Presentasjon av fosteret i bekkenet

Seteleie er en posisjon av fosteret som er preget av plasseringen av bekkenenden av fosteret i forhold til planet for inngangen til det lille bekkenet.

Ved seteleie ligger fosteret i lengdeposisjon, seteleienden er presentert, og hodet er i livmorfundusområdet. Hyppigheten av seteleie er 3–3,5 % av det totale antallet fødsler, og ved for tidlig graviditet forekommer hver femte fødsel med gasspresentasjon.

Seteleie er den vanlige stillingen fosteret har på slutten av andre trimester av svangerskapet. På grunn av det relativt store volumet av bekkenenden sammenlignet med hodet, får de fleste fostre imidlertid en cefalisk presentasjon i tredje trimester.

Årsakene til seteleie under fullbåren graviditet kan være: polyhydramnion, flerlingesvangerskap, svulster i livmor og eggstokker, redusert muskeltonus i livmoren, utviklingsanomalier i livmoren, placenta previa, smalt bekken, utviklingsanomalier hos fosteret.

Den vanligste presentasjonen er seteleie – 63–75 % av alle tilfeller av seteleie. Blandet presentasjon – 20–24 %, fotpresentasjon – 11–13 %. Fosterets posisjon ved seteleie bestemmes på samme måte som ved cephaliske presentasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klassifisering av seteleie

Seteleie (bøyet):

• ufullstendig eller ren seteleie - fosterets rumpe er tilstede;
• full eller blandet seteleie - fosterets rumpe presenteres sammen med føttene;

Fotpresentasjon (utvidelse:

• ufullstendig (ett ben av fosteret er til stede);
• komplett (begge fosterbena presenteres);
• knepresentasjon.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnose av seteleie

Diagnosen seteleie er hovedsakelig basert på evnen til å palpere fosterhodet fra baken.

Under ekstern obstetrisk undersøkelse er det nødvendig å bruke Leopolds teknikker:

• ved første avtale oppdages et rundt, tett, balloterende hode i livmorfundusområdet;
• i det tredje tilfellet, over inngangen eller ved inngangen til det tynne bekkenet, palperes den uregelmessig formede presenterende delen av fosteret med myk konsistens, som ikke ballerer.

Under auskultasjon høres fosterets hjerteslag avhengig av plasseringen til høyre eller venstre over navlen. En høy posisjon av livmorfundus kan observeres.

Diagnostisering av seteleie forårsaker vanligvis vanskeligheter i tilfeller av alvorlig spenning i musklene i den fremre bukveggen og økt livmortonus, fedme, tvillinger og anencefali.

Under en vaginal undersøkelse under graviditet palperes en voluminøs, myk teksturert presenterende del av fosteret gjennom den fremre fornixen, som er forskjellig fra det tettere og avrundede hodet. 

Under en intern obstetrisk undersøkelse under fødsel (under utvidelse av livmorhalsen) er palpasjon av forskjellige deler mulig avhengig av presentasjonen:

• Ved seteleie palperes den myke, voluminøse delen av fosteret, og gluteal tubercles, sacrum, anus og kjønnsorganer bestemmes.

I tillegg:

• ved ufullstendig gluteal defleksjon kan inguinal bøyning bestemmes;
• for fullstendige setesmerter - en fot eller to føtter som ligger inntil baken;
• gluteal tubercles og anus er plassert i samme plan;
• Ved fotpalpasjon palperes foten, noe som kjennetegnes av følgende trekk: hælbenet, tærne er rette, korte, stortåen er ikke bortført til siden og har begrenset mobilitet, og bringes ikke til sålen.

Ultralyd er den mest informative diagnostiske metoden. Denne undersøkelsesmetoden gjør det mulig å bestemme ikke bare seteleie, men også fosterets vekt og hodets stilling (bøyd, strukket).

