Bipolar lidelse: behandling

Behandling av bipolar affektiv lidelse transporteres hovedsakelig normotimicheskoe midler ( "stabilisatorer påvirke"), medikamenter slik som litium, karbamazepin og valproinsyre.

Men noen ganger tyder de på relativt nye stoffer: olanzapin, risperidon, lamotrigin, gabapentin, kalsiumantagonister. Behandlingen er delt inn i flere perioder: perioden med "akutt" stabilisering, som gir arrestasjon av en manisk episode, noen ganger ved hjelp av flere stoffer; stabiliseringsperiode og en periode med langvarig forebyggende behandling for å forhindre nye episoder.

[1], [2], [3]

Litiumpreparater

Litium har lenge vært brukt i medisin, med forskjellige suksesser har det blitt brukt til en rekke sykdommer. I begynnelsen av 1900-tallet ble litium ofte inkludert i populære patenterte produkter som hjelper "fra alle sykdommer." Preparater inneholdende litium ble anbefalt for behandling av ulike forhold: fra malaise til ulike "dysfunksjoner i nervesystemet". Litium ble også brukt til å behandle gikt, og på 1940-tallet ble det til og med brukt som en salt erstatning. I 1949 brukte Cade vellykket litium til å behandle en tilstand som han kalte "psykotisk opphisselse". Denne oppdagelsen kunne ha revolusjonert behandlingen av bipolar lidelse, som på den tiden var nesten ubehandlet. Dette skjedde imidlertid bare i 1970, da FDA godkjente bruken av litiummedikamenter for behandling av akutt mani. Tallrike dobbeltblindede, placebokontrollerte studier har vist at i akutt mani er litiumpreparater i gjennomsnitt effektive hos 70-80% av pasientene. I nyere studier var effekten av litium imidlertid lavere, noe som kan forklares av en høyere andel pasienter som er resistente mot terapi eller som har blandet mani der litiummonoterapi ikke er så vellykket. Likevel er litium det mest studerte stoffet fra gruppen av normotimiske midler.

Litium brukes til bipolar affektiv lidelse og som forebyggende middel. Som vist ved placebokontrollerte studier, reduserte antallet og intensiteten av affektive episoder, mot bakgrunnen av langvarig behandling med litiumpreparater, hos ca. 70% av pasientene. Ca. 50% av pasientene som plutselig stoppet forebyggende mottak av litium, utvikler seg innen 5 måneder tilbakefall. Med en gradvis eliminering av litium, faller tilbakefallshastigheten fra 94% (over en 5-årig periode) til 53%.

Noen individuelle trekk ved pasienter tillater å forutsi effekten av litium. For eksempel, med klassisk ("ren") mani, er effektiviteten av litium betydelig høyere enn med blandet eller dysforisk mani. På den annen side er litium mindre effektiv i nærvær av korte (hurtige) sykluser. Litiumpreparater forårsaker en forbedring hos 60% av pasientene med bipolar affektiv lidelse, uten kort syklus, og bare hos 18-25% av pasientene med lignende sykluser. Samtidig misbruk av psykotrope substanser forutsetter lavt effektivitet av litium, men hvis stoffene ikke lyktes tidligere, betyr dette ikke at et nytt forsøk på bruk vil være ineffektivt.

Selv om litium har et av de laveste terapeutiske indeksene blant andre psykotrope legemidler, brukes det vel av mange pasienter med bipolar affektiv lidelse. Den terapeutiske konsentrasjonen av litium i plasma er vanligvis 0,6-1,2 meq / L, selv om yngre pasienter noen ganger krever høyere konsentrasjon, og hos eldre pasienter en lavere konsentrasjon. De vanligste bivirkningene av litium inkluderer tørst, polyuri, tap av minne, tremor, vekst, døsighet, tretthet, diaré. Årsaken til å stoppe stoffet oftere inkluderer følgende bivirkninger (i avtagende rekkefølge): hukommelsestap, vektøkning, tremor og koordinasjonsforstyrrelser, polyuri, døsighet og tretthet. Tremor forårsaket av litium kan forbedres av koffein, som bør være oppmerksom på pasienten. Vanligvis blir tremor fjernet av beta-blokkere. Litium er i stand til å forårsake bivirkninger fra mage-tarmkanalen (for eksempel kvalme eller uformet avføring), samt provosere en forverring av psoriasis eller akne. I tillegg forårsaker litium ofte godartet granulocytose. På bakgrunn av litiumbehandling, kan skjoldbruskfunksjonen bli svekket, mens i 5% av tilfellene utvikler klinisk åpenbar hypothyroidisme, og i 30% av tilfellene oppdages et økt nivå av TSH. Hos 15-30% av pasientene er det en økt titer av antithyroid autoantistoffer. På bakgrunn av litiumadministrasjon kan hyperparathyroidisme også utvikle seg, men mye mindre enn hypothyroidisme.

