Diagnostisering av svimmelhet

Diagnosealgoritmen for svimmelhet kan presenteres som følger.

• Etablering av faktum om tilstedeværelsen av svimmelhet.
• Bestemme typen svimmelhet.
• Finn ut årsakene til svimmelhet.
• Identifisering av nevrologiske eller otologiske symptomer (undersøkelse av en ØNH-lege).
• Instrumentelle studier avhengig av de identifiserte symptomene (nevroavbildning, hørselstester, fremkalte potensialer, etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Historie og fysisk undersøkelse

Undersøkelse av en pasient som klager over svimmelhet innebærer å fastslå selve svimmelheten og avklare dens topiske og nosologiske tilknytning. Ganske ofte tillegger pasienter en rekke betydninger til begrepet svimmelhet, inkludert for eksempel tåkesyn, kvalme, hodepine, osv. I denne situasjonen er legens oppgave å utføre differensialdiagnostikk mellom svimmelhet og plager av forskjellig art. Under avhør bør ikke pasienten presses til å navngi et spesifikt begrep; det er mye mer hensiktsmessig å få en så detaljert beskrivelse av plagene som mulig fra legen. Nevrologisk undersøkelse er av stor betydning, spesielt deteksjon og bestemmelse av nystagmusens natur (dens retning, symmetri, forbindelse med hodets stilling, osv.), tilstanden til kranienervene og klarheten i utførelsen av koordinasjonstester, samt deteksjon av fokal nevrologisk underskudd. Mange pasienter trenger undersøkelse av en øre- eller øre-nevrolog ved hjelp av instrumentelle metoder for å diagnostisere tilstanden til vestibulærapparatet, hørsel og syn. Selv en fullstendig undersøkelse tillater i noen tilfeller ikke å stille en diagnose, noe som krever dynamisk observasjon av pasienten. Spesielt er diagnostisering av kombinerte former for svimmelhet vanskelig. Sykdommens utviklingshastighet, hendelsene som går forut for den og de provoserende faktorene er av betydelig diagnostisk verdi: akutt debut er mer typisk for perifere lesjoner, mens gradvis utvikling er mer typisk for sentrale lesjoner. Perifere lesjoner er karakterisert ved hørselshemming (øresus, tetthet, hørselstap), mens symptomer på lesjoner i andre deler av hjernen (hjernehalvdelene, overkroppen) indikerer sentrale lesjoner. Alvorlige vestibulære forstyrrelser med alvorlig kvalme og gjentatt oppkast observeres oftere ved vestibulære patologiske prosesser. Forekomst eller intensivering av svimmelhet med endring i hodeposisjon i de aller fleste tilfeller indikerer perifere lesjoner og en relativt godartet natur av prosessen. Informasjon om tidligere inflammatoriske, autoimmune sykdommer, forgiftninger (inkludert medikamentinduserte) og hodeskader kan bidra til å stille en diagnose.

Under nevrologisk undersøkelse bør man være spesielt oppmerksom på nystagmus. Først kontrolleres forekomsten av nystagmus når man ser rett frem (spontan nystagmus), deretter når man ser til sidene, når øyeeplene beveges 30° fra midtposisjonen (nystagmus forårsaket av blikket). Forekomst av nystagmus forårsaket av intens hoderisting (ca. 20 sekunder) indikerer en perifer lesjon.

Hallpike-testen er av usedvanlig betydning i diagnostiseringen av BPPV. Pasienten sitter på en sofa med øynene åpne og dreier hodet 45° til høyre. Med lett støtte fra skuldrene legger pasienten seg raskt ned på ryggen slik at hodet henger 30° over kanten av sofaen. Testen gjentas deretter med hodet vendt mot den andre siden. Testen anses som positiv hvis det etter noen sekunder i sluttposisjon oppstår systemisk svimmelhet og horisontal nystagmus oppstår.

Øreundersøkelse omfatter undersøkelse av den ytre hørselsgangen (påvisning av ørevoks, spor etter nylig traume, akutte eller kroniske infeksjoner), trommehinne, undersøkelse av bein- og luftledningsevne (Weber og Rinne-tester).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Laboratorie- og instrumentell diagnostikk av svimmelhet

CT- eller MR-undersøkelse av hodet er av usedvanlig betydning for å utelukke neoplasmer, demyeliniserende prosesser og andre strukturelle forandringer av ervervet og medfødt art. Røntgen av hodeskallen er mindre informativ, men den gjør det mulig å identifisere brudd i hodeskallebeina og utvidelse av den indre hørselsgangen ved nevrinom i vestibulokoklea.

