Diagnostisering av osteoporose hos barn

Laboratoriediagnostikk av osteoporose hos barn

Følgende forskningsmetoder finnes for biokjemisk vurdering av beinmineraltetthet:

• kjennetegn ved fosfor-kalsiummetabolisme;
• bestemmelse av biokjemiske markører for beinremodellering.

Ved vurdering av biokjemiske parametere er rutinemessige forskningsmetoder obligatoriske - bestemmelse av kalsiuminnholdet (ionisert fraksjon) og fosfor i blodet, daglig utskillelse av kalsium og fosfor i urinen, samt utskillelse av kalsium i urinen på tom mage i forhold til konsentrasjonen av kreatinin i samme porsjon urin.

Et stort antall studier viet til osteoporose i barndommen viser at rutinemessige biokjemiske parametere for fosfor-kalsiummetabolisme oftest ikke endres eller endres ubetydelig og kortvarig, selv i tilfeller av alvorlig osteoporose med brudd.

Svært spesifikke og sensitive metoder for diagnostisering av osteoporose inkluderer bestemmelse av nivået av paratyreoideahormon, kalsitonin og aktive metabolitter av vitamin D i blodet. Disse metodene har strenge indikasjoner for bruk og har ennå ikke blitt utbredt i praktisk medisin. Paratyreoideahormon bestemmes når hyperparatyreoidisme (primær eller sekundær) mistenkes som årsak til osteoporose; aktive metabolitter av vitamin D brukes til å diagnostisere genetisk osteomalasi og vitamin D-avhengig rakitt.

For å bestemme tilstanden til beinremodellering studeres svært sensitive biokjemiske markører for beinmetabolisme i blod og urin. I en patologisk situasjon gjenspeiler de forekomsten av svekket beindannelse eller beinresorpsjon. Beindannelsesmarkører inkluderer total alkalisk fosfatase (hovedsakelig dens beinisoenzym), propeptid av humant kollagen type I, osteocalcin. Sistnevnte indikator regnes som den mest informative. Beinresorpsjonsmarkører er tartratresistent syrefosfatase i blodet, oksyprolin, kollagen-tverrbindinger : pyridinolin og deoksypyridinolin i fastende urin; H-terminal telopeptid i urin. De mest nøyaktige og viktigste markørene for beinresorpsjon er pyridinolin og deoksypyridinolin i urin.

Biokjemiske markører for beinremodellering

Indikatorer for beindannelsesaktivitet	Indikatorer for beinresorpsjonsaktivitet
Alkalisk fosfataseaktivitet (blod): total alkalisk fosfatase alkalisk fosfatase i beinvev	Oksyprolin (urin)
	Kollagen-tverrbindinger: pyridinolin (urin); deoksypyridinolin (urin)
Osteokalsin (blod)	H-terminal telopeptid (urin)
	Tartratresistent
Humant kollagen type I propeptid (blod)	Syrefosfatase (blod)

Bestemmelse av biokjemiske markører for beinmetabolisme er viktig ikke bare for å karakterisere beinmetabolismen, men også for å velge et legemiddel som øker beinmineraltettheten, overvåke effektiviteten av behandlingen og optimal forebygging av osteoporose.

Instrumentell diagnostikk av osteoporose hos barn

Den mest tilgjengelige metoden for instrumentell diagnostikk av osteoporose er en visuell vurdering av beinrøntgenbilder (i tilfelle glukokortikoid osteoporose - ryggradens bein).

Karakteristiske radiografiske tegn på redusert bentetthet:

• økt «gjennomsiktighet», endring i trabekulært mønster (forsvinning av tverrgående trabekler, grov vertikal trabekulær striasjon);
• tynning og økt kontrast av endeplatene;
• reduksjon i høyden på ryggvirvellegemene, deres deformasjon i henhold til kileformet eller "fiskeformet" type (i alvorlige former for osteoporose).

Når man analyserer røntgenbilder med det blotte øye, er det imidlertid nesten umulig å kvantitativt vurdere mineraltettheten i beinvev. Bendemineralisering kan oppdages med røntgen hvis tettheten synker med minst 30 %. Røntgenundersøkelser er av stor betydning for å vurdere deformasjoner og kompresjonsendringer i ryggvirvlene.

Mer nøyaktige er kvantitative metoder for å vurdere beinmasse (densitometri, fra det engelske ordet * density* ). Densitometri gjør det mulig å identifisere bentap i tidlige stadier med en nøyaktighet på 2–5 %. Det finnes ultralyd, samt røntgen- og isotopmetoder (mono- og dual-energi densitometri, mono- og dual-foton absorptiometri, kvantitativ CT).

Røntgenmetoder for bentetthetsmåling er basert på overføring av røntgenstråler fra en ekstern kilde gjennom beinet til en detektor. En smal stråle av røntgenstråler rettes mot området av beinet som måles. Intensiteten til strålen som passerer gjennom beinet registreres av et detektorsystem.

