Bipolar affektiv lidelse - Symptomer

Bipolar lidelse begynner med en akutt fase av symptomer, etterfulgt av sykluser med forverring og remisjon. Forverring er episoder med mer alvorlige symptomer, som varer fra 3 til 6 måneder. Episodene kan være maniske, depressive, hypomaniske eller blandede (symptomer på depresjon og mani). Sykluser er tidsperiodene fra starten av én episode til den neste, og varierer i lengde. Sykluser forverres spesielt ved raskt syklende bipolar lidelse (vanligvis definert som >4 episoder per år). Utviklingsmessige og sosiale problemer er vanlige, spesielt hvis sykdommen begynner mellom 13 og 18 år.

Psykotiske symptomer kan være tilstede. Ved fullverdig manisk psykose er humøret vanligvis opphøyet, men irritabilitet, åpen fiendtlighet og kresenhet er ofte tilstede.

Symptomer som er karakteristiske for bipolar lidelse kan observeres ved mange andre sykdommer. Uten å utelukke disse tilstandene er korrekt diagnose og adekvat behandling umulig. Bipolar lidelse bør differensieres fra affektive lidelser forårsaket av somatiske eller nevrologiske sykdommer, rusmisbruk, alvorlig depresjon, dystymi og cyklotymi, psykotiske lidelser. I tillegg kan obsessiv-kompulsiv lidelse med flere tvangshandlinger imitere patologisk målrettede handlinger ved bipolar affektiv lidelse. Affektiv labilitet hos pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse kan også ligne noen trekk ved bipolar affektiv lidelse. Hos unge pasienter kan depresjon være den første affektive episoden, som deretter vil utvikle seg til bipolar affektiv lidelse. I følge DSM-IV tar diagnosen mani hensyn til varigheten og arten av symptomene, graden av deres innvirkning på pasientens daglige liv, tilstedeværelsen av andre årsaker som kan forklare denne tilstanden (generelle sykdommer, rusmisbruk, rusmiddeleksponering).

Liste over vanlige legemidler som er substrater for cytokrom P450-isoenzymer 1A2, 2C, 2D6 eller 3A

1A2

• Antidepressiva: tertiære trisykliske antidepressiva, fluvoksamin
• Nevroleptika: klotapin, haloperidol, olanzapin, tioxantener, fenotiazider. Andre: koffein, teofyllin, takrin, verapamil, paracetamol.

2C

• Antidepressiva: amitriptylin, imipramin, klomipramin, moklobemid, citalopram. Andre: heksobarbital, diazepam, fenytoin, tolbutamid.

2D6

• Antidepressiva: amitriptylin, desipramin, imipramin, klomipramin, nortriptylin, trazodon, sertralin, fluoksetin, paroksetin, venlafaksin
• Nevroleptika: klorpromazin, klozapin, perfenazin, haloperidol, risperndon, gioridazin, olanzapin
• Antiarytmika: enkainid, flekainid, propafenon, meksiletin
• Betablokkere: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioider: kodein, hydrokodon, oksykodon
• Proteasehemmere: ritonavir
• Andre: dekstrometorfan, amfetamin, difenhydramin, loratadin
• Benzodiazepiner: alprazolam, klonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Antihistaminer: astemizol, terfenadin, loratadin
• Kalsiumantagonister: diltiazem, felodipin, nifedipin, verapamil
• Antidepressiva: tertiære trisykliske antidepressiva, nefazodon, sertralin, venlafaksin
• Antiarytmika, amiodaron, disopyramid, lidokain, kinidin
• Proteasehemmere: ritonavir, indinavir, sakinavir
• Andre: klozapin, karbamazepin, cisaprid, deksametason, ciklosporin, kokain, tamoksifen, østradiol, makrolidantibiotika

Noen legemidler, som tertiære trisykliske antidepressiva eller klozapin, metaboliseres gjennom flere veier.

