeid. IPCN foreslo i alle vitenskapelige studier å bruke denne skalaen for objektiv sammenligning og sammenligning av data.

Etter å ha samlet anamnese og systematisering av kliniske manifestasjoner, fortsetter vi å undersøke pasienten. Og her er det mye kontrovers og kontroverser om nødvendige tester og sekvensen av manipulasjoner.

Diagnose av kronisk prostatitt: En 4-koppers test

I 1968 foreslo Meares og Stamey en såkalt 4-cups test. Ofte brukes den tilpassede modifikasjon, som imidlertid ikke eliminerer noen av de ulemper som er forbundet med denne metoden. Så, ordningen av testen er som følger. Pasienten er invitert til å se en urolog med betingelsen om at undersøkeren ikke urinerer i 3-5 timer med vanlig mengde væske som forbrukes. Før du utfører testen, be om å vaske glans penis grundig med såpe med eksponering for forhuden (den er igjen i denne tilstanden til testen er fullført). Pasienten ble tilbudt for å slippe inn en liten sterilt rør (10-20 ml) av urin servering (dette er den første del av urin), urin og deretter fortsetter i en separat beholder - ca. 100-150 ml (middel aliquot som ikke er gjenstand for analysen og er ikke betraktet) og den andre sterile fyll rør (10 ml). Etter å ha stoppet urinering, utfører legen en massasje av pasientens prostata. Den mottatte hemmeligheten er den tredje delen av testen. Den fjerde er den selvutgitte urinresten etter massasje. Meares og Stamey undersøkte den første delen av urinen for å utelukke urinrørskontaminering; Det andre partiet bestemte tilstedeværelsen eller fraværet av betennelse i blæren og nyrene. Den tredje delen er prostata hemmelig, og det fjerde parti av urinutskillelse balanserer vaskinger med urinrørets mukosa. Hver del bør undersøkes mikroskopisk og bakteriologisk.

Diagnosen av bakteriell kronisk prostatitt økes bare dersom antall leukocytter i utskillelsen av prostata eller i urinen etter prostasmassasje er minst 10 ganger høyere enn i urinen fra første og andre deler.

Selv om dette er en detaljert prosedyre og er anerkjent som "gullstandard" av diagnose og har blitt en urologisk dogma, faktisk bruker eksperter ikke denne testen. Det er mange grunner og forklaringer, men hovedargumentet er dette: bruken av denne komplekse, dyre og tidkrevende prosedyren spiller ikke en viktig rolle i taktikk og behandlingsstrategier. Effektivitet, sensitivitet og spesifisitet av de 4-kopper prøven hadde ikke blitt evaluert, og ingen, derimot, er denne testen en eller annen grunn regnet som "gullstandard" og brukes, i motsetning til sunn fornuft, har det i mange tiår. Denne oppfatningen er delt av mange spesialister, særlig den universelt anerkjente ekspert i prostatologiske problemstillinger Nickel J.S.

Tolkning av resultatene av 4-cup testen på Meares og Stamey

• Den første delen er positiv, den andre og tredje er negative - Inflammasjon av urinrøret - uretritt
• Første og andre deler er negative, den tredje er positiv - Inflammasjon av prostata - prostatitt
• Alle tre deler av urinen er positive - Urinveisinfeksjon (blærebetennelse, pyelonefrit)
• Første og tredje del er positive, den andre er negativ - Uretrit og prostatitt eller bare prostatitt

OB Laurent et al. (2009) NB: "man tidligere trodde den viktigste metoden for diagnose av kronisk prostatitt mnogostakanny lokalizatsnionny test Meares-Stamey, eller som informativ (i den forstand - like uinformative) kles dvuhportsionnaya versjon kan være av diagnostisk verdi er ikke mer enn 10% av pasienter med infeksjonsformer CP (NIH-I1).

For ikke å forkaste metoden til Meares og Stamey er ubegrunnet, er det nødvendig å gi en logisk forklaring på argumentene mot. For det første er testen vanskelig. Hvis utgitt i en spesiell rett litt urin og fortsette å urinere i en annen bolle er enkelt, du stopper urinering, etterlot seg en viss mengde urin i blæren er i stand til ikke hver mann. I tillegg til en innsats av vil stoppe vannlating - rette turbulens laminær strøm og utløser tilbakeløp av urin til prostata- kanaler som er kjent for å være fylt med utvikling av kjemiske forbrenninger, betennelse og prostatolitiaza. Dessuten blir pasienten gitt instruksjoner for å urinere kontinuerlig følgelig før den andre delen komprimerer det som et sphincter som kan lette ekstrudering av både leukocytter og mikroflora i urinen. Endelig er dette en veldig arbeidskrevende prosedyre som krever et eget skap.

