Diagnostisering av et sprukket aneurisme

Diagnosen aneurismeruptur stilles basert på det kliniske bildet beskrevet ovenfor og ytterligere forskningsmetoder. Alder og informasjon om samtidige sykdommer (vaskulitt, diabetes, blodsykdommer, nyrehypertensjon, hypertensjon) tas alltid i betraktning.

Oftest brister aneurismer hos unge og middelaldrende personer som ikke har en historie med arteriell hypertensjon, selv om tilstedeværelsen av sistnevnte ikke utelukker muligheten for aneurismeruptur. Hvis lignende anfall av plutselig hodepine med nedsatt bevissthet og fokale nevrologiske symptomer har forekommet tidligere, er det høyst sannsynlig at det er blødning fra en aneurisme. Samtidig, hvis det har vært mer enn tre slike anfall og pasienten er funksjonelt bevart, er det verdt å vurdere ruptur av en arteriovenøs misdannelse, siden forløpet er mindre alvorlig.

En viktig metode er å måle blodtrykket i begge brachialarteriene. Arteriell hypertensjon hos personer som ikke har hatt det før bekrefter antagelsen om mulig blødning fra en aneurisme.

En enkel, tilgjengelig og diagnostisk verdifull metode for å bekrefte subaraknoidalblødning er lumbalpunksjon. Den kan utføres i løpet av de neste timene etter rupturen og er absolutt indisert ved meningealt syndrom.

Kontraindikasjoner for lumbalpunksjon er:

• dislokasjonssyndrom;
• okklusjon av cerebrospinalvæskebaner;
• alvorlige forstyrrelser i vitale funksjoner: respirasjonsforstyrrelser av Cheyne-Stokes-, Biot- og terminaltypene; ustabilt blodtrykk med tendens til å synke (systolisk trykk 100 mm og lavere);
• tilstedeværelsen av et intrakranielt hematom i ryggen
• kranialgropen.

Det anbefales ikke å ta ut mye cerebrospinalvæske, da dette kan fremkalle gjentatt blødning. Det er bare nødvendig å måle cerebrospinalvæsketrykket og ta 2-3 ml til analyse for å forsikre seg om at blodinnblandingen i cerebrospinalvæsken ikke er et resultat av en teknisk feilaktig utført manipulasjon. Som kjent er et patognomonisk trekk ved blødningen som har oppstått en betydelig blodinnblanding i cerebrospinalvæsken. Det er ofte vanskelig å visuelt forstå om det er rent blod eller cerebrospinalvæske som er intenst tilsølt med blod. Bekreftelse på sistnevnte er høyt cerebrospinalvæsketrykk målt med et manometer og en enkel test som består av å påføre en dråpe på en gasbindserviett (en bloddråpe har en jevn rød farge, mens cerebrospinalvæske farget med blod etterlater en tofarget dråpe: i midten er en intenst farget flekk omgitt av en oransje eller rosa glorie). Hvis dette er blod som har kommet ned fra de cerebrale subaraknoidealrommene, vil det under sentrifugering være mange hemolyserte erytrocytter i sedimentet, og fritt hemoglobin i supernatanten, noe som gjør at fargen vil være rosa eller skarlagenrød. Når man utfører en studie i den forsinkede perioden, når prosessen med sanering av cerebrospinalvæsken allerede er i gang, vil sistnevnte ha en xantokrom farge. Selv ved sen sykehusinnleggelse er det mulig å bestemme tilstedeværelsen av blod i cerebrospinalvæsken ved hjelp av spektrofotometrisk analyse av cerebrospinalvæsken, som muliggjør påvisning av hemoglobinnedbrytningsprodukter etter 4 uker.

En viktig moderne metode for å diagnostisere aneurismeruptur og overvåke konstriktiv-stenotisk arteriopati er transkraniell Doppler-ultralyd, hvis betydning i diagnostikk og valg av behandlingstaktikk er svært betydelig. Metoden er basert på den velkjente Doppler-effekten: et ultralydsignal reflektert fra bevegelige blodceller endrer frekvensen, hvis grad bestemmer den lineære hastigheten på blodstrømmen. Akselerasjonen indikerer (i henhold til Bernoullis lov) en innsnevring av lumen i det undersøkte karet - angiospasme eller arteriopati. Multisegmental og diffus arteriopati er karakteristisk for aneurismeruptur, og jo mer uttalt lumeninnsnevringen er, desto større er den systoliske blodstrømningshastigheten og desto høyere er pulsasjonsindeksen (PI ^ LSCyst - LSCdiast / LSCaverage; hvor LSCaverage = LSCyst + LSCdiast / 2).

