Diagnostisering av kronisk pankreatitt

Tidlig diagnose av pankreatitt er basert på kompleks bruk av laboratorie- og instrumentelle forskningsmetoder både under en smertekrise og under videre observasjon for å avklare etiologien, sykdomsstadiet, organets morfologiske trekk, tilstanden til kanalsystemet, graden av forstyrrelse av den eksterne og interne sekretoriske funksjonen, diagnose av komplikasjoner, vurdering av tilstanden til tilstøtende fordøyelsesorganer og valg av effektive behandlingstaktikker.

Anamnese

Anamnesen omfatter en analyse av barnets utviklingstrekk i ulike perioder av livet, ernæringsstatus, arvelighet og tidspunktet for debut av tidlige symptomer på sykdommen.

Fysisk undersøkelse

Det er nødvendig å vurdere pasientens trofiske status, kliniske symptomer på sykdommen og avføringens art.

Laboratorieforskning

• Blodbiokjemi:
  • aktiviteten til amylase, lipase, trypsin i blodserum;
  • innhold av kreatinin, urea, glukose og kalsium;
  • aktivitet av transaminaser, alkalisk fosfatase, y-glutamyltranspeptidase, konsentrasjon av akuttfaseproteiner;
  • innhold av insulin, C-peptid og glukagon.
• Klinisk blodprøve.
• Klinisk urinanalyse (amylase, lipase, glukoseaktivitet).

Økt konsentrasjon av amylase, lipase, trypsin og dets hemmere i blodserum, samt amylase og lipase i urin, reflekterer aktiviteten til den inflammatoriske prosessen i bukspyttkjertelen og indikerer pankreatitt. Amylase er inkludert i gruppen av indikatorenzymer. Nivået av amylasemi hos friske barn er en konstant verdi. Amylaseaktivitetsindikatoren opprettholdes ved renal og ekstrarenal eliminering av enzymet, den er praktisk talt ikke avhengig av den funksjonelle tilstanden til andre enzymproduserende organer. Bestemmelse av amylaseaktivitet i urin er en informativ og praktisk screeningtest for bukspyttkjertelsykdommer. En langsiktig registrert økning i amylaseaktivitet i urin, selv mot bakgrunn av normal enzymkonsentrasjon i blodet, kan indikere et komplisert forløp av kronisk pankreatitt eller dannelse av en falsk cyste. Ved akutt pankreatitt øker amylaseinnholdet i blod og urin med 10 ganger eller mer. Hyppigheten av påvisning av hyperfermentemi avhenger av sykdomsfasen og tidspunktet for pasientens innleggelse på sykehuset. Studien av amylase-isoenzymer er informativ, spesielt med normal total amylaseaktivitet.

Normal eller litt økt enzymaktivitet i blod og urin hos pasienter utelukker ikke en kronisk prosess i bukspyttkjertelen. I dette tilfellet brukes provokasjonstester for å diagnostisere kronisk pankreatitt: aktiviteten til serumenzymer undersøkes på tom mage og etter stimulering. Hyperfermentemi ("unnvikelsesfenomen") etter introduksjon av irritanter kan indikere en patologisk prosess i kjertelen eller en hindring for utstrømningen av bukspyttkjertelsaft. Det høye diagnostiske informasjonsinnholdet i studien av elastaseaktivitet i blodet er bevist, øker tidligere og vedvarer lenger enn endringer i aktiviteten til andre bukspyttkjertelenzymer.

Eksokrin pankreasinsuffisiens kjennetegnes av en økning i nøytralt fett (steatorrhea) og ufordøyde muskelfibre (kreatorrhea) ved mikroskopisk undersøkelse av et avføringsutstryk. I milde tilfeller av pankreatisk skade kan koprogrammet ikke endres.

For tiden er bestemmelse av elastase-1 i avføring mye brukt, inkludert i gruppen av standardmetoder for undersøkelse av bukspyttkjertelen. Elastase-1 ødelegges ikke under passasjen gjennom tarmen, denne indikatoren påvirkes ikke av å ta bukspyttkjertelenzymer. Enzymimmunoanalysemetoden for diagnostisering av elastase-1 er mer informativ, svært spesifikk (93 %) og tillater vurdering av graden av svekket eksokrin funksjon. Innholdet av elastase-1 er normalt 200-550 μg/g avføring, med moderat eksokrin insuffisiens 100-200 μg/g. Ved alvorlig grad - mindre enn 100 μg/g.

