Behandling av myokarditt hos barn

Indikasjoner for sykehusinnleggelse for myokarditt

Taktikken for behandling av pasienter med myokarditt avhenger av sykdommens art. Akutt viral myokarditt forløper ofte positivt og ender med bedring uten behandling. Pasienter med akutt klinisk uttrykt myokarditt må legges inn på sykehus.

Kronisk myokarditt hos 30–50 % av barn får et tilbakevendende forløp, noe som fører til progresjon av kronisk hjertesvikt. I dette tilfellet er det nødvendig å gjennomføre et konsistent flertrinnskompleks av behandlings- og rehabiliteringstiltak først på sykehus, og deretter på sanatorium eller poliklinikk. Behandlingsfasen for pasienter med kronisk myokarditt varer fra 6 til 8 uker og inkluderer ikke-medikamentell (generelle tiltak) og medikamentell behandling, sanering av foci av kronisk infeksjon, samt innledende fysisk rehabilitering.

Ikke-medikamentell behandling av myokarditt hos barn

Ikke-medikamentell behandling inkluderer eliminering av faktorer som kan undertrykke hjertemuskelfunksjonen:

• begrensning av fysisk aktivitet (i den akutte fasen anbefales det å begrense barnets fysiske aktivitet i 2-4 uker, med tanke på alvorlighetsgraden av sykdommen);
• et komplett, rasjonelt kosthold med tilstrekkelige mengder vitaminer, proteiner og begrenset bordsalt;
• Drikkeregimet avhenger av mengden urin som skilles ut (200-300 ml mindre), i gjennomsnitt er mengden væske som konsumeres per dag hos barn i de første leveårene med akutt myokarditt fra 400 til 600 ml (under kontroll av diurese).

Medikamentell behandling av myokarditt hos barn

Hovedretningene for medikamentell behandling av myokarditt bestemmes av hovedleddene i patogenesen til myokarditt: infeksjonsindusert betennelse, utilstrekkelig immunrespons, død av kardiomyocytter (på grunn av nekrose og progressiv dystrofi, myokardittisk kardiosklerose) og forstyrrelse av kardiomyocyttmetabolismen. Det bør tas i betraktning at myokarditt hos barn ofte forekommer på bakgrunn av kronisk fokal infeksjon, som blir en ugunstig bakgrunn (forgiftning og sensibilisering av kroppen), noe som bidrar til utvikling og progresjon av myokarditt.

Medikamentell behandling av myokarditt inkluderer flere retninger:

• påvirkning på inflammatoriske, autoimmune og allergiske prosesser;
• reduksjon av syntesen av biologisk aktive stoffer;
• restaurering og vedlikehold av hemodynamikk;
• påvirkning på myokardmetabolisme;
• aktiv behandling av infeksjonsfokus.

Avhengig av etiologien har behandlingen av myokarditt sine egne egenskaper.

Ved myokarditt forårsaket av smittsomme agenser trenger alle pasienter uspesifikk støttende og symptomatisk behandling (sengeleie med gradvis aktivering, avgiftning og generell styrkende terapi, vitaminer, antihistaminer), samt forskrivning av spesifikke legemidler, hvis mulig.

Ved myokarditt som oppstår mot bakgrunn av systemiske bindevevssykdommer (systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt) eller endokrine sykdommer (tyreotoksikose, feokromocytom), er behandling av den underliggende sykdommen først og fremst indisert.

Ved myokarditt på grunn av allergiske reaksjoner (oftest på sulfonamider, metyldopa, antibiotika, insektbitt), anbefales det å eliminere allergenets virkning og om nødvendig foreskrive antihistaminer.

Ved toksisk myokarditt (alkohol, kokain, fluorouracil, cyklofosfamid, doksorubicin, streptomycin, acetylsalisylsyre) er eliminering av provoserende faktor indisert.

