Depressiv lidelse - behandling

Med passende behandling forsvinner ofte symptomene på depressiv lidelse. Mild depresjon kan behandles med generell støtte og psykoterapi. Moderat til alvorlig depresjon behandles med medisiner, psykoterapi eller en kombinasjon av begge, og noen ganger med elektrokonvulsiv terapi. Noen pasienter trenger mer enn én medisin eller kombinasjon av medisiner. Bedring kan kreve 1 til 4 uker med medisinering i anbefalt dose. Depresjon, spesielt hos pasienter som har hatt mer enn én episode, har en tendens til å komme tilbake; derfor er langsiktig vedlikeholdsmedisinering for depressiv lidelse nødvendig i alvorlige tilfeller.

De fleste pasienter med depresjon behandles poliklinisk. Pasienter med alvorlige selvmordstanker, spesielt med utilstrekkelig støtte fra familien, trenger sykehusinnleggelse; sykehusinnleggelse er også nødvendig hvis psykotiske symptomer eller fysisk utmattelse er tilstede.

Hos pasienter med depressive symptomer forbundet med rusmiddelbruk, forsvinner symptomene innen få måneder etter at rusmiddelbruken er avsluttet. Hvis depresjonen skyldes en somatisk lidelse eller medikamentforgiftning, bør behandlingen primært rette seg mot disse lidelsene. Hvis diagnosen er tvilsom, hvis symptomene svekker funksjonsevnen, eller hvis det er selvmordstendenser eller følelser av håpløshet, kan en utprøving av antidepressiva eller stemningsstabilisatorer være nyttig.

[ 1 ], [ 2 ]

Innledende støtte

Legen bør se pasienten ukentlig eller annenhver uke for å gi støtte, informasjon og overvåking av endringer i pasientens tilstand. Telefonsamtaler kan supplere besøkene hos legen. Pasienten og familien kan være bekymret for muligheten for en psykisk lidelse. Legen kan hjelpe ved å forklare at depresjon er en alvorlig medisinsk tilstand forårsaket av biologiske lidelser og krever spesifikk behandling, og at depresjon oftest går over av seg selv og prognosen er god med behandling. Pasienten og familien bør beroliges med at depresjon ikke er en karakterfeil (f.eks. latskap). Å forklare pasienten at veien til bedring ikke vil bli enkel, vil hjelpe pasienten med å takle følelsen av håpløshet senere og forbedre samarbeidet med legen.

Å oppmuntre pasienten til gradvis å øke daglige aktiviteter (f.eks. gange, regelmessig trening) og sosiale interaksjoner bør balanseres med å anerkjenne pasientens ønske om å unngå aktiviteten. Legen bør oppmuntre pasienten til å unngå selvbebreidelse og forklare at negative tanker er en del av sykdommen og vil gå over.

Psykoterapi

Individuell psykoterapi, ofte i form av kognitiv atferdsterapi (individuell eller gruppebasert), er ofte effektivt alene for mild depresjon. Kognitiv atferdsterapi brukes i økende grad for å overvinne tregheten og selvbebreidelsestanken hos deprimerte pasienter. Kognitiv atferdsterapi er imidlertid mest effektiv når den brukes i kombinasjon med antidepressiva for behandling av moderat til alvorlig depresjon. Kognitiv atferdsterapi kan forbedre mestringsevnen og forsterke fordelene med støtte og veiledning ved å adressere kognitive forvrengninger som forstyrrer tilpasningshandlinger og ved å oppmuntre pasienten til gradvis å gjenopprette sosiale og yrkesmessige roller. Familieterapi kan bidra til å redusere disharmoni og spenninger mellom ektefeller. Langtids psykoterapi er ikke nødvendig med mindre pasienten har langvarig mellommenneskelig konflikt eller ikke responderer på korttidsterapi.

Selektive serotoninreopptakshemmere (SSRI-er)

Disse legemidlene blokkerer gjenopptaket av serotonin [5-hydroksytryptamin (5-HT)]. SSRI-er inkluderer citalopram, escitalopram, fluoksetin, paroksetin og sertralin. Selv om disse legemidlene har lignende virkningsmekanismer, gjør forskjeller i deres kliniske egenskaper valget viktig. SSRI-er har brede terapeutiske marginer; de er relativt enkle å foreskrive og krever sjelden dosejusteringer (med unntak av fluvoksamin).