Avhengig av dette skilles det mellom moderat, alvorlig og kritisk arteriopati. Disse dataene gjør det mulig å velge riktig behandlingstaktikk. Hvis pasienten har kritisk arteriopati, er kirurgisk behandling kontraindisert. Transkraniell dopplerografi i dynamikk gjør det mulig å vurdere tilstanden til cerebral blodstrøm, basert på hvilket man kan velge det optimale tidspunktet for kirurgisk inngrep med minimal grad av forverring av den individuelle prognosen. Som allerede nevnt, forekommer en slik periode oftest 12-14 dager etter aneurismens ruptur. Bruk av Nimotop fra den første dagen av blødningen gjør det mulig å utføre operasjonen på et tidligere tidspunkt. Dynamikken i innsnevring av det vaskulære lumen korrelerer med det kliniske bildet: fordypet iskemi er ledsaget av forverring av pasientens tilstand, en økning i fokale nevrologiske symptomer og en progressiv svekkelse av bevisstheten.

En lignende korrelasjon observeres med aksial computertomografi (ACT)-data. Sistnevnte har ikke bare diagnostisk, men også prognostisk verdi, noe som gjør det mulig å velge riktig behandlingstaktikk og forutsi utfallet. ACT-data kan avsløre SAH, i noen tilfeller kan lokal ansamling av blod i basalcisternene gi informasjon om lokaliseringen av det rupturerte aneurismet. Hos 15–18 % av pasientene avslører ACT intracerebrale hematomer av varierende volum, intraventrikulære blødninger. Alvorlighetsgraden av dislokasjonssyndromet er av stor betydning: deformasjon og forskyvning av hjerneventriklene, visualisering og tilstand av den omsluttende pontine cisternen. Ved temporotentoriell herniering er nevnte cisterne deformert eller ikke visualisert i det hele tatt, noe som har dårlig prognostisk verdi. Sammen med dette gjør ACT det mulig å visualisere sonen med iskemisk ødem i hjernen med detaljert størrelse og lokalisering.

Avhengig av alvorlighetsgraden av tilstanden, klinisk bilde, transkraniell Doppler-sonografi, ACT, elektroencefalografi (EEG), skilles det mellom tre alvorlighetsgrader av cerebral iskemi forårsaket av angiospasme - arteriopati: kompensert, subkompensert og dekompensert.

1. Kompensert iskemi er karakterisert ved: tilstanden til pasienter tilsvarende I-II grader i henhold til HN; svakt uttrykte fokale symptomer; CSA med involvering av 2-3 segmenter av arteriene i hjernens base; iskemi i henhold til aksial computertomografi, som dekker 1-2 hjernelapper; type II EEG (ifølge VV Lebedev, 1988 - moderat forstyrrelse av hjernens bioelektriske aktivitet, zonale endringer er bevart. I de occipitale ledningene registreres en polymorf alfarytme, i de fremre-sentrale ledningene - mildt uttrykt a - 0 aktivitet).
2. Subkompensert iskemi: tilstanden til pasienter tilsvarende grad III i henhold til HH; et uttalt symptomkompleks tilsvarende området med arteriell spasme og iskemi; spredning av CSA til 4-5 segmenter av arteriene; spredning av den iskemiske prosessen i henhold til ACT til 2-3 lapper; type III EEG (uttalte forstyrrelser i elektrisk aktivitet, forstyrrelse av a-rytmen mot bakgrunn av polymorf aktivitet i a-0-området med registrering av utbrudd av høyamplitude bilateralt synkron langsombølgeaktivitet som varer mer enn 1 ms).
3. Dekompensert iskemi: alvorlighetsgraden av tilstanden i henhold til HN grad IV-V; grove fokale nevrologiske symptomer, opptil fullstendig funksjonstap; CSA strekker seg til 7 segmenter av basalarteriene eller mer; iskemiprevalens i henhold til ACT er 4 lapper eller mer; EEG-forandringer av type IV (grove forstyrrelser i hjernens bioelektriske aktivitet, aktivitet av bilateral synkron natur i A-området dominerer i alle avledninger).

Alvorlighetsgraden av pasientenes tilstand i løpet av den første dagen fra aneurismerupturen avhenger ikke så mye av arteriopati (som ennå ikke har hatt tid til å utvikle seg, og innsnevringen av arteriene skyldes myogene mekanismer og kan klassifiseres som arteriospasme), som av massiviteten av SAH, blodgjennombrudd inn i hjerneventriklene, tilstedeværelsen og lokaliseringen av intracerebralt hematom, mens alvorlighetsgraden av tilstanden på 4.-7. dag, og spesielt i 2. uke, hovedsakelig bestemmes av alvorlighetsgraden av arteriopati. Med tanke på dette mønsteret er ovennevnte gradering ikke helt akseptabel for alle perioder med blødning og gjør det mulig å bestemme den kirurgiske risikoen på grunn av utviklet iskemi ved sen innleggelse av pasienter ved hjelp av multifaktoriell analyse. Ved kompensasjon av cerebral iskemi kan kirurgisk inngrep derfor utføres umiddelbart, i en subkompensert tilstand, og spørsmålet om inngrep avgjøres individuelt. Dekompensert iskemi er en kontraindikasjon for kirurgisk behandling, og slike pasienter er underlagt aktiv konservativ behandling inntil tilstanden bedres (som regel blir dette mulig etter 3–4 uker hos overlevende pasienter).