Litium reduserer reabsorpsjonen av vann i distale tubuli og samler tubuli, noe som fører til forstyrrelse i nyrens konsentrerende funksjon og utvikling av polyuria. Dette forårsaker i sin tur polydipsi og (hvis pasientene drikker sukkerholdige karbonatiserte drikker eller juice) øker kroppsvekten. Imidlertid er det ingen avgjørende bevis på at litium i terapeutiske doser forårsaker irreversibel nyresvikt.

Påvirkningen av litium på hjertet fører til flattning og inversjon av T-bølgen, bradykardi, forlengelse av repolariseringsperioden for sinuskoden. Siden tiden er det andre stemnings stabilisator, forårsaker færre bivirkninger i det kardiovaskulære systemet for pasienter med sinus bradykardi eller sinus bør avstå fra bruk av litium- eller preparater for å bruke dem sammen med ekstrem forsiktighet.

I tillegg til standard litiumpreparater (for eksempel, eskalitt, lytonat, litotab), formuleringer med kontrollert frigivelse (f.eks. Escalite CR) eller langsom frigivelse (litobid) blir produsert. Disse preparatene inneholder litiumkarbonat. Men litiumcitrat er også tilgjengelig - i form av sirup (cibalite S). Samtidig er 8 mg litium inneholdt i 300 mg litiumkarbonat eller 5 ml litiumcitrat. Litium absorberes fullt når det tas oralt, den maksimale plasmakonsentrasjonen er nådd etter 1-1,5 timer (med et standardmedikament) eller 4-4,5 timer (med kontrollerte og sakte utgivelsesformer). Litium utskilles hovedsakelig av nyrene. Halv elimineringsperioden er 18-24 timer.

Ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler kan øke konsentrasjonen av litium i plasma, unntatt aspirin og sulindac. Diuretika og angiotensin-omdannende enzymhemmere kan også øke serumlitriumkonsentrasjonen, forsterke utskillelsen av natrium gjennom nyrene og redusere litiumutskillelsen.

Bruk av litiummedikamenter i akutt mani

Litium er fortsatt mye brukt til å behandle mani, men siden effekten først vises etter 5-10 dager, er det ofte behov for ekstra midler. Før utnevnelsen av litium er det nødvendig med EKG, en undersøkelse av nyre- og skjoldbruskfunksjonen. Kvinner med reproduktiv funksjon bør også lage en graviditetstest, siden litium har en teratogen effekt. Behandling med litium begynner vanligvis med en dose på 600-1200 mg / dag, som er fordelt på flere doser. Den terapeutiske konsentrasjonen av litium i plasma (0,8-1,2 mekv / l) hos de fleste pasienter oppnås i en dose på 1200-1800 mg / dag. I løpet av titreringsperioden bestemmes konsentrasjonen av litium hver 4-5 dager. Ulike teknikker har blitt utviklet for å bestemme dosen av litium som trengs for å oppnå en terapeutisk konsentrasjon i serumet. I henhold til en av dem, serumlitiumkonsentrasjonen målt 24 timer etter initiering av terapi, i henhold til en annen - .. 12, 24 og 36 timer i henhold til den tredje, er det nødvendig å ta to blodprøver ble en prøve av urin gjennom 4 timer etter behandlingsstart, og å estimere kreatinin clearance. Til tross for en rekke teknikker velger mange klinikere fortsatt dosen empirisk, gitt terapeutiske og bivirkninger. Konsentrasjon av stoffet i serum evalueres vanligvis 12 timer etter siste dose. Ved langtidsbehandling med litium pasientens tilstand er stabil, blir konsentrasjonen av litium, så vel som nedsatt og skjoldbruskkjertel vanligvis kontrolleres hver 6-12 måneder. En tablett eskalita, litonata, litotabsa litobida og inneholdt 300 mg legemiddel pr tablett eskalita CR - 450 mg; 5 ml av et flytende preparat av cibalitt-S er ekvivalent med 300 mg litiumkarbonat.

