Diagnose av aneurysmbrudd

Diagnose av brudd på en aneurysm utføres på grunnlag av det ovenfor beskrevne kliniske bildet og data om ytterligere undersøkelsesmetoder. Samtidig må alder, informasjon om sammenhengende sykdommer (vaskulitt, diabetes, blodsykdommer, nyrehypertensjon, hypertensjon) tas i betraktning.

Den vanligste aneurisme ruptur hos unge og middelaldrende mennesker uten en historie med hypertensjon, selv om tilstedeværelse av sistnevnte ikke utelukke muligheten for ruptur av aneurisme. Hvis det i det siste har slike angrep plutselige hodepine med forstyrrelse av bevissthet og fokale nevrologiske symptomer oppstått, er det mulig med en høy grad av sannsynlighet for blødning aneurisme. Samtidig, hvis slike angrep var mer enn tre, og pasienten blir lagret i den funksjonelle forstand, er det verdt å tenke på å bryte arteriovenøs malformasjon, fordi deres selvfølgelig mindre alvorlige.

En viktig metode er måling av blodtrykk på begge brakiale arterier. Arteriell hypertensjon hos personer som ikke hadde hatt det før, bekrefter hypotesen om mulig blødning fra en aneurisme.

En enkel, rimelig og diagnostisk verdifull metode for å verifisere subarachnoid blødning er lumbal punktering. Det kan produseres i de nærmeste timene etter brudd og er absolutt indikert i nærvær av meningeal syndrom.

Kontraindikasjoner til lumbale punktering er:

• dislokasjonssyndrom;
• okklusjon av væskeledende veier;
• uttalte brudd på vitale funksjoner: Cheyne-Stokes respiratorisk nød, Biota, terminal; ustabilt blodtrykk med en tendens til å synke (systolisk trykk 100 mm og under);
• Tilstedeværelse av et intrakranielt hematom i den bakre delen
• kranial fossa. 

Mye CSF bør ikke trekkes tilbake, da det kan provosere gjentatt blødning. Det er bare nødvendig å måle CSF trykk og ta studiet av 2-3 ml, for å sikre at blodet i cerebrospinalvæsken ikke er forårsaket av teknisk feil manipulasjoner. Som kjent er den patognomone funksjonen av blødningen oppstått en signifikant blanding av blod i cerebrospinalvæsken. Ofte er det visuelt vanskelig å forstå om det er rent blod eller en væske intensivt farget med blod. Bevis på den sistnevnte er høyt CSF trykk som måles av en trykkmåler, og utføre en enkel test, som består i å påføre dråpene til gasen (en dråpe blod, har en monokrom rød farge, mens cerebrospinalvæsken flekket med blod, og etterlater en to-tone fall i sentrum - intenst farget flekk Det er omgitt av en halo av oransje eller rosa farge). Hvis dette blod stammer fra de cerebrale subarachnoide rom, deretter ved sentrifugering av bunnfallet vil være nok av hemolyserte røde blodceller og i supernatanten - hemoglobin, på grunn av at dens farge er rosa eller røde. Studien i forsinket periode, når det er en brennevin rehabiliteringsprosess vil være den siste ksantohromnuyu farge. Selv i tilfelle av sen opptak kan bestemme tilstedeværelsen av blod i CSF ved hjelp av spektrofotometrisk analyse av cerebrospinalvæske som tillater påvisning av produktene produsere hemoglobin forråtnelse etter 4 uker.

Viktig moderne metode for diagnostisering av aneurisme ruptur og overvåking konstriktiv - stenotiske arteriopathy er ultrasonisk Doppler transcranial, noe som er viktig i diagnose og behandlingsstrategi betydelig. Metoden er basert på kjent Doppler effekt: en ultralydsignal som reflekteres fra å bevege blodceller endrer sin hastighet, som bestemmes av graden av blodstrøm lineære hastighet. Akselerasjon av dens viser (Bernoullis lov) av innsnevring av lumen av fartøyet under studien - vasokonstriksjon eller arteriopathy. Multisegmentarnaya og diffus arteriopathy karakteristisk for aneurisme brudd, og den innsnevring er mer utpreget, jo høyere systoliske blodstrømningshastighet og høyere pulseringsindeksen (PI ^ LSKsist-LSKdiast / LSKsredn; LSKsred, hvor "= LSKsist LSKdiast + / 2).

Avhengig av dette isoleres en moderat, uttalt og kritisk arteriopati. Disse dataene lar deg velge riktig terapeutisk taktikk. Hvis en pasient har en kritisk arteriopati, er kirurgisk behandling kontraindisert. Bære transkranial Doppler i dynamikk som gjør det mulig å vurdere tilstanden til cerebral blodstrøm, fortsetter å velge det optimale tidspunktet for kirurgi med minimal individuelt om graden av forringelse av prognosen. Som allerede indikert, forekommer denne perioden oftest 12-14 dager etter aneurysmens ruptur. Ved å bruke Nimotop fra den første blødningstiden, kan du utføre operasjonen på et tidligere tidspunkt. Dynamisk innsnevring av vaskulære hulrom korrelerer med klinikken: en utsparing ischemi fulgt av en forverring av pasientens tilstand, økning av fokale nevrologiske symptomer, progressiv svekkelse av bevissthet.

