Diagnose av myokarditt hos barn

Alle pasienter med mistanke om myokarditt bør gjennomføre følgende studier:

• samling av anamnese av liv, familiehistorie, sykdomshistorie;
• fysisk undersøkelse;
• laboratorieforskning;
• instrumentell forskning.

Den diagnostiske søk nødvendigvis inneholde en grundig analyse historie av sykdommen, med fokus på hjerte symptomer på grunn av tidligere episoder av virus, bakterielle infeksjoner, og uklar feber, alle typer allergier, vaksinasjoner. Det er imidlertid ikke uvanlig i pediatrisk praksis å oppleve tilfeller av myokarditt, hvor det ikke er bestemt binding av hjertesykdom til bestemte etiologiske årsaker.

[1], [2], [3], [4], [5]

Klinisk diagnose av myokarditt hos barn

Ved undersøkelse avslører vanligvis cyanose gitt lokalitet (akrozianoz, cyanose i slimhinnene), noen ganger er det forbigående, noe som gjør det forskjellig fra den i sykdommer i lungene. Definer en svekket og litt forskjøvet venstre apikulær impuls, utvidede eller normale grenser for kardial sløvhet. Over de nedre delene av begge lungene er våte, finboblende raler mulig. Hjertetoner er oftest dempet, kanskje "rytme av galopp" og andre forstyrrelser av rytmisk aktivitet. Takykardi samsvarer ikke med kroppstemperatur og følelsesmessig spenning for et barn, det er motstandsdyktig mot medisinering, det vedvarer i søvnen. En ikke-intens blåsende systolisk murmur ved hjertepunktet av hjertet opptrer enten, eller intensiteten til støyen som er tilstede før den svekkes. Forstørret lever, og hos små barn og milt, perifert ødem og ascites bestemmes med høyre ventrikulær eller total insuffisiens.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Laboratoriediagnostisering av myokarditt hos barn

I forbindelse med verifikasjon av myokarditt utføres laboratoriediagnostikk i følgende retninger:

• bestemmelse av aktivitet i plasma av kardioselektive enzymer, reflekterende skade på kardiomyocytter;
• påvisning av biokjemiske markører for betennelse;
• Evaluering av uttrykket for immunbetennelse på identifisering av etiologiske faktorer;
• diagnose av foki av kronisk infeksjon.

Det er kjent at i tilfelle av skade på eventuelle etiologi-kardiomyocytter (hypoksiske, inflammatorisk eller toksisk) oppmerksom på kardio økt aktivitet av enzymer og proteiner (CK, CPK-MB, laktat-dehydrogenase, troponin T). Imidlertid bør det tas i betraktning at disse biokjemiske markørene reflekterer skade på kardiomyocytter med varierende grad av spesifisitet.

Konsentrasjonen av LDH (hovedsakelig fraksjonen av LDH I) i blodet reflekterer intensiteten av anaerob glykolyse og tilstedeværelsen av melkesyreose i myokardiet.

Skade på cardiomyocytes eller svekkelse av vev respirasjon ledsaget av økte nivåer av anaerob glykolyse, noe som fører til laktisk acidose og økning LDH-aktivitet, og derfor en økning i konsentrasjonen mulig uten ødeleggelse av kardiomyocytter.

En økning i aktiviteten til CK kan oppstå når noen av myocyttene, inkludert strikket muskel, er skadet. I dette tilfellet er økningen i blodkonsentrasjonen av hans kardiale isoenzym KFK-MB en følge av ødeleggelsen av bare kardiomyocytter.

Kardioselektive proteiner troponin T og troponin Jeg vises også bare i plasma når kardiomyocytter er skadet på grunn av mange årsaker.

Graden av skade og ødeleggelse av kardiomyocytter i myokarditt er i de fleste tilfeller ikke massiv, så konsentrasjonen av kardioselektive enzymer øker kun 1,5-2 ganger.

Inflammatorisk prosess av lokalisering forårsaker forandringer i proteinsammensetningen av blodet (proporsjoner av alfa, beta, y-globulin, sialinsyre, fibrinogen, C-reaktivt protein, etc.). Men endringen i dataene på konvensjonelle biokjemiske markører for inflammasjon og leukocytose, øket erytrocytt sedimenteringshastighet har spesifisitet for myokardial inflammasjon, slik som de rette kriterier for myokarditt ikke telles.

I de senere årene har en refleksjon av den inflammatoriske lesjoner av hjertemuskelen vurdere å øke antallet CD4 og endre forholdet CD4 / CD8, øke antall CD22, IgM, IgG, IgA og CEC. En av de mest sensitive laboratorietester er inhiberingen av migrasjon av lymfocytter til hjerteantigenet. I myokarditt er basofil degranuleringstesten, som reflekterer prosentandelen av degranulerte former i perifert blod, også sensitiv. En følsom immunologisk bestemmelse test er hjerte spesifikt antigen og sirkulerende immunkomplekser inneholdende kardialnyi antigen, antistoffer til kardiomyocytter til hjertets ledningssystem, som tjener som en indikator på autoimmun betennelse i hjertemuskelen.

