Diagnostisering av jernmangelanemi

I samsvar med WHOs anbefalinger er følgende diagnostiske kriterier for jernmangelanemi hos barn standardisert:

• reduksjon i nivået av SF til mindre enn 12 μmol/l;
• økning i TIBC mer enn 69 μmol/l;
• transferrinjernmetning mindre enn 17 %;
• hemoglobininnhold under 110 g/l i alderen opptil 6 år og under 120 g/l i alderen over 6 år.

WHO anbefaler derfor ganske nøyaktige kriterier for diagnostisering av jernmangelanemi, men diagnostiske metoder krever blodprøvetaking fra en vene og gjennomføring av ganske dyre biokjemiske studier, noe som ikke alltid er mulig ved ukrainske medisinske institusjoner. Det gjøres forsøk på å minimere kriteriene for diagnostisering av jernmangelanemi.

De amerikanske sentrene for sykdomskontroll ( CDC), med hovedkontor i Atlanta, Georgia, USA, anbefaler å bruke to tilgjengelige kriterier for å diagnostisere jernmangelanemi: redusert hemoglobin- og hematokrittkonsentrasjon (Ht) i fravær av andre sykdommer hos pasienten. En presumptiv diagnose av jernmangelanemi stilles, og behandling med jernpreparater foreskrives i 4 uker med en dose på 3 mg elementært jern per 1 kg av pasientens kroppsvekt per dag. Fordelen med disse anbefalingene er at responsen på jernbehandling registreres i henhold til strengt fastsatte kriterier. Ved slutten av den fjerde behandlingsuken bør hemoglobinkonsentrasjonen øke med 10 g/l sammenlignet med startnivået, og Ht - med 3 %. Et slikt svar bekrefter diagnosen jernmangelanemi, og behandlingen fortsetter i flere måneder. Hvis det ikke mottas noe svar, anbefales det å stoppe behandlingen med jernpreparater og gjennomgå saken fra et diagnostisk synspunkt av prosessen. Jernoverbelastning av kroppen i løpet av 4 uker ved oral inntak av jernpreparater er usannsynlig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratoriediagnostikk av jernmangelanemi hos barn

Laboratoriediagnostikk av jernmangelanemi utføres ved hjelp av:

• generell blodprøve utført ved hjelp av den "manuelle" metoden;
• blodprøve utført på en automatisk blodanalysator;
• biokjemisk forskning.

Ved diagnostisering av anemi er det nødvendig å utføre en generell blodprøve med bestemmelse av antall retikulocytter. Legen fokuserer på anemiens hypokromiske og mikrocytiske natur. I en generell blodprøve utført med den "manuelle" metoden avsløres følgende:

• redusert hemoglobinkonsentrasjon (<110 g/l);
• normalt eller redusert (<3,8x10 ¹² /l) antall erytrocytter;
• reduksjon i fargeindeks (<0,76);
• normalt (sjelden litt forhøyet) retikulocyttall (0,2–1,2 %);
• økt erytrocyttsedimentasjonsrate (ESR) (>12–16 mm/t);
• anisocytose (karakterisert av mikrocytter) og poikilocytose av erytrocytter.

Feilen i bestemmelsen av parameterne kan nå 5 % eller mer. Kostnaden for én generell blodprøve er omtrent 5 amerikanske dollar.

En nøyaktig og praktisk metode for diagnostikk og differensialdiagnostikk er metoden for å bestemme erytrocyttparametere på automatiske blodanalysatorer. Studien utføres både i venøst og kapillært blod. Feilen i parameterbestemmelsen er betydelig lavere enn med den "manuelle" metoden og er mindre enn 1 %. Med utviklingen av jernmangel øker indikatoren for alvorlighetsgraden av erytrocyttanisocytose - RDW - først og fremst (normen er <14,5 %). Ved bestemmelse av MCV registreres mikrocytose (normen er 80-94 fl). I tillegg reduseres det gjennomsnittlige hemoglobininnholdet i erytrocytten - MCH (normen er 27-31 pg) og den gjennomsnittlige konsentrasjonen av Hb i erytrocytten - MCHC (normen er 32-36 g/l). Kostnaden for én analyse utført på en automatisk hematologianalysator er omtrent 3 amerikanske dollar.

