Diagnostisering av megaloblastiske anemier

Når man samler inn pasientens anamnese, legges det vekt på:

• langvarig bruk av antibiotika og antikonvulsiva midler;
• kosthold/ernæringstype;
• tilstedeværelse og varighet av diaré;
• kirurgiske inngrep i mage-tarmkanalen.

En fullstendig blodtelling avslører:

• anemi;
• økning i erytrocyttindekser (MCV - kan være opptil 110-140 fl, RDW);
• erytrocyttmakrocytose;
• mange makroovalocytter;
• uttalt anisopoikilocytose av erytrocytter;
• tilstedeværelsen av Jolly-kropper og Cabot-ringer;
• leukopeni (opptil 1,5x109 ^/ l);
• hypersegmentering av nøytrofilkjerner (5 eller flere segmenter);
• trombocytopeni (opptil 50x109 ^/ l).

Ved undersøkelse av benmargen oppdages tegn på megaloblastisk hematopoiesis:

• cellene er store;
• kjernene er kornete, stripete;
• cellenes cytoplasma er mer modent sammenlignet med kjernen;
• dissosiasjon av kjernen og cytoplasmaet er mer uttalt i mer modne celler;
• celler som inneholder kjerner med svakt kondensert kromatin finnes;
• flere, noen ganger patologiske mitoser;
• kjernefysiske rester, Jolly-kropper;
• celler som inneholder 2 eller 3 kjerner;
• kvalitative forstyrrelser i erytropoiesen;
• enorme (gigantiske) metamyelocytter med hesteskoformede kjerner;
• hypersegmentering av nøytrofiler;
• flerkjernede megakaryocytter.

Resultater av urinanalyse viser vedvarende proteinuri (et tegn på spesifikk svekkelse av vitamin B12-absorpsjon _i ileum). Bestem:

• _{Vitamin B12} -nivå i blodserum: normale verdier - 200–300 pg/ml;
• serumfolatnivå: normal verdi - mer enn 5-6 ng/ml (lavt - mindre enn 3 ng/ml, borderline - 3-5 ng/ml);
• folatnivå i erytrocytter: normalverdi - 74–640 ng/ml;
• Nivå av utskillelse av orotisk syre for diagnose av oroturi.

Deoksyuridintesten utføres for å skille mellom vitamin B12- _og folatmangel.

Schilling-testen utføres for å bestemme IF-aktivitet og absorpsjon av vitamin B12 _i tarmen.

Schilling-testen med en kommersiell IF utføres ved en svekket enkel Schilling-test for å skille mellom IF-patologi og en spesifikk malabsorpsjon av vitamin B12 _i ileum (Imerslund-Gräsbeck syndrom) eller transkobalamin II-mangel. Ved overliggende bakteriell infeksjon bør testen gjentas etter en antibakteriell behandling (etter behandling med tetracyklin går testen vanligvis tilbake til normalen).

Det utføres en studie av magesyre (initial og etter stimulering med histamin), innholdet av IF i magesaft (inkludert etter tilsetning av saltsyre for å påvise antistoffer mot IF i magesaft), og en biopsi av mageslimhinnen.

Antistoffer mot IF og parietalceller bestemmes i blodserumet.

I tillegg bestemmes nivået av holotranscobalamin II i blodserumet: ved vitamin B12 mangel er konsentrasjonen av holotranscobalamin II (kobalamin assosiert med transcobalamin II) betydelig lavere enn normale verdier, noe som går forut for en reduksjon i nivået av totalt kobalamin i blodserumet.

Konsentrasjonen av metylmalonsyre og homocystein bestemmes i blodserum og urin: ved folatmangel er innholdet av metylmalonsyre innenfor normalområdet, mens homocystein er forhøyet.

For å diagnostisere medfødt metylmalonsyreuri er det mulig å bestemme metylmalonat i fostervannet eller i urinen til den gravide kvinnen.

Malabsorpsjonstester utføres.