Bipolar affektiv lidelse skiller seg fra unipolar affektiv lidelse ved tilstedeværelsen av ulike faser: mani, hypomani og depresjon. Det kliniske bildet av en maniepisode inkluderer følgende: forhøyet humør, verbal agitasjon, akselerert tenkning, økt fysisk og mental aktivitet, et energiboost (med redusert søvnbehov), irritabilitet, en spesiell livlighet i sansene, paranoide ideer, hyperseksualitet, impulsivitet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mani (manisk episode)

En manisk episode er definert som 1 uke eller mer med vedvarende forhøyet, ukontrollerbart eller irritabelt humør, ledsaget av 3 eller flere tilleggssymptomer, inkludert: overdreven selvtillit eller storslåtthet, redusert søvnbehov, pratsomhet, vedvarende forhøyet humør, idéflukt eller tanker i full fart, økt distraherbarhet, økt målrettet aktivitet, overdreven involvering i hyggelige aktiviteter med høy risiko for uønskede konsekvenser (f.eks. skade, pengebruk). Symptomene svekker funksjonsevnen.

Vanligvis kler pasienter i manisk tilstand seg lyst, prangende og fargerikt; de oppfører seg autoritært, og talen deres akselereres. Pasienten etablerer assosiasjoner gjennom konsonans: nye tanker fremkalles av lyden av ord, ikke av deres betydning. Lett distraherte pasienter kan stadig bytte fra ett tema eller en aktivitet til et annet. Imidlertid har de en tendens til å tro at de er i en utmerket mental tilstand. Redusert kritikk og økt aktivitet fører ofte til påtrengende atferd og kan være en farlig kombinasjon. Mellommenneskelige uenigheter utvikler seg, noe som kan føre til paranoide ideer om urettferdig behandling og forfølgelse. Akselerert mental aktivitet oppfattes av pasienten som en akselerasjon av tanker; legen kan observere en kappløp av ideer, som i ekstreme manifestasjoner er vanskelig å skille fra forstyrrelsen av assosiative forbindelser ved schizofreni. Noen pasienter med bipolar I-lidelse utvikler psykotiske symptomer. Behovet for søvn reduseres. Maniske pasienter er utømmelig, overdrevent og impulsivt involvert i ulike aktiviteter uten å erkjenne den sosiale faren som ligger i dem.

Diagnostiske kriterier for en manisk episode

• En klart definert periode med overdreven eller vedvarende forhøyet humør, ekspansivitet eller irritabilitet som vedvarer i minst 1 uke (eller krever sykehusinnleggelse, uavhengig av varighet)
• I perioden med humørsvingninger er minst tre (hvis humørsvingningene er begrenset til irritabilitet, men minst fire) av følgende symptomer vedvarende tilstede, og alvorlighetsgraden når en betydelig grad:
• Oppblåst selvtillit, en overdreven følelse av egen betydning
• Redusert søvnbehov (3 timer søvn er nok til å føle seg helt uthvilt)
• Uvanlig pratsomhet eller et konstant behov for å snakke
• Et rush av ideer eller en subjektiv følelse av å bli overveldet av tanker
• Distraksjon (oppmerksomheten flyttes lett til irrelevante eller tilfeldige eksterne stimuli)
• Økt målrettet aktivitet (sosial, på jobb eller skole, seksuell) eller psykomotorisk agitasjon
• Overdreven involvering i hyggelige aktiviteter til tross for høy sannsynlighet for ubehagelige konsekvenser (f.eks. å delta i mye drikking, promiskuøs seksuell aktivitet eller dårlige økonomiske investeringer)
• Symptomene oppfyller ikke kriteriene for en blandet episode
• Den affektive lidelsen er så alvorlig at den i betydelig grad forstyrrer pasientens yrkesaktivitet, eller hans vanlige sosiale aktivitet, eller hans forhold til andre mennesker, eller krever sykehusinnleggelse på grunn av faren ved hans handlinger for ham selv eller andre, eller psykotiske symptomer avdekkes.
• De presenterende symptomene er ikke forårsaket av den direkte fysiologiske virkningen av eksogene stoffer (inkludert avhengighetsskapende stoffer eller legemidler) eller generelle sykdommer (f.eks. tyreotoksikose)

I følge DSM-IV klassifiseres bipolar lidelse videre etter kliniske kjennetegn. I følge DSM-IV skilles det derfor mellom bipolar lidelse type I med en enkelt (nylig eller pågående) manisk (hypomanisk, blandet, depressiv eller uspesifisert) episode; bipolar lidelse type II med en pågående eller nylig hypomanisk eller depressiv episode; og cyklotymi. I tillegg bør to aspekter knyttet til lidelsens forløp avklares i henhold til DSM-IV, nemlig om det er fullstendig bedring mellom episodene eller ikke, og om det er sesongmessige mønstre i utviklingen av depressive episoder eller raske faseendringer.