Biokjemiske indikatorer som bekrefter jernmangel i kroppen er informative, men krever blodprøvetaking fra en vene og er ganske dyre (kostnaden for en enkelt bestemmelse av SF, TIBC, SF er mer enn 33 amerikanske dollar). Det viktigste kriteriet for jernmangel anses å være en reduksjon i konsentrasjonen av SF (<30 ng / ml). Ferritin er imidlertid et akuttfaseprotein av betennelse, og konsentrasjonen mot bakgrunn av betennelse eller graviditet kan økes og "maskere" den eksisterende jernmangelen. Det er nødvendig å huske på at SF-indikatoren er ustabil, siden jerninnholdet i kroppen er utsatt for svingninger som har en daglig rytme og avhenger av kostholdet. Transferrinmetning med jern er en beregnet koeffisient bestemt av formelen:

(SJ/OZHSS) x 100 %.

Transferrin kan ikke mettes med jern med mer enn 50 %, noe som skyldes dens biokjemiske struktur; oftest er metningen fra 30 til 40 %. Når transferrinmetningen med jern faller under 16 %, er effektiv erytropoese umulig.

Undersøkelsesplan for en pasient med jernmangelanemi

Tester for å bekrefte tilstedeværelsen av jernmangelanemi

1. Klinisk blodprøve med bestemmelse av antall retikulocytter og morfologiske egenskaper ved erytrocytter.
2. "Jernkompleks" i blod, inkludert bestemmelse av serumjernnivå, total jernbindingskapasitet i serum, latent jernbindingskapasitet i serum og transferrinmetningskoeffisient med jern.

Når man foreskriver en studie, må følgende faktorer tas i betraktning for å unngå feiltolkning av resultatene.

1. Testen bør utføres før oppstart av behandling med jernpreparater. Hvis testen utføres etter inntak av jernpreparater, selv i en kort periode, gjenspeiler ikke de oppnådde verdiene det sanne jerninnholdet i serumet. Hvis barnet har begynt å ta jernpreparater, kan testen utføres tidligst 10 dager etter at de er seponert.
2. Transfusjoner av røde blodlegemer, ofte utført før anemiens art er fastslått, for eksempel når hemoglobinnivået er betydelig redusert, forvrenger også vurderingen av det sanne jerninnholdet i serum.
3. Blodprøver til studien bør tas om morgenen, siden det er daglige svingninger i jernkonsentrasjonen i serum (i morgentimene er jernnivået høyere). I tillegg påvirkes jerninnholdet i blodserumet av menstruasjonsfasen (rett før og under menstruasjon er nivået av serumjern høyere), akutt hepatitt og levercirrose (økning). Tilfeldige variasjoner i parameterne som studeres kan observeres.
4. For å teste serum for jerninnhold, bør spesielle reagensrør brukes, vasket to ganger med destillert vann, siden bruk av vann fra springen til vask, som inneholder små mengder jern, påvirker testresultatene. Tørkeskap bør ikke brukes til å tørke reagensrørene, siden en liten mengde jern kommer inn i skålene fra veggene når de varmes opp.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Forskning for å avklare årsaken til jernmangelanemi hos barn

1. Biokjemisk blodprøve: ALAT, AST, FMFA, bilirubin, urea, kreatinin, sukker, kolesterol, totalprotein, proteinogram.
2. Generell urinanalyse, koprogram.
3. Analyse av avføring for helminter-egg.
4. Analyse av avføring for Gregersen-reaksjonen.
5. Koagulogram med bestemmelse av dynamiske egenskaper til blodplater (som angitt).
6. RNGA med intestinal gruppe (som angitt).
7. Ultralyd av mageorganene, nyrene, blæren, bekkenet.
8. Endoskopisk undersøkelse: fibrogastroduodenoskopi, rektoskopi, fibrokoloskopi (etter anvisning).
9. Røntgen av spiserøret og magesekken; irrigografi, røntgen av brystet (som angitt).
10. Undersøkelse av en ØNH-lege, endokrinolog, gynekolog og andre spesialister (etter behov).
11. Scintigrafi for å utelukke Meckels divertikkel (som angitt).