I uten litteraturen reflektert forsøk på å tilpasse 4-glass test, for eksempel, har det vært foreslått for- og postmassazhny (pre- og post-massasje test- PPMT) med urin mikroskopi og kulturen oppnådd før og etter prostata massasje. PPMT ble tilbudt som en screening prosedyre; klassiske 4-glass test allerede utført bare i tilfelle av påvisning av uropathogenic mikroflora eller et økt antall leukocytter, og hvis målingene var - slett uretritt.

[9], [10],

Diagnose av kronisk prostatitt: En 3-kopps test

Men i virkelige forhold har denne testen bare en mindre, tilleggsverdi. 3-glassprøven er mye enklere og mer informativ når pasienten tilbys å urinere omtrent i like store deler i tre beholdere i rekkefølge uten å avbryte strålen. Den første delen gjenspeiler urinrøret, den andre - nyrene og blæren.

Tilstedeværelsen av unormale celler i den tredje del av bevis for prostata problemer, siden dette er den delen av forurensende innholdet i prostata, som, når den eksterne lukkemuskel av blæren, noe som reduserer slutten av vannlating. Det er svært viktig at en 3-kopps test skal utføres før en digital rektal undersøkelse for å få en ide om tilstanden i den øvre urinveiene. Noen retningslinjer anbefaler å begrense 2 kopper batter, men dette er ikke nok - denne teknologien tillater ikke å vurdere tilstanden i urinveiene: den første delen vil inneholde avrenning fra urinrøret, og den andre vil være forurenset med prostata hemmelighet.

[11], [12], [13]

Algoritme for diagnose av kronisk prostatitt

Legen til en polyklinisk eller et sykehus skal styres av følgende algoritme for å undersøke en pasient med mistanke om kronisk prostatitt:

• anamnesis samling;
• undersøkelse og fysisk undersøkelse av eksterne kjønnsorganer;
• 3-kopps urinprøve;
• rektal undersøkelse med sekresjon, etterfulgt av Gram-farging og lysmikroskopi;
• generell urinanalyse etter prostata massasje;
• Analysen av et ejakulat (under indikasjoner);
• bakteriologiske studier (inkludert mycobacterium tuberculosis) med bestemmelse av følsomheten til den detekterte mikrofloraen til antibakterielle stoffer;
• ultralyd (ultralyd) av nyrene;
• Prostata laparoskopisk dopplerografi;
• uroflowmetry (ifølge indikasjoner);
• DNA-diagnose av seksuelt overførbare infeksjoner og mykobakterie tuberkulose ved polymerasekjedereaksjon (PCR) av urinrørskraping og prostata-sekresjon;
• bestemmelse av nivået av PSA i blodplasma hos menn over 45;
• prostata biopsi (i henhold til indikasjoner) med patomorfologisk og bakteriologisk undersøkelse av biopsiprøver, samt med DNA-diagnostikk;
• med en tendens til en kontinuerlig tilbakevendende type strømning, er stigende uretrografi indikert.

Denne listen manipulasjon er tilstrekkelig for å etablere den diagnose i det store antall pasienter, om nødvendig, det kan suppleres ved datamaskinstyrt tomografi, optimalt - Multispiral og cystoscopy, laser dopplerflowmetry (LDF), men som en regel, er disse fremgangsmåter for undersøkelse forfølge vitenskapelig interesse.

La oss komme nærmere i detalj om noen av nyansene til de ovennevnte diagnostiske manipulasjonene.

Det er nødvendig å understreke igjen viktigheten av kontinuerlig vannlating når du samler urin til en 3-kopps prøve (pasienten må definitivt gi klare entydige instruksjoner).

Ved inspeksjon og palpering av eksterne genitale pasientens legemene ofte neglisjert, og det er til ingen nytte, fordi det er ved disse manipulasjoner kan settes capitatum hypospadias, Varicocele, skrotal brokk, Hydrocele, epididymitt eller orchiepididymitis, agenesis testikulær hypoplasi testikulær, fistler pungen og perineum, papillomavirus og vorter urinrøret som pasienten selv var ikke bryr seg, nemlig staten og føre til en klinisk bilde