Den giftige effekten av litium kan oppstå ved en konsentrasjon som vanligvis regnes terapeutisk, spesielt hos eldre pasienter. De første tegn på beruselse - ataksi, feiende tremor, dysartri. Den økte konsentrasjonen av litium kan ha mer alvorlige konsekvenser: en forandring eller undertrykkelse av bevissthet opp til utvikling av koma, fascikulasjon, myokloni; mulig og dødelig utfall. Faktorer toksisitetsrisiko, noe som bidrar til å øke serumkonsentrasjonen av litium får høy dose, redusert clearance (med nyresykdom, interaksjon med andre legemidler, diett giposolevoy), reduserer distribusjonsvolumet (dehydrering). Faktorer som øker kroppens følsomhet til de giftige effektene av litium, inkluderer eldre, somatiske eller nevrologiske sykdommer. Med mild toksisk effekt består behandlingen av å fjerne stoffet og gi tilstrekkelig fuktighet. I mer alvorlige tilfeller brukes tvungen diurese til å utelukke litium og hemodialyse hvis livstruer. Dersom en litium overdose er mistenkt, bør den bestemmes minst to ganger i plasma med et intervall på minst 4 timer, den andre måling skal være lavere enn den første. Imidlertid, når du tar et kololinolytisk legemiddel på grunn av inhibering av motiliteten i mage-tarmkanalen, kan litiumabsorpsjon sakte, slik at konsentrasjonen når en topp med litt forsinkelse.

Det ble ansett at mottakelsen av litium under graviditet øker risikoen for å utvikle føtalabnormiteter Ebstein dramatisk. Men som nyere studier har vist, var denne risikoen lavere enn tidligere antatt. Før du foreskriver et psykotropt middel under svangerskapet, bør du nøye veie de mulige fordelene og risikoen. Det bør bemerkes at litium under graviditet tilsynelatende er sikrere for fosteret enn karbamazepin eller valproinsyre. I graviditeten øker dosen av litium vanligvis på grunn av økning i distribusjonsvolumet. Siden arbeidskraft er ledsaget av betydelige svingninger i volumet av flytende medier, er nødvendig dosejustering nødvendig. Mange leger foreskriver profylaktisk litiumbehandling til gravide pasienter med bipolar lidelse kort før planlagt levering, siden risikoen for tilbakefall er høy i postpartumperioden.

Valproinsyre

Ved behandling av bipolar lidelse var effektive et tall antiepileptika, inkludert valproinsyre (Depakote), karbamazepin (Tegretol), lamotrigin (lamiktal), gabapentin (Neurontin), klonazepam. Valproinsyre nå fått FDA-godkjenning for anvendelse som et middel for lindring av akutt mani ved bipolar lidelse. Før Meunier oppdaget at dens antiepileptiske egenskaper, valproinsyre anvendes som et løsningsmiddel for medikamenter. Tre år senere, i 1966, rapporterte Lambert først sin effektivitet i bipolar lidelse. For behandling av bipolar lidelse i US divalproeks natrium blir oftest brukt (Depakote), som inneholder natriumvalproat ivalproevuyu syre i et forhold på 1: 1. Legemidlet er innelukket i et skall som oppløses i tarmen. Valproinsyre vptuskaetsya i ren form (Depakinum), men dette medisiner forårsaker ofte bivirkninger på mave-tarmkanalen enn divalproeks natrium.

Valproinsyre absorberes nesten fullstendig når det tas oralt. Den maksimale konsentrasjon er oppnådd etter 1-4 timer etter administrering av valproinsyre og omtrent 3-4 timer etter administrering divalproeksa natrium. Ved bruk av kapsler divalproeksa natrium fine partikler innesluttet i en kappe ( "drops» - sprinkles), konsentrasjonen når en topp ved ca. 1,5 timer senere. Matinntaket forsinker også absorpsjonen av valproinsyre. Når serumkonsentrasjon på 40 ug / ml 90% av valproinsyre er bundet til plasmaproteiner, mens WTO ved en konsentrasjon på 130 ug / ml av plasmaprotein på grunn av kun 82% av materialet. Valproinsyre proteinbinding er redusert hos mennesker med kroniske sykdommer i lever, