Behandling av cystalgi

Ikke-farmakologiske tilnærminger til behandling av cystalgi inkluderer metoder som pasienter kan bruke for å redusere alvorlighetsgraden av sykdomssymptomer, som reduksjon av stress og angst, trening og fysioterapi, sexterapi og rådgivning, blæretrening, bekkenbunnsrehabilitering og kostholdsendringer [Nickel, 2004]. [ 1 ]

Medikamentell behandling

Medikamentell behandling av cystalgi består av orale midler og intravesikale instillasjoner. Disse er smertestillende midler, antihistaminer, antidepressiva, prostaglandiner, immunsuppressiva, etc. Ved hormonell ubalanse brukes erstatningsterapi.

1. Antiallergiske legemidler

Antihistaminer. Fordi mastceller og deres mediatorer, som histamin, er sentrale aktører i betennelse og patogenesen til cystalgi [Moldwin og Sant, 2002], har behandlinger som blokkerer virkningen av histamin vist seg å forbedre symptomene. Disse inkluderer H1-blokkeren hydroksyzinhydroklorid [Moldwin og Sant, 2002], [ 2 ] samt H2-blokkere som cimetidin, som har vist seg å resultere i betydelig reduksjon i smerte og nokturi i en begrenset studie av pasienter med interstitiell cystitt [Thilagarajah et al. 2001]. [ 3 ]

Cimetidin er et antidepressivt middel med sentral og perifer aktivitet. Det brukes 300 mg tre ganger daglig før eller under måltider. Det kan forårsake en følelse av frykt, luft i magen, diaré, muskelsmerter, økte leverenzymer, anemi, impotens. Legemidlet er ikke foreskrevet til barn under 14 år, gravide, ammende kvinner, ved alvorlig lever- og nyredysfunksjon.

Leukotrien D4-reseptorantagonister montelukast. Tilstedeværelsen av leukotrienreseptorer i detrusormuskelceller [Bouchelouche et al. 2001a] [ 4 ] og forhøyede leukotrien E4-nivåer i urinen hos pasienter med cystalgi antyder en rolle for disse proinflammatoriske mediatorene i interstitiell cystitt. Bouchelouche og kolleger rapporterte sine erfaringer med 10 kvinner med cystalgi [ouchelouche et al. 2001b], [ 5 ] som ble behandlet med leukotrinantagonisten montelukast. De fant at etter 1 måneds behandling med montelukast var det en statistisk signifikant reduksjon i 24-timers vannlatingsfrekvens, nokturi og smerter, som vedvarte i 3 måneders behandling. Etter 3 måneder sank døgnvannsfrekvensen fra 17,4 til 12 mikturer (p = 0,009), nokturi fra 4,5 til 2,8 (p = 0,019), og smertene sank fra 46,8 til 19,6 mm på den visuelle analoge skalaen (p = 0,006). Ingen bivirkninger ble observert under behandlingen.

2. Beskyttere av blæreslimhinnen

Pentosanpolysulfat (Elmiron). Pentosanpolysulfat virker ved å belegge blæreslimhinnen og gjenopprette normal funksjon av glykosaminoglykanlaget (GAG) [Moldwin og Sant, 2002]. Parsons og kolleger gjennomførte en dobbeltblind, multisenterstudie der pasienter med cystaligia som fikk pentosanpolysulfat opplevde en reduksjon i symptomer på interstitiell blærekatarr [Parsons et al. 2002b]. [ 6 ]

Pentosan polysulfatnatrium er et syntetisk sulfatpolysakkarid som eliminerer defekter i epitelet i blærens slimhinne. For behandling er en dose på 300–400 mg per dag effektiv. Det administreres som subkutan og intravenøs injeksjon. Det kan forårsake hematom på injeksjonsstedet, smerter, hudreaksjoner, kvalme, oppkast og feber er mulig. Legemidlet anbefales ikke etter hjerneslag, blødende magesår, spinalanestesi, under graviditet, da det kan forårsake morkakeløsning og spontanabort.