"Gullstandarden" i diagnostisering av arterielle aneurismer i hjernekarene er cerebral angiografi. Den gjør det mulig å identifisere aneurismesekken, arterien som bærer den, alvorlighetsgraden av halsen og noen ganger dattersekken (rupturstedet), tilstedeværelsen av tromber inne i aneurismen, alvorlighetsgraden og forekomsten av arteriopati. Informasjonsinnholdet i angiografi avhenger av forskningsmetoden og oppløsningen til den diagnostiske evnen til det angiografiske apparatet. Moderne angiografer er utstyrt med et system for datamatematisk behandling av det angiografiske bildet, som gjør det mulig å øke kontrasten til den nødvendige delen av arterien, øke dens størrelse, eliminere bildet av beinstrukturer og sekundære kar som er lagt oppå det undersøkte området (digital subtraksjonsangiografi). Denne metoden har fordeler i forhold til den konvensjonelle flerseriemetoden på grunn av følgende egenskaper: kontrastering av alle pooler i én studie med minimal bruk av kontrastmiddel, kontinuerlig demonstrasjon av bevegelsen av kontrastmiddel gjennom karsengen (videoovervåking) med muligheten til å beregne den lineære hastigheten på blodstrømmen; utførelse av multiaksial angiografi i enhver ønsket vinkel.

Den diagnostiske nøyaktigheten ved bruk av denne teknikken når 95 %. Imidlertid kan en angiografisk studie utført i den akutte perioden være falskt negativ. I noen tilfeller (2 %) er dette mulig på grunn av fylling av aneurismesekken med trombotiske masser eller alvorlig spasme i det tilstøtende arterielle segmentet uten kontrast av strukturen. Gjentatte studier utføres etter 10–14 dager og tillater å oppdage en aneurisme. I følge verdenslitteraturen oppdages disse patologiske strukturene hos 49–61 % av pasienter med SAH. Andre blødninger er forårsaket av andre årsaker (mikroaneurismer som ikke visualiseres angiografisk, arteriell hypertensjon, neoplasmer, amyloid angiopati, koagulopati, aterosklerotiske karvegglesjoner, vaskulitt, arvelig hemorragisk telangiektasi).

Kontraindikasjoner for studien er:

• alvorlige sentrale respirasjonsforstyrrelser (takykné, unormal pust, spontan respirasjonsstans), alvorlig takyarytmi;
• ustabilt systemisk arterielt trykk med tendens til hypotensjon, inkludert medikamentstøttet på et nivå på 100 mm (ved trykk under 60 mm observeres fenomenet "stoppkontrast" eller pseudokarotidotrombose under angiografi, forårsaket av overtrykk i kraniehulen overtrykk i den indre halspulsåren, der blod med kontrastmiddel ikke trenger inn i de intrakranielle karene og diagnose av aneurisme er umulig);
• luftveisforstyrrelser på grunn av okklusjon av luftveiene (inntil den er eliminert).

Hvis pasientens tilstand er IV-V i henhold til HH, kan undersøkelsen kun utføres dersom akutt kirurgi er nødvendig; ellers er det tilrådelig å utsette den til pasientens tilstand bedrer seg.

Metodene for å utføre angiografi er forskjellige, men de kan alle deles inn i to grupper: punktering og kateterisering. Punkteringsmetoder utføres i henhold til Seldinger og skiller seg bare i hvilken av arteriene som punkteres for å introdusere et kontrastmiddel. Oftest utføres carotisangiografi (introduksjon av kontrastmiddel i halspulsåren) og aksillær angiografi (introduksjon av kontrastmiddel i armhulen). Sistnevnte gjør det mulig å kontrastere vertebralarterien, og hvis den utføres på høyre side, kontrasteres bekkene i høyre vertebral- og høyre halspulsåre samtidig.

Punkteringsmetoden gir god kontrastanalyse av arteriene, tolereres bedre av pasienter og har færre komplikasjoner, siden den krever innføring av en mindre mengde kontrastmiddel. Ulempen er at det er umulig å innhente informasjon om alle arterielle bassenger i hjernen i én studie. Derfor brukes ofte kateteriseringsmetoden eller selektiv angiografi i diagnostisering av aneurismer. Vanligvis settes et kateter inn gjennom lårbensarterien og inn i aortabuen, og derfra føres det sekvensielt inn i alle arteriene som forsyner hjernen med blod. I én studie er det dermed mulig å innhente informasjon om alle arterielle bassenger i hjernen. Dette er spesielt viktig når det kliniske bildet og data fra ytterligere forskningsmetoder ikke klarer å fastslå lokaliseringen av aneurismen. I tillegg er det også behov for informasjon om alle bassenger fordi, som allerede nevnt, har 10-15 % flere aneurismer i forskjellige arterier. Ulempen med metoden er dens arbeidsintensitet. Studiens varighet og behovet for å bruke en stor mengde kontrastmiddel, som i noen tilfeller kan forårsake komplikasjoner i form av forverret angiospasme og økende cerebral iskemi. Som regel er disse fenomenene reversible og elimineres med hell med medisiner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]