De viktigste indikatorene som bestemmer mineraltettheten i beinvev:

• beinmineralinnhold, uttrykt som gram mineral i det undersøkte området;
• beinmineraltetthet, som beregnes basert på beindiameteren og uttrykkes i g/ ^cm2;
• Z-kriteriet uttrykt som en prosentandel av alders-kjønnsnormen og i standardavviksverdier fra den gjennomsnittlige teoretiske normen (SD eller sigma).

De to første kriteriene er absolutte indikatorer på bentetthet i det undersøkte området, Z-kriteriet er en relativ verdi. Hos barn og ungdom brukes kun denne relative indikatoren for densitometri.

Hos voksne pasienter beregnes i tillegg til Z-kriteriet også T-kriteriet, som uttrykkes som en prosentandel av maksimal benmasse hos individer av tilsvarende kjønn og rase i en alder av 40 år (når mineralsammensetningen i beinet anses som optimal), samt i standardavviksverdier. Denne indikatoren er den viktigste for å vurdere graden av demineralisering av bein i henhold til WHO-kriteriene hos voksne.

Begge kriteriene (Z- og T-) uttrykkes i tall med tegn (+) eller (-). Verdien av sigma fra -1 til -2,5 tolkes som osteopeni, som krever obligatorisk forebyggende behandling og overvåking, siden det er en reell risiko for brudd.

Når bentettheten synker til verdier som overstiger standardavviket med mer enn 2,5, øker risikoen for brudd – tilstanden tolkes som osteoporose. Ved brudd (brudd) og en endring i Z-kriteriet som overstiger standardavviket med mer enn 2,5 (for eksempel -2,6; -3,1 osv.), diagnostiseres alvorlig osteoporose.

Diagnostiske "instrumentelle" kategorier for reduksjon av beinmineraltetthet

T-poengsum eller T-kriterium	Diagnose	Risiko for brudd
Fra +2,0 til -0,9	Normal BMD	Kort
Fra -1,0 til -2,49	Osteopeni	Moderat
Fra -2,5 eller mindre uten brudd	Osteoporose	Høy
Fra -2,5 eller mindre med brudd	Alvorlig osteoporose	Veldig høy

Alle enheter beregner Z- og T-kriterier som prosentandeler og standardavviksverdier fra standard sigmaverdier.

I følge nyere studier av BMD hos barn (2003) ble andre densitometriske kriterier for vurdering av bentetthet foreslått. Det er nødvendig å angi «lav bentetthet i henhold til alder» eller «under forventede verdier for aldersgruppen» hvis Z-skåren er mindre enn -2,0 SD (f.eks. -2,1; -2,6 SD, osv.).

Monofoton- og monoenergetiske densitometre er praktiske for screeningstudier og behandlingskontroll, men de kan bare bestemme bentettheten i de perifere delene av skjelettet (for eksempel i radius). Ved å bruke denne metoden er det umulig å vurdere benmasse i den proksimale femur og ryggvirvlene. Funksjonene til tofoton- og dual-energetiske bentetsitometre er mye bredere.

Mono- og dual-energi (røntgen) densitometre har en fordel fremfor foton-densitometre, siden de ikke krever utskifting av isotopkilden, har høy oppløsning og har en lavere strålingsbelastning.

Kvantitativ CT gjør det mulig å bestemme og måle de kortikale og svampaktige lagene i beinvevet for å representere den sanne bentettheten. Metodens nøyaktighet er høy, men strålingsbelastningen overstiger betydelig den for metodene beskrevet ovenfor.

Ultralydbendensitometri er basert på å måle hastigheten på ultralydbølgeforplantningen i bein. Den brukes hovedsakelig som en screeningsmetode.

Hvilket beinområde bør en barnelege velge for den mest informative densitometriske undersøkelsen? Det finnes ingen strenge anbefalinger. Valg av måleområde avhenger av en rekke faktorer. Bentap forekommer i alle områder av skjelettet, men ujevnt. Det anbefales å undersøke de beinene som har høyere risiko for brudd. Røntgendensitometri utføres oftest i området rundt proksimale lårben og korsryggen. Dette skyldes at bentapet er heterogent og det er forskjeller mellom de to bestemmelsespunktene, noe som krever at to studier utføres samtidig.

Siden glukokortikosteroidbehandling har større effekt på BMD i ryggraden enn i femur eller underarm, anbefales det å bruke dual-energy røntgen-densitometri av korsvirvlene for tidlig diagnose av osteoporose og vurdering av effektiviteten av behandlingen. Til tross for bruk i klinisk praksis, anses densitometri av underarmsbein ikke som en generelt akseptert metode, hvis data er tilstrekkelige for en endelig diagnose av osteoporose.

Densitometri avslører den mest pålitelige risikofaktoren for brudd – redusert BMD. Derfor bør bestemmelsen av denne inkluderes i listen over instrumentelle studier ved mistanke om osteoporose, og det er å foretrekke å bruke dual-energy densitometri av ryggradens bein.