Etter at diagnosen jernmangelanemi er stilt, må årsaken avklares. For dette formålet utføres en omfattende undersøkelse. Først utelukkes patologi i mage-tarmkanalen, som kan være årsaken til kronisk blodtap og/eller nedsatt jernopptak. Fibrogastroduodenoskopi, koloskopi, rektoskopi, okkult blodprøve og røntgenundersøkelse av mage-tarmkanalen utføres. Det er nødvendig å kontinuerlig søke etter helminthisk invasjon av piskeorm, rundorm og hakeorm. Jenter og kvinner bør undersøkes av en gynekolog og utelukke patologi fra kjønnsorganene som årsak til jernmangel i kroppen. I tillegg er det nødvendig å avklare om pasienten lider av hemoragisk diatese: trombocytopeni, trombocytopati, koagulopati, telangiektasi.

Selv om hematuri sjelden fører til utvikling av jernmangelanemi, bør man huske at konstant tap av røde blodlegemer i urinen ikke kan annet enn å føre til jernmangel. Dette gjelder hemoglobinuri. Jernmangel i kroppen kan ikke bare være en konsekvens av økt blodtap, men også et resultat av nedsatt jernopptak, det vil si at det er nødvendig å utelukke tilstander som fører til malabsorpsjonssyndrom.

Jernmangelanemi kan være forårsaket av en tilstand der blod kommer inn i et lukket hulrom hvorfra jern praktisk talt ikke utnyttes. Dette er mulig med glomustumorer som stammer fra arteriovenøse anastomoser. Glomustumorer er lokalisert i magesekken, retroperitonealrommet, tynntarmenes mesenterium og tykkelsen på den fremre bukveggen. Kroniske infeksjoner, endokrine sykdommer, svulster og jerntransportforstyrrelser i kroppen kan også forårsake jernmangelanemi. Derfor krever en pasient med jernmangelanemi grundig og omfattende klinisk og laboratorietesting.

I følge WHOs anbefalinger bør begrepet «jernmangelanemi av uspesifisert opprinnelse» brukes dersom det er vanskelig å fastslå årsaken til jernmangel.

Differensialdiagnose av jernmangelanemi hos barn

Differensialdiagnose av jernmangelanemi bør utføres ved anemi ved kroniske sykdommer og anemier forårsaket av mangel på folsyre eller vitamin B12 _, det vil si innenfor gruppen av "mangel"-anemier.

Anemi ved kroniske sykdommer er en uavhengig nosologisk form med ICD-10-koden D63.8. Hovedårsakene til anemi ved kroniske sykdommer er:

• tilstedeværelsen av en underliggende kronisk sykdom (vanligvis kjent for leger!);
• kroniske infeksjoner (tuberkulose, sepsis, osteomyelitt);
• systemiske bindevevssykdommer (revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus);
• kroniske leversykdommer (hepatitt, skrumplever);
• ondartede neoplasmer.

Patogenesen for anemiutvikling ved kroniske sykdommer er ikke helt klar, men følgende mekanismer er kjente:

• forstyrrelse av jernmetabolismen når det er tilstrekkelig med jern i kroppen, noe som gjør det vanskelig å bruke jern og gjenbruke det fra makrofager;
• hemolyse av erytrocytter;
• undertrykkelse av erytropoiesen av inhibitorer (mediummolekyler, lipidperoksidasjonsprodukter, cytokiner, TNF, IL-1, erstatning av tumorceller);
• Utilstrekkelig produksjon av erytropoietin: produksjonen øker som respons på anemi, men mengden er utilstrekkelig til å kompensere for anemi.

Laboratoriekriterier for diagnose av anemi ved kroniske sykdommer:

• reduksjon i hemoglobinkonsentrasjon (mild);
• reduksjon i antall røde blodlegemer (mild);
• mikrocytisk natur av anemi;
• normoregenerativ natur av anemi;
• reduksjon i SJ;
• reduksjon i TIBC (!);
• normalt eller økt (!) SF-innhold;
• økt ESR.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]