Diagnostisering av Barretts øsofagus

Frem til nå har rettidig diagnose av Barretts øsofagus presentert for betydelige vanskeligheter.

I noen tilfeller, når man undersøker pasienter med Barretts øsofagus, utføres øsofagusmanometri, som gjør det mulig å oppdage en reduksjon i trykk i den nedre øsofaguslukkemuskelen. Mulighetene til endoskopisk ultralydskanning av spiserøret for å diagnostisere Barretts øsofagus er ennå ikke klare.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Endoskopisk diagnose av Barretts øsofagus

Blant de objektive metodene for å diagnostisere Barretts øsofagus inntar øsofagoskopi med målrettet øsofagobiopsi av slimhinnen for tiden en betydelig plass. Ifølge endoskopiske studier avhenger fargen på slimhinnen i spiserøret i stor grad av intensiteten av belysningen, men den uendrede slimhinnen i spiserøret er ofte blek med et svakt rosa skjær; folder av middels størrelse rettes godt ut når spiserøret er fylt med luft.

Som våre observasjoner har vist, er det mest sannsynlig at Barretts øsofagus oppdages basert på visuell undersøkelse gjennom et endofibroskop i følgende tilfeller:

• i nærvær av en mer eller mindre rødlig eller lys rosa farge på slimhinnen i den terminale delen av spiserøret, av varierende lengde, i proksimal retning 2-4 cm fra cardia-rosetten i form av en kontinuerlig, mer eller mindre sirkulært plassert seksjon av slimhinnen eller i form av rødlige "tunger" av varierende lengde, lignende i farge, lokalisert proksimalt til cardia-rosetten og videre i proksimal retning, gradvis avtagende i tverrgående dimensjoner, mellom hvilke og proksimalt en blek, uendret slimhinne i spiserøret med en blank overflate er synlig i farge;
• i nærvær av et spiserørssår, omgitt av en kant av rødlig eller rosa slimhinne, hvis bredde kan variere mot bakgrunnen av en blek, blank overflate av spiserørets slimhinne;
• Etter hvert som tilstanden endrer seg, blir epitelet stadig mer rosa-rødt (senere rødt), og en «fløyelsaktig» og løs slimhinne dukker opp.

I slike tilfeller er grensen mellom slimhinner med forskjellige strukturer lett å skille (spesielt i fravær av uttalte inflammatoriske forandringer). En kombinasjon av symptomene ovenfor er mulig.

Det er vanlig å skille mellom lange og korte segmenter av "tungene" i det metaplastiske epitelet i den terminale delen av spiserøret, henholdsvis i proksimal retning fra cardia-rosetten, mer enn 3 cm og mindre. Hos pasienter med lange røde "tungene" i spiserørets slimhinne, i henhold til pH-metriske data, oppdages hypersekresjon av syre som skilles ut av magen oftere, og hos pasienter med korte "tungene" - redusert eller normal syredannelse i magen.

Generelt sett bør de ovennevnte tegnene behandles med en viss forsiktighet. Vi har gjentatte ganger observert at med vellykket behandling av pasienter forsvant disse "tungene" hos noen pasienter ganske raskt (ofte i løpet av 3-4 uker); i slike tilfeller viste histologisk undersøkelse av biopsimateriale heller ingen data til fordel for Barretts øsofagus. Derfor vil kun langvarig observasjon av pasienter under behandlingen og flere målrettede øsofagusbiopsier tillate oss å fastslå eller utelukke tilstedeværelsen av en slik tilstand som Barretts øsofagus.

Grensen mellom det enkle søyleepitelet i magesekken og det lagdelte plateepitelet i spiserøret, den såkalte Z-linjen, er noe "forskjøvet" i proksimal retning hos noen pasienter. Derfor er deteksjon av magesepitel i den terminale delen av spiserøret hos slike pasienter mindre enn 2 cm proksimalt for Z-linjen ennå ikke en indikator på tilstedeværelsen av Barretts øsofagus. Meningen til noen forskere om hvorvidt det er tilrådelig med sirkulære multiple målrettede øsofagusbiopsier av slimhinnen ved mistanke om Barretts øsofagus (minst 4 fragmenter i en avstand på ca. 2 cm fra hverandre) 2-4 cm proksimalt for den øvre grensen av magefoldene, som vanligvis er tydelig synlige gjennom et endofibroskop, er ganske berettiget. Kun deteksjon av slimceller i det metaplastiske søyleepitelet lokalisert i den distale delen av spiserøret kan tjene som et overbevisende kriterium for tilstedeværelsen av Barretts øsofagus.