3. Smertemodulatorer

Trisykliske antidepressiva. Amitriptylin har vist seg å være effektivt i behandlingen av kroniske smertesyndromer, inkludert cystalgi [Hanno, 1994]. [ 7 ] Amitriptylin modulerer nociseptiv overføring ved å hemme presynaptisk reopptak av serotonin og noradrenalin [Tura og Tura, 1990]. [ 8 ] Amitriptylin har vist seg å gi en 50 % reduksjon i smerte og vannlatingsfrekvens [Hanno et al. 1989]. [ 9 ] Nylig rapporterte en randomisert, dobbeltblind, placebokontrollert klinisk studie av amitriptylin hos 44 kvinner og 6 menn med cystalgi, som brukte en selvtitreringsprotokoll (opptil 100 mg/dag ved sengetid i 4 måneder), signifikante forbedringer i cystalgisymptomer i alle tilfeller. [Van Ophoven et al. 2004]. [ 10 ]

Antikonvulsiva. Antikonvulsiva som gabapentin foreskrives ofte for nevropatisk smerte [Lukban et al. 2002]. [ 11 ] Disse legemidlene kan brukes til å behandle pasienter med refraktær cystalgi som ikke har respondert på annen behandling [Butrick, 2003]. [ 12 ]

4. Hormonelle modulatorer

Leuprolidacetat. Mange kvinner i reproduktiv alder med cystalgi rapporterer ofte forverring av symptomer i løpet av menstruasjonssyklusen [Powell-Boone et al. 2005]. [ 13 ] Dette kan være relatert til det faktum at østradiol aktiverer østrogenreseptorer uttrykt på blæremastceller, noe som igjen øker utskillelsen av det proinflammatoriske molekylet [Spanos et al. 1996]. [ 14 ] I slike tilfeller kan leuprolidacetat være nyttig siden det er en gonadotropinfrigjørende hormonagonist som forårsaker en reduksjon i østradiolsekresjon. Hos 15 pasienter med irritabel blæresymptomer og bekkensmerter uten endometriose, ble symptomene bedre hos åtte av ni pasienter behandlet med leuprolidacetat og hos fem av seks pasienter behandlet med p-piller. Lentz et al. 2002]. [ 15 ]

5. Antiinflammatoriske legemidler

Anti-TNF-behandling. Nylig har diverse studier fokusert på den nevroinflammatoriske mekanismen for smerte for å ytterligere målrette spesifikke patogenetiske koblinger med behandling. En hypotetisk modell av kolinerg antiinflammatorisk bane basert på bakteriell LPS som stimulator har blitt foreslått, og terapier utvikles for spesifikt å målrette og forstyrre denne nevroinflammatoriske sløyfen, for eksempel anti-NGF for å redusere SP eller anti-TNF-α eller nevromodulering for å bryte sløyfen og oppnå symptomatisk lindring [Saini et al. 2008]. [ 16 ]

Dyrestudier har vist at virusindusert nevrogen betennelse kan resultere i en 20-dobling av degranulerte mastceller i lamina propria, som primært er avhengig av TNF-α [Chen et al. 2006]. [ 17 ] Videre kan TNF-α fremme mastcelleforstørrelse og indusere urotelial betennelse [Batler et al. 2002]. [ 18 ] Disse dataene har ført til antydningen om at anti-TNF-behandling kan være nyttig, selv om det ikke finnes kliniske data som støtter bruken.

Smertelindring. De fleste pasienter med cystalgia opplever kroniske smerter, men i varierende grad. Smerte kan behandles med opioider enten alene eller i kombinasjon med hydroksyzin for å forsterke den smertestillende responsen og redusere bivirkninger [Hupert et al. 1980]. [ 19 ]

Immunsuppressive midler. Immunsuppressive midler kan brukes som andrelinjebehandling i behandlingen av cystalgi. For eksempel kan prednison brukes i behandlingsresistente tilfeller [Soucy og Gregoire, 2005]. [ 20 ] Andre medisiner som ciklosporin har vist seg å lindre symptomer på alvorlig cystalgi [Sairanen et al. 2005]. I en åpen studie av 11 pasienter med vanskelig cystalgi, reduserte behandling med ciklosporin i opptil 6 måneder betydelig vannlatingsfrekvens og blæresmerter hos de fleste pasientene [Forsell et al. 1996]. [ 21 ] Nylig, i en randomisert studie av 64 pasienter med cystalgi som oppfylte NIDDK-kriteriene, fikk pasientene ciklosporin eller pentosanpolysulfat i 6 måneder. Den kliniske responsraten ble bestemt ved hjelp av Global Response Assessment og ble funnet å være 75 % for ciklosporin sammenlignet med 19 % for pentosanpolysulfat (p < 0,001) [Sairanen et al. 2005]. [ 22 ]

6. Beskyttere av blæreslimhinnen

Hyaluronsyre. Intravesikal administrering av hyaluronsyre antas å beskytte blæreoverflaten. Morales og kolleger rapporterte en symptomatisk forbedring på 56 % i uke 4 og 71 % i uke 7 hos 25 pasienter behandlet med intravesikal instillasjon av hyaluronsyre [Morales et al. 1996]. [ 23 ] Etter uke 24 avtok effekten.

