Defekter og deformiteter i ansikts- og nakkehuden: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Defekter og deformasjoner i huden i ansiktet og på halsen kan være medfødte eller ervervede (som følge av skader, operasjoner og ulike sykdommer: leishmaniasis, lupus erythematosus, syfilis, etc.).

Posttraumatiske (inkludert etter brannskader) og postoperative arr i ansiktet er delt inn i atrofiske, hypertrofiske og keloide arr.

Atrofiske arr

Atrofiske arr er flate, huden i området er tynnet, samler seg i tynne folder, ikke smeltet sammen med det underliggende vevet. Vanligvis er huden i arrområdet sterkt pigmentert, noe som tiltrekker seg andres oppmerksomhet og derfor spesielt bekymrer og deprimerer pasienter.

Noen ganger er et atrofisk arr i den sentrale delen og i visse områder i periferien blottet for pigment og enda mer merkbart.

Hypertrofiske arr

Hypertrofiske arr deles inn i hypertrofiske og keloide arr. Hypertrofiske arr ser vanligvis ut som tråder som stikker ut over hudoverflaten.

Disse strengene er tynne ruller dekket med foldet hud, under hvilke en relativt myk, smertefri bindevev som danner arret palperes. Slike strenger oppstår etter brannskader, operasjoner og kopper. De er lokalisert i kinnene, nasolabialfoldene og rundt munnen. De forårsaker ikke betydelige ansiktsdeformasjoner som observeres ved keloider.

Keloid arr

Keloidarr er en type hypertrofiske arr. Noen forfattere anser med rette (fra et onkologisk synspunkt) keloider som en form for dermatofibrom, siden de kjennetegnes av spesielt uttalt hypertrofi av lange subkutane bindevevstråder som ligger parallelt eller vinkelrett på hudoverflaten, noe som forårsaker arrets cellulære struktur.

Epidermis i arrområdet har et normalt utseende, hudpapillene er flate eller fraværende.

Det subpapillære laget består av et nettverk av bindevevsfibre som har et normalt utseende, men er tett presset mot hverandre.

Unge keloider dannes fra tette kollagenfibre som vokser inn i normalt vev, et stort antall mastceller og fibroblaster mot bakgrunnen av hovedstoffet.

Gamle keloider inneholder mindre grunnsubstans og celler, men mer kollagenfibre.

Keloidarr (spesielt brannsår) som utvikler seg over et stort område av ansiktet og halsen forårsaker fysisk og psykisk lidelse for pasientene: de deformerer nesevingene, bøyer ut leppene og øyelokkene, forårsaker atresi i nesepassene og forårsaker kontraktur i halsen. Pasienter føler ofte kløe og smerter i arrområdet, som kan danne sår.

Mellom de enkelte arrtrådene dannes det noen ganger traktformede fordypninger dekket med uendret hud. Her (hos menn) vokser det hår som er vanskelig å klippe eller barbere; etter hvert som det vokser, skader og irriterer det epidermis over arrene, som noen ganger gjennomgår malignitet.

Post-leishmanial arr

Postleishmaniale arr i ansiktet er delt inn i flate, deformerende innfelte, deformerende tuberøse og blandede.

[ 1 ], [ 2 ]

Klassifisering av arrdeformiteter i nakken

Av utvilsom praktisk interesse er den topografisk-funksjonelle klassifiseringen av arrdeformiteter i nakken i henhold til AG Mamonov (1967), som gir en klar idé om området med hudtap på nakkens fremre og laterale overflater, samt graden av svekket nakkemobilitet. Denne klassifiseringen tar hensyn til mangel på hud i to retninger: vertikalt (fra haken til brystbenet) og horisontalt (langs halsens kragelinje).

I vertikal retning:

• Grad I. Når hodet er i normal posisjon, er det ingen spenning på huden; når hodet beveges bakover, oppstår individuelle hårstrå og spenning på vevet i den nedre delen av ansiktet. Hodebevegelsene er noe begrensede.
• II grad. I normal stilling er hodet litt tiltet fremover; hakevinkelen er glattet ut. Det er mulig å bevege hodet tilbake til normal stilling, men dette strekker bløtvevet i den nedre delen av ansiktet betydelig.
• Grad III. Haken trekkes mot brystet; hodeabduksjon er lett eller umulig. Bløtvevet i underansiktet er forskjøvet av arr og er anspent.