Disse forskjellige studier foreslår å forbedre dannelsen av pro-inflammatoriske cytokiner (IL-1beta, 6, 8, 10, og tumornekrosefaktor [TNF-a]) som støtter fremgangsmåten i immun inflammasjon i pasienter med myokarditt.

Årsaken for myokarditt (spesielt viral) er viktig, men for å fordele det forårsakende middel i kroniske tilfeller av inflammatorisk hjertesykdom sjelden lykkes. Søk årsak til akutte og kroniske infeksjons patogener i blod, nasofarynks, aspireres fra luftrøret (virus, bakterier, spirocheter, protozoa, osv), og antistoffer mot dem utføres ved kulturmetoder, PCR, ELISA, etc. Betrakt diagnostisk signifikant økning i titer virusnøytraliser antistoff i plasma er 4 ganger eller mer, men den kliniske relevansen av denne metoden er enda ikke påvist.

Sammen med søke myokarditt patogen hos barn er nødvendig for å identifisere og rehabilitering sentre på en kronisk infeksjon (kronisk betennelse i mandlene, kronisk sinusitt, tann periapikalt granulomata, pulpitt, kronisk kolecystitt, etc.). Analyse av litteraturen viser at, på den ene side kan kronisk fokal infeksjon være en kilde til infeksjon, trenge seg inn på myokard, på den andre - kan være ugunstig bakgrunn for dannelse av en utilstrekkelig immunrespons mot innføring i hjertet hos en annen mikroorganisme. Det bør tas i betraktning at den konstante forgiftningen og sensibiliseringen av kroppen er en ugunstig bakgrunn i utviklingen av myokarditt.

Instrumental diagnose av myokarditt hos barn

Vesentlig i etableringen av diagnosen myokarditt har EKG og EchoCG. Spesielt bør nevnes behovet for Holter (daglig) overvåking av EKG-data, som gjør det mulig å oppdage abnormiteter i rytme og ledningsevne som ikke ble oppdaget i det vanlige EKG.

Elektrokardiografi og Holter overvåkingsdata

Arten av EKG endringer varierer mye, oftest følgende:

• sinus takykardi;
• reduksjon i spenningen av tennene;
• forstyrrelser av rytme (oftere ekstrasystole) og ledning (AV-blokkad av I-II-grad) av hjertet, oppdaget oftere under holter-overvåking av EKG-data;
• uspesifikke endringer i segmentet ST og tannen T.

Endringer i EKG-data i den akutte perioden kjennetegnes av en rask endring i patologiske egenskaper, ofte ved deres kombinasjon, fullføres normalisering av parametrene ved gjenoppretting.

[12], [13], [14], [15], [16]

Ekkokardiografidata

Når ekkokardiografisk forskning ofte finnes, er slike endringer:

• brudd på systolisk og / eller diastolisk funksjon av venstre ventrikel;
• dilatasjon av hulrom i hjertet, hovedsakelig venstre ventrikel;
• symptomer på mitralregurgitasjon på grunn av relativ mangel på mitralventilen;
• ekssudat i hjertehulen.

Med fokal myokarditt kan det være normale indekser. Verdien av ekkokardiogram i kardiomegali består hovedsakelig i utelukkelse av andre mulige årsaker til forverring av barnets tilstand (medfødt hjertesykdom, etc.).

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Radiografi av brystorganer

En viktig rolle i identifisering av kardiomegali i barn spiller en røntgenundersøkelsesfremgangsmåten, som gjør det mulig å oppnå et mer nøyaktig bilde av graden av utvidelse av hjertet, enn perkusjon, så vel som for å vurdere tilstanden til lungekretsløpet (lunger i lungene).

Myokardisk scintigrafi

Nekrotiske og inflammatoriske forandringer i myokardiet påvises ved scintigrafi med ⁶⁷ Ga og anti-myosin antistoffer merket med ¹¹¹ In. Imidlertid er verdien av denne metoden for klinisk praksis hos barn ikke bevist.

Kardial kateterisering og transven endomyokardbiopsi

Hjertekateterisering muliggjør histologisk og immunologisk undersøkelse av myokardiet for å oppdage tegn på betennelse. Men til tross for høyt informasjonsinnhold, en biopsi av hjertemuskelen, spesielt hos barn, å anvende restriksjoner, av flere grunner: i tolkningen av resultatene, er det mange vanskeligheter (mulighet for falske positive og lozhnootri - negative resultater), er metoden teknisk vanskelig og krever spesialutdannet personell, høy pris, sannsynligheten for alvorlige komplikasjoner.

