Metoder for diagnostisering av ryggsmerter

Hvordan forstå alle årsakene til ryggsmerter og gi pasienten gode råd? Ved diagnostisering av ryggsmerter, hjelp: sykehistorie; identifisering av alvorlige årsaker til ryggsmerter; identifisering av radikulopati; bestemmelse av risikoen for langvarig smerte og uførhet.

For å gjøre dette må pasienter med ryggproblemer stilles følgende spørsmål:

• Fortell oss om problemene dine i korsryggen (korsryggen).
• Hva er symptomene dine?
• Har du opplevd svakhet, nummenhet eller plutselig skarp smerte?
• Stråler smerten/nummenheten ut hvor som helst?
• Har du opplevd noen endringer i avføring og vannlating?
• Hvordan påvirker ryggproblemer jobb/skole/husarbeid?
• Hvordan påvirker ryggproblemene dine fritids-/underholdningsaktivitetene dine?
• Hvordan er livet ditt generelt?
• Har du noen problemer på jobb eller hjemme?
• Fortell oss hva du vet om ryggproblemer; har du opplevd ryggsmerter før, har du en slektning eller venn med ryggproblemer?
• Hvilke bekymringer har du angående dette problemet?
• Hvilke tester forventer du å utføre?
• Hvilken behandling regner du med?
• Hvilke endringer kan du gjøre på jobb/hjemme/skolen for å minimere det midlertidige ubehaget?

I tillegg er det nødvendig å være oppmerksom på følgende tegn:

1. Alder. Jo eldre pasienten er, desto mer sannsynlig er det at han eller hun utvikler de vanligste ryggsykdommene: osteokondrose og slitasjegikt. Man bør imidlertid ikke glemme at risikoen for ondartede svulster øker hos eldre, i tillegg til disse "aldersrelaterte" sykdommene. For unge pasienter er den vanligste årsaken til ryggsmerter mindre skader under idrett. Av ryggsykdommene er den vanligste årsaken spondyloartropatier. I tillegg til ryggsmerter har disse pasientene nødvendigvis andre manifestasjoner av sykdommen (psoriasis, uveitt, uretritt, diaré, etc.). Hos barn under 10 år, når korsryggsmerter oppstår, utelukkes først nyresykdom og organiske sykdommer i ryggraden (svulst, osteomyelitt, tuberkulose).
2. Sammenhengen mellom smerte og en tidligere skade, fysisk aktivitet. En slik sammenheng er tilstede under utvikling av skader eller manifestasjoner av osteokondrose.
3. Smertesiden. Ensidig smerte er typisk for osteokondrose, tosidig smerte er typisk for osteokondropati.
4. Smertens natur. Plutselig innsettende alvorlig smerte som ikke avtar med tradisjonelle smertestillende midler og ledsages av kollaps, parese med redusert følsomhet, indikerer tilstedeværelsen av en sprukket abdominal aortaaneurisme eller blødning i retroperitonealvevet - situasjoner som krever akuttmedisinsk behandling.
5. Endringer i smerte under bevegelse, i hvile, i forskjellige stillinger. Ved osteokondrose øker smerten med bevegelse og i sittende stilling, og forsvinner i liggende stilling. Spondyloartropatier kjennetegnes av en direkte motsatt holdning til motorisk aktivitet: smerten øker i hvile og forsvinner med bevegelse.
6. Døgnrytme for smerte. De fleste sykdommer i ryggraden har en døgnrytme for smerte. Unntakene er ondartede svulster, osteomyelitt og tuberkulose i ryggraden, når smertene er konstante gjennom hele dagen.

Testing av lumbal nerveimpingement

1. Be pasienten om å legge seg på ryggen og rette seg opp så mye som mulig på sofaen.	4. Vær oppmerksom på eventuelle bekkenbevegelser før plager oppstår. Ekte isjiasspenninger bør forårsake plager før hamstrings er strukket nok til å bevege bekkenet.
2. Plasser én hånd over kneet på beinet som skal testes, og trykk nok på kneet til å rette det ut så mye som mulig. Be pasienten om å slappe av.	5. Bestem nivået på benløftet der pasientens plager oppstår. Bestem deretter det fjerneste stedet der ubehaget oppleves: rygg, hofte, kne, under kneet.
3. Grip hælen med den ene håndflaten og løft sakte den rettete lemmen. Si til pasienten: «Hvis dette plager deg, gi meg beskjed, jeg skal stoppe.»	6. Hold beinet strukket og hevet, og trekk ankelen fremover. Finn ut om dette forårsaker smerte. Å rotere lemmet innover kan også øke trykket på isjiasnerveendene.