Etiotropisk behandling av myokarditt hos barn

Alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen i myokardiet bestemmes av patogenets virulens og tilstrekkeligheten av kroppens immunrespons. Den mest uttalte inflammatoriske reaksjonen er forårsaket av ekstracellulære patogener (streptokokker, stafylokokker, pneumokokker). Etiotropisk behandling av myokarditt (vanligvis akutt) forårsaket av ekstracellulære bakterier utføres ganske vellykket ved å foreskrive antibiotika (cefalosporiner, makrolider). Deltakelsen av intracellulære patogener (i de fleste tilfeller representert ved en sammenslutning av mikroorganismer) i den patologiske prosessen ved myokarditt kompliserer fullstendig sanering av kroppen og forhåndsbestemmer en annen tilnærming til etiotropisk behandling. Det er behov for å ty til gjentatte antibiotikakurer som har evnen til å påvirke de vanligste intracellulære ikke-virale patogenene, som makrolider og fluorokinoloner brukes for. Samtidig er det nødvendig å handle på virusinfeksjonen, inkludert ved å foreskrive immunmodulerende legemidler.

Behandling av myokarditt avhengig av patogen

Det forårsakende agenset til myokarditt	Etiotropisk terapi
Influensa A- og B-virus	Rimantadin oralt 1,5 mg/kg/dag (barn 3-7 år), 100 mg/dag (barn 7-10 år). 150 mg/dag (barn over 10 år), fordelt på 3 doser i 7 dager. Legemidlet foreskrives senest 48 timer etter symptomdebut.
Varicella zoster, herpes simplex, Epstein-Barr-virus	Acyklovir oralt 15–80 mg/kg/dag eller intravenøst 25–60 mg/kg/dag i 3 doser i 7–10 dager
Cytomegalovirus	Ganciklovir intravenøst 5 mg/kg/dag fordelt på 2 doser i 14–21 dager + humant immunglobulin anti-cytomegalovirus (cytotect) 2 ml/kg 1 gang daglig intravenøst langsomt (5–7 ml/t) annenhver dag 3–5 infusjoner
Klamydia og mykoplasma	Azitromycin oralt 10 mg/kg/dag fordelt på 2 doser den første dagen, deretter 5 mg/kg/dag én gang daglig fra 2. til 5. dag eller erytromycin intravenøst via drypp 20–50 mg/kg/dag, infusjon hver 6. time
Borrelia burgdorferi (Lyme-sykdom)	Azitromycin oralt 10 mg/kg/dag i 2 doser i 1 dag, deretter 5 mg/kg én gang daglig i 4 dager eller benzylpenicillin intravenøst via drypp 50 000–100 000 IE/kg/dag i 6 doser i 2–3 uker eller ceftriakson intravenøst via drypp 50–100 mg/dag én gang daglig i 2–3 uker. På grunn av hyppige ledningsforstyrrelser trenger pasienter konstant overvåking av EKG-data. Hvis det oppstår høygradige AV-blokker, kan midlertidig hjertepacing være nødvendig.
Staphylococcus aureus	Før antibiotikafølsomheten bestemmes, administreres vankomycinbehandling: intravenøst som drypp 40 mg/kg/dag i 2 doser i 7–10 dager. Basert på resultatene av antibiotikafølsomheten justeres antimikrobiell behandling om nødvendig.
Corynebacterium difteriae	Det gis en nødadministrasjon av difteri-antitoksin. Dosen avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad. Humant immunglobulin antidifteri (renset konsentrert flytende hesteantidifteri-serum) intravenøst via drypp over 1 time 20 000–150 000 IE én gang + erytromycin intravenøst via drypp 20–50 mg/kg/dag fordelt på 2–3 administreringer over 14 dager. På grunn av hyppig utvikling av arytmier og ledningsforstyrrelser, trenger pasienter konstant overvåking av EKG-data og om nødvendig administrering av antiarytmika. Hvis det oppstår høygradige AV-blokkeringer, kan midlertidig hjertepacing være nødvendig.
Cryptococcus neolormans	Amfotericin B intravenøst langsomt 0,1–0,3 mg/kg én gang daglig, deretter gradvis økning av dosen til 1,0 mg/kg/dag. Den nøyaktige behandlingsvarigheten er ikke fastslått.
Toxoplasma gondii (toksoplasmose)	Pyrimetamin oralt 2 mg/kg/dag i 2 doser i 3 dager, deretter 1 mg/kg/dag i 2 doser én gang annenhver dag i 4–6 uker + sulfadiazin oralt 120 mg/kg/dag i 3 doser i 4–6 uker + folsyre oralt 5–10 mg én gang daglig inntil slutten av pyrimetaminbehandlingen. Folsyre administreres for å forhindre undertrykkelse av hematopoiesen
Trichinella spiralis (trichinose)	Mebendazol 200 mg/dag i 3 doser i 10 dager
Ved revmatisk myokarditt, uavhengig av kultur av beta-hemolytisk streptokokk A	Benzylpenicillin intramuskulært 50 000–100 000 IE/kg/dag 3 ganger daglig i 10 dager eller amoksicillin oralt 45–90 mg/kg/dag 3 ganger daglig i 10 dager eller benzathinbenzylpenicillin intramuskulært 600 000 IE for barn under 25 kg og 1 200 000 IE for barn som veier mer enn 25 kg én gang

Spesifikk behandling for myokarditt forårsaket av Coxsackie-virus A og B, ECHO-virus, poliovirus, enterovirus, samt kusma-, mesling- og røde hunder-virus er ikke utviklet.

Uspesifikk antiinflammatorisk behandling

I tillegg til smittestoffer har inflammatoriske og autoimmune prosesser en direkte negativ innvirkning på myokardiet, noe som forklarer behovet for antiinflammatorisk og immunmodulerende behandling.

Tradisjonelle NSAID-er er mye brukt i den komplekse behandlingen av myokarditt. NSAID-er har en aktiv antiinflammatorisk effekt, reduserer oksidativ fosforylering, noe som fører til en begrensning av dannelsen av adenosintrifosfat (ATP), reduserer økt kapillærpermeabilitet og har en stabiliserende effekt på lysosommembraner.

Det bør tas i betraktning at ved viral etiologi av myokarditt i den akutte fasen av sykdommen (de første 2-3 ukene), er administrering av NSAIDs kontraindisert, siden de kan øke skaden på kardiomyocytter, men i en senere periode er bruken av dem berettiget.

NSAIDs bør tas internt etter måltider, skylles ned med gelé eller melk:

• acetylsalisylsyre oralt etter måltider 0,05 mg/kg/dag i 4 doser i 1 måned, deretter 0,2–0,25 mg/kg/dag i 4 doser i 1,5–2 måneder, eller
• diklofenak oralt etter måltider eller rektalt 3 mg/kg/dag fordelt på 3 doser i 2–3 måneder, eller
• indometacin oralt etter måltider eller rektalt 3 mg/kg/dag i 3 doser i 2-3 måneder.

Acetylsalisylsyre er det foretrukne legemidlet for behandling av revmatisk feber og Kawasakis sykdom. Ved Kawasakis sykdom foreskrives acetylsalisylsyre oralt med 30–40 mg/kg/dag fordelt på 4 doser i 14 dager, deretter med 3–5 mg/kg/dag fordelt på 4 doser i 1,5–2 måneder.

Behandling av myokarditt hos barn med glukokortikoider

Glukokortikoider foreskrives kun i ekstremt alvorlige tilfeller av myokarditt (alvorlig progressiv hjertesvikt eller alvorlige rytmeforstyrrelser som er resistente mot antiarytmisk behandling) og i tilfeller der en uttalt autoimmun komponent av betennelse er påvist (antistoffer mot myokardiet er påvist i høye titere).

Begrunnet forskrivning av glukokortikosteroider bidrar til å raskt stoppe inflammatoriske og autoimmune reaksjoner. Prednisolon bør forskrives i en kort kur. Positive kliniske effekter etter forskrivning av prednisolon observeres ganske raskt (ødem, redusert dyspné, økt ejeksjonsfraksjon). Gitt at kroniske intracellulære patogener vedvarer i kroppen under langvarig og kronisk myokarditt, bør en kur med antiviral behandling gjennomføres før glukokortikosteroider forskrives.