Ved å blokkere det presynaptiske 5-HT-reopptaket, fører SSRI-er til økt 5-HT-stimulering av postsynaptiske serotoninreseptorer. SSRI-er virker selektivt på 5-HT-systemet, men ikke spesifikt på de forskjellige typene serotoninreseptorer. Derfor stimulerer de ikke bare 5-HT-reseptorer, som er assosiert med antidepressive og angstdempende effekter, de stimulerer også 5-HT, som ofte forårsaker angst, søvnløshet, seksuell dysfunksjon og 5-HT-reseptorer, som vanligvis fører til kvalme og hodepine. Dermed kan SSRI-er virke paradoksalt og forårsake angst.

Noen pasienter kan virke mer agiterte, deprimerte og engstelige i løpet av uken etter oppstart av SSRI-behandling eller doseøkning. Pasienter og deres pårørende bør advares om denne muligheten og instrueres til å kontakte legen sin hvis symptomene forverres under behandlingen. Denne situasjonen bør overvåkes nøye fordi noen pasienter, spesielt barn og ungdom, kan ha økt risiko for selvmord hvis agitasjon, forverret depresjon og angst ikke oppdages og behandles raskt. Nyere studier tyder på at selvmordstanker, -handlinger og -forsøk øker hos barn og ungdom i løpet av de første månedene med SSRI-bruk (tilsvarende forsiktighet bør utvises med serotoninmodulatorer, serotonin-noradrenalinreopptakshemmere og dopamin-noradrenalinreopptakshemmere); legen må balansere klinisk behov med risiko.

Seksuell dysfunksjon (spesielt vanskeligheter med å oppnå orgasme, redusert libido og erektil dysfunksjon) forekommer hos en tredjedel eller flere pasienter. Noen SSRI-er forårsaker vektøkning. Andre, spesielt fluoksetin, forårsaker tap av appetitt i løpet av de første månedene. SSRI-er har små antikolinerge, adrenolytiske og hjerteledningseffekter. Sedasjon er minimal eller ubetydelig, men noen pasienter opplever søvnighet på dagtid i løpet av de første ukene av behandlingen. Løs avføring og diaré forekommer hos noen pasienter.

Legemiddelinteraksjoner er relativt sjeldne; fluoksetin, paroksetin og fluvoksamin kan imidlertid hemme CYP450-isoenzymer, noe som kan føre til betydelige legemiddelinteraksjoner. For eksempel kan fluoksetin og fluvoksamin hemme metabolismen til noen betablokkere, inkludert propranolol og metoprolol, noe som kan føre til hypotensjon og bradykardi.

Serotoninmodulatorer (5-HT-blokkere)

Disse legemidlene blokkerer hovedsakelig 5-HT-reseptorer og hemmer gjenopptaket av 5-HT og noradrenalin. Serotoninmodulatorer inkluderer nefazodon, trazodon og mirtazapin. Serotoninmodulatorer har antidepressive og angstdempende effekter og forårsaker ikke seksuell dysfunksjon. I motsetning til de fleste antidepressiva, undertrykker ikke nefazodon REM-søvn og fremmer en følelse av hvile etter søvn. Nefazodon forstyrrer betydelig arbeidet til leverenzymer involvert i legemiddelmetabolismen; bruken er assosiert med leversvikt.

Trazodon er nært beslektet med nefazodon, men hemmer ikke presynaptisk 5-HT-reopptak. I motsetning til nefazodon forårsaker trazodon priapisme (i 1 av 1000 tilfeller) og kan, som en noradrenalinblokker, forårsake ortostatisk (postural) hypotensjon. Det har uttalte beroligende egenskaper, så bruken i antidepressivadoser (>200 mg/dag) er begrenset. Det foreskrives oftest i doser på 50–100 mg før leggetid hos deprimerte pasienter med søvnløshet.

Mirtazapin hemmer serotoninreopptak og blokkerer adrenerge autoreseptorer samt 5-HT og 5-HT reseptorer. Resultatet er mer effektiv serotonerg aktivitet og økt noradrenerg aktivitet uten seksuell dysfunksjon og kvalme. Det har ingen kardiale bivirkninger, minimal interaksjon med leverenzymer involvert i legemiddelmetabolisme, og tolereres generelt godt, med unntak av sedasjon og vektøkning mediert av histamin H reseptorblokade.

Serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere

Slike legemidler (f.eks. venlafaksin, duloksetin) har en dobbel virkningsmekanisme på 5-HT og noradrenalin, i likhet med trisykliske antidepressiva. Toksisiteten deres nærmer seg imidlertid den for SSRI-er; kvalme er det vanligste problemet i løpet av de to første ukene. Venlafaksin har noen potensielle fordeler fremfor SSRI-er: det kan være mer effektivt hos noen pasienter med alvorlig eller refraktær depresjon, og på grunn av lav proteinbinding og praktisk talt ingen interaksjon med leverenzymer involvert i legemiddelmetabolisme, har det lav risiko for interaksjoner når det administreres samtidig med andre legemidler. Imidlertid er abstinenssymptomer (irritabilitet, angst, kvalme) vanlige når legemidlet plutselig seponeres. Duloksetin ligner på venlafaksin i effekt og bivirkninger.

Dopamin-noradrenalinreopptakshemmere

Gjennom mekanismer som ikke er fullt ut forstått, påvirker disse legemidlene positivt katekolaminerge, dopaminerge og noradrenerge funksjoner. Disse legemidlene virker ikke på 5-HT-systemet.

Bupropion er for tiden det eneste legemidlet i denne klassen. Det er effektivt hos deprimerte pasienter med samtidig ADHD, kokainavhengighet og hos de som prøver å slutte å røyke. Bupropion forårsaker hypertensjon hos et svært lite antall pasienter og har ingen andre kardiovaskulære effekter. Bupropion kan utløse anfall hos 0,4 % av pasientene som tar mer enn 150 mg 3 ganger daglig [eller 200 mg depotmedikament (SR) to ganger daglig, eller

450 mg depotformet (XR) én gang daglig]; risikoen er økt hos pasienter med bulimi. Bupropion har ingen seksuelle bivirkninger og få legemiddelinteraksjoner, selv om det hemmer leverenzymet CYP2D6. Agitasjon, som er ganske vanlig, reduseres ved bruk av depotformene. Bupropion kan forårsake doserelatert svekkelse av korttidshukommelsen, som forbedres ved dosereduksjon.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Heterosykliske antidepressiva

Denne gruppen legemidler, som tidligere dannet grunnlaget for terapi, inkluderer trisykliske (tertiære aminer amitriptylin og imipramin og sekundære aminer, deres metabolitter, nortriptylin og desipramin), modifiserte trisykliske og heterosykliske antidepressiva. Disse legemidlene øker tilgjengeligheten av primært noradrenalin og, til en viss grad, 5-HT, og blokkerer deres gjenopptak i den synaptiske kløften. En langsiktig reduksjon i aktiviteten til alfa-adrenerge reseptorer i den postsynaptiske membranen er sannsynligvis et vanlig resultat av deres antidepressive aktivitet. Til tross for deres ineffektivitet, brukes disse legemidlene nå sjelden, da de er giftige ved overdose og har mange bivirkninger. De vanligste bivirkningene av heterosykliske antidepressiva er forbundet med deres muskarinblokkering, histaminblokkering og alfa-adrenolytiske virkning. Mange heterosykliske midler har uttalte antikolinerge egenskaper og er derfor ikke egnet for bruk hos eldre, pasienter med benign prostatahyperplasi, glaukom eller kronisk forstoppelse. Alle heterosykliske antidepressiva, spesielt maprotilin og klomipramin, senker anfallsterskelen.

Monoaminoksidasehemmere (MAO-hemmere)

Disse legemidlene hemmer oksidativ deaminering av tre klasser biogene aminer (norepinefrin, dopamin og serotonin) og andre fenyletylaminer. MAO-hemmere har liten eller ingen effekt på normalt humør. Hovedverdien deres er deres effektivitet når andre antidepressiva er ineffektive (f.eks. ved atypisk depresjon, når SSRI-er svikter).