Basert på vinkelen mellom nakkesøylen og fosterets occipitale bein, er det fire mulige posisjoner for hodet, noe som er avgjørende for å bestemme taktikken for fødselshåndtering ved seteleie:

• hodet bøyd, vinkel større enn 110; - hodet litt strukket ut" "militær positur"
• I grad av hodeutvidelse, vinkel 100–110°; – hodet er moderat utstrakt
• II grad av forlengelse, vinkel 90-100°; - overdreven forlengelse av hodet, "fosteret ser på stjernene"
• III grad av hodeforlengelse, vinkel mindre enn 90°.

[ 8 ], [ 9 ]

Forløp og behandling av svangerskap ved seteleie

Forløpet av svangerskapet med seteleie er ikke annerledes enn med cephalisk presentasjon, men komplikasjoner er ganske vanlige. Den vanligste og mest ugunstige konsekvensen er tidlig eller for tidlig ruptur av hinner. I de fleste tilfeller skjer dette med fotpresentasjon.

Når man utfører fødsel på en kvinneklinikk, stilles en foreløpig diagnose av seteleie ved 30 ukers svangerskap, og den endelige diagnosen stilles ved 37-38 uker.

Ved 30 ukers svangerskap iverksettes tiltak for å fremme fosterets selvrotasjon på hodet. Følgende anbefales for dette:

• posisjon på motsatt side av fosterets posisjon;
• kne-albue-stilling i 15 minutter 2–3 ganger om dagen.

Fra den 32. til den 37. uken foreskrives et sett med korrigerende gymnastiske øvelser i henhold til en av de eksisterende metodene (IF Dikan, II Grishchenko).

Grunnleggende elementer i korrigerende gymnastikk:

• å vippe den gravide kvinnens kropp mot fosterets bakside;
• fleksjon av underekstremitetene i kne- og hofteleddene med samtidig fleksjon av torsoen mot fosterstilling;
• bøy ryggen med støtte på veggstengene;
• bøye ryggen i kne-albue-stilling;
• bøye underekstremitetene i kne- og hofteleddene mens du ligger på ryggen, trekke knærne mot magen, halvvri bekkenet med bøyde lemmer mot fosterstilling.

Kontraindikasjoner for å utføre gymnastiske øvelser:

• trussel om svangerskapsavbrudd;
• placenta previa;
• lav placenta previa;
• anatomisk smalt bekken II-III grad.

Med tanke på særegenhetene ved svangerskapsforløpet med fosterpresentasjon i seteleie, er det på observasjonsstadiet av disse gravide kvinnene i fødselsklinikken nødvendig å gjøre en omfattende vurdering av fosterets og morkakekompleksets tilstand ved hjelp av moderne diagnostiske metoder (ultralyd, Doppler, CTG).

Ekstern profylaktisk cephalisk versjon av fosteret utføres ikke i fødselsklinikker på grunn av høy risiko for komplikasjoner:

• for tidlig løsrivelse av morkaken;
• ruptur av fostervann;
• for tidlig fødsel;
• livmorruptur;
• akutt fosterlidelse;
• fostertraume.

Hvis fosterets seteleie vedvarer i uke 37-38 av svangerskapet, utføres sykehusinnleggelse på et fødesykehus i henhold til følgende indikasjoner:

• tilstedeværelsen av en komplisert obstetrisk og gynekologisk historie;
• komplisert forløp av dette svangerskapet;
• ekstragenital patologi:
• muligheten for å utføre ekstern cephalisk versjon av fosteret.

Ved fullbåren graviditet på et nivå III-sykehus kan en ekstern cefalisk versjon av fosteret utføres før fødselen starter, forutsatt at den gravide kvinnen har gitt informert samtykke. Før versjonen utføres en ultralyd, fosterets tilstand vurderes (BPP, Doppler om nødvendig), og kvinnens kropps beredskap for fødsel bestemmes.

Ekstern cefalisk versjon av fosteret

Indikasjoner:

• Ufullstendig seteleie i fullbåren graviditet med et levende foster.