Det endoskopiske bildet av spiserørets slimhinne ved refluksøsofagitt hos pasienter med GERD er ganske variabelt. Dette skyldes i stor grad pasientenes tilstand under endoskopi og endoskopistens evne til å beskrive de oppdagede endringene i spiserørets slimhinne, tilstedeværelsen av mange GERD-klassifiseringer, hvis individuelle stadier ofte avviker betydelig fra hverandre. Det endoskopiske bildet av spiserørets slimhinne avhenger, ifølge våre observasjoner, av intensiteten og forekomsten av diffuse inflammatoriske forandringer, tilstedeværelsen av erosjoner, sår og/eller strikturer i spiserøret, deres alvorlighetsgrad (inkludert hos samme pasient i perioden med forbedring og/eller forverring av tilstanden), samt av belysningen av slimhinnen under endoskopisk undersøkelse av pasienter. I noen tilfeller kan endoskopiske tegn på øsofagitt inkludere hevelse i spiserørets slimhinne med fokus på hyperemi (inkludert i form av røde flekker i forskjellige størrelser og lengder); ved mer alvorlig øsofagitt, mot bakgrunnen av et overfladisk hvitaktig belegg (nekrose), er hyperemiske striper av ujevn bredde og rettet i lengderetningen synlige; Ved moderat øsofagitt kan ujevne hvite tråder (striper) være synlige, blant hvilke mer betydelig skade på spiserørets slimhinne er tydelig synlig; ved alvorlig øsofagitt, gråhvit nekrose av slimhinnen med eller uten innsnevring av spiserørets lumen. I mer alvorlige tilfeller kan spiserørets slimhinne være dekket av en "flekklignende" nekrotisk pseudomembran som lett kan fjernes, under hvilken en blødende overflate eksponeres. Slike endringer i spiserørets slimhinne er svært like de patologiske endringene som oppstår ved ulcerøs kolitt.

Omfanget av metaplasi i Barretts øsofagus er direkte proporsjonal med tiden øsofagusens pH er mindre enn 4. Det er imidlertid uklart om tidligere syrehemmende behandling påvirker omfanget av tidligere diagnostisert Barretts øsofagus.

Basert på resultatene fra en studie av datadatabasen til Department of War Veterans og prospektivt utvalgte pasienter med Barretts øsofagus, tidligere behandlet med syrehemmende legemidler før påvisning av Barretts øsofagus, og pasienter som ikke fikk slik behandling, ble det i henhold til endoskopiske data for sammenligning av lengden på Barretts øsofagus fastslått at den gjennomsnittlige lengden ved tidspunktet for primærdiagnose var 4,4 cm. Blant disse pasientene var 139 (41 %) tidligere behandlet med H2-reseptorantagonister eller protonpumpehemmere (41 pasienter ble behandlet med begge legemidlene), og 201 pasienter (59 %) tok ingen av disse legemidlene før påvisning av Barretts øsofagus. Gjennomsnittslengden på Barretts øsofagus var betydelig kortere hos pasienter tidligere behandlet med protonpumpehemmere (3,4 cm) eller protonpumpehemmere i kombinasjon med histamin H2-reseptorantagonister (3,1 cm) sammenlignet med de pasientene som ikke fikk noen av de ovennevnte legemiddelbehandlingene (4,8 cm). Basert på studien antyder forfatterne at bruk av syrehemmende behandling er assosiert med den tidligere mulige lengden på nydiagnostisert Barretts øsofagus ved GERD. Dette faktum avhenger ikke av diagnoseåret (1981–2000) eller pasientenes demografiske parametere (alder, kjønn, etnisitet, forekomst av intestinal metaplasi). For å bekrefte de innhentede dataene anser forfatterne av denne rapporten det imidlertid nødvendig å gjennomføre ytterligere studier.

Under øsofagoskopi oppstår det visse vanskeligheter med å utføre en målrettet øsofagobiopsi (økt peristaltikk i spiserøret, uttalt gastroøsofageal refluks, små størrelser på biopsi-tang-skjeer, som tillater å få bare en liten mengde materiale til histologisk undersøkelse, urolig oppførsel hos pasienten).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Differensialdiagnose av Barretts øsofagus

Når man utfører differensialdiagnostikk av uendrede slimhinner i spiserøret, der slimhinnen anses som karakteristisk for Barretts øsofagus, er det nødvendig å ta hensyn til at selv under normale forhold er mageslimhinnen hos noen pasienter noe forskjøvet til den distale delen av spiserøret. Derfor er deteksjon hos slike pasienter av epitel som ligner på fargen på magesepitel ennå ikke en indikator på tilstedeværelsen av Barretts øsofagus (i slike tilfeller, for å avklare diagnosen, anbefales det å utføre flere målrettede biopsier med påfølgende histologisk undersøkelse av de oppnådde fragmentene av slimhinnen).

Det er observert en hyppig forekommende ujevnhet ("flekklignende") i plasseringen av områder med metaplasi og dysplasi på slimhinnen i spiserøret, noe som i noen tilfeller fører til at biopsi ikke utføres på disse områdene. Når små fragmenter av slimhinnen tas under biopsien, oppstår det ofte vanskeligheter med tolkningen av dem.

Ved evaluering av biopsimateriale er det, som observasjoner har vist, nødvendig å skille mellom neoplastisk transformasjon og reaktive og regenerative forandringer i slimhinnen. I tvilsomme tilfeller foreslås det å skille slik dysplasi som "ubestemt" i motsetning til dysplasi på høyt og lavt nivå, og selvfølgelig å ta slike pasienter under dynamisk observasjon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]