MAO-hemmere som markedsføres som antidepressiva i USA (fenelzin, tranylcypromin, isokarboksazid) er irreversible og ikke-selektive (hemmer MAO-A og MAO-B). De kan forårsake hypertensive kriser hvis sympatomimetiske midler eller matvarer som inneholder tyramin eller dopamin tas samtidig. Denne effekten kalles oste-reaksjonen, siden modnet ost inneholder mye tyramin. MAO-hemmere er ikke mye brukt på grunn av bekymringer om denne reaksjonen. Mer selektive og reversible MAO-hemmere (som moklobemid, befloksaton), som blokkerer MAO-A, er ennå ikke allment tilgjengelige i USA; disse legemidlene forårsaker sjelden slike interaksjoner. For å forhindre hypertensive og feberkriser, bør pasienter som tar MAO-hemmere unngå sympatomimetiske midler (f.eks. pseudoefedrin), dekstrometorfan, reserpin, meperidin, maltøl, champagne, sherry, likører og visse matvarer som inneholder tyramin eller dopamin (f.eks. bananer, bønner, gjærekstrakter, fiken på boks, rosiner, yoghurt, ost, rømme, soyasaus, saltet sild, kaviar, lever, sterkt marinert kjøtt). Pasienter bør ha med seg klorpromazin 25 mg tabletter og ta 1 eller 2 tabletter så snart tegn på en hypertensiv reaksjon oppstår før de ankommer nærmeste akuttmottak.

Vanlige bivirkninger inkluderer erektil dysfunksjon (mindre vanlig med granylcypromin), angst, kvalme, svimmelhet, hevelse i bena og vektøkning. MAO-hemmere bør ikke brukes sammen med andre klassiske antidepressiva; det bør gå minst 2 uker (5 uker for fluksetin, da det har lang halveringstid) mellom inntak av legemidler i de to klassene. Bruk av MAO-hemmere sammen med antidepressiva som påvirker serotoninsystemet (f.eks. SSRI-er, nefazodon) kan forårsake malignt nevroleptikasyndrom (malign hypertermi, muskelnedbrytning, nyresvikt, anfall og i alvorlige tilfeller død). Pasienter som tar MAO-hemmere og som trenger antiastmatisk, antiallergisk behandling, lokal eller generell anestesi, bør behandles av en psykiater og en indremedisiner, tannlege eller anestesilege med erfaring innen nevropsykofarmakologi.

Valg og forskrivning av legemidler for behandling av depresjon

Valg av legemiddel kan styres av responsen på et tidligere brukt spesifikt antidepressivum. Med andre ord er SSRI-er førstevalget. Selv om de ulike SSRI-ene er omtrent like effektive i typiske tilfeller, bestemmer egenskapene til et bestemt legemiddel deres større eller mindre egnethet for bestemte pasienter.

Hvis én SSRI er ineffektiv, kan en annen SSRI brukes, men andre klasser av antidepressiva har større sannsynlighet for å være effektive. Tranylcypromin i høye doser (20–30 mg oralt to ganger daglig) er ofte effektivt ved refraktær depresjon etter gjentatt bruk av andre antidepressiva; det bør foreskrives av en lege med erfaring i bruk av MAO-hemmere. Psykologisk støtte til pasienten og hans eller hennes pårørende er spesielt viktig i tilfeller av refraktær depresjon.

Søvnløshet, en vanlig bivirkning av SSRI-er, behandles ved å redusere dosen eller legge til en liten mengde trazodon eller et annet beroligende antidepressivum. Kvalme og løs avføring som oppstår tidlig i behandlingen forsvinner vanligvis, mens alvorlig hodepine ikke alltid forsvinner, og krever en annen legemiddelklasse. SSRI-er bør seponeres hvis agitasjon oppstår (oftest med fluoksetin). Hvis libido, impotens eller anorgasmi oppstår som følge av SSRI-er, kan en dosereduksjon eller en annen legemiddelklasse hjelpe.

