Diagnose av kronisk pankreatitt

Tidlig diagnostisering av pankreatitt er basert på den integrerte anvendelse av laboratorie-og instrumentelle metoder for undersøkelse både under smerte krise, og med den videre observasjon for å tydeliggjøre den etiologi, stadium av sykdommen, de morfologiske egenskaper av kroppen, tilstanden i kanalsystemet, graden av ytre og endokrin funksjon, diagnostisering av komplikasjoner vurdering av tilstanden til tilstøtende fordøyelsesorganer og valget av effektiv behandlingstaktikk.

Historie

Anamnesis gir en analyse av utviklingsfunksjonene til barnet i ulike livsperioder, ernæringens natur, arvelighet, tidspunktet for begynnelsen av tidlige symptomer på sykdommen.

Fysisk undersøkelse

Det bør vurderes trofisk status for pasienten, kliniske symptomer på sykdommen, stolenes natur.

Laboratorieforskning

• Biokjemisk blodprøve:
  • aktiviteten av amylase, lipase, serum trypsin;
  • innholdet av kreatinin, urea, glukose og kalsium;
  • aktivitet av transaminaser, alkalisk fosfatase, y-glutamyltranspeptidase, konsentrasjon av proteiner i den akutte fasen av betennelse;
  • innholdet av insulin, C-peptid, glukagon.
• Klinisk blodprøve.
• Klinisk analyse av urin (aktivitet av amylase, lipase, glukose).

Økende konsentrasjoner av amylase, lipase, trypsin og dens inhibitor i blodserum, amylase og lipase i urinen gjenspeiler aktiviteten av den inflammatoriske prosessen i bukspyttkjertelen og pankreatitt indikerer. Amylase tilhører gruppen av indikator enzymer. Nivået på amylase hos friske barn er konstant. Aktivitetsindeksen for amylase støtter renal og extrarenal eliminering av enzymet, det er praktisk talt ikke avhengig av funksjonelle tilstanden til andre enzymproducerende organer. Bestemmelse av aktiviteten av amylase i urinen er en informativ og praktisk screeningstest for bukspyttkjertel sykdommer. Lenge den registrerte økning av amylase-aktivitet i urin, selv med normale konsentrasjon av enzym i blodet kan indikere en komplisert løpet av kronisk pankreatitt eller dannelse av falske cyster. Ved akutt pankreatitt øker innholdet av amylase i blod og urin med 10 ganger eller mer. Hyppigheten av deteksjon av hyperfermentemi avhenger av sykdomsfasen og tidspunktet for opptak til sykehus. Det er informativt å studere isoenzymer av amylase, spesielt med normal total amylaseaktivitet.

Normal eller svakt økt aktivitet av enzymer i blod og urin hos pasienter utelukker ikke den kroniske prosessen i bukspyttkjertelen. I dette tilfellet brukes det provoserende tester for diagnostisering av kronisk pankreatitt: aktiviteten av serumfermenter på tom mage og etter stimulering undersøkes. Hyperfermentemi ("evasion fenomenet") etter introduksjon av stimuli kan indikere en patologisk prosess i kjertelen eller et hinder for utstrømningen av bukspyttkjerteljuice. Den høye diagnostiske informative verdien av studiet av aktiviteten av elastase i blodet, som stiger tidligere og varer lenger enn endringer i aktiviteten til andre pankreaszymer, er bevist.

Eksokrin bukspyttkjertelinsuffisiens ved mikroskopisk undersøkelse av fekal smør karakteriseres av en økning i innholdet av nøytral fett (steatorrhea) og ufordelte muskelfibre (createrorrhea). Ved en lett grad av en bukspyttkjertel kan ikke programprogrammet endres.

I dag er definisjonen av fekal elastase-1, som er inkludert i gruppen av standardmetoder for å studere bukspyttkjertelen, utbredt. Elastase-1 nedbrytes ikke når du går gjennom tarmen, denne parameteren påvirkes ikke av bruk av bukspyttkjertelenzymer. Den immunoenzymatiske metoden for elastase-1-diagnostikk er mer informativ, svært spesifikk (93%) og gjør det mulig å vurdere graden av svekkelse av eksokrine funksjonen. Elastase-1-innholdet er vanligvis 200-550 μg / g avføring, med moderat eksokrinsvikt på 100-200 μg / g. I alvorlig grad mindre enn 100 μg / g.

