Diagnostisering av urinveisinfeksjoner

Ved undersøkelse av barn med mistanke om urinveisinfeksjon foretrekkes minimalt invasive metoder med høy sensitivitet. Vanskeligheten med å diagnostisere urinveisinfeksjon er først og fremst bemerket hos små barn (nyfødte og de første 2 leveårene), og det er flere årsaker til dette.

• Tegn på urinveisinfeksjon hos små barn er uspesifikke, urinveisinfeksjon uten feber kan overses eller oppdages ved et uhell; hos nyfødte kan urinveisinfeksjon være assosiert med bakteriemi, hjernehinnebetennelse.
• Perfekt ren urin hos nyfødte og små barn kan bare oppnås ved invasive metoder: transuretral kateterisering av blæren eller suprapubisk punksjon av blæren etterfulgt av aspirasjon av en urinprøve.

Diagnostisk verdi av symptomer og undersøkelsesmetoder

Feber

Tallrike studier har vist at lungebetennelse, bakteriemi, hjernehinnebetennelse og urinveisinfeksjon står for opptil 20 % av årsakene til akutt feber hos barn i alderen 3 år. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot barn med feber opptil 39 °C og over. R. Bachur og MB Harper (2001), som undersøkte 37 450 barn i de første 2 leveårene med feber, fant bakteriuri hos 30 % av pasientene, mens hyppigheten av falskt positive resultater ikke oversteg 1:250. Feber er et klinisk tegn på affeksjon av nyreparenkymet, dvs. utvikling av pyelonefritt.

Urinveisinfeksjon bør vurderes hos alle barn med uforklarlig sykdom, og urinen bør undersøkes hos alle barn med feber.

Bakteriuri

Diagnosen urinveisinfeksjon bør baseres på isolering av en kultur fra spesielt innsamlet urin. Den ideelle metoden er aspirasjonspunksjon av blæren. Påvisning av bakterievekst fra urin oppnådd ved punksjon bekrefter urinveisinfeksjon i 100 % av tilfellene (denne metoden har 100 % sensitivitet og spesifisitet). Aspirasjonspunksjon krever imidlertid godt trent personell, er ganske ubehagelig for barnet og kan ikke brukes gjentatte ganger.

Det er bevist at for å isolere bakterier, bør urin samles opp ved fri vannlating i en ren beholder etter grundig perineal hygiene. Fravær av kulturvekst fra urin oppnådd ved fri vannlating utelukker klart diagnosen urinveisinfeksjon. Ramage et al. (1999) viste at med grundig rengjøring av barnets perineum når sensitiviteten til studien av urinprøver oppnådd ved fri vannlating 88,9 %, spesifisitet - 95 %. Ulempen med den frie vannlatingsmetoden er den høye risikoen for kontaminering, spesielt hos barn i de første månedene av livet. Det er nødvendig å huske at typiske forurensninger er ikke-gyldne stafylokokker, viridans streptokokker, mikrokokker, korynebakterier og laktobaciller.

Diagnostiske kriterier for bakteriuri ved pyelonefritt

Bakteriuri bør anses som diagnostisk signifikant:

• 100 000 eller flere mikrobielle legemer/ml (kolonidannende enheter/ml) i urin samlet i en steril beholder under fri vannlating;
• 10 000 eller flere mikrobielle legemer/ml urin samlet inn med kateter; Heldrich F. et al. (2001) anser minst 1000 kolonidannende enheter/ml urin oppnådd ved kateterisering av blæren som diagnostisk signifikant;
• et hvilket som helst antall kolonier i 1 ml urin oppnådd ved suprapubisk punktering av blæren;
• For barn i første leveår som ikke har fått antibiotika, er bakteriuri diagnostisk signifikant ved undersøkelse av urin samlet under fri vannlating: 50 000 mikrobielle legemer/ml urin E. coli 10 000 mikrobielle legemer Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosae.

Urinanalyse

Diagnostisering av bakteriell betennelse i urogenitallet hos barn kan utføres ved hjelp av screeningtester (teststrimler) som bestemmer leukocyttesterase og nitritt i urin. Fraværet av esterase og nitritt samtidig lar oss utelukke en bakteriell infeksjon i urogenitallet.