Betingelser:

• estimert fostervekt < 3700,0 g;
• normale bekkendimensjoner;
• tom blære hos en gravid kvinne;
• muligheten for å utføre ultralydsovervåking av fosterets stilling og tilstand før og etter svingen;
• tilfredsstillende tilstand hos fosteret med BPP og fravær av utviklingsanomalier;
• normal føtal motorisk aktivitet, tilstrekkelig mengde fostervann;
• normal livmortonus, intakt fostervannssekk;
• operasjonsstuens beredskap til å yte akutthjelp i tilfelle komplikasjoner;
• tilstedeværelsen av en erfaren kvalifisert spesialist som er dyktig i dreieteknikker.

Kontraindikasjoner:

• komplikasjoner under graviditet på tidspunktet for beslutningen om å utføre ekstern versjon (blødning, fosterdistress, preeklampsi);
• belastet obstetrisk og gynekologisk historie;
• polyhydramnion eller oligohydramnion;
• flerlinggraviditet;
• anatomisk smalt bekken;
• tilstedeværelsen av arrforandringer i skjeden eller livmorhalsen;
• III grad av hodeforlengelse i henhold til ultralyddata;
• placenta previa;
• alvorlig ekstragenital patologi;
• arr i livmoren, klebende sykdom;
• hydrocephalus og svulster i fosterhalsen;
• utviklingsavvik i livmoren;
• svulster i livmoren og vedhengene.

Teknikk for ekstern cefalisk versjon av fosteret:

• kvinnens sideleie, med en 30–40° helning mot fosterets bakside;
• fosterets rumpe flyttes bort fra inngangen til det lille bekkenet med legens håndflater satt inn mellom pubis og fosterets rumpe;
• Beveg fosterets bakdel forsiktig mot fosterets posisjon:
• flytt fosterhodet til motsatt side av posisjonen;
• Rotasjonen fullføres ved å bevege fosterhodet mot inngangen til det lille bekkenet og baken mot bunnen av livmoren.

Hvis det første forsøket på rotasjon mislyktes, vil det være upassende å utføre et nytt forsøk. Med tanke på den høye andelen mislykkede forebyggende rotasjoner og risikoen for alvorlige komplikasjoner, er det nødvendig å tydelig definere indikasjoner og kontraindikasjoner for å utføre rotasjon.

[ 10 ], [ 11 ]

Forløp og behandling av akutt fødsel i seteleie

Særegenheter ved fødselsforløpet ved seteleie er den høye risikoen for mulige komplikasjoner. I den første perioden av fødselen er følgende mulige: for tidlig og tidlig ruptur av fostervann, prolaps av små deler av fosteret, navlestrengsprolaps, svakhet i fødselen, fosteranstrengelse, endometritt under fødsel. I den andre perioden - bakoverkast av fosterets armer, dannelse av en bakre del av fosteret, spasmer i livmorhalsen, fosterskade, skade på fødselskanalen.

Det finnes tre grader av armkasting: I - armen er foran øret; II - i ørehøyde; III - bak fosterets øre. Oftest oppstår i disse tilfellene alvorlig fosterbelastning som følge av den langvarige fødselen av hodet.

Utstøtingsperioden fortjener spesiell oppmerksomhet, da feil håndtering av den kan føre til alvorlige fødselsskader eller til og med fosterdød.

Under seteleiefødsel er det fire stadier:

1. fødsel av fosteret opp til navlen;
2. fødsel av fosteret til den nedre vinkelen på skulderbladene;
3. fødsel av håndtak;
4. fødselen av fosterhodet.

