Cøliaki (glutenenteropati) - Behandling

En av hovedbehandlingene for cøliaki er et kosthold som fullstendig eliminerer gluten. Hveteproteintoksisitet hos barn med cøliaki og behovet for å eliminere gluten fra kostholdet ble etablert for mer enn 30 år siden. Det ble senere vist at innføring av hvete-, bygg- og rugmel i den histologisk normale tynntarmen hos pasienter med behandlet cøliaki raskt forårsaket de tilsvarende symptomene, som ble ledsaget av utvikling av lesjoner typiske for cøliaki. Selv om det er relativt enkelt å eliminere alle kornprodukter som inneholder gluten (hvete, bygg, rug og muligens havre) fullstendig fra kostholdet, er det svært vanskelig å faktisk følge et slikt kosthold. Dette skyldes det faktum at hvete er den vanligste komponenten i mange matvarer (konfekt, sauser, hermetikk, pulverkaffe osv.), derfor er det nødvendig med vedvarende propaganda fra en lege og ernæringsfysiolog for behovet for konstant overholdelse av et glutenfritt kosthold for alle pasienter med cøliaki og personer mistenkt for det fra den såkalte risikogruppen, spesielt siden dette kostholdet har en beskyttende effekt på utviklingen av ondartede svulster ved denne sykdommen.

Et kosthold som ikke inneholder gluten fra hvete, rug, bygg eller havre bør være balansert og inneholde normale mengder fett, protein (i utgangspunktet 100 g per dag) og karbohydrater.

Siden noen pasienter som er svært følsomme for inntak av selv en liten mengde hvetemel, tolererer havre smertefritt, kan det forsøkes å bli forsiktig introdusert i kostholdet, men bare i remisjonsperioden. I den akutte fasen av sykdommen er det best å ekskludere havre fra kostholdet.

Ris, soyabønner, maismel, poteter, grønnsaker, frukt, bær og animalske produkter er fullstendig giftfrie og bør inkluderes i kostholdet. Behandling med et glutenfritt kosthold er en livslang nødvendighet for pasienter med denne sykdommen. Overholdelse av et glutenfritt kosthold krever to regler: foreskrive behandling i utgangspunktet, og hvis klinisk bedring følger, bekrefte diagnosen histologisk. Den vanligste årsaken til mislykket behandling med et glutenfritt kosthold er ufullstendig fjerning av gluten fra det.

I mangel av alvorlige metabolske forstyrrelser, pasientdisiplin og bevissthet om behovet for konstant å følge et glutenfritt kosthold, er det få grunner til sykehusinnleggelse. Sykehusinnleggelse er nødvendig ved alvorlige metabolske forstyrrelser, manglende respons på utelukkelse av gluten og utilstrekkelig pasientbevissthet om den høye effektiviteten av konstant utelukkelse av gluten fra kostholdet. Hvis pasienten har enteropati som er resistent mot behandling med et glutenfritt kosthold, bør man forsøke å identifisere en annen forårsakende matvare, selv om identifisering av denne ikke alltid er mulig.

Ved cøliaki varierer pasientenes evne til å tolerere ulike mengder gluten. Disse forskjellene er mest uttalte hos de som responderer på eliminering av gluten ved å gjenopprette tarmens absorpsjonsfunksjon til normal eller nær normal. I slike tilfeller tolererer pasientene små mengder gluten, opprettholder fortsatt remisjon, og kan av og til unnlate å følge en diett, noe som ikke bidrar til en forverring av sykdommen. Andre pasienter er ekstremt følsomme for fordøyelsen av selv den minste mengde giftig gluten. Innen få timer etter å ha fordøyd mat som inneholder en liten mengde gluten, for eksempel to skiver bakt brød, utvikler de massiv vannaktig diaré som ligner kolera. Akutt dehydrering på grunn av alvorlig diaré kan forårsake livstruende sjokk – «gliadinsjokk».