Alvorlighetsgraden av mani kan variere mye.

Carlson og Goodwin (1973) identifiserte følgende stadier (alvorlighetsgrader) av mani.

• Stadium I. Økt psykomotorisk aktivitet, affektiv labilitet, mangel på selvkontroll, overdreven følelse av selvbetydning, overdreven selvtillit, seksuell opptatthet; kritikk beholdes.
• Stadium II. Tale- og psykomotorisk agitasjon, uttalte depressive eller dysforiske manifestasjoner, åpen fiendtlighet, idéflukt, paranoide vrangforestillinger eller storhetsforestillinger.
• Stadium III. Fortvilelse, panikkanfall, følelser av håpløshet, voldelige og upassende handlinger, fragmentert og usammenhengende tenkning, hallusinasjoner.

I følge annen terminologi finnes det varianter slik at stadium I tilsvarer hypomani, stadium II - mani, stadium III - delirisk mani. Differensialdiagnostikk av stadium III av bipolar lidelse og schizofreni er ofte vanskelig hvis det ikke finnes ytterligere informasjonskilde om pasienten.

Blandet eller dysforisk form for mani

Blandet eller dysforisk mani er relativt vanlig, men mindre godt forstått enn andre former for bipolar lidelse. Blandet mani finnes hos 40–50 % av innlagte pasienter med bipolar lidelse. I følge DSM-IV er blandet mani karakterisert av affektiv labilitet og en kombinasjon av maniske og depressive symptomer som oppstår nesten daglig i minst 1 uke. En blandet episode kan være nært relatert i tid til en depressiv episode. Siden prognosen for blandet mani er mindre gunstig enn for «ren» mani, er gjenkjenning av den viktig for å bestemme behandling – antikonvulsiva er mer effektive enn litium i behandling av denne varianten av bipolar lidelse.

En blandet episode kombinerer trekk ved depresjon og mani eller hypomani. De mest typiske eksemplene er en kortvarig overgang til gråtfølelse på maniens høydepunkt eller en tankeflukt i løpet av den depressive perioden. Hos minst 1/3 av pasienter med bipolar lidelse er hele episoden blandet. De vanligste manifestasjonene er dysforisk oppstemthet, gråtfølelse, kort søvn, tankeflukt, storhetsforestillinger, psykomotorisk rastløshet, selvmordstanker, forfølgelsesforestillinger, hørselshallusinasjoner, ubesluttsomhet og forvirring. Denne tilstanden kalles dysforisk mani (dvs. uttalte depressive symptomer legges over manisk psykose).

Korttidssyklende bipolar lidelse

Hver episode med mani, depresjon eller hypomani regnes som en egen episode. Korte (raske) sykluser observeres hos 1–20 % av pasienter med bipolar lidelse, og i 20 % av tilfellene skjer dette forløpet helt fra begynnelsen av sykdommen, og i 80 % av tilfellene utvikler det seg senere. Korte sykluser observeres oftere hos kvinner, og i de fleste tilfeller begynner de med en depressiv episode. Hos noen pasienter veksler korte sykluser med lange. Som ved blandet mani er det viktig å gjenkjenne denne formen for valg av behandling.

[ 4 ], [ 5 ]

Bipolar II-lidelse

Bipolar II lidelse er karakterisert av episoder med hypomani og depresjon. Diagnosen kompliseres ofte av overlappende personlighetstrekk, samt det faktum at pasienten føler seg munter, energisk og optimistisk under en hypomanisk episode og kun søker medisinsk hjelp når denne tilstanden gir etter for depresjon. I tillegg, når disse pasientene søker medisinsk hjelp under en depressiv fase, kan de ofte ikke nøyaktig beskrive tilstanden sin under den foregående hypomaniske episoden.

Forskjellen mellom mani og hypomani ligger kun i graden av psykiske forstyrrelser. Hypomaniske forstyrrelser er så minimale at pasienten ofte ikke anser dem som patologi. I denne forbindelse er det viktig å innhente informasjon om pasienten fra en ekstra informasjonskilde. Likevel merker mange pasienter endringer i kritikk under hypomaniske episoder, noe som kan ha alvorlige konsekvenser. Gjennomsnittsalderen for debut av bipolar affektiv lidelse type II er omtrent 32 år. Dermed inntar den en mellomposisjon mellom bipolar affektiv lidelse type I og unipolar depresjon. Antall episoder med affektive forstyrrelser ved bipolar affektiv lidelse type II er større enn ved unipolar depresjon, og syklusvarigheten (dvs. tiden fra begynnelsen av en episode til begynnelsen av den neste) ved bipolar affektiv lidelse type II er lengre enn ved bipolar affektiv lidelse type I.

