Diagnose av osteoporose hos barn

Laboratoriediagnostisering av osteoporose hos barn

For den biokjemiske evalueringen av benmineraltetthet er følgende undersøkelsesmetoder tilgjengelige:

• karakteristisk for fosfor-kalsiummetabolisme;
• Definisjonen av biokjemiske markører av benreformering.

Når man skal vurdere de biokjemiske parametere som kreves rutinemessige fremgangsmåter for undersøkelse - bestemmelse av kalsiuminnholdet (ioniserte fraksjon) og fosfor i blod daglig utskillelse av kalsium og fosfor i urinen og kalsiumutskilling i urinen i forhold til den faste konsentrasjonen av kreatinin i samme urinprøve.

Et stort antall studier av osteoporose hos barn, viser at de fleste av de rutinemessige biokjemiske parametere av kalsium-fosfor metabolisme ikke endrer eller bare forandres i liten og kort, selv hos pasienter med alvorlig osteoporose med brudd.

Meget spesifikke, følsomme metoder for diagnostisering av osteoporose er bestemmelsen av nivået av parathyroidhormon, kalsitonin, aktive metabolitter av vitamin D i blodet. Disse metodene har strenge indikasjoner på deres bruk og i praktisk medisin er det ennå ikke mye brukt. Parathyroidhormon diagnostiseres med mistanke om hyperparathyroidisme (primær eller sekundær) som årsak til osteoporose; aktive metabolitter av vitamin D - for diagnostisering av genetisk osteomalakia vitamin D-avhengige rickets.

For å fastslå tilstanden av beinreformering i blod og urin, undersøk svært følsomme biokjemiske markører for benmetabolisme. I en patologisk situasjon reflekterer de overvekt av nedsatt beindannelse eller benresorpsjon. Ben markører inkluderer generell alkalisk fosfatase (hovedsakelig ben isoenzym), humant type I kollagen propeptid, osteocalcin. Den siste indikatoren anses som den mest informative. Markører for benresorpsjon - tartrat-resistent sur fosfatase blod, hydroksyprolin, collagen kryss-gruppe {kryssbindinger): pyridinolin og deoksypyridinolin i urinen av en tom mage; H-terminal telopeptid av urin. De mest nøyaktige og viktige markørene for benresorpsjon er pyridinolin og deoksypyridinolin urin.

Biokjemiske markører av beinreparasjon

Indikatorer for beindannelsesaktivitet	Indikatorer for benresorpsjonsaktivitet
Aktivitet av alkalisk fosfatase (blod): total alkalisk fosfatase, ben alkalisk fosfatase	Oksiprolin (urin)
	Kollagen tverrsnitt: pyridinolin (urin); deoksypyridinolin (urin)
Osteokalcin (blod)	H-terminal telopeptid (urin)
	Tartrat-resistent
Propeptid av humant type I kollagen (blod)	Syr fosfatase (blod)

Bestemmelse av biokjemiske markører for benmetabolisme er viktig ikke bare for å karakterisere benmetabolisme, men også for å velge et legemiddel som øker bein mineral tetthet, overvåking av effektiviteten av terapi, optimal forebygging av osteoporose.

Instrumental diagnose av osteoporose hos barn

Den mest tilgjengelige metoden for instrumentell diagnose av osteoporose er en visuell vurdering av røntgenbilder av bein (med glukokortikoide osteoporose - ryggradene).

Karakteristiske radiografiske tegn på en reduksjon i bein mineral tetthet:

• økning av "gjennomsiktighet", endring av trabekulært mønster (forsvinning av tverrgående trabeculae, grov vertikal trabekulær strikking);
• tynning og økt kontrast av endeplater;
• reduksjon i høyde på vertebrale legemer, deres deformasjon som kileformet eller "fisk" (med alvorlige former for osteoporose).

Men når man analyserer radiografiske bilder med det blotte øye, er det praktisk talt umulig å kvantifisere mineraldensiteten til beinvev. Demineralisering av bein kan detekteres ved radiografi i tilfelle en nedgang i tetthet på ikke mindre enn 30%. Radiografiske studier er av stor betydning for å vurdere deformasjoner og kompresjonsendringer i ryggvirvlene.

Kvantitative metoder for vurdering av benmasse er mer nøyaktige (densitometri, fra den engelske orddensiteten - "tetthet"). Densitometri kan oppdage tap av ben i de tidlige stadiene med en nøyaktighet på 2-5%. Det er ultralyd, samt røntgen- og isotopmetoder (mono- og dual-energy densitometry, mono- og tofotonabsorptiometri, kvantitativ CT).

Røntgenmetoder for bendensitometri er basert på overføring av røntgenstråler fra en ekstern kilde gjennom beinet til detektoren. En smal stråle med røntgenstråler sendes til det målte området av beinet. Intensiteten til strålen som overføres gjennom beinet registreres av detektorsystemet.