Antidepressiva

Preparat	Startdose	Vedlikeholdsdose	Forsiktighetsregler
Heterosyklisk			Kontraindisert hos pasienter med koronar arteriesykdom, noen arytmier, lukketvinklet glaukom, benign prostatahyperplasi, øsofagushernie; kan forårsake ortostatisk hypotensjon som fører til fall og brudd; forsterker effekten av alkohol; øker blodnivået av antipsykotika
Amitriptylin	25 mg 1 gang	50 mg 2 ganger	Forårsaker vektøkning
Amoksapin	25 mg 2 ganger	200 mg 2 ganger	Kan forårsake ekstrapyramidale bivirkninger
Klomipramin	25 mg 1 gang	75 mg 3 ganger	Reduserer anfallsterskelen ved doser >250 mg/dag
Desipramin	25 mg 1 gang	300 mg 1 gang	Ikke til bruk for pasienter under 12 år.
Doxepin	25 mg 1 gang	150 mg 2 ganger	Forårsaker vektøkning
Imipramin	25 mg 1 gang	200 mg 1 gang	Kan forårsake overdreven svetting og mareritt
Maprotilin	75 mg én gang daglig	225 mg 1 gang	-
Nortriptylin	25 mg 1 gang	150 mg 1 gang	Effektiv i det terapeutiske vinduet
Protriptylin	5 mg 3 ganger	20 mg 3 ganger	Vanskelig å dosere på grunn av kompleks farmakokinetikk
Trimipramin	50 mg 1 gang	300 mg 1 gang	Forårsaker vektøkning
IMAO			Ved samtidig bruk av SSRI-er eller nefazodon kan serotonergt syndrom utvikles; hypertensive kriser er mulige ved samtidig bruk av andre antidepressiva, sympatomimetika eller andre selektive legemidler, visse matvarer og drikkevarer.
Isokarboksazid	10 mg 2 ganger	20 mg 3 ganger	Forårsaker ortostatisk hypotensjon
Fenelzin	15 mg Zraza	30 mg 3 ganger	Forårsaker ortostatisk hypotensjon
Tranylcypromin	10 mg 2 ganger	30 mg 2 ganger	Forårsaker ortostatisk hypotensjon; har amfetaminlignende stimulerende effekter, potensial for misbruk
SSRI
Escitalopram	10 mg 1 gang	20 mg 1 gang	-
Fluoksetin	10 mg 1 gang	60 mg 1 gang	Har en svært lang halveringstid. Det eneste antidepressiva med dokumentert effekt hos barn.
Fluvoksamin	50 mg 1 gang	150 mg 2 ganger	Kan forårsake klinisk signifikant økning i blodnivåer av teofyllin, warfarin og klozapin
Paroksetin	20 mg 1 gang 25MrCR 1 gang	50 mg 1 gang per 62,5 MrCR 1 gang	Har større potensial for interaksjoner mellom aktive metabolitter og TCA-er, karbamazepin, antipsykotika og type 1C-antiarytmika enn andre SSRI-er; kan forårsake markert undertrykkelse av ejakulasjon.
Sertralin	50 mg 1 gang	200 mg 1 gang	Blant SSRI-er er den høyeste forekomsten av løs avføring
Citalopram	20 mg 1 gang	40 mg 1 gang daglig	Reduserer potensialet for legemiddelinteraksjoner på grunn av mindre effekt på CYP450-enzymer

Serotonin- og noradrenalinreopptakshemmere

Duloksetin	20 mg 2 ganger	30 mg 2 ganger	Moderat doseavhengig økning i systolisk og diastolisk blodtrykk; kan forårsake mindre urinveisforstyrrelser hos menn
Venlafaksin	25 mg 3 ganger 37,5MrXR1 gang	125 mg Zraza i 225MrXR1 ganger	Moderat doseavhengig økning i diastolisk blodtrykk Sjelden økning i systolisk blodtrykk (ikke doseavhengig) Abstinenssymptomer ved rask stopp

Serotoninmodulatorer (5-HT-blokkere)

Mirtazapin	15 mg 1 gang	45 mg 1 gang	Forårsaker vektøkning og sedasjon
Nefazodon	100 mg 1 gang	300 mg 2 ganger	Kan forårsake leversvikt
Trazodon	50 mg 3 ganger	100–200 mg 3 ganger daglig	Kan forårsake priapisme Kan forårsake ortostatisk hypotensjon

Dopamin- og noradrenalinreopptakshemmere

Bupropion	100 mg 2 ganger	150 MrSR Zraza	Kontraindisert hos pasienter med bulimi og tendens til anfall;
	150MrSR1 ganger	450 mg XL 1 gang	Kan samhandle med TCA-er, noe som øker risikoen for anfall; kan forårsake
	150 mg XL 1 gang		Doseavhengige svekkelser i nylig hukommelse

MAO-hemmere - monoaminoksidasehemmere, TCA-er - trisykliske antidepressiva, CR - kontinuerlig frigivelse, XR - forlenget frigivelse, 5-HT - 5-hydroksytryptamin (serotonin), SR - langsom frigivelse, XL - forlenget frigivelse.