Hvis pasienten er i en depressiv fase, støtter følgende faktorer diagnosen bipolar affektiv lidelse type II: tidlig alder ved sykdomsdebut, forekomst av bipolar lidelse hos nære slektninger, effektivitet av litiumpreparater i tidligere episoder, høy episodefrekvens, medikamentell induksjon av hypomani.

[ 6 ], [ 7 ]

Hypomani

En hypoman episode er en diskret episode som varer i 4 dager eller mer, og som er tydelig forskjellig fra pasientens vanlige humør når vedkommende ikke er deprimert. Episoden er karakterisert av 4 eller flere av symptomene som oppstår under en manisk episode, men symptomene er mindre intense, slik at funksjonsevnen ikke svekkes betydelig.

Diagnostiske kriterier for hypomanisk episode

• En klart definert periode med vedvarende forhøyet humør, ekspansivitet eller irritabilitet som er tydelig forskjellig fra pasientens vanlige normale (ikke-depressive) humør, og som vedvarer i minst 4 dager.
• I en periode med humørsvingninger er minst tre (hvis humørsvingningene er begrenset til irritabilitet, så minst fire) av symptomene som er oppført nedenfor, vedvarende tilstede, og alvorlighetsgraden når en betydelig grad:
• Oppblåst selvtillit, en overdreven følelse av egen betydning
• Redusert søvnbehov (3 timer søvn er nok til å føle seg helt uthvilt)
• Uvanlig pratsomhet eller et konstant behov for å snakke
• Et rush av ideer eller en subjektiv følelse av å bli overveldet av tanker
• Distraksjonsevne (oppmerksomheten flyttes lett til irrelevante eller tilfeldige eksterne stimuli)
• Økt målrettet aktivitet (sosial, på jobb eller skole, seksuell) eller psykomotorisk agitasjon
• Overdreven involvering i hyggelige aktiviteter til tross for høy sannsynlighet for ubehagelige konsekvenser (f.eks. å delta i mye drikking, promiskuøs seksuell aktivitet eller dårlige økonomiske investeringer)
• Episoden er ledsaget av en tydelig endring i pasientens livsaktivitet, noe som ikke er typisk for ham i fravær av symptomer. Stemningsforstyrrelsen og endringen i pasientens livsaktivitet er merkbar for andre.
• Lidelsen er ikke så alvorlig at den forstyrrer pasientens profesjonelle aktiviteter eller sosiale aktivitet i vesentlig grad, krever ikke sykehusinnleggelse og er ledsaget av psykotiske symptomer.
• De presenterende symptomene er ikke forårsaket av den direkte fysiologiske virkningen av eksogene stoffer (inkludert avhengighetsskapende stoffer eller legemidler) eller generelle sykdommer (f.eks. tyreotoksikose)

Syklotymi

Syklotymi er en bipolar lidelse der humørsvingninger og psykiske forstyrrelser er mye mindre uttalt enn ved bipolar lidelse type I. Syklotymi kan imidlertid, i likhet med dysthymisk lidelse, forårsake alvorlige psykiske forstyrrelser og funksjonshemming.

Diagnostiske kriterier for cyklotymi

• Tilstedeværelse av perioder med psykomaniske symptomer og perioder med depressive symptomer (som ikke oppfyller kriteriene for en alvorlig depressiv episode), som gjentas mange ganger over en periode på minst 2 år. Merk: hos barn og ungdom må varigheten av symptomene være minst 1 år.
• I 2 år (for barn og ungdom i 1 år) var de ovennevnte symptomene fraværende i ikke mer enn 2 måneder i strekk.
• I løpet av de første to årene etter sykdomsdebut var det ingen alvorlige depressive, maniske eller blandede episoder.

Merk: Etter de første 2 årene (hos barn og ungdom - etter 1 år) av sykdommen er forekomsten av maniske eller blandede episoder med ubehag (i dette tilfellet diagnostiseres bipolar lidelse type I og cyklotymi samtidig) eller alvorlige depressive episoder (i dette tilfellet diagnostiseres bipolar lidelse type II og cyklotymi samtidig) tillatt.