Funksjonsmetoder for bukspyttkjertelforskning

Hovedrollen i studien av sykdomstilstanden tilhører funksjonelle metoder, oftest ved bruk av direkte tester av ekstern sekresjonsevaluering. Direkte metoder for studiet av pankreatisk sekresjon - bestemmelse av konsentrasjonen av bukspyttkjertelenzymer i duodenal sekresjon bikarbonat og bukspytt i basale betingelser (faste) og etter innføringen av en rekke sentralstimulerende midler, som gjør det mulig for oss å beregne reserve kroppsfunksjoner.

Den mest fullstendige bilde av aktivitetene til eksokrin pankreas gjør en undersøkelse av tarm hormoner (sekresjons-stimulerende) sekretin (1 U / kg) og pankreozymin (1 U / kg). Secretin-pancreosimintesten er "gullstandarden" for diagnostisering av bukspyttkjertelpatologien som er nødvendig for å verifisere diagnosen kronisk pankreatitt.

Forstyrrelser i sekretorisk funksjon kan kjennetegnes av 3 patologiske typer bukspyttkjertelsekretjon:

• hypersecretory type - øker konsentrasjonen av bukspyttkjertelenzymer med et normalt eller økt volum av sekresjons- og bikarbonatinnhold. Forekommer med forverring av pankreatitt, reflekterer de grunnleggende grunne inflammatoriske forandringene i bukspyttkjertelen assosiert med hyperfunksjonen av akinarceller;
• hypoksekretorisk type - en reduksjon i enzymaktiviteten mot en bakgrunn av normalt eller redusert volum av juice og bikarbonater, noe som indikerer en kvalitativ mangel på bukspyttkjertelsekretjon. Det oppstår ofte med kronisk pankreatitt, som oppstår med fibrotiske forandringer i orgelet;
• obturation type - en reduksjon i mengden av bukspyttkjerteljuice for innhold av enzymer og bikarbonater. Denne utførelsesform forekommer når sekresjonen av pankreatisk duktus obstruksjon (konstriktiv papillitt, duodenitt, spasmer i sphincter av Oddi, choledocholithiasis, tilstopning papilla av Vater, kanaler og andre uregelmessigheter.).

De to første typene kan betraktes som overgangsformer, som reflekterer forskjellige stadier av utviklingen av inflammatoriske forandringer i kjertelen. Hos barn er det et brudd på enzymets syntetiserende funksjon av bukspyttkjertelen, en reduksjon av bikarbonat og utskillelse kan bare observeres ved alvorlig bukspyttkjertelinsuffisiens.

Alle disse patologiske typer sekresjon gjenspeiler en annen grad av funksjonelle og morfologiske forandringer i bukspyttkjertelen, noe som gir en differensiert tilnærming til behandling.

Indirekte metode for å studere pankreatisk sekresjon, omfattende det å bestemme aktiviteten av bukspyttkjertelenzymer i tolvfingertarmsaft etter mat stimulering (Lund-test), og når de administreres stimuli pankreatisk innad ikke spres i pediatrisk praksis på grunn av den lave følsomheten av test og vanskeligheten med å vurdere det endelige hydrolyseproduktet.

Instrumentell forskning

Ved instrumentelle metoder for bukspyttkjertel studien omfatter transabdominal ultralyd, endoskopisk ultralyd, CT, MR, ercp. Ikke har mistet sin betydning røntgen av bukhulen (diagnostisering av forkalkninger i projeksjonen av bukspyttkjertelen) og røntgentett studie av øvre mage-tarmkanalen - en av de stadier av evaluering av anatomiske og topografiske forhold byråer gastroduodenoholedohopankreaticheskogo kompleks.

Ultralyd i bukspyttkjertelen er den ledende metoden for å diagnostisere morfologiske endringer i kjertelen, noe som gjør det mulig å fastslå endringen i størrelse, ekkoledd, tilstedeværelse av hypo- og hyperekoformasjoner, tilstanden til kanalsystemet. Med en tilbakevendende løpet av kronisk pankreatitt er konturen av kjertelen ofte ujevn, parankymen er tettet, inneholder hyperechoiske områder (fibrose eller mikrokalsinose). Cyster blir ofte diagnostisert. Gjentatt ultralyd kan evaluere effektiviteten av behandlingen, oppdage komplikasjoner og bestemme prognosen. Ultralydsemisjoner av pankreatitt avhenger av graden og scenen av den patologiske prosessen.

En ny metode for kvalitativ vurdering av den morfologiske strukturen i bukspyttkjertelen med bruk av fysiologisk belastning ble utviklet (patent nr. 2163464, 2001). For dette formål beregnes forholdet mellom summen av kjertelstørrelsen etter næringsbelastningen til summen av disse fastende indeksene. Økningen i summen av lineære størrelser i bukspyttkjertelen etter å ha tatt en standard frokost på mindre enn 5% indikerer en høy sannsynlighet for kronisk pankreatitt. Med en økning i størrelsen med 6-15%, diagnostiseres reaktiv pankreatitt. Forhold over 16% - en indikator på normal postprandial respons av bukspyttkjertelen.