7. Andre legemidler

L-arginin. Pasienter med cystalgi har reduserte nivåer av nitrogenoksidsyntase og nitrogenoksid i urinen [Hosseini et al. 2004]. [ 24 ] Disse pasientene responderer på behandling med oral L-arginin, en forløper for nitrogenoksidsyntese. I en dobbeltblind, randomisert, placebokontrollert studie fikk 21 av 27 pasienter med cystalgi 1500 mg L-arginin i 3 måneder, og sammenlignet med 25 av 26 pasienter som tok placebo: større global forbedring i L-arginin-gruppen (48 %, 10 av 21) sammenlignet med placebogruppen (24 %, 6 av 25) etter 3 måneder (p = 0,05) med en reduksjon i smerteintensitet (p = 0,04) [Korting et al. 1999]. [ 25 ] I en annen randomisert, dobbeltblind, crossover-studie som brukte 2,4 g L-arginin hos 16 pasienter med interstitiell cystitt i 1 måned, var det en reduksjon på 2,2 i total symptomskåre, men ingen signifikant forskjell i vannlatingsfrekvens eller nokturi [Cartledge et al. 2000]. [ 26 ]

L-arginin er en injeksjonsløsning som administreres intravenøst med en hastighet på 10 dråper per minutt. Etter 10–15 minutter akselereres prosessen til 30 dråper. Den daglige dosen er fra 1,5 til 2,5 g i 3 måneder. Barn kan bruke det fra 3 år. Kontraindisert for personer med allergier mot produktets komponenter og alvorlig nyresvikt. Bivirkninger inkluderer muskelsmerter, leddsmerter, kvalme, oppkast, svimmelhet og blodtrykksstigning.

Antikolinerge legemidler. Oksybutynin og tolterodin er vanlige antikolinerge legemidler for å behandle symptomer forbundet med overaktiv blære ved interstitiell cystitt. Begge virker primært på muskarin-3 (M3)-reseptorsubtypen, som forårsaker sammentrekning av blæredetrusoren. Dessverre har spyttkjertlene også en M3-reseptor, og derfor er tørr munn en viktig bivirkning, spesielt med oksybutynin [Cannon og Chancellor, 2002]. [ 27 ] Det amerikanske mat- og legemiddeltilsynet (FDA) har godkjent en formulering av tolterodin med forlenget frigivelse én gang daglig (Detrol LA). [Van Kerrebroeck et al. 2001] [ 28 ]

Dimetylsulfoksid (DMSO). DMSO kan ha smertestillende, antiinflammatoriske, kollagenolytiske og muskelavslappende effekter, og er praktisk talt en standardbehandling for cystalgi. I en kontrollert crossover-studie ble 33 pasienter med interstitiell cystitt tilfeldig tildelt enten 50 % DMSO eller placebo (saltvann). Legemidlet ble administrert intravenøst hver 2. uke i to økter med fire prosedyrer hver. Resultatene ble vurdert urodynamisk og symptomatisk. Subjektiv forbedring ble observert hos 53 % av pasientene som fikk DMSO sammenlignet med 18 % som fikk placebo, og objektiv forbedring hos henholdsvis 93 % og 35 % [Perez-Marrero et al. 1988]. [ 29 ]

Bacillus Calmette – Guerin (BCG). BCG brukes oftest til å behandle tilbakevendende eller multifokal blærekreft. En prospektiv, dobbeltblind, placebokontrollert studie hos pasienter med blærekatarr viste en responsrate på 60 % hos pasienter som fikk BCG sammenlignet med 27 % hos pasienter som fikk placebo [Peters et al. 1997]. [ 30 ] I en annen randomisert, placebokontrollert, dobbeltblind studie hos 260 pasienter med refraktær blærekatarr, viste BCG en total responsrate på 21 % mot 12 % for placebo (p = 0,062) [Mayer et al. 2005]. [ 31 ] Andre multisenterstudier pågår for å definere rollen til BCG i behandlingen av pasienter med interstitiell blærekatarr.