Behandling med glutenfritt kosthold resulterer i en raskere regresjon av mindre alvorlige lesjoner i den distale tarmen sammenlignet med alvorlige lesjoner i den proksimale tarmen. Klinisk forbedring korrelerer tydeligere med graden av histologisk forbedring av tarmen enn med alvorlighetsgraden av lesjonen i den proksimale delen. Dette forklarer den tidligere starten på klinisk remisjon sammenlignet med morfologisk remisjon, som kan være fraværende i mange måneder. Til syvende og sist blir slimhinnen i den proksimale tynntarmen normal hos omtrent 50 % av pasientene på glutenfritt kosthold; hos de resterende pasientene er den delvis gjenopprettet og nærmer seg normal; hos noen få forblir den skadet, til tross for god klinisk effekt. Ved langvarig sykehusinnleggelse er det mulig å avgjøre hvilke av pasientene som ikke fordøyer gluten. En rekke pasienter med ubehandlet cøliaki-enteropati tolererer ikke melk og meieriprodukter godt, siden det oppstår oppblåsthet, diaré og spastiske magesmerter etter inntak. Melk og meieriprodukter er imidlertid bare helt utelukket fra kostholdet hvis de forårsaker ubehagelige symptomer. Disse produktene er en utmerket kilde til protein, kalsium og kalorier for pasientenes dårlige kosthold. Observasjoner viser at selv mange alvorlig syke pasienter tolererer en liten mengde melk i begynnelsen av behandlingen med glutenfritt kosthold; etter hvert som tarmens struktur og funksjon normaliseres, tolereres melk enda bedre av pasientene.

Tilleggsbehandling. I alvorlige tilfeller av sykdommen bør pasientene, i tillegg til glutenfri diett, få passende erstatningsterapi, som bidrar til å korrigere lidelser forårsaket av utilstrekkelig absorpsjon. Ved anemi foreskrives derfor i tillegg jern, folsyre og/eller vitamin B12, avhengig av mangelen på et bestemt stoff. Ved blødninger, tegn på blødning eller betydelig forlengelse av protrombintiden er parenteral administrering av vitamin K eller en av dets analoger indisert.

Hos pasienter med dehydrering og elektrolyttmangel på grunn av alvorlig diaré er intensiv intravenøs væske- og elektrolyttutskiftning viktig. Hypokalemi korrigeres raskt ved parenteral administrering av kaliumklorid i alvorlige tilfeller og ved oral administrering i milde tilfeller. Hvis kramper oppstår, noe som er sjeldent, er akutt intravenøs administrering av 1-2 g kalsiumglukonat indisert. Hvis det ikke er noen effekt av administreringen, kan krampene skyldes hypomagnesemi. I en slik situasjon kan 0,5 g fortynnet magnesiumsulfat administreres veldig sakte eller magnesiumklorid oralt (100 milliekvivalenter per dag i delte doser), som er tryggere og vanligvis tilstrekkelig. Ved hypokalsemi, kliniske eller radiografiske tegn på osteoporose og osteomalasi, er kalsiumpreparater i form av kalsiumglukonat eller laktat (6-8 g per dag) og vitamin D obligatorisk. Det anbefales å administrere ytterligere kalsium og vitamin D til alle pasienter med glutenenteropati med betydelig steatoré inntil intestinal absorpsjon er normalisert under påvirkning av en glutendiett for å forhindre kalsiummobilisering fra bein. For å unngå bivirkninger på grunn av overdosering av vitamin D og kalsium, er det nødvendig å overvåke serumkalsiumnivået. Hvis hyperkalsemi oppstår, bør administreringen av preparatene stoppes umiddelbart.

For pasienter med cøliaki-enteropati med nedsatt absorpsjon anbefales det å administrere terapeutiske doser av vitamin A, tiamin, riboflavin, nikotinsyre, pyridoksin, vitamin C og E i form av multivitaminpreparater, selv om noen forskere tviler på behovet for ytterligere administrering av disse vitaminene.

Kortikosteroidbehandling bør kun brukes som en nødbehandling for sekundær forbigående binyreinsuffisiens, som kan følge alvorlig sykdom. Vanligvis fører behandling med glutenfritt kosthold til ganske rask og varig bedring selv hos alvorlig syke pasienter.

Det bør understrekes at på grunn av malabsorpsjon, når absorpsjonen av ikke bare næringsstoffer, men også legemidler er forstyrret, må medisiner administreres parenteralt inntil absorpsjonsprosessen forbedres under påvirkning av et glutenfritt kosthold.

Prognosen for pasienter med nøyaktig diagnostisert og behandlet sykdom er utmerket. Hvis glutenenteropati ikke oppdages i tide, er dødelig utfall mulig på grunn av økende utmattelse, blødning, interkurrente infeksjoner eller sekundær binyreinsuffisiens.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]