Funksjonelle metoder for undersøkelse av bukspyttkjertelen

Funksjonelle metoder spiller en ledende rolle i studiet av kjertelens tilstand, oftest ved bruk av direkte tester for å vurdere ekstern sekresjon. Direkte metoder for å studere bukspyttkjertelsekresjon - bestemmelse av konsentrasjonen av bukspyttkjertelenzymer, bikarbonater i tolvfingertarmsekresjon eller bukspyttkjertelsaft under basale forhold (på tom mage) og etter innføring av forskjellige stimulanter, noe som lar deg vurdere organets reservekapasitet.

Det mest komplette bildet av den eksokrine aktiviteten i bukspyttkjertelen gis av en studie med tarmhormoner (sekresjonsstimulerende midler) sekretin (1 U/kg) og pankreozymin (1 U/kg). Sekretin-pankreozymin-testen er "gullstandarden" for diagnostisering av bukspyttkjertelpatologi, som er nødvendig for å bekrefte diagnosen kronisk pankreatitt.

Forstyrrelser i sekretorisk funksjon kan karakteriseres av 3 patologiske typer bukspyttkjertelsekresjon:

• hypersekretorisk type - en økning i konsentrasjonen av pankreatiske enzymer med normalt eller økt sekresjonsvolum og bikarbonatinnhold. Oppstår under forverring av pankreatitt, gjenspeiler de første overfladiske inflammatoriske forandringene i bukspyttkjertelen assosiert med hyperfunksjon av acinære celler;
• hyposekretorisk type - redusert enzymaktivitet mot bakgrunn av normalt eller redusert volum av væske og bikarbonater, noe som indikerer kvalitativ insuffisiens av bukspyttkjertelsekresjon. Forekommer ofte ved kronisk pankreatitt, som oppstår med fibrøse forandringer i organet;
• obstruktiv type - en reduksjon i mengden bukspyttkjertelsaft med et hvilket som helst innhold av enzymer og bikarbonater. Denne typen sekresjon forekommer ved obstruksjon av bukspyttkjertelkanalene (stenotisk papillitt, duodenitt, spasme i Oddi-sfinkteren, koledokolitiasis, obstruksjon av Vater-ampullen, kanalanomalier, etc.).

De to første typene kan betraktes som overgangsformer, og gjenspeiler ulike stadier av progresjon av inflammatoriske forandringer i kjertelen. Hos barn er det oftere et brudd på bukspyttkjertelens enzymsyntetiserende funksjon, en reduksjon i innholdet av bikarbonater og sekresjon kan bare observeres ved alvorlig bukspyttkjertelinsuffisiens.

Alle de listede patologiske typene sekresjon gjenspeiler varierende grad av funksjonelle og morfologiske endringer i bukspyttkjertelen, noe som sikrer en differensiert tilnærming til behandling.

En indirekte metode for å studere pankreatiske sekresjoner, inkludert bestemmelse av aktiviteten til pankreatiske enzymer i duodenalsaft etter matstimulering (Lund-test) og med introduksjon av pankreatiske irritanter oralt, har ikke blitt utbredt i pediatrisk praksis på grunn av teknikkens lave følsomhet og kompleksiteten ved å vurdere de endelige hydrolyseproduktene.

Instrumentell forskning

Instrumentelle metoder for undersøkelse av bukspyttkjertelen inkluderer transabdominal ultralyd, endoskopisk ultralyd, CT, MR, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi. Vanlig radiografi av bukhulen (diagnose av forkalkninger i bukspyttkjertelens projeksjon) og radiokontrastundersøkelse av øvre mage-tarmkanal - et av stadiene i vurderingen av de anatomiske og topografiske forholdene til organene i det gastroduodenocholedokopankreatiske komplekset - har ikke mistet sin betydning.

Ultralyd av bukspyttkjertelen er den ledende metoden for å diagnostisere morfologiske forandringer i kjertelen, og gjør det mulig å fastslå endringer i størrelse, ekkotetthet, tilstedeværelse av hypo- og hyperekkoiske formasjoner, tilstanden til kanalsystemet. Ved tilbakevendende kronisk pankreatitt er kjertelens kontur ofte ujevn, parenkymet er komprimert og inneholder hyperekkoiske områder (fibrose eller mikrokalsinose). Cyster diagnostiseres ofte. Gjentatte ultralydundersøkelser gjør det mulig å evaluere effektiviteten av behandlingen, oppdage komplikasjoner og bestemme prognosen. Ultralydsemiotikken ved pankreatitt avhenger av graden og stadiet av den patologiske prosessen.

En ny metode for kvalitativ vurdering av den morfologiske strukturen i bukspyttkjertelen ved bruk av fysiologisk belastning er utviklet (patent nr. 2163464, 2001). For dette formålet beregnes forholdet mellom summen av kjertelstørrelsene etter en matbelastning og summen av disse indikatorene på tom mage. En økning i summen av de lineære størrelsene på bukspyttkjertelen etter en standard frokost på mindre enn 5 % indikerer en høy sannsynlighet for kronisk pankreatitt. Med en økning i størrelse på 6–15 % diagnostiseres reaktiv pankreatitt. Et forhold på over 16 % er en indikator på en normal postprandial reaksjon i bukspyttkjertelen.

Endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi studerer pankreasgangsystemet og gallegangene i detalj. På kolangiopankreatogrammer kan man se ulike abnormaliteter i utviklingen av kjertelens ganger, ujevne konturer i form av stenose og utvidelse, forsinket kontrastmiddel eller akselerert tømming av gangene, kalsiumavsetning inne i gangene og forkalkning av pankreasparenkym. Samtidig diagnostiseres endringer i gallegangene.

Endoskopisk ultralyd gjør det mulig å undersøke tolvfingertarmen for å oppdage erosjoner, sår eller divertikler, området av Vater-ampullen for å diagnostisere papillitt, og for å vurdere tilstanden til galle- og bukspyttkjertelgangene.

Hovedindikasjonene for CT og magnetisk resonans-kolangiopankreatografi er komplisert kronisk pankreatitt og mistanke om volumetriske prosesser i bukspyttkjertelen og tilstøtende fordøyelsesorganer.

Differensialdiagnostikk

Et nødvendig og komplekst stadium i diagnostikken av kronisk pankreatitt hos barn er utelukkelsen av en rekke sykdommer med lignende symptomer: cystisk fibrose, erosive og ulcerøse lesjoner i magesekk og tolvfingertarm, sykdommer i galleveiene (kolelithiasis, kolangitt, utviklingsanomalier). Vanskeligheter oppstår ved differensialdiagnostikk ved sykdommer i tynntarmen, ved alvorlig malabsorpsjonssyndrom (cøliaki, disakkaridasemangel, kronisk enteritt, etc.). Det er mulig å stille en endelig diagnose ved konsekvent implementering av den diagnostiske protokollen som bekrefter patologien i bukspyttkjertelen. Kronisk pankreatitt er preget av smertesyndrom, eksokrin insuffisiens, inflammatorisk-dystrofisk prosess (positiv amylase, elastase og andre tester) og endringer i bukspyttkjertelens struktur (ultralyd, CT, endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi, etc.).

Differensialdiagnose av dyspankreatitt, reaktiv og kronisk pankreatitt

Skilt	Dyspankreatisme	Reaktiv pankreatitt	Kronisk pankreatitt
Definisjon	Reversibel dysfunksjon uten morfologiske endringer	Interstitiell OP mot bakgrunn av gastroduodenale eller biliære sykdommer	Inflammatorisk-degenerativ prosess med utvikling av fibrose og eksokrin insuffisiens
Smerte	Ustabil, sølt	Intens, over navlen og til venstre, utstrålende til venstre og bakover	Tilbakevendende smerte eller mild vedvarende smerte
Smertefullhet	Epigastrium, hypokondrium, Mayo-Robson-punkt	Soner: Shoffara, Guber-gritsa; Poeng: Kacha, Mayo-Robson	Soner: Chauffard, Gubergrits; poeng av Kach, Mayo-Robson
Dyspeptiske lidelser	Kvalme, luft i magen, raping	Kvalme, oppkast, luft i magen, noen ganger kortvarig diaré	Polyfekali, grøtaktig, skinnende avføring, noen ganger vekslende diaré og forstoppelse
Koprogram	Norm	Normal eller intermitterende steatorrhea	Steatoré med nøytralt fett, sjeldnere med kreatoré
Blod- og urinamylase	Ukonstant forhøyet	Økt	Kan være forhøyet eller normal
Ultralyd	Forstørrelse av deler av bukspyttkjertelen (kan være normalt)	Forstørret bukspyttkjertel, uklare konturer, redusert ekkogenisitet	Hyperekogenitet i bukspyttkjertelen, endringer i form, størrelse, konturer, utvidelse av Wirsung-kanalen
EGDS	Tegn på duodenitt, papillitt	Tegn på duodenitt, papillitt	Det finnes mulige alternativer

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Ved alvorlig tilstand hos pasienten med kronisk pankreatitt, vedvarende magesmertesyndrom og utvikling av komplikasjoner, er konsultasjon med en pediatrisk kirurg eller endokrinolog indisert. Tilstedeværelsen av en volumetrisk prosess i kjertelen krever konsultasjon med en pediatrisk onkolog. For å bekrefte den arvelige naturen til pankreatitt anbefales konsultasjon med en genetiker.

Ved samtidig sykdom i andre organer og systemer er det nødvendig med konsultasjon med leger innen relevante spesialiteter (pulmonolog, endokrinolog, nefrolog, nevrolog, etc.).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]