Barn med langvarige kontrakturer kan oppleve deformasjon av underkjeven, prognatisme, åpent bitt, divergens av de nedre pannennene, samt endringer i nakkesøylen (utflating av ryggvirvlene).

I horisontal retning:

• Grad I. En eller flere vertikalt plasserte tråder grenser til sunn hud på sidene. Ved å folde arret i en fold, uten tvungen spenning, er det mulig å bringe kantene av sunn hud sammen. Bredden på arret langs den midtre kragelinjen overstiger ikke 5 cm.
• II grad. Bredden på arret langs den midtre kragelinjen er opptil 10 cm. Det er umulig å bringe hudens kanter sammen fra de laterale delene som grenser til arret.
• III grad. Huden på de fremre og laterale overflatene av halsen er arrforandret. Arrets bredde er fra 10 til 20 cm eller mer. Forskyvningen av sunn hud fra de posterolaterale delene av halsen fremover i horisontal retning er ubetydelig. Dette inkluderer også en sjelden sirkulær lesjon av huden på halsen.

For å representere formen for arrdeformasjon av nakken, graden av funksjonsbegrensning og anatomiske lidelser, er det nødvendig å ta de mest passende indikatorene for hudtap i vertikal og horisontal retning i henhold til denne klassifiseringen og betegne dem som en brøkdel (i telleren - graden av å bringe haken til brystbenet, og i nevneren - bredden på arret langs linjen som omkranser nakken).

[ 3 ], [ 4 ]

Arrbehandling

Atrofiske arr behandles på følgende måter:

1. Fjerning av arret, mobilisering av sårkantene ved separasjon, sammenføring med blinde suturer. Som et resultat av denne operasjonen omdannes et formløst atrofisk arr til et pent postoperativt lineært arr. Denne metoden er indisert for arr med lite område, når det etter fjerning er mulig å bringe sårkantene sammen uten å forårsake eversjon av øyelokket eller leppen, uten å deformere nesevingen eller munnviken.
2. Fri hudtransplantasjon på en del av et sår dannet etter fjerning av et arr som ikke kan lukkes ved å mobilisere og sy kantene.
3. Dyp epitelisering av pigmenterte arrlag ved bruk av bor eller grovkornet karborundumstein. Operasjonen anbefales for store, flate arr, som av en eller annen grunn ikke kan fjernes og erstattes med sunn hud. I noen tilfeller kan pigmenterte områder av arret deepiteliseres ved bruk av erytemale doser kvarts.

Hvis arret har en hvitaktig farge, kan det "farges" ved å smøre det inn med en 10 % løsning av sølvnitrat (eller 3–5 % løsning av kaliumpermanganat) eller ved å eksponere det for ultrafiolett stråling. Etter dette mørkner arret og blir mindre synlig. Behandling av vanlige hypertrofiske arr og keloider i ansikt og på halsen kan være konservativ, kirurgisk eller kombinert. I arr dannet på sårhelingsstedet ved primær intensjon, vises elastiske fibre tidligere og i større mengder enn i arr på sårhelingsstedet ved sekundær intensjon. I keloidarr vises ikke elastiske fibre selv 3–5 år etter skaden.

Som forskningsdata har vist, er arrdannelsesprosessen i ansiktet ledsaget av betydelige forstyrrelser i den histokjemiske strukturen til arr: i unge arr (2-4 måneder) observeres et høyt innhold av sure mukopolysakkarider, deretter synker innholdet gradvis, og mengden nøytrale mukopolysakkarider øker.

Sure mukopolysakkarider spiller en viktig rolle i barrierefunksjonen til bindevevet, ettersom de har evnen til å nøytralisere giftstoffer og forhindre spredning av mikroorganismer. Reduksjonen av disse kan åpenbart føre til en reduksjon i arrvevets motstandskraft mot infeksjon. Derfor er det forståelig hvor hensiktsmessig det er med tidlig plastisk kirurgi på arr.