• Prednisolon oralt 1 mg/kg per dag i 3 doser i 1 måned, etterfulgt av en gradvis reduksjon med 1,25 mg hver 3. dag i 1,0–1,5 måneder.

Hvis effekten er utilstrekkelig, fortsettes vedlikeholdsdosen av prednisolon (0,5 mg/kg/dag) som angitt i flere måneder (6 måneder eller mer).

For akutt revmatisk myokarditt anbefales følgende resepter:

• prednisolon oralt 0,7–1,0 mg/kg per dag i 3 doser, med hensyn til den fysiologiske biorytmen i binyrebarken i 2–3 uker, deretter
• diklofenak 2–3 mg/kg i 3 doser i 1–1,5 måneder.

Legemidler som påvirker den autoimmune prosessen

Som immunmodulerende legemidler med antiviral virkning anbefales det å bruke eksogene interferoner, endogene interferonindusere og antivirale immunglobuliner i den akutte perioden av sykdommen. For tiden er disse de eneste effektive legemidlene ved viral myokardskade. Bruken av dem anbefales også ved tilbakefall av kronisk myokarditt.

• Humant immunglobulin normalt |IgG + IgA + IgM] intravenøst 2 g/kg én gang daglig, 3–5 dager.
• Interferon alfa-2 (stikkpiller) 150 tusen IE (for barn under 7 år); 500 tusen IE (for barn over 7 år) 2 ganger daglig i 14 dager, 2 kurer med et intervall på 5 dager.

I løpet av rekonvalesens- og remisjonsperioden vises barnet forebyggende vaksinebehandling med legemidler som gjenoppretter fagocytosesystemet, og aktiverer den funksjonelle aktiviteten til nøytrofile granulocytter og monocytt-makrofager. I vår praksis bruker vi den lavmolekylære terapeutiske vaksinen av ribosomal opprinnelse ribomunil.

Ribomunil (uavhengig av alder) foreskrives oralt om morgenen på tom mage, 3 tabletter med en enkelt dose, 1 tablett med en trippel dose eller en pose (etter fortynning i et glass vann) 4 dager i uken i 3 uker i den første behandlingsmåneden, deretter de første 4 dagene i hver måned de neste 5 månedene. For små barn anbefales det å foreskrive legemidlet i granulert form.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Behandling av myokarditt hos barn med cytostatika

Ved subakutt og kronisk myokarditt kan glukokortikosteroider brukes i kombinasjon med immunsuppressive midler (ciklosporin). Overbevisende bevis for effektiviteten av immunsuppressiv behandling er ikke oppnådd, selv om noen data viser at 60 % av pasientene har vist bedring. Ciklosporin foreskrives oralt 3–5 mg/kg/dag i 2 doser i 3–4 uker.

Kardiotrofisk og metabolsk terapi

For å forbedre energimetabolismen i myokardiet, er metabolske legemidler inkludert i den komplekse behandlingen av myokardinsuffisiens.

Ved redusert venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon, "lav ejeksjons"-syndrom og tegn på myokardiell ombygging, brukes Neoton. Etter intravenøs administrering av Neoton stopper manifestasjonene av energimangel, siden det, ved å trenge direkte inn i cellen, fremmer full sammentrekning av myofibriller.

Neoton administreres intravenøst ved drypp, 1-2 g i 50-100 ml 5 % glukoseoppløsning 1-2 ganger daglig, kurvarigheten er 7-10 dager.