Hovedindikatorene som bestemmer bein mineral tetthet:

• mineralinnhold i bein, uttrykt i gram mineral i studieområdet;
• benmineraltetthet, noe som beregnes på benet diameter og er angitt i g / cm ²;
• Z-testen, uttrykt som prosentandel av standard alder og kjønn, og standardavviket (standardavvik) av media som ikke er teoretisk standarder (SD, eller Sigma).

De to første kriteriene er absoluttverdier av bein tetthet av det undersøkte området, Z-kriteriet er den relative verdien. Barn og ungdom bruker kun denne relative indikatoren for densitometri.

Hos voksne pasienter, i tillegg til den Z-count kriterium T-stillingen, som uttrykkes som en prosentandel av maksimum benmasse hos individer av passende kjønn og rase i en alder av 40 år (når mineralinnholdet i ben som optimal), såvel som standardavviket verdier. Denne indikatoren er den viktigste for å vurdere graden av ben-demineralisering ved WHO-kriterier hos voksne.

Begge kriteriene (Z- og T) er uttrykt i tall med tegnene (+) eller (-). Verdien av sigma fra -1 til -2,5 tolkes som osteopeni, som krever obligatorisk forebyggende behandling og overvåking, siden det er en reell risiko for brudd.

Med en nedgang i bein tetthet til verdier som overstiger standardavviket med mer enn 2,5, øker risikoen for brudd - tilstanden behandles som osteoporose. Hvis det oppstår brudd (brudd) og en Z-test som overstiger standardavviket med mer enn 2,5 (for eksempel -2,6, -3,1, etc.), er det observert alvorlig osteoporose.

Diagnostiske "instrumental" kategorier for å redusere bein mineral tetthet

T-score eller T-test	Diagnose	Fare for brudd
Fra +2,0 til -0,9	Normal BMD	Lav
Fra-1,0 til -2,49	Osteopeni	Moderat
-2,5 eller mindre uten brudd	Osteoporose	Høy
-2,5 eller mindre med brudd	Alvorlig osteoporose	Veldig høy

Alle instrumenter beregner Z- og T-kriteriene i forhold til prosent- og standardavviksverdier fra standard sigma-parametrene.

Ifølge nyere BMD-studier hos barn (2003) ble det foreslått andre densitometriske kriterier for estimering av bentetthet. For å etablere "lav bentetthet i henhold til alder" eller "under forventede parametere for aldersgruppen", bør Z-kriterier være mindre enn -2,0 SD (for eksempel -2,1, -2,6 SD, etc.).

Monophotoniske og monoenergetiske densitometre er hensiktsmessige for screeningsstudier, kontroll av behandling, men de kan bestemme mineralbensdensiteten bare i de perifere delene av skjelettet (for eksempel i radiusbenet). Ved hjelp av denne metoden er det umulig å estimere beinmasse i den proksimale delen av lårbenet, vertebrae. Mulighetene for to-foton og dual-energi bein densitometre er mye bredere.

Mono- og dual-energi (røntgen) densitometre har en fordel i forhold til fotoniske seg, da de ikke krever utskifting av isotoperkilden, har høy oppløsningsevne, og har lavere strålingsbelastning.

Kvantitativ CT tillater å definere og måle de kortikale og svampete lagene av bein, for å representere den sanne bentettheten. Nøyaktigheten av metoden er høy, men den radiale lasten overskrider betydelig den som er nevnt i de ovennevnte metoder.

Ultralydbensdensitometri er basert på måling av hastigheten på ultralydbølgeforplantning i beinet. I utgangspunktet brukes det som en screeningsmetode.

Hva slags beinområde bør en barnelege velge for den mest informative densitometriske studien? Strenge anbefalinger eksisterer ikke. Valget av måleområdet avhenger av en rekke faktorer. Tapet av benmasse forekommer i alle deler av skjelettet, men det er ujevnt. Det anbefales å undersøke de beinene som har større risiko for brudd. Oftere utføres røntgendensitometri i området av femårene og lumbale ryggraden. Dette skyldes at bentap er heterogent og det er forskjeller mellom de to punktene i definisjonen, og krever to studier på samme tid.

Etter behandling med glukokortikosteroider har en større innflytelse på BMD enn hofte eller underarm, for tidlig diagnostisering av osteoporose og å vurdere effektiviteten av behandlingen er tilrådelig å anvende en røntgen-densitometri dvuhenerge-matic lumbale ryggvirvler. Til tross for bruk i klinisk praksis, ben densitometri av underarmen anses ikke allment akseptert metode, dataene er tilstrekkelig for den endelige oppstilling av diagnostisering av osteoporose.

Densitometri avslører den mest pålitelige risikofaktoren for brudd - redusert BMD. Derfor bør dets definisjon være inkludert i listen over instrumentelle studier med mistanke om osteoporose, og det er å foretrekke å bruke dobbelt-energi densitometri i ryggraden.