I henhold til internasjonale anbefalinger bør BMD-bestemmelse (ryggrad, proksimal femur) ved hjelp av bentetthetsmålinger utføres hos alle voksne pasienter som planlegges behandlet med GC i en dose på mer enn 7,5 mg/dag i mer enn 6 måneder. Pasienter som ikke får osteoporosebehandling bør få densitometri gjentatt hver 6. måned, og de som får denne behandlingen - minst én gang i året. Disse anbefalingene kan overføres til den pediatriske gruppen med noen endringer.

Etter hvert som forskningsmaterialet om osteoporose samlet seg, ble det klart at det kan være situasjoner der BMD øker som følge av osteoporosebehandling, men bruddraten forblir like høy. Eller omvendt, BMD øker ikke til tross for spesifikk behandling, mens bruddraten synker betydelig. Det antas at dette kan skyldes endringer i beinets kvalitet (mikroarkitektur), som ikke kan testes med moderne metoder. Dette er grunnen til at noen forfattere kaller densitometri en "surrogat"-metode for å bestemme risikofaktoren for brudd, til tross for spesifisiteten og den høye sensitiviteten til denne studien.

Likevel er bentetthetsmåling fortsatt den mest verdifulle instrumentelle metoden for å diagnostisere osteoporose og forebygge brudd. Den vanligste klassifiseringen av osteoporose er WHO, basert på vurderingen av det densitometriske T-kriteriet (for barn - Z-kriteriet).

Programvaren til bentetthetsmålere inkluderer standardindikatorer for bentetthet i ulike skjelettområder avhengig av kjønn, alder og rase, beregnet på grunnlag av store populasjonsstudier. I Russland er densitometriske programmer utviklet for å undersøke barn fra 5 år. Det er umulig å utføre densitometri på et barn under 5 år, og fra 5 år er det kun tillatt på en enhet som har dette aldersprogrammet.

I en rekke pediatriske studier ble det viet spesiell oppmerksomhet til analysen av BMD-indekser, tatt hensyn til beinalder og pubertetsstadium i henhold til Tanner. Da undersøkelsesresultatene senere ble beregnet på nytt med tanke på ovennevnte indekser, ble det oppnådd signifikante forskjeller. Dette skyldes den hyppige avviken mellom biologisk alder og pastalder hos et barn med osteoporose.

Det finnes ingen enhetlige anbefalinger angående densitometriske studier hos barn.

Indikasjoner for dual-energy røntgenabsorpsjonsdensitometri i barndommen kan være:

• brudd(er) som følge av fall fra stående høyde uten akselerasjon;
• behandling med glukokortikosteroider i mer enn 2 måneder;
• tilstedeværelsen av risikofaktorer for utvikling av osteoporose;
• overvåking av osteoporosebehandling (tidligst 1 år fra behandlingsstart).

Differensialdiagnose av osteoporose hos barn

Differensialdiagnostikk av osteoporose hos barn byr ikke på store vanskeligheter. Ved kliniske symptomer (se ovenfor) er instrumentelle undersøkelsesmetoder (densitometri, i ekstreme tilfeller røntgen av ryggraden) nødvendige for å bekrefte osteoporose, ellers kan ikke diagnosen bekreftes. Ved instrumentell påvisning av redusert BMD er diagnosen osteoporose åpenbar, det er bare nødvendig å avgjøre om osteoporose er et syndrom eller en underliggende sykdom.

Hos små barn må osteoporose differensieres fra osteomalasi, som kun kjennetegnes av demineralisering og mykgjøring av beinene uten en uttalt endring i proteinsyntesen i matriksen. Grunnlaget for osteomalasi er en økt mengde ikke-mineralisert osteoidvev.

Et klassisk eksempel på osteomalasi er skade på beinsystemet ved mineralmangel-rakitt (på sitt meste), mye sjeldnere ved en sykdom fra gruppen genetisk osteomalasi. Ved rakitt inkluderer kliniske manifestasjoner, avhengig av alder, endringer i formen på hodeskallen (kraniotaber, utflating av hodeskallebein, tilstedeværelse av frontale og parietale tuberkler), O-formet krumning av bena, muskelhypotoni. Rutinemessige laboratorietester viser en reduksjon i nivået av fosfor (sjeldnere kalsium), en økning i nivået av alkalisk fosfatase i blodet. Slike biokjemiske endringer er ikke karakteristiske for osteoporose.

Ved betydelig reduksjon i beinmineraltetthet av uklar opprinnelse, er beinvevsbiopsi, histologiske og histomorfometriske studier av stor betydning i differensialdiagnostikk. Bruken av denne metoden er imidlertid begrenset (spesielt hos barn i Russland) både på grunn av dens invasivitet og traumatiske natur, og på grunn av det utilstrekkelige antallet patomorfologiske laboratorier med spesialutstyr for histomorfometri.

[ 1 ], [ 2 ]