Ved mistanke om vaskulær etiologi av sykdommen, bør ultralyd-dopplerografi av hodets hovedarterier og intrakranielle kar (eller MR-angiografi) utføres. Det bør imidlertid tas i betraktning at de påviste vaskulære forandringene ikke alltid er årsaken til eksisterende vestibulære lidelser. Dette gjelder i enda større grad forandringer i nakkesøylen: påvist osteokondrose, slitasjegikt og spondylose har ekstremt sjelden noen sammenheng med forekomsten av svimmelhet.

Ved mistanke om infeksjonssykdommer er det tilrådelig å studere blodets cellesammensetning og bestemme antistoffer mot mistenkte patogener.

Ved samtidig hørselshemming anbefales det å utføre tonal audiometri, samt å registrere auditive fremkalte potensialer. Opptak av et audiogram etter inntak av glyserol (en test med dehydrering, som gjør det mulig å redusere alvorlighetsgraden av endolymfatisk hydrops) gjør det mulig å oppdage en forbedring i oppfatningen av lave frekvenser og en forbedring i taleforståelsen, noe som indikerer til fordel for Ménières sykdom. Elektrokokleografi er også en objektiv metode for å diagnostisere Ménières sykdom.

Man bør ikke glemme å utføre en EEG for å utelukke paroksysmal eller epileptisk aktivitet i temporalavledningene eller tegn på hjernestammedysfunksjon.

Diagnostiske tester for klager over svimmelhet

Fullstendig blodtelling; fastende blodsukker; blodurea nitrogen; elektrolytter (Na, K, O) og CO2; analyse av cerebrospinalvæske; røntgen av brystkasse, hodeskalle og indre øregang; røntgen av nakkesøylen; Doppler-ultralyd av hodets hovedarterier; kompresjonsfunksjonstester, dupleksskanning, transkraniell Doppler med farmakologiske tester, CT eller MR; EKG; otoneurologisk undersøkelse med audiografi og vestibulær passundersøkelse; oftalmodynamometri; carotis sinusmassasje; kardiovaskulære tester. Om nødvendig kan terapeuten anbefale andre tester.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostiske kriterier for fobisk postural svimmelhet

Denne diagnosen er hovedsakelig basert på de følgende 6 karakteristiske manifestasjonene.

1. Svimmelhet og plager oppstår mens man står og går, til tross for normal utførelse av stabilitetstester som Romberg-testen, tandemgang, ettbensstående og rutinemessig posturografi.
2. Postural svimmelhet beskrives av pasienten som en fluktuerende ustabilitet, ofte i form av anfall (sekunder eller minutter), eller en følelse av illusorisk tap av kroppsstabilitet som varer en brøkdel av et sekund.
3. Svimmelhetsanfall oppstår spontant, men er ofte forbundet med spesifikke perseptuelle stimuli (kryssing av bro, trapper, tomt rom) eller en sosial situasjon (varehus, restaurant, konsertsal, møte osv.), som pasienten vanskelig kan avvise, og som oppfattes som provoserende faktorer.
4. Angst og autonome symptomer følger med svimmelhet, selv om svimmelhet også kan oppstå uten angst.
5. Typiske trekk inkluderer en obsessiv-kompulsiv personlighetstype, affektiv labilitet og mild reaktiv depresjon (som respons på svimmelhet).
6. Sykdomsutbruddet følger ofte en periode med stress eller en sykdom med vestibulære lidelser.

Lignende svimmelhet kan forekomme i bildet av agorafobiske lidelser og (sjeldnere) panikkanfall, i bildet av funksjonelle nevrologiske (demonstrative) lidelser eller være en del av komplekse somatoforme lidelser sammen med andre (gastrointestinale, smerte-, respirasjons-, seksuelle og andre) somatiske lidelser som ikke kan forklares med noen reell sykdom. Oftest foreligger det i slike tilfeller "pseudoataxi" i sammenheng med angstfobiske og (eller) konversjonsforstyrrelser. Denne typen svimmelhet er vanskelig å objektivisere og diagnostiseres basert på en positiv diagnose av psykiske (nevrotiske, psykopatiske) lidelser og utelukkelse av sykdommens organiske natur.

Samtidig utelukker ikke tilstedeværelsen av affektiv akkompagnement av svimmelhet i form av følelser av angst, frykt eller til og med redsel den organiske naturen til svimmelhet, siden enhver svimmelhet: både systemisk (spesielt paroksysmal) og ikke-systemisk, er ekstremt stressende i seg selv, noe som alltid må tas i betraktning i behandlingsprosessen.

Når man utfører en differensialdiagnose av svimmelhet, er det viktigste å analysere pasientens klager og tilhørende somatiske og nevrologiske manifestasjoner.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]