I henhold til internasjonale retningslinjer som bestemmer BMD (ryggrad, proksimal femur) ved bruk av teknikker i ben- densitometry bør være alle voksne pasienter som planlegger å HA-behandling i en dose på 7,5 mg / dag i mer enn 6 måneder. For pasienter som ikke får osteoporosebehandling, bør densitometri gjentas hver 6. Måned, og for de som mottar denne behandlingen - minst en gang i året. Med noen endringer kan disse anbefalingene overføres til barns kontingent.

Med akkumulering av forskningsmateriale på osteoporose ble det klart at det er situasjoner hvor osteoporosebehandling resulterer i økning i BMD, men forekomsten av brudd forblir den samme. Eller omvendt øker ikke BMD til tross for spesifikk terapi, mens forekomsten av brudd reduseres betydelig. Det antas at dette kan skyldes en endring i beinets kvalitet (mikroarkitektonikk), som ikke kan testes med moderne teknikker. Det er derfor noen forfattere kaller densitometri en "surrogat" metode for å bestemme risikofaktoren for brudd, til tross for spesifisiteten og sensitiviteten til denne studien.

Ikke desto mindre er bein densitometri det mest verdifulle instrumentverktøyet for å diagnostisere osteoporose og forhindre brudd. Den vanligste klassifiseringen av osteoporose WHO, basert på evalueringen av densitometrisk T-test (for barn - Z-test).

Programmet til bendensitometre inneholder normative indekser av beinvektstetthet av forskjellige deler av skjelettet, avhengig av kjønn og alder, og raser beregnet på grunnlag av store populasjonsstudier. I Russland er densitometriske programmer designet for å undersøke barn fra 5 år. Det er ikke mulig å utføre densitometri hos et barn under 5 år, og fra en alder av 5 er det bare tillatt på et apparat som har dette aldersprogrammet.

I en rekke pediatriske studier ble det lagt særlig vekt på analysen av BMD-parametere med hensyn til bein alder og pubertetsstadium ifølge Tanner. Med den etterfølgende omtalen av undersøkelsens resultater, tatt hensyn til de ovennevnte indikatorene, ble det oppnådd betydelige forskjeller. Dette skyldes den hyppige inkonsekvensen av det biologiske og pasientalderen til et barn som har osteoporose.

Det finnes ingen enhetlige anbefalinger for densitometriske studier hos barn.

Indikasjoner for røntgen-to-energi absorpsjonsdensitometri i barndommen kan være:

• brudd (brudd), som oppstod ved fallende fra en høyde uten akselerasjon;
• terapi med glukokortikosteroider med rusmidler over 2 måneder;
• Tilstedeværelse av risikofaktorer for osteoporose;
• Behandling av behandling av osteoporose (ikke tidligere enn 1 år etter behandlingsstart).

Differensiell diagnose av osteoporose hos barn

Differensiell diagnose av osteoporose hos barn er ikke veldig vanskelig. I tilstedeværelsen av kliniske symptomer (se ovenfor), er det nødvendig med instrumentelle undersøkelsesmetoder (densitometri, i ekstreme tilfelle - ryggraden i ryggraden) for å bekrefte osteoporose, ellers kan diagnosen ikke bekreftes. Med instrumental gjenkjenning av redusert BMD er diagnosen osteoporose åpenbar, det er bare nødvendig å avgjøre om osteoporose er et syndrom eller en alvorlig sykdom.

Hos små barn må osteoporose differensieres med osteomalaki, som bare er karakterisert ved demineralisering og mykning av bein uten uttalt endring i proteinsyntese i matrisen. Grunnlaget for osteomalakia er en økt mengde umineralisert osteoidvev.

Et klassisk eksempel osteomalasi - bentap ved mineralodefitsitnom rakitt (på toppen), et mye mindre - for sykdommer i genetisk gruppe osteomalasi. I engelsk syke kliniske manifestasjoner inkluderer, avhengig av alderen av endringen i form av skallen (craniotabes, utflating av kraniet, nærværet av de frontale og parietale haugene), O-formet krumning av benene, muskel hypotoni. Rutinemessige laboratorietester avslører en reduksjon i fosfornivået (mindre kalsium), en økning i nivået av alkalisk fosfatase av blodet. For osteoporose er slike biokjemiske endringer ikke karakteristiske.

Med en signifikant reduksjon i bein mineral tetthet av ukjent opprinnelse er biopsi av beinvev, histologiske og histomorfometriske studier av stor betydning i differensialdiagnose. Bruken av denne metoden er imidlertid begrenset (spesielt hos barn i Russland) både på grunn av invasivitet og traumatisme, og fordi det ikke er nok patomorfologiske laboratorier med spesialutstyr for histomorfometri.

[1], [2]