Andre legemidler som kondroitinsulfat, vanilloid og intravesikal botulinumtoksin kan også brukes alene eller kombineres til en "legemiddelcocktail" for intravesikal instillasjon. Intravesikal behandling er nødvendig for pasienter som ikke responderer på oral behandling eller som opplever alvorlige bivirkninger fra medikamentell behandling [Forrest og Dell, 2007]. [ 32 ]

Trioginale vaginalkapsler brukes til å behandle cystalgia. Østrogenet estriol i sammensetningen bidrar til å gjenopprette og fornye slimhinnen. Vaginalkapselen settes inn én gang daglig, og fuktes forhånd i en liten mengde vann. Lokale reaksjoner er mulige: irritasjon, kløe, samt spenning i melkekjertlene, økt vaginal utflod. Skal ikke brukes ved mistanke om kreft, endometriose, trombose, gulsott, graviditet, amming, overfølsomhet for komponentene i legemidlet, til barn under 18 år.

Fysioterapibehandling

Som en del av en omfattende behandling brukes manuell terapi for å styrke hovedbehandlingen og som en støttende behandling. Flere ganger om dagen masseres området med projeksjonen på organet med lette bevegelser, og dermed lindres muskeltonusen.

Effektive behandlinger for bekkenbunnsmuskulatur er gymnastikk, bløtvevsmassasje, inkludert myofascial frigjøring og blæretrening, som vanligvis brukes hos pasienter med lite eller ingen smerter [Whitmore, 1994], [ 33 ] og som gjør det mulig å trene bekkenbunnsmusklene. Dette er beinsvingninger, vridninger rundt midjen, håndstående som for push-ups, "bro" og mageøvelser. Intensiv fysioterapi bør brukes i begynnelsen av en forverring av sykdommen og gjentas minst én gang i året.

Det finnes også en spesiell teknikk utviklet av gynekolog Arnold Kegel. Etter at du har tømt blæren, må du klemme musklene, holde deg i denne tilstanden en stund og slappe av. Gjenta flere ganger. Spenn deretter og slipp umiddelbart bekkenmusklene, og akselerer. Ti tilnærminger til hver øvelse, 5 ganger om dagen, vil gi resultater og redusere symptomene på urininkontinens.

Gode resultater oppnås ved bruk av amplipulsterapi, akupunktur, refleksologi [ 34 ] og biofeedback for å kontrollere bekkenbunnsdysfunksjon [ 35 ].

Folkemedisiner

Av folkemetodene brukes hovedsakelig avkok og infusjoner av urter, hvis effekt er beroligende. Mynte, sitronmelisse og oregano brukes til behandling. Hell kokende vann over råvarene og la det trekke i 20-30 minutter, drikk 100 ml tre ganger om dagen. Tinkturer av valerian, humle og morurt selges på apotek; bruk dem i henhold til instruksjonene. Halv-halv, bjørnebær, knotweed og maissilke bekjemper betennelse.

Homeopati

Homeopatiske midler brukes også til å behandle cystalgia, hvorav ett er cystosan. Nevroregulerende, antiinflammatoriske granuler, som inkluderer belladonna, equiset, clematis, himafila. Ved akutte tilstander brukes 3-5 granuler 6 ganger daglig, deretter 1-3 med en frekvens på 2-3 ganger, med pauser på 1-2 dager i uken. Det finnes ingen data om kontraindikasjoner og bivirkninger.

Homeopater foreskriver Sepia (blekksprut) for denne diagnosen, og kvinnens type er definert som sliten, tynn, irritabel i overgangsalderen.

For unge mennesker, etter fødsel eller andre skader på kjønnsorganene, er Staphysagria (Stephans frø) egnet. For smerter over pubis foreskrives Natrium muriaticum, mot bakgrunn av en gynekologisk sykdom - Platina.

Doseringen av medisinene og reglene for å ta dem bestemmes av en homeopatisk lege.

Kirurgisk behandling av cystalgi

Kirurgisk inngrep brukes i alvorlige tilfeller som ikke responderer på konservativ behandling. Kirurgisk behandling kan omfatte:

• sakral nevromodulering - ved å virke på nevronene i ryggmargen elimineres smerte;
• transuretral reseksjon - et cystoskop settes inn gjennom en liten punktering i urinrøret, ved hjelp av hvilken ikke bare diagnostikk utføres, men også kauterisering og fjerning av svulster;
• laserfulgurasjon - ødeleggelse av patologiske foci ved bruk av laser; Studien [ 36 ] beviste effektiviteten av laserterapi i behandlingen av cystalgi. Ingen intra- eller postoperative bivirkninger ble funnet. Ved behandling av cystalgi ble stråling fra en helium-neon optisk laser AFL-1 med en bølge på 632,8 mM og en utgangseffekt på 18-20 mW brukt.
• cystektomi med dannelse av et tarmreservoar - fjerning av blæren, brukt i tilfeller av kreft;
• urinavledning.