[23], [24], [25], [26]

Kriterier for diagnose av myokarditt hos barn

Diagnose av myokarditt i barn er basert på dynamikken i patologiske forandringer i EKG, ekkokardiografi, tilstedeværelse av kardiomegali, akutt og progressiv kongestiv hjertesvikt, forhøyet hjerteenzymer. Disse endringene avsløres 2-3 uker etter den smittsomme prosessen, de er ledsaget av typiske subjektive tegn.

Det kliniske bildet av kronisk myokarditt består av en rekke eksacerbasjoner som oppstår ved udefinerte intervaller. Hver av forverringene er først tatt for ARI, og bare etterfølgende brudd på hjertets funksjonelle tilstand kan avsløre den sanne årsaken til forverring.

For å etablere diagnosen "myokarditt" er det ingen universelt anerkjente kriterier. De mest kjente kriteriene er NYHA (1964.1973), som suppleres og raffineres med tiden.

• Gode tegn:
  • patologiske endringer i EKG-data (repolarisasjonsforstyrrelser, rytmeforstyrrelser og ledning);
  • økning i konsentrasjonen i blodet av kardioselektive enzymer og proteiner (CKK, KFK-MB, LDH, troponin T):
  • en økning i hjertestørrelsen i henhold til radiografi eller EchoCG;
  • kongestiv sirkulasjonsfeil;
  • kardiogent sjokk.
• Små tegn:
  • laboratoriebekreftelse av overført virussykdom (utskillelse av patogenet, resultater av nøytraliseringsreaksjon, komplementfikseringsreaksjon, hemagglutineringsreaksjon, økning av ESR, utseende av C-reaktivt protein);
  • takykardi (noen ganger bradykardi);
  • svekkelse av den første tonen;
  • "Rhythm of the gallop".

Diagnosen "myokarditt" er kompetent når man kombinerer en tidligere infeksjon med en stor og to små tegn.

Kriterier for NYHA - den første fasen av diagnostisering av ikke-koronar sykdommer i myokardiet. For å etablere en endelig diagnose under moderne forhold, er det nødvendig med en ytterligere undersøkelse med en visuell (enkeltfoto-utslipp CT, magnetisk resonansbildebehandling) eller histologisk bekreftelse av en klinisk (foreløpig) diagnose.

Kriterier for den endelige diagnosen "myokarditt"

Undersøkelsen	Inflammasjon av myokardiet	Myokarditt cardiosklerose
Histologi	Cellulær infiltrasjon (mer enn 5 celler i synsfeltet med en økning på 400) i myokardielle morfobioptater	Tilstedeværelsen av "mesh" fibrose i myokardielle morfobiocytter
Single-foton-utslipp CT	Akkumulering av radiofarmasøytisk i myokardiet under en enkeltfoto-utslipp CT med merkede leukocytter eller citrat av gallium	Forstyrrelse av myokard-perfusjon under enkeltfoto-utslipp CT med Tc-tetrafosmin
MRT	Ekstracellulær vanndeteksjon med MR i hjertet med kontrast	Forstyrrelse av myokardiell perfusjon under MR i hjertet med kontrast
Laboratoriemetoder	Over normal test degranulering av basofiler, påvise nærvær av hjerte antigen og antistoffer til hjertemuskelen, så vel som positive lymfocyttmigrering hemmingsreaksjon med kardial antigen

Instrument- og laboratoriemetoder for undersøkelse gjør det mulig å bekrefte forekomsten av myokarditt, men negative resultater anses ikke som et kriterium for å utelukke en diagnose.

[27], [28], [29]

Differensiell diagnose av myokarditt hos barn

I forbindelse med ikke-spesifisitet av det kliniske bildet av myokarditt og dataene fra instrumentelle studier, gir anerkjennelsen av denne sykdommen i noen tilfeller en viss kompleksitet og involverer et stort antall diagnostiske feil. Derfor, når man mistenker myokarditt, blir differensial diagnose svært viktig.

Ved identifisering kardiomegali og tegn på myokardial dysfunksjon hos spedbarn som skal slettes posthypoxic mistilpasning syndrom, det kardiovaskulære system, medikament-forårsaket morfo-funksjonell skade på hjertet, diabetisk fetopathy, genetisk bestemt unormal.

På et tidlig alder barn bør først skille myokarditt med medfødt hjertesykdom, slik som aorta coarctation, unormal utladning av den venstre koronare arterien fra den pulmonale stammen, mitral insuffisiens.

Hos eldre barn skal differensialdiagnose utføres med revmatisme, infeksiv endokarditt, arytmogen myokarddysfunksjon, vasorenal hypertensjon.

Den vanskeligste differensialdiagnosen av alvorlig myokarditt med utvidet kardiomyopati, i dette tilfellet er det ofte umulig å gjøre uten myokardbiopsi.

[30], [31]