Alizerinrødt brukes til differensialdiagnostikk mellom vitamin B12 mangel og folsyremangel. Ved fargelse av benmargsutstryk farges megaloblaster dannet på grunn av vitamin B12- _mangel, ikke folsyremangel.

Absorpsjon av vitamin B12 _vurderes ved hjelp av Schilling-testen, som bruker et radioaktivt vitamin. Pasienten inntar en liten mengde vitamin B12 _merket med ^57Co; i kroppen binder det seg til den intrinsiske faktoren i magesekresjonen og går inn i terminal ileum, hvor det absorberes. Siden det absorberte vitaminet binder seg til proteiner i blod og vev, skilles det normalt ikke ut i urinen. En stor dose (1000 μg intramuskulært) ikke-radioaktivt vitamin administreres deretter parenteralt for å mette sirkulerende kobalaminbindende proteiner (transkobalaminer I og II) og sikre maksimal utskillelse av det radioaktive vitaminet som absorberes fra tarmen i urinen. Normalt vises 10–35 % av det tidligere absorberte vitaminet i den daglige urinporsjonen; hos pasienter med kobalaminmangel skilles mindre enn 3 % av den administrerte dosen ut. Sammenhengen mellom malabsorpsjon av vitaminet og fravær av intrinsisk faktor kan bekreftes ved en modifisert Schilling-test: det radioaktive vitaminet administreres sammen med 30 mg intrinsisk faktor. Hvis malabsorpsjonen av vitamin B12 _skyldes fravær av intrinsic factor, absorberes det radioaktive vitaminet i tilstrekkelige mengder og skilles ut i urinen. Hvis malabsorpsjonen av vitaminet derimot skyldes en abnormalitet i reseptorsonene i ileum eller andre årsaker forbundet med tarmen, normaliseres ikke absorpsjonsprosessene til vitaminet etter introduksjonen av intrinsic factor. Hvis absorpsjonsforstyrrelsen ikke kompenseres for, kan testen gjentas etter en kur med bredspektrede antibiotika (undertrykkelse av bakteriell overvekst) og påfølgende bruk av pankreatiske enzymer (korreksjon av pankreatisk insuffisiens). Schilling-testen er kun indikativ ved nøye urininnsamling. Schilling-testen for å oppdage malabsorpsjon av vitamin B12 _brukes ikke hos barn, siden den innebærer introduksjon av et radioaktivt legemiddel i kroppen.

For å utelukke folatmalabsorpsjon utføres følgende test: pasienten får 5 mg pteroylglutaminsyre oralt, noe som fører til en økning i folatnivået til 100 ng/ml innen en time. Hvis folatnivået i blodserumet ikke øker, anses folatmalabsorpsjon som bevist.

Undersøkelsesplan for en pasient med megaloblastisk anemi

1. Tester som bekrefter tilstedeværelsen av megaloblastisk anemi.
   1. Klinisk blodprøve med bestemmelse av antall retikulocytter og morfologiske egenskaper ved erytrocytter.
   2. Biokjemisk blodprøve, inkludert bestemmelse av bilirubin og dets fraksjoner, serumjern.
   3. Myelogram.
2. Tester for å avklare varianter av megaloblastisk anemi.
   1. Morfologisk undersøkelse av benmargsutstryk farget med aliserinrødt.
   2. Spesielle metoder:
      1. bestemmelse av konsentrasjonen av vitamin B12 _i blodserum;
      2. bestemmelse av folsyrekonsentrasjon i blodserum og erytrocytter;
      3. nivået av metylmalonsyre i urinen;
      4. urinutskillelsesnivå av formi-glutaminsyre.
3. Generell klinisk undersøkelse for å avklare årsaken til anemi: urin- og avføringstester, endoskopisk undersøkelse, bestemmelse av magesaftsekresjon, røntgen og morfologisk (etter indikasjon) undersøkelse av mage-tarmkanalen, spesialistundersøkelser, alle undersøkelser i henhold til individuelle indikasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]