Kirurgi brukes som sistelinjebehandling når konservative alternativer ikke er effektive.

• Blæreinstillasjoner

Selv om blæreutvidelse kan brukes som en diagnostisk prosedyre for blærebetennelse, kan den også brukes til terapeutiske formål [Moldwin og Sant, 2002]. De fleste pasientene rapporterte forverrede symptomer i 2–3 uker etter hydrodistensjon, men opplevde deretter en reduksjon i symptomer etter denne perioden. Glemain og kolleger testet effektiviteten av hydrodistensjon for symptomatisk behandling av interstitiell blærekatarr med oppfølging etter 6 og 12 måneder [Glemain et al. 2002]. [ 37 ] Behandlingssuksessraten var 60 % etter 6 måneder, og sank til 43,3 % etter 12 måneder. Erickson og kolleger rapporterte at gjennomsnittlig symptomskåre hos nylig diagnostiserte pasienter ble redusert etter hydrodistensjon, men bare et lite antall pasienter opplevde en reduksjon i symptomer på minst 30 % [Erickson et al. 2007]. [ 38 ]

Instillasjoner av heparin og dimexid i blæren gir gode resultater.

Dimexid - har en antiseptisk, smertestillende effekt, brukes i en 50 % vandig løsning. Legemidlet i et volum på 50 ml administreres 1-2 ganger i uken i 4-8 kurer. Kontraindisert ved aterosklerose, kardiovaskulær svikt, glaukom, grå stær, hjerneslag, hjerteinfarkt. Kan forårsake svie, kløe.

• Transuretral reseksjon av synlige lesjoner

Transuretral reseksjon (TUR) er reservert for pasienter med synlige Hunner-lesjoner. Fall rapporterte om sine erfaringer med TUR hos 30 pasienter med klassisk cystalgi og fant at fullstendig TUR av alle synlige lesjoner resulterte i initial smertelindring hos alle og redusert frekvens hos 21 pasienter [Fall, 1985]. [ 39 ] Selv om tilbakefall av sykdommen ble rapportert hos en tredjedel av pasientene, var de resterende to tredjedelene fortsatt smertefrie selv etter 2–20 måneder. I en annen studie utførte Peeker og kolleger 259 TUR-er hos 103 pasienter med cystalgi [Peeker et al. 2000a]; [ 40 ] Forbedring ble observert hos 92, og symptomlindring varte i mer enn 3 år hos 40 %.

• Laserkoagulasjon

Transuretral ablasjon av blærevev har som mål å eliminere synlige Hunners sår. Bruk av neodym:YAG-laser har blitt foreslått som et alternativ til TUR for pasienter med cystalgi. Shanberg og kolleger behandlet initialt fem pasienter med refraktær cystalgi med neodymlaser, hvorav fire opplevde opphør av smerte og hyppig vannlating innen få dager [Shanberg et al. 1985]. [ 41 ] Oppfølging etter 3–15 måneder viste ingen tilbakefall bortsett fra milde tilbakevendende vannlatingssymptomer.

• Nevromodulering

Nylig har unilateral sakral nervestimulering (S3) dukket opp som et lovende behandlingsalternativ for cystalgi. Peters viste at pasienter med interstitiell cystitt som var refraktær mot konvensjonell behandling, responderte godt på sakral nervestimulering [Peters, 2002]. [ 42 ] Nylig bekreftet Comiter de positive resultatene av sakral nevromodulering på vannlating og bekkensmerter hos pasienter med cystalgi [Comiter, 2003]. [ 43 ]

• Cystektomi

Når alle konservative tiltak mislykkes, representerer kirurgisk fjerning av blæren det siste og mest ekstreme behandlingsalternativet [Moldwin og Sant, 2002]. Tre typer cystektomi for cystalgi kan utføres: supratrigonal, subtrigonal cystektomi eller radikal cystektomi inkludert fjerning av uretra. Van Ophoven og kolleger rapporterte for eksempel om sine erfaringer med trigonbevarende cystektomi og ortotopisk substitusjonsenteroplastikk hos 18 pasienter som brukte ileocekal (n = 10) eller ileal (n = 8) segmenter [Van Ophoven et al. 2002]. [ 44 ] Etter 5 år var 14 (77,78 %) pasienter smertefrie, 15 (83,33 %) rapporterte fullstendig restitusjon av dysuri.