Fysisk undersøkelse – generell undersøkelse, undersøkelse av ryggen: testing for klemte nerveender; sensorisk testing (smerte, nummenhet) og motorisk testing.

Jeg vil understreke at årsakene til ryggsmerter kan være svært forskjellige, ryggsmerter fungerer ofte som et tegn på alvorlige sykdommer i indre organer, derfor, når akutte ryggsmerter oppstår, bør selvmedisinering unngås og en rekke studier må utføres for å stille riktig diagnose.

Ytterligere tester og differensialdiagnostikk bidrar til å stille riktig diagnose.

Testing av lumbal nerveimpingement

Testing	Nerveende
	L4	L5	S1
Motorisk svakhet	Quadriceps-belastning	Dorsalfleksjon av stortåen og foten	Fleksjon av foten og stortåen
Eksamensscreening	Sett deg på huk og stå opp	Gå på hælene	Gå på tåspissene
Reflekser	Redusert knerykkrefleks	Det finnes ingen pålitelig metode	Redusert ankelrefleks

Forskning for diagnostisering av ryggsmertesyndrom

Årsak til smertesyndrom	Forske
Ikke-radikulær smerte: - ingen historie med traumer eller risikofaktorer - mistanke om latent infeksjon eller neoplastisk prosess - spondylolistese som ikke er egnet for konservativ behandling eller er ledsaget av alvorlige nevrologiske symptomer	Røntgenbilder av anteroposteriore og laterale projeksjoner. Osteoscintigrafi, MR Røntgen i fleksjon-ekstensjonsposisjoner, CT, MR, beinscintigrafi
Radikulær smerte: - vedvarende symptomer på isjias med åpenbar skade på nerveroten - isjias med et udefinert nivå av nerverotskade	MR EMG, CT, MR
Skade: - skade på motornervestammen med minimalt traume hos en pasient med mulige strukturelle endringer i beinvevet	Røntgen etter å ha fastslått skademekanismen
Mistenkt osteomyelitt - et punkt identifiseres over ryggvirvelen som er smertefullt ved palpasjon	MR
Historie med neoplastiske prosesser, kliniske manifestasjoner forenlig med metastatiske lesjoner	Osteoscintigrafi, MR

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Særegenheter ved pasientintervju

Det er kjent at den vanligste årsaken til å oppsøke en ortopedisk lege er ryggsmerter. Når man samler inn anamnese, bør man være spesielt oppmerksom på å avklare smertens struktur: dens natur, hva som forsterker den, hva som lindrer den og hvorfor den oppsto. Det er også viktig å avklare om det er noen lidelser i tarmene eller blæren. Ved smerter i korsryggen stråler smertene ofte nedover beinet (ischias): slike smerter kan være ledsaget av radikulære symptomer (se nedenfor).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Undersøkelse av en pasient som klager over ryggsmerter

Pasienten kan forbli i bukser med seler – dette forstyrrer ikke undersøkelse og palpasjon av ryggen, bestemmelse av hudtemperatur og påvisning av lokal smerte. Legen evaluerer følgende bevegelser: fleksjon (pasienten bøyer seg fremover og berører tåspissene med fingrene med rettet kneledd; det er viktig å merke seg hvilken del av denne bevegelsen som skyldes ryggen, og hvilken del – på grunn av fleksjon i hoftene: når ryggen er bøyd, har den en jevnt avrundet kontur), ekstensjon (en buet avvikelse av ryggraden bakover), lateral fleksjon (pasienten bøyer seg til siden, og hånden beveger seg nedover det tilsvarende låret) og rotasjon (føttene er fiksert, og skuldrene gjør sirkulære bevegelser vekselvis i hver retning). Bevegelser i costovertebralleddene vurderes ut fra forskjellen i brystvolumet i øyeblikket med maksimal innånding og maksimal utånding (normalt 5 cm). For å vurdere tilstanden til korsbenets ledd, plasserer legen hendene på hoftekammene (pasienten ligger på ryggen) og presser på dem for å bevege beinene i disse leddene. Hvis noe er galt, vil de føle seg støle. Husk: Når torsoen er helt bøyd fremover, skal linjen som forbinder punktene som ligger 10 cm over og 5 cm under L1 forlenges med minst 5 cm. Hvis forlengelsen er mindre, indikerer dette pålitelig en begrensning i fleksjonen. Deretter sammenlignes musklene på begge bena (det er nødvendig å måle omkretsen av hoftene), muskelstyrke, tap av følsomhet og alvorlighetsgraden av reflekser vurderes (knerefleksen avhenger hovedsakelig av L4, og akillesrefleksen av S1; når man undersøker plantarrefleksen, skal foten senkes).