Med endoskopisk retrograd pankreatokolangiografi studeres kanalsystemet i bukspyttkjertelen og gallekanalene i detalj. På pankreatoholangiogrammah kan se forskjellige misdannelser kjertelkanaler, ujevne konturer for eksempel stenose og utvidelser kontrast forsinket eller hurtig tømming kanal, avsetning av kalsium inne i kanalen, forkalkning av pankreatisk parenkym. Samtidig diagnostiserer endringer i galdeveiene.

Endoskopisk ultralyd tillater inspeksjon av tolvfingertarmen for å detektere erosjoner, sår eller divertikulitt, Vater nippel område - for diagnostiske formål papillita, vurdere tilstanden av galle og bukspyttkjertelgangene.

De viktigste indikasjoner for CT og magnetisk resonans cholangiopancreatography - komplisert løpet av kronisk pankreatitt mistenkt volumetrisk prosess i bukspyttkjertelen og fordøyelsesorganer tilstøtende.

Differensial diagnostikk

Nødvendig og vanskelige fasen for diagnosen av kronisk pankreatitt hos barn - utelukkelse av en rekke sykdommer som forekommer med lignende symptomer: cystisk fibrose, eroderende og ulcerative lesjoner i magesekken og tolvfingertarmen, galleveissykdom (gallestein, kolangitt, misdannelser). Vanskeligheter oppstår når et differensialdiagnose av små tarmsykdommer hos pasienter med alvorlig malabsorpsjon syndrom (cøliaki, disaccharidase mangel, kronisk enteritt, etc.). For å etablere den endelige diagnosen er det mulig at konsekvent utførelse av diagnostisk rapport bekrefter en patologi av bukspyttkjertelen. For kronisk pankreatitt karakterisert ved smerte, eksokrin insuffisiens, inflammatorisk og dystrofisk prosess (positiv amylase, elastase, og andre prøver) og en endring i strukturen i bukspyttkjertelen (ultralyd, CT, perkutan transhepatisk cholangiography et al.).

Differensiell diagnose av dyspankreatisme, reaktiv og kronisk pankreatitt

Sign	Dispankreatizm	Reaktiv pankreatitt	Kronisk pankreatitt
Definisjon	Inverterbare funksjonsforstyrrelser uten morfologiske endringer	Interstitial OP på bakgrunn av gastroduodenal eller galde sykdommer	Inflammatorisk degenerativ prosess med utvikling av fibrose og eksokrinsvikt
Smerte	Steady, sølt	Intenst, over navlen og til venstre, utstråler til venstre og tilbake	Relapses i smerte eller svak vedvarende smerte
Sårhet	Epigastria, hypokondrier, punktet til Mayo-Robson	Zones: Shoffara, Guber-Gritsa; Poeng: Kacha, Mayo-Robson	Zones: Shoffar, Huberritsa; Kach, Mayo-Robson
Dyspeptiske lidelser	Kvalme, flatulens, kløe	Kvalme, oppkast, flatulens, noen ganger kortsiktig diaré	Polyphecia, krakk kashitseobrazny, strålende, noen ganger alternerende diaré og forstoppelse
Koprogramma	Norm	Normal eller ustabil steatore	Steatorea med nøytral fett, mindre ofte med kreatin
Amylase av blod og urin	Økende økning	økt	Kan være forhøyet eller normalt
Ultralyd	Økning i størrelsen på deler av bukspyttkjertelen (kan være normal)	Økt bukspyttkjertel, fuzzy konturer, redusert ekkogenitet	Hyperechogenicitet i bukspyttkjertelen, forandringer i form, størrelse, konturer, utvidelse av Virpsong-kanalen
EGDS	Tegn på duodenitt, papillitt	Tegn på duodenitt, papillitt	Det finnes alternativer

Indikasjoner for samråd med andre spesialister

Ved en alvorlig tilstand hos pasienten med kronisk pankreatitt, vedvarende smerte abdominalsyndrom, utvikling av komplikasjoner, konsultasjon av en barnekirurg, vises en endokrinolog. Tilstedeværelsen av en volumetrisk prosess i kjertelen krever konsultasjon av en pediatrisk onkolog. For å bekrefte arvelig karakter av pankreatitt, anbefales en genetisk konsultasjon.

Med sammenhengende sykdommer i andre organer og systemer, er det nødvendig med konsultasjon av leger av aktuelle spesialiteter (pulmonologist, endokrinolog, nevrolog, nevrolog, etc.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]