SSRI-er, som har en tendens til å stimulere mange deprimerte pasienter, bør gis om morgenen. Hvis full dose av et heterosyklisk antidepressivum gis før leggetid, vil det ikke være økt sedasjon, bivirkningene på dagtid vil minimeres, og etterlevelsen vil forbedres. MAO-hemmere gis vanligvis om morgenen eller før lunsj for å unngå overstimulering.

Terapeutisk respons på de fleste antidepressiva observeres i løpet av 2–3 uker (noen ganger fra dag 4 til uke 8). Ved den første episoden med mild eller moderat depresjon bør antidepressiva tas i 6 måneder, deretter gradvis trappes ned over 2 måneder. Hvis det har vært en alvorlig eller gjentatt depressiv episode, eller det er en uttalt risiko for selvmord, bør en dose som fremmer fullstendig remisjon tas under vedlikeholdsbehandling. Ved psykotisk depresjon bør maksimale doser venlafaksin eller heterosykliske antidepressiva (f.eks. nortriptylin) foreskrives i 3–6 uker. Om nødvendig kan antipsykotika legges til (f.eks. risperidon, som starter med 0,5–1 mg oralt to ganger daglig, gradvis økende til 4–8 mg én gang daglig, olanzapin, som starter med 5 mg oralt én gang daglig og gradvis økende til 10–20 mg én gang daglig, quetiapin, som starter med 25 mg oralt to ganger daglig og gradvis økende til 200–375 mg oralt to ganger daglig). For å forhindre utvikling av tardiv dyskinesi, bør antipsykotika foreskrives med lavest mulig effektiv dose og seponeres så snart som mulig.

Vedlikeholdsbehandling med antidepressiva i 6 til 12 måneder (opptil 2 år hos pasienter over 50 år) er vanligvis nødvendig for å forhindre tilbakefall. De fleste antidepressiva, spesielt SSRI-er, bør trappes ned gradvis (25 % dosereduksjon per uke) snarere enn brått. Plutselig seponering av SSRI-er kan føre til serotonergt syndrom (kvalme, frysninger, muskelsmerter, svimmelhet, angst, irritabilitet, søvnløshet, tretthet).

Urtemedisiner brukes av noen pasienter. Johannesurt kan være effektivt mot mild depresjon, selv om bevisene er motstridende. Johannesurt kan interagere med andre antidepressiva.

Elektrokonvulsiv terapi i behandlingen av depressiv lidelse

Elektrokonvulsiv terapi brukes ofte i behandling av alvorlig depresjon med selvmordstanker, depresjon med agitasjon eller psykomotorisk retardasjon, depresjon under graviditet, og i tilfeller der tidligere behandling har vært ineffektiv. Pasienter som nekter å spise trenger elektrokonvulsiv terapi for å forhindre død. Elektrokonvulsiv terapi er også effektiv ved psykotisk depresjon. Effektiviteten av 6–10 økter med elektrokonvulsiv terapi er høy, og denne metoden kan være livreddende. Forverringer kan forekomme etter elektrokonvulsiv terapi, så vedlikeholdsbehandling med medikamenter er nødvendig etter at elektrokonvulsiv terapi er avsluttet.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Fototerapi i behandlingen av depressiv lidelse

Fototerapi kan brukes hos pasienter med sesongmessig depresjon. Behandling kan gjøres hjemme med lamper på 2500–10 000 lux i en avstand på 30–60 cm i 30–60 minutter per dag (lenger med mindre intense lyskilder). For pasienter som legger seg sent på kvelden og våkner sent om morgenen, er fototerapi mest effektiv om morgenen, noen ganger med en ekstra eksponering på 5–10 minutter mellom kl. 15.00 og 19.00.