En tilsvarende korrelasjon observeres med dataene for aksial computertomografi (ACT). Sistnevnte har ikke bare diagnostisk, men også prognostisk verdi, slik at du kan velge riktig behandlingstaktikk og forutsi utfallet. Ifølge AKT kan SAK detekteres, i noen tilfeller kan lokal akkumulering av blod i basale cisterner gi informasjon om lokaliseringen av en aneurisme som er bristet. Hos 15-18% av pasientene avslører ACT intracerebrale hematomer med forskjellig volum, intraventrikulære blødninger. Av stor betydning er sværhetsgraden av dislokasjonssyndromet: deformasjon og forskyvning av hjernens ventrikler, visualisering og tilstanden til brokroppen. Med temporo-tentoriell kile blir denne tanken deformert, eller ikke visualisert i det hele tatt, som har en dårlig prognostisk verdi. Sammen med dette gjør ACT det mulig å visualisere sonen av iskemisk ødem i hjernen med detaljene om dens størrelse og lokalisering.

Avhengig av alvorligheten av tilstanden, kliniske data TCD, ACP, elektroencefalografi (EEG), er det tre grader av alvorlighet av cerebral iskemi som skyldes vasokonstriksjon - arteriopathy: kompenserte og dekompensert subcompensated.

1. Kompensert iskemi er karakterisert ved: tilstanden til pasienter som svarer til I-II grader i H-H; mild fokal symptomatologi; CSA involverer 2-3 segmenter av arteriene i hjernebunnen; iskemi i henhold til aksial computertomografi, som dekker 1-2 deler av hjernen; EEG type II (ifølge VV Lebedev, 1988 -. Brudd moderat cerebral bioelektriske aktivitet, sonen endres, er lagret i registrene occipital polymorfe alfa-rytme, i perednetsentralnyh fører - nonroughness uttrykt som - 0-aktivitet).
2. Subkompensert iskemi: tilstanden til pasienter som svarer til klasse III i henhold til H-H; et uttalt symptomkompleks som svarer til området av arteriell spasme og iskemi; spredning av CSA til 4-5 segmenter av arterier; spredning av iskemisk prosess i henhold til ACT med 2-3 deler; EEG type III (uttrykt forstyrrelser elektrisk aktivitet, forstyrrelser og - på bakgrunn rytme polymorf aktivitet og - området 0 til registrering av høy-amplitude fakler bilateralt - synkron langsombølge-aktivitet i mer enn 1 ms).
3. Dekompensert iskemi: alvorlighetsgrad av tilstanden i henhold til H-H IV-V grad; brutto fokal nevrologiske symptomer, opp til fullstendig tap av funksjoner; CSA distribueres til 7 segmenter av basale arterier og mer; forekomsten av iskemi ved ACT er 4 eller mer; IV-type EEG-endringer (brutto brudd på den bioelektriske aktiviteten til hjernen, aktiviteten til A-båndets bilaterale synkroniske karakter dominerer over alle ledere).

Alvorlighetsgraden av pasientene i den første dagen fra bruddøyeblikket av aneurismen er avhengig ikke så mye på arteriopathy (som ennå ikke er tid til å utvikle og innsnevring av arteriene som forårsakes av myogeniske mekanismer, og kan betegnes som arteriospazm) som en massiv SAH blod gjennombrudd i ventriklene i hjernen, nærvær og lokalisering av intracerebral hematom, mens 4-7-th dag, og spesielt på andre uken av alvorlighetsgraden av staten er i hovedsak bestemt av alvorlighetsgraden av arteriopathy. Gitt dette mønster, er det ovenfor graderingen ikke er helt akseptabelt for alle blødninger i perioder, og gjør det mulig å definere den operasjonelle risiko som utvikles som et resultat av ischemi i slutten av tilførselen av pasienter som anvender multivariabel analyse. Derfor, i tilfelle av erstatning Cerebrolysin 50 Tral iskemi kirurgi kan utføres umiddelbart, mens subcompensated tilstand spørsmålet om intervensjon avgjøres på individuell basis. Dekompensert iskemi er en kontraindikasjon for kirurgisk behandling, og pasienter som er utsatt for et lignende aktivt konservativ terapi for å forbedre deres tilstand (vanligvis, blir det mulig å 3-4 uker hos de overlevende pasienter).