Biomekanismen for fødsel ved seteleie består av følgende punkter:

• det første øyeblikket er innsetting og senking av baken, mens deres tverrgående størrelse på baken settes inn i en av de skrå dimensjonene til det lille bekkenet;
• Det andre øyeblikket er den indre rotasjonen av baken, som beveger seg fra den brede delen til den smale delen og er satt i bunnen av gassen i en rett størrelse, den fremre baken nærmer seg kjønnssymfysen, ryggen til korsbenet;
• Det tredje momentet er den laterale bøyningen av ryggraden i lumbosakralregionen. Et fikseringspunkt dannes mellom den nedre kanten av symfysen og kanten av ilium på den fremre setemuskelen. Den bakre setemuskelen fødes først, deretter den fremre. Etter fødselen av bekkenenden retter torsoen seg ut, fosteret fødes til navlen, deretter til den nedre vinkelen på skulderbladene, og snur seg fremover;
• Det fjerde øyeblikket er den indre rotasjonen av skuldrene (overgangen av dens tverrgående størrelse fra en skrå størrelse til en rett), den fremre skulderen er festet under kjønnssymfysen av akromialprosessen;
• Det femte momentet er lateral fleksjon av ryggraden i den cervikothorakale regionen. Fikseringspunktet er mellom den nedre kanten av symfysen og den akromiale prosessen i fosterets skulderblad. Fødselen av den bakre skulderen skjer, og deretter den fremre i den direkte størrelsen av utgangsplanet fra det lille bekkenet;
• Det sjette momentet er hodets indre rotasjon. Sagittaltråden går inn i den direkte størrelsen på utløpet fra det lille bekkenet, den suboccipitale fossa er festet under pubis;
• Det syvende øyeblikket er bøyingen av hodet rundt fikseringspunktet og dets fødsel.

Ved fotpresentasjon er biomekanikken i fødselen den samme, bare beina, ikke baken, kommer først ut av kjønnsspalten.

For å forhindre komplikasjoner på et fødesenter for kvinner i fødsel med en seteleiepresentasjon av fosteret, er det nødvendig å bestemme en plan for å håndtere fødselen, det vil si at etter å ha gjennomført en studie, avgjøres spørsmålet om optimal fødsel individuelt, som avhenger av:

• den gravide kvinnens alder;
• graviditetsperiode;
• samtidig ekstragenital og genital patologi;
• obstetriske komplikasjoner;
• morskroppens beredskap for fødsel;
• bekkendimensjoner;
• fosterets tilstand, dets vekt og kjønn;
• typer seteleie;
• graden av forlengelse av fosterhodet.

Gunstige obstetriske situasjoner der fødsel kan utføres gjennom den naturlige fødselskanalen inkluderer:

• tilfredsstillende tilstand hos den gravide kvinnen og fosteret;
• fullstendig forhold mellom størrelsene på mors og fosterets bekken;
• tilstrekkelig biologisk beredskap hos mors kropp for fødsel;
• tilstedeværelsen av ren seteleie eller blandet seteleie;
• bøyd fosterhode.

I konservativ arbeidsstyring er det nødvendig:

• vurdere indikasjonene, sørge for at alle nødvendige betingelser er til stede for en trygg fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen, og at det ikke foreligger indikasjoner for keisersnitt;
• overvåke forløpet av den første fasen av fødselen ved å føre et partogram og registrere CTG i 15 minutter hver 2. time;
• i tilfelle ruptur av membranene, utfør en intern obstetrisk undersøkelse umiddelbart for å utelukke prolaps av navlestrengen;
• Den andre fasen av fødselen bør utføres med en mobilisert vene for intravenøs administrering av 5 BD oksytocin i 500 ml isotonisk natriumkloridløsning (opptil 20 dråper per 1 minutt) i nærvær av en anestesilege og neonatolog;
• utførelse av en episiotomi i henhold til indikasjoner (hvis perineum ikke strekker seg godt); subpudendal anestesi (C).

Planlagt keisersnitt utføres i henhold til følgende indikasjoner:

• forventet fostervekt er 3700 g eller mer;
• fotpresentasjon av fosteret;
• forlengelse av hodet grad III i henhold til ultralyddata;
• svulster i fosterhalsen og hydrocephalus.

Keisersnittteknikken og anestesimetodene ved seteleie er ikke forskjellige fra de som brukes ved cefalisk presentasjon. Fosteret tas ut via lyskefolden (ren seteleie) eller via beinet som ligger foran. Hodet føres ut ved hjelp av manipulasjoner som minner om Morisot-Levre-LaChapelle-teknikkene.