På den annen side forklarer reduksjonen i mengden sure mukopolysakkarider i gamle arr den lave effektiviteten av å bruke enzympreparater (lidase, ronidase) til terapeutiske formål i slike tilfeller, som, som kjent, spesifikt påvirker sure mukopolysakkarider, og forårsaker dyptgripende endringer hovedsakelig i hyaluronsyre.

Derfor er det tilrådelig å bruke enzympreparater som hyaluronidase for å behandle kun de traumatiske arrene som har eksistert i ikke mer enn 6–8 måneder. Det samme gjelder røntgenbehandling av keloidarr, som kun ferske keloider (ikke mer enn 6–9 måneder) er mest følsomme for.

Bruk av ultralydbehandling (UZT) for behandling av unge arr reduserer muligheten for utvikling av deformasjon av lepper, kinn, øyelokk og halskontraktur. Ultralyd løser opp arrvev ved å dele opp bunter av kollagenfibre i individuelle fibriller og separere dem fra det amorfe sementerende stoffet i bindevevet. For ultralydbehandling deles den arrede huden i ansiktet og på halsen inn i flere felt - hvert med et areal på 150-180 cm² ^; 2 felt påvirkes samtidig i 4 minutter.

For å øke effektiviteten av behandlingen, smøres arrene med hydrokortisonsalve (bestående av 5,0 g hydrokortisonemulsjon, 25,0 g vaselin og 25,0 g lanolin) før ultralydbehandling.

Det er mulig å kombinere ultralydbehandling med varme- og gjørmebehandling. Ved behandling av arrdannelse etter cheiloplastikk hos barn anbefales det å behandle arrområdet med ultralyd med en intensitet på 0,2 W/cm2 ⁱ 2–3 minutter; et kur på 12 prosedyrer (annenhver dag) (RI Mikhailova, SI Zheltova, 1976).

Mykgjøring og reduksjon av keloid arr etter brannskader i ansikt og på halsen forenkles ved vanning med hydrogensulfidvann, som (avhengig av pasientens generelle tilstand, arrenes plassering og tilstand) kan utføres på en av tre måter:

• lav-effektmodus (vanntemperatur 38–39 °C, dysetrykk 1–1,5 atm, prosedyrevarighet 8–10 min, forløp - 12–14 prosedyrer);
• moderat regime (temperatur - 38–39 °C, trykk 1,5 atm, eksponering - 10–12 min, behandlingsforløp - 12–15 prosedyrer);
• intensivmodus (temperatur - 39–40 °C, dysetrykk 1,5–2,0 atm, eksponeringstid 12–15 min, behandlingsforløp 15–20 prosedyrer).

I henhold til behandlingsregimet utføres prosedyren med en flerstråle-irrigatorspiss eller en myk irrigatorbørste. Slike prosedyrer utføres i løpet av behandlingsperioden for pasienter på sanatorium og feriesteder.

Når man forbereder seg på kirurgi på arr, er det nødvendig å ta hensyn til hvor lenge de har eksistert, samt kroppens individuelle egenskaper og arten av den fibrinoplastiske prosessen.

Hvis det er planlagt kirurgi for en relativt nylig utviklet arrdeformasjon i ansiktet (ikke mer enn 6–8 måneder), anbefales det å gjennomgå en behandling med lidase (hyaluronidase) for å myke opp arrene. Lidazoterapi er spesielt effektiv i de første 4–6 månedene av arrutviklingen, når vevet deres inneholder mye sure mukopolysakkarider.

Forberedelse av keloid arr for kirurgi med enzympreparater utføres som følger:

• ronidase - daglige påføringer av gasbind eller bomull på arrområdet i 30 dager;
• lidase - 10 injeksjoner (under arret) på 64 U med pauser på 1-2 eller flere dager (avhengig av reaksjonen på administreringen av legemidlet).