Ved kronisk myokarditt kan optimalisering av myokardens energiforsyning oppnås ved å redusere myokardens forbruk av frie fettsyrer, redusere intensiteten av oksidasjonen deres, stimulere syntesen (glukose-insulin-blanding) og erstatte makroerger (neoton). For dette formålet brukes direkte hemmere av fri fettsyre-β-oksidasjon (trimetazidin), samt hemmere av karnitin-palmitin-komplekset, som sikrer tilførsel av fettsyrer til mitokondriene (meldonium, levokarnitin):

• trimetazidin oralt 35 mg 2 ganger daglig i 1 måned, eller
• levokarnitin intravenøst som drypp 5–10 ml av 10 % løsning én gang daglig i 5 dager eller oralt 50–200 mg/kg per dag i 1–2 doser i 1–2 måneder, eller
• Meldonium oralt 100 mg 2 ganger daglig i 1 måned.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Symptomatisk behandling av myokarditt

Behandling av akutt hjertesvikt

Ved behandling av akutt hjertesvikt kan man skille mellom to stadier: akuttbehandling og støttende terapi, som involverer både påvirkning på den underliggende sykdommen og hjertebehandling.

Først av alt må pasienten plasseres i en forhøyet stilling (noe som vil redusere strømmen av venøst blod til hjertet - redusere forbelastning), oksygeninhalasjon bør etableres (gjennom 30 % etylalkohol) eller med 2–3 ml 10 % polyoksymetylheptametyltetrasiloksan (antifoamsilan), og venøse turniquetter bør påføres underekstremitetene.

For å redusere volumet av sirkulerende væske administreres et hurtigvirkende vanndrivende middel intravenøst:

• furosemid intravenøst 2–5 mg/kg per dag fordelt på 1–2 administreringer inntil klinisk bedring.

Den første dosen med furosemid er halvparten eller en tredjedel av den daglige dosen. Deretter, avhengig av alvorlighetsgraden av hjertesvikt, byttes det til intramuskulær eller oral administrering av furosemid, dosen titreres og reduseres til 0,5–1,0 mg/kg per dag.

For å lindre sekundær bronkospasme og redusere pulmonal hypertensjon, administreres også en 2,4 % aminofyllinløsning intravenøst: 2,4 % løsning 1 ml/leveår (ikke mer enn 5 ml) inntil klinisk bedring. Når mer enn 5 ml aminofyllin administreres, kan takykardi og arteriell hypotensjon øke.

Ved lungeødem er trimeperidin av stor betydning; det administreres intravenøst eller intramuskulært. Legemidlet har en beroligende effekt, bidrar til å redusere respirasjonssenterets følsomhet for hypoksi, og fører også til omfordeling av blod på grunn av effekten på perifere kar med en reduksjon i venøs tilstrømning til de høyre delene av hjertet:

• trimeperidin 2 % løsning, enkeltdose intravenøst 0,1 ml/leveår inntil klinisk bedring av tilstanden.

I kritiske situasjoner brukes glukokortikosteroider; deres gunstige hemodynamiske effekt er assosiert med positive inotrope, vasodilatoriske, bronkospasmolytiske, antiallergiske og antisjokkeffekter:

• prednisolon intravenøst 3–5 mg/kg per dag, anbefales det å administrere halvparten av den daglige dosen umiddelbart, deretter – avhengig av tilstanden.

Ved hypokinetisk type sirkulasjonsforstyrrelse brukes hjerteglykosider. Det gis foretrekk til hurtigvirkende legemidler - strofantin-K og liljekonvall-glykosid:

• Liljekonvall-glykosid 0,06 % løsning intravenøst med en langsom jetstrøm på 0,1 ml (barn 1–6 måneder), 0,2–0,3 ml (barn 1–3 år), 0,3–0,4 ml (barn 4–7 år), 0,5–0,8 ml (barn over 7 år) 3–4 ganger daglig inntil klinisk bedring, eller
• strofantin-K 0,05 % løsning intravenøst med en langsom jetstrøm på 0,05–0,1 ml (barn 1–6 måneder), 0,1–0,2 ml (barn 1–3 år), 0,2–0,3 ml (barn 4–7 år), 0,3–0,4 ml (barn over 7 år) 3–4 ganger daglig inntil klinisk bedring.

Sympatomimetiske aminer bidrar også til å forbedre myokardiell kontraktilitet. Disse legemidlene kan betraktes som de foretrukne legemidlene for korttidsbehandling i alvorlige tilfeller. Behandling med disse legemidlene bør utføres på intensivavdeling under nøye overvåking av EKG-data, siden de administreres ved kontinuerlig intravenøs infusjon inntil tilstanden er stabilisert:

• dobutamin IV 2–10 mcg/kg per minutt, eller
• dopamin intravenøst 2–20 mcg/kg per minutt i 4–48 timer.