Rett benløft

Ved klager over isjias bør legen be pasienten legge seg ned på sofaen og heve det strakte benet (maksimal forlengelse i kneleddet). I dette tilfellet er isjiasnerven strukket, og i området med mekanisk skade oppstår radikulære smerter av karakteristisk skytende natur, som utstråler i henhold til dermatomet og øker ved hoste og nysing. Det er nødvendig å merke seg vinkelen som det strakte benet kan heves i før smerte oppstår. Hvis den er mindre enn 45°, snakker de om et positivt Lasegue-symptom.

Andre deler av kroppen som kan undersøkes

Dette er iliac fossae (som var spesielt viktig i tider da tuberkuløs psoas-abscess var vanlig), magen, bekkenet, endetarmen og de store arteriene. Man bør huske at svulster fra melkekjertlene, bronkiene, nyrene, skjoldbruskkjertelen og prostataen vanligvis metastaserer til beinene. Derfor er det disse organene som bør undersøkes.

Laboratorie- og instrumentell diagnostikk av ryggsmerter

Først bestemmes hemoglobinnivået, ESR (hvis det er betydelig forhøyet, bør man vurdere muligheten for myelomatose), serum alkalisk fosfataseaktivitet (som regel er den kraftig forhøyet ved beinsvulster og Pagets sykdom) og kalsiuminnholdet i blodet. Røntgenbilder av ryggen tas i anteroposterior, lateral og skrå projeksjoner (bekken, korsrygg). Deretter utføres myelografi og magnetisk kjernetomografi, som er i stand til å visualisere hestens hale. I dette tilfellet bør fremspring av mellomvirvelskiven, svulst og stenose i spinalkanalen utelukkes. Proteininnholdet i cerebrospinalvæsken som er oppnådd under myelografi, bør bestemmes (det er forhøyet i CSF tatt under lokaliseringsnivået til ryggmargssvulsten). Spinalkanalen visualiseres godt ved ultralyd og CT (computertomografi). Radioisotopskanning kan avsløre "hot spots" av en svulst eller pyogen infeksjon. Elektromyografi (EMG) brukes til å bekrefte forstyrrelser i innervasjonen langs lumbale eller sakrale nerver.

Neste diagnostiske trinn tar sikte på å identifisere tegn på kompresjon av nerverøtter (skiveprolaps, spinalkanalstenose). En grundig nevrologisk undersøkelse er av grunnleggende betydning (identifisering av symptomer på følsomhetsforstyrrelser i de tilhørende dermatomene, refleksene osv.). Ytterligere undersøkelsesmetoder for ryggsmerter inkluderer radiografi, CT og MR.

• Radiologiske manifestasjoner av degenerative-dystrofiske forandringer i lumbosakralregionen:
  • reduksjon av skivehøyde;
  • subkondral sklerose;
  • dannelse av osteofytter;
  • forkalkning av nucleus pulposus eller annulus fibrosus;
  • artrose i fasettleddene;
  • skråstilte ryggvirvler;
  • forskyvning av ryggvirvler.
• Tegn på degenerative-dystrofiske forandringer i lumbosakralryggraden i henhold til CT-data:
  • fremspring, skiveforkalkning;
  • vakuumfenomen;
  • fremre, bakre, laterale osteofytter;
  • sentral og lateral stenose av spinalkanalen.
• Tegn på degenerative-dystrofiske forandringer i lumbosakralryggraden i henhold til MR-data:
  • bulende mellomvirvelskive;
  • reduksjon i signalintensitet fra mellomvirvelskiven;
  • fiberholdig ringfolding, endring i signal fra endeplatene;
  • vakuumfenomen;
  • forkalkning, spinalstenose.

Det bør igjen understrekes at det ikke er noen direkte sammenheng mellom alvorlighetsgraden av degenerative forandringer og alvorlighetsgraden av smertesyndromet. Noen tegn på degenerative-dystrofiske forandringer i lumbosakralryggraden (inkludert hernierte mellomvirvelskiver) finnes hos nesten alle modne, spesielt eldre mennesker, inkludert de som aldri har hatt ryggsmerter. Følgelig kan ikke påvisning av forandringer ved hjelp av røntgen, CT eller MR i seg selv være grunnlag for noen konklusjoner om etiologien til smertesyndromet.