Vakuumbehandling av arr i ansikt og på halsen gir gode resultater: etter bare 2–3 prosedyrer opplever pasientene ikke lenger ubehagelige opplevelser i arrområdet (smerte, følelse av spenning), de blir mykere og fargen deres nærmer seg den omkringliggende huden.

Etter bruk av vakuumbehandling av arr reduseres omfanget av kirurgisk inngrep, og postoperativ helbredelse skjer med primær intensjon, til tross for at operasjonen utføres i arrområdet. Dette forklares med det faktum at vakuumbehandling forbedrer trofismen i arrområdet i ansiktet eller på halsen.

Ved «unge» postoperative keloid- eller brannskadearr kan en behandling med pyrogenal utføres som forberedelse til operasjonen (gamle arr er ikke egnet for denne behandlingen).

Preoperativ forberedelse av keloidarr bør utføres spesielt kraftig og vedvarende. Hvis behandling med pyrogenal ikke fører til ønskede resultater, brukes røntgenbehandling, og den totale dosen bør ikke overstige 10 000 R (røntgen) eller 2600 tC/kg (millicoulomb per kilogram). Hvis bestråling med en total dose på 8000 R (2064 tC/kg) ikke gir en terapeutisk effekt, bør den stoppes.

Det er viktig å følge en viss bestrålingsrytme (avhengig av dose). Hvis arrene er lokalisert i den øvre delen av ansiktet, kan det minste antallet bestrålinger (2-5) med en total dose på 4848 R (1250,7 mK/kg) brukes. Hvis arrene er i den midtre delen, bør den totale bestrålingsdosen økes fra 2175 til 8490 R (fra 516 til 2190 mK/kg), og i den nedre delen og på halsen - fra 3250 til 10 540 R (fra 839 til 2203 mK/kg).

Operasjonens art avhenger av arrtypen (vanlig hypertrofisk eller keloid).

Faktisk fjernes hypertrofiske arr på en av følgende måter:

• fjerning av arret og å bringe sårkantene nærmere hverandre (for smale og lett bevegelige arr);
• arrfjerning (ved å skjære ut ett eller flere par motstående trekantede hudfliker i henhold til AA Limberg); brukes i tilfeller der et arr forårsaker en forskyvning av øyelokket, munnviken, nesevingen, eller ved nærvær av et "skjult" arr, som ikke er merkbart i hvile, men blir merkbart når man smiler, ler eller spiser, og får utseendet til vertikale foldede tråder. Keloidarr fjernes ved fjerning i friskt vev, separasjon av sårkantene, påføring av katgut-suturer på det subkutane vevet (for å redusere spenning, som kan spille en betydelig rolle i utviklingen av en tilbakevendende keloid), og suturer av syntetiske tråder på huden. En slik operasjon er mulig i tilfeller der arret er lite og såret som dannes etter fjerning lett kan elimineres på bekostning av tilstøtende vev. Hvis dette mislykkes, erstattes huddefekten med en fritt transplantert hudflik eller en Filatov-stilk (sistnevnte brukes til omfattende arr som dekker hele den fremre overflaten).

Tabell for beregning av vevsvekst avhengig av størrelsene på vinklene til de motstående trekantede klaffene (ifølge AA Limberg)

Vinkeldimensjoner	30°	45°	60°	75°	90°
30°	1,24	1,34	1,45	1,47	1,50
45°	1,34	1,47	1,59	1,67	1,73
60°	1,42	1,59	1,73	1,85	1,93
75°	1,47	1,67	1,87	1,99	2.10
90°	1,50	1,73	1,93	2.10	2.24

Siden et fritt transplantert hudtransplantat er utsatt for dystrofiske og nekrobiotiske forandringer, og i Filatov-stammen, som følge av bevegelsen, forstyrres blod- og lymfesirkulasjonen, anbefales det å mette transplantatet og transplantasjonsområdet med oksygen for å skape et gunstig mikroklima for transplantatets innlemmelse (oksygen fører til økte oksidative prosesser i vev).