For den hyperkinetiske typen sirkulasjonsforstyrrelse foreskrives ganglioniske blokkere eller nevroleptika:

• azametoniumbromid 5 % løsning intravenøst langsomt over 6–8 minutter 0,16–0,36 ml/kg (barn under 2 år), 0,12–0,16 ml/kg (barn 2–4 år), 0,8–0,12 ml/kg (barn 5–7 år), 0,04–0,08 ml/kg (barn over 8 år) i 20 ml 20 % dekstrose (glukose)-løsning, avhengig av tilstanden, eller
• Droperidol 0,25 % løsning 0,1 ml/kg (avhengig av tilstand).

Terapi for rytme- og ledningsforstyrrelser

Behandling av takyarytmier utføres med antiarytmiske legemidler sammen med midler som brukes til å korrigere kronisk hjertesvikt. Hvis forstyrrelsene i myokardiets systoliske funksjon er uttalte, foretrekkes amiodaron på grunn av dets minimale effekt på hjertets pumpefunksjon; sotalol kan brukes (forutsatt at det foreskrives etter titreringsmetoden). Bruk av legemidler fra andre grupper kan være ledsaget av en reduksjon i myokardiets systoliske funksjon.

Terapi for kronisk hjertesvikt

Legemidler som i dag brukes til å behandle pasienter med kronisk hjertesvikt er delt inn i tre hovedkategorier i henhold til evidensgrad: essensielle legemidler, tilleggslegmidler og hjelpelegemidler.

• Essensielle legemidler – legemidler hvis effekt er bevist uten tvil, og som anbefales spesielt for behandling av kronisk hjertesvikt (evidensnivå A). Denne gruppen omfatter seks klasser legemidler:
  • ACE-hemmere (angiotensin-konverterende enzym) er indisert for alle pasienter med kronisk hjertesvikt, uavhengig av etiologi, stadium av prosessen og type dekompensasjon;
  • betablokkere – nevrohormonale modulatorer som brukes i tillegg til en ACE-hemmer;
  • aldosteronreseptorantagonister brukt sammen med en ACE-hemmer og en betablokker hos pasienter med alvorlig kronisk hjertesvikt;
  • diuretika - indisert for alle pasienter med kliniske symptomer forbundet med overdreven retensjon av natrium og vann i kroppen;
  • hjerteglykosider - i små doser;
  • AN-reseptorantagonister kan ikke bare brukes ved intoleranse mot ACE-hemmere, men også sammen med ACE-hemmere som førstelinjemiddel for å blokkere renin-angiotensin-aldosteronsystemet hos pasienter med klinisk uttalt dekompensasjon.
• Ytterligere midler hvis effekt og sikkerhet er vist i individuelle store studier, men hvor ytterligere avklaring er nødvendig (evidensnivå B):
  • statiner anbefalt for bruk hos pasienter med kronisk hjertesvikt assosiert med koronar hjertesykdom;
  • indirekte antikoagulantia, indisert for bruk hos de fleste pasienter med kronisk hjertesvikt.
• Adjuvanser – effekten og påvirkningen av disse legemidlene på prognosen for pasienter med kronisk hjertesvikt er ukjent (ikke bevist), noe som samsvarer med klasse III-anbefalinger, eller evidensnivå C:
  • antiarytmiske legemidler (unntatt betablokkere) for livstruende ventrikulære arytmier;
  • acetylsalisylsyre (og andre blodplatehemmende midler);
  • ikke-glykosid inotrope stimulanter - i tilfelle forverring av kronisk hjertesvikt, som oppstår med lav hjerteminuttvolum og vedvarende arteriell hypotensjon;
  • perifere vasodilatorer (nitrater), brukes kun ved samtidig angina; kalsiumkanalblokkere ved vedvarende arteriell hypertensjon.