• Symptomene som er oppført i det første kriteriet forklares ikke bedre av schizoaffektiv lidelse, og forekommer ikke i forbindelse med schizofreni, schizofreni, schizofreniform lidelse, vrangforestillingslidelse eller uspesifisert psykotisk lidelse.
• De presenterende symptomene er ikke forårsaket av direkte fysiologisk virkning av eksogene stoffer (inkludert avhengighetsskapende stoffer eller legemidler) eller generelle sykdommer (f.eks. tyreotoksikose).

[ 8 ]

Komorbide lidelser og andre faktorer som påvirker behandlingen

Sykdomsforløpet, pasientens etterlevelse og valg av legemidler påvirkes betydelig av komorbide sykdommer og en rekke andre faktorer.

Rusmisbruk

I følge epidemiologiske studier har pasienter med bipolar lidelse større sannsynlighet for å ha komorbid rusmisbruk eller -avhengighet enn andre alvorlige psykiske lidelser. Bipolar lidelse finnes hos 2–4 % av pasienter med alkoholisme som gjennomgår behandling under et spesielt program, samt hos 4–30 % av pasienter som gjennomgår behandling for kokainavhengighet. Som regel er bipolar lidelse og cyklotymi vanligere blant personer som misbruker psykostimulerende midler enn blant personer som er avhengige av opioider og beroligende midler eller hypnotika. På den annen side finner man at 21–58 % av innlagte pasienter med bipolar lidelse har rusmisbruk. Når bipolar lidelse og rusmisbruk kombineres, observeres lavere etterlevelse og lengre sykehusopphold. Diagnostiske vanskeligheter er heller ikke uvanlige, siden misbruk av psykostimulerende midler kan etterligne hypomani eller mani, og abstinens kan etterligne mange manifestasjoner av depresjon.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Andre lidelser

En epidemiologisk studie viste at 8–13 % av pasienter med bipolar lidelse har obsessiv-kompulsiv lidelse, 7–16 % har panikklidelse og 2–15 % har bulimi.

Det er vanskelig å behandle alle disse tre tilstandene med antidepressiva hos pasienter med bipolar lidelse. Når en pasient med bipolar lidelse har komorbid panikklidelse, er bruken av benzodiazepiner begrenset av den høye risikoen for å utvikle avhengighet av psykotrope legemidler. Migrene er vanligere hos pasienter med bipolar lidelse enn i den generelle befolkningen. På den annen side bemerket en studie at bipolar lidelse er 2,9 ganger vanligere blant migrenepasienter enn i den generelle befolkningen. Av spesiell interesse i denne forbindelse er det faktum at valproinsyre har vist seg å være effektiv ved begge tilstandene.

Sekundær mani

Sekundærmani er en tilstand forårsaket av en somatisk eller nevrologisk sykdom, effekten av narkotika eller rusmisbruk. Sekundærmani debuterer vanligvis i senere alder uten familiehistorie. En av årsakene til sekundærmani kan være traumatisk hjerneskade, og det oppstår oftest med skade på de høyre subkortikale strukturene (thalamus, nucleus caudatus) eller de områdene av cortex som er nært forbundet med det limbiske systemet (basal temporal cortex, orbitofrontal cortex).

Tilfeller av sekundær mani er beskrevet ved multippel sklerose, hemodialyse, korrigering av hypokalsemi, hypoksi, flåttbåren borreliose (Lyme-sykdom), polycytemi, cerebrovaskulære sykdommer, nevrosarkoidose, svulster, AIDS, nevrosyfilis, og i forbindelse med bruk av kortikosteroider, amfetamin, baklofen, bromider, bromokriptin, kaptopril, cimetidin, kokain, ciklosporin, disulfiram, hallusinogener, hydralazin, isoniazid, levodopa, metylfenidat, metrizamid, opioider, prokarbazin, procyklidin, yohimbin. Den sekundære naturen til mani kan indikeres av: sen debut, fravær av psykisk sykdom i familiens historie, fysiologiske endringer forbundet med somatisk eller nevrologisk patologi, nylig forskrivning av et nytt legemiddel.

Bipolar lidelse, ikke klassifisert andre steder

Bipolar lidelse, ikke klassifisert andre steder, refererer til lidelser med distinkte bipolare trekk som ikke oppfyller kriteriene for en annen bipolar lidelse.

[ 12 ], [ 13 ]