Nylig var det en trist trend (og ikke bare i Russland, men også i utlandet) for å forlate den digitale endetarms eksamen, transrectal erstatte den, i dette tilfellet, i stedet for begrenset til analysen av prostata sekresjon av ejakulere. Dette er en dårlig ond praksis. For det første er informasjonen som oppnås ved palpasjon av prostata uerstattelig, TRUZI koster bare den. Dernest, i ejakulere inneholdt en hemmelig bare prostata lapper, kanaler som er gratis, og de fleste av de berørte lapper hemmelig behov for å presse ut mekanisk - både på grunn av atony av glatt muskulatur, og på grunn av nekrotiske plugger. Det er ikke alltid mulig å få en hemmelighet med en massasje av ulike årsaker. Dette kan skje i fibrose eller sklerose, prostata, etter den siste dag før utløsning (slik at ejakulatet samles opp for undersøkelse etter mottatt hemmelig), i alvorlig morbiditet kjertel. I dette tilfellet tilbys pasienten å urinere en liten del umiddelbart etter digital rektal undersøkelse og behandle flush som en analog av sekresjon av prostata.

Den oppnådde hemmeligheten er plassert på et lysbilde som dekker dråpen med et dekselglass, hvoretter preparatet sendes til laboratoriet for lysmikroskopi. En annen dråpe samles i et sterilt rør og sendes straks til et bakteriologisk laboratorium; For å oppnå pålitelige resultater mellom inntak av materiale og såing, bør ikke ta mer enn en time. Den neste, den tredje dråpen er forsiktig smurt over glasset og igjen å tørke - dette stoffet blir deretter farget i henhold til Gramm. Etter at fra urinrøret blir skraping tatt for DNA-diagnose ved hjelp av PCR-metoden for intracellulære infeksjoner og seksuelt overførte virus. Dette materialet kan fryses, men det skal huskes at etter opptining skal det raskt startes i diagnostisk prosess, er gjentatt frysing uakseptabelt. Så, det viktigste - hvis hemmeligheten ikke er mottatt, for alle tester spyling av urinrøret etter

Til sammenligning kan man si tilnærming til kinesiske leger til å håndtere pasienter for kronisk prostatitt. 627 urologer fra 291 sykehus i 141 kinesiske byer ble intervjuet. Aldersfluktuasjoner er 21-72 år, i gjennomsnitt - 37 år.

Bare noen få sykehus i Kina har spesialiserte urologiske enheter, så de fleste leger jobber på universitets klinikker. 75,2% av respondentene hadde erfaring med mer enn 5 år. 64,6% av spesialister trodde at hovedårsaken til kronisk prostatitt var en ikke-bakteriell infeksjon (betennelse); 51% innrømmet at infeksjonen var en etiotropisk faktor, 40,8% ansett som psykosomatiske lidelser viktige. Utvalget av diagnostiske manipulasjoner som brukes av kinesiske urologer i undersøkelsen av pasienter for kronisk prostatitt, presenteres nedenfor:

• Mikroskopi av prostata utskillelse - 86,3%
• Frøhemmelighet på mikrofloraen - 57,4%
• Generell undersøkelse, inkludert digital rektalundersøkelse - 56,9%
• Urinalyse - 39,8%
• Ultralyd - 33,7%
• Psykologisk testing - 20,7%
• Blodprøve, inkludert PSA - 15,5%
• Spermogram - 15,2%
• Urofloometri - 12,1%
• Prostata biopsi - 8,2%
• Røntgenmetoder - 2,1%

En 4-kopps test ble brukt av bare 27,1% urologer i sin praksis, og en 2-kopps test var 29,5%. Ifølge NIH-klassifiseringen, diagnostiserte 62,3% av spesialistene, men 37,7% delte pasientene inn i: bakteriell kronisk prostatitt, ikke-bakteriell kronisk prostatitt og prostatodyni.

Løvenes andel i narkotikabehandlingen står for antibiotika (74%), hvorav fluorokinoloner dominerer (79%). Makrolider (45,7%) og cefalosporiner (35,2%) anvendes mindre enn halvparten av tiden, a-blokkere urologenes foreskrive 60,3% (hvorav 70,3% er brukt som stopper først når symptomene på hindringer, mens 23% - alltid, uavhengig av det kliniske bildet), fytopreparasjoner - 38,7%, tradisjonell kinesisk medisin - 37,2% av spesialister. Når du tilordner 64,4% av respondentene antibiotika basert på bakteriologisk undersøkelse av dataene, er 65,9% for tilstrekkelig basen økt antall leukocytter i eksprimatah gonader og 11,4% foreskrevet antimikrobielle alltid, uavhengig av resultatene av laboratorieundersøkelser.

[14], [15], [16], [17]