Komplikasjoner ved arrbehandling

I dagene etter operasjonen er pussdannelse og avstøting av transplantatet eller nekrose uten tegn til pussdannelse mulig. Årsaken til pussdannelse kan være manglende overholdelse av kravene til asepsis og antisepsis under operasjonen, et utbrudd av en sovende infeksjon som hekker i arrene. Derfor bør forebygging av pussdannelse omfatte nøye lokal og generell (økende motstandskraft) forberedelse av pasienten til operasjonen.

Graftnekrose kan være forårsaket av følgende årsaker.

• uberettiget bruk av lokal plastikkirurgi for svært omfattende og dype arr (hvis fjerning fører til dannelse av en betydelig defekt som må lukkes med en fritt transplantert klaff);
• traume på klaffen under transplantasjon, feil klargjøring av mottakssengen og andre tekniske feil.

Noen ganger fjernes en gammel (mer enn ett år gammel) keloid, slik at den blir til et ungt arr, og bestråles med Bucky-stråler (som har en bionegativ effekt på de dannede elementene i ungt vev). Bestråling utføres fra 1 til 8 ganger med et intervall på 1,5–2 måneder (10–15 Gy (grå) per økt). Første gang bestråles den dagen stingene fjernes. Denne metoden er effektiv for små keloidarr, men bruken forhindrer ikke alltid keloidtilbakefall.

Valg av metode for fjerning av arrvev og konglomerater i nakkeområdet avhenger av omfanget og dybden av hudlesjonen og underliggende vev, muskler, samt graden av begrensning i nakkemobiliteten.

Når man planlegger operasjoner på halsen med mottrekantede hudfliker, er det først og fremst nødvendig å bestemme mengden forkortning i arrets retning, som er lik forskjellen i avstanden fra haken til brystbenet hos en frisk og syk person på samme alder. Det er nødvendig å oppnå en forlengelse i arrets retning med denne mengden. Basert på disse dataene og ved bruk av tabell 9, er det nødvendig å velge formen på de mottrekantede flikene, lengden på snittene og størrelsen på vinklene som vil gi den nødvendige forlengelsen.

Hvis det ikke er noen vertikal forkorting av halsen, bør smale horisontale arr fjernes, og det resulterende såret lukkes ved å bringe kantene sammen. Ved omfattende sår som dannes etter fjerning av brede arr, kan tilgangen på flyttbar hud økes ved å lage ytterligere snitt i området rundt sårkantene. Slik flytting reduserer behovet for hudtransplantasjon fra fjerne områder av kroppen.

Hos noen pasienter med langvarige omfattende brannskader i ansikt og på halsen, som strekker seg til den fremre overflaten av brystet (med skarp deformasjon av kjevene og andre forandringer), kan eksisterende og mye brukte lokale plastiske behandlingsmetoder på bløtvev ikke alltid anvendes med hell. I slike tilfeller er det mulig å bruke hud-muskel-lapper på en pedikkel. AA Kolmakova, SA Nersesyants, GS Skult (1988), som har erfaring med bruk av hud-muskel-lapper med inklusjoner av latissimus dorsi-muskelen i rekonstruktiv kirurgi i kjeveregionen, beskrev derfor bruken av en slik metode med et positivt resultat hos en pasient med omfattende langvarige keloid-arr etter brannskader i ansikt, på halsen og den fremre overflaten av brystet, kombinert med skarp deformasjon av kjevene og haken som bringes mot brystet.

I tillegg er fri transplantasjon av store hud-muskelklaffer nå mulig (ved bruk av mikrokirurgiske metoder for å sy endene av de kryssende blodforsyningskildene med transplantasjonskarene).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Resultater av arrbehandling

Forutsatt at alle regler for transplantasjon og postoperativ behandling følges, gir behandlingen gode resultater både kosmetisk og funksjonelt.

Avslutningsvis i dette kapittelet bør det bemerkes at problemet med utbredt bruk av Filatov-stammen, dens modifikasjoner, samt fri hudtransplantasjon for omfattende ansiktsdefekter, er dekket i detalj i verkene til FM Khitrov (1984) og NM Aleksandrov (1985).