Den "gullstandard" i diagnosen av arterielle aneurysmer av cerebral fartøy er cerebral angiografi. Det gjør det mulig å identifisere aneurismell sekk bærer hans arterie, alvorlighetsgraden av halsen og noen ganger barn bag (burst plassering), tilstedeværelse av blodpropp i aneurisme, alvorlighetsgrad og utbredelse arteriopathy. Den informative verdien av angiografi avhenger av undersøkelsesmetoden og den oppløsende diagnostiske evnen til det angiografiske apparatet. Moderne datamaskinsystem er utstyrt angiographs matematisk behandling av angiografiske bilder, gjør det mulig å øke kontrasten ønskede del arterien for å øke dens størrelse, for å eliminere bildet av benstrukturer og sekundært fartøy, overlagret på den analyserte del (digital subtraksjonsangiografi). Denne teknikk har fordeler fremfor konvensjonelle serie i betraktning av mulighetene for kontrast alle bassenger for en undersøkelse med et minimum av kontrastmediet, noe som demonstrerer kontinuerlig fremgang kontrastmiddel for karseng (video-overvåking) for å beregne en blodstrømningshastighet; gjennomføre en multi-akse, i en hvilken som helst ønsket vinkel, angiografi.

Nøyaktigheten av diagnosen med denne teknikken når 95%. Imidlertid kan de angiografisk undersøkelse i den akutte perioden være falskt negativt. I enkelte tilfeller (2%) er mulig på grunn av utførelsen aneurysmal sekk, eller trombotiske masser uttrykt krampe accumbens arterie segment med manglende kontrast strukturer. Gjentatte studier er utført i 10-14 dager og kan oppdage en aneurisme. Ifølge norsk litteratur data patologiske strukturer er funnet i 49-61% av pasientene med SAH. Den gjenværende blødning som skyldes andre årsaker (mikroaneurysmer ikke er gjort synlig ved angiografi, arteriell hypertensjon, tumorer, amyloid angiopati, koagulopati, aterosklerotisk lesjon av karveggen, vaskulitt, arvelig hemoragisk telangiectasia).

Kontraindikasjoner for studien er:

• brutto sentrale luftveissykdommer (tachypnea, patologisk respirasjon, stoppe spontan pust), alvorlig takyarytmi;
• ustabil systemisk arterielt trykk med en tendens til hypotensjon, inklusive medikamenter ble holdt på 100 mm (ved et trykk under 60 mm i løpet av angiografi observerte fenomen '' Stop - kontrast "eller psevdokarotidotromboz på grunn av overtrykk i hulrommet av trykket av skallen i den indre halsarterie karakterisert ved at blodet med kontrastmidlet ikke trenger inn intrakraniale aneurismer fartøyer og diagnose er mulig);
• luftveissykdommer på grunn av okklusjon av luftveiene (før eliminering).

Når det gjelder pasient IV-V i henhold til NN, kan studien utføres bare ved akutt operasjon; i motsatte tilfeller er det tilrådelig å utsette det til pasientens tilstand forbedrer seg.

Metoder for angiografi er forskjellige, men de kan alle deles inn i to grupper: punktering og kateterisering. Punkteringsteknikker utføres i henhold til Seldinger og avviger bare i hvilken av arteriene som er punktert for å introdusere en kontrastmiddel inn i den. Carotid angiografi (innføring av kontrast i den vanlige karoten arterien) og aksillær angiografi (innføring av kontrast i aksillararterien) utføres oftest. Sistnevnte gjør det mulig å kontradere vertebralarterien, og hvis det er gjort til høyre, er basene til høyre vertebrale og høyre karotisarterier kontrastert.

Punktmetoden gjør det mulig å få en god kontrast av arteriene, er lettere å tolerere av pasienter og gir mindre komplikasjoner fordi krever innføring av en mindre mengde kontrastmiddel. Dens ulempe er manglende evne til en studie for å få informasjon om alle arterielle hjerner. Derfor, i diagnosen av aneurysmer, brukes ofte kateterisering eller selektiv angiografi. Vanligvis er et kateter satt inn gjennom lårarterien i aortabuen, og derfra blir det konsekvent gjennomført til alle arterier som leverer blod til hjernen. Dermed kan du for en studie få informasjon om alle hjernens arterielle bassenger. Dette er spesielt viktig når klinikken og dataene om tilleggsforskningsmetoder ikke klarer å lokalisere en aneurisme. I tillegg er det nødvendig med informasjon om alle bassenger fordi, som allerede nevnt, har 10-15% flere aneurysmer av forskjellige arterier. Ulempen med metoden er dens arbeidsomhet. Varigheten av studien og behovet for å bruke en stor mengde kontrastmedium, som i en rekke tilfeller kan forårsake komplikasjoner i form av dypere angiospasm og veksten av cerebral iskemi. Disse fenomenene er som regel reversible og elimineres medisinsk medisin.

[1], [2], [3]