Sensitivitet og spesifisitet av screeningtester for urinveisinfeksjoner (Stephen M. Downs, 1999)

Screeningtest	Følsomhet	Spesifisitet
Leukocytesterase	+++ (opptil 94 %)	++ (63–92 %)
Nitritt	+ (16–82 %)	+++ (90–100 %)
Definisjon av bakteriuri (dipslide)	++ (opptil 87 %)	+++ (opptil 98 %)
Proteinuri	+++	-
Hematuri	+++	-

Urinmikroskopi

Korrekt urininnsamling og nøye mikroskopi (antall hvite blodlegemer) kan ha en sensitivitet på opptil 100 % og en spesifisitet på opptil 97 %. Indikatorene avhenger av personellets kvalifikasjoner og tidspunktet for urinprøveanalysen. Det er fastslått at en tre timers forsinkelse i urinanalysen etter innsamling reduserer kvaliteten på resultatene med mer enn 35 %. Hvis det er umulig å analysere urinen innen den neste timen, bør urinprøvene oppbevares i kjøleskapet!

De fleste pediatriske nefrologer mener at en generell urinprøve med leukocyttall i synsfeltet er tilstrekkelig for å oppdage leukocyturi.

Leukocyturikriterier: i en generell urinanalyse er det minst 5 leukocytter i synsfeltet. I tvilstilfeller anbefales det å utføre en urinprøve i henhold til Nechiporenko (normalt er antallet leukocytter 2000/ml urin eller 2x106 ^/ l urin).

Instrumentelle diagnostiske metoder

Ultralydundersøkelse av urinveiene

UZA regnes som en ikke-invasiv og sikker metode for instrumentell undersøkelse hos barn med urinveisinfeksjon. Ultralyd kan utføres når som helst som passer for både pasient og lege. Bruken av farge- og pulsdopplerografi har utvidet den diagnostiske betydningen av ultralydmetoden for undersøkelse, som gjør det mulig å identifisere hydronefrose, utvidelse av nyrebekkenet og distale urinledere, hypertrofi av blæreveggene, urolithiasis, tegn på akutt nyrebetennelse og nyresvind.

Cystoureterografi

Cystouretrografi er indisert for alle barn under 2 år med urinveisinfeksjon. Behovet for en så streng tilnærming skyldes den høye forekomsten av vesikoureteral refluks (VUR), som oppdages hos 50 % av barn i løpet av det første leveåret med urinveisinfeksjon. Barn med høy grad av refluks (IV og V) har 4–6 ganger større sannsynlighet for å ha arrdannelse i nyrene enn barn med lav grad av VUR (I, II, III), og 8–10 ganger større sannsynlighet enn barn uten VUR. Jo tidligere VUR oppdages, desto større er sannsynligheten for riktig valg av behandling og forebygging av tilbakevendende urinveisinfeksjon. Cystografi utføres optimalt ikke bare med tett fylling av blæren, men også under vannlating.

Scintigrafi (renoscintigrafi)

Statisk nyrescintigrafi med technetium-99m-dimerkaptosuccinsyre (DMSA) gjør det mulig å oppdage graden og forekomsten av forstyrrelser i nyreparenkymet ved pyelonefritt, og graden av nyrearrdannelse. For tiden regnes nyrescintigrafi som den mest nøyaktige metoden for å oppdage nyrearrdannelse hos barn.

Hyppighet av parenkymale endringer i DMSA hos barn med urinveisinfeksjon og refluks

Studiens betingelser	Resultater av studien med DMSA, %
	Normal	Tvilsom	Patologisk
IMS (Ajdinovic B. et al., 2006)	51	11	38
IC (Clarke SE et al., 1996)	50	13,7	36,5
IMS uten PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	72	13	15
IMS+PMR (Ajdinovic B. et al., 2006)	37	10	53

Sensitiviteten til nyrescintigrafi når 84 %, spesifisiteten - 92 %. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot barn under 4 år med manifest urinveisinfeksjon, feber og symptomer på rus (oppkast, tap av appetitt eller anoreksi). Blant pasienter med nyresvind har over 50 % flere områder med parenkymal skade.

Statisk renoscintigrafi er begrenset til å bestemme parenkymale defekter. Dynamisk renoscintigrafi med technetium gjør det mulig å bestemme arten av nyrehemodynamikk, forstyrrelser i nyrenes sekretoriske og ekskretoriske funksjoner, og å utelukke obstruksjon av urinveiene.

Ekskretorisk urografi

I lang tid var ekskretorisk (intravenøs) urografi den eneste metoden for å diagnostisere urogenitale anomalier. Ultralyd har imidlertid gjort det mulig å oppdage mange anomalier sikrere og mindre invasivt. Som et resultat er indikasjonene for ekskretorisk urografi begrensede. For tiden brukes iogexol eller iodixanol til ekskretorisk urografi, som ikke har en negativ effekt på nyrefunksjonen.

Cystoskopi

Cystoskopi regnes som en metode for instrumentell undersøkelse av barn med urinveisinfeksjon for diagnostisering av blærekatarr, uretritt og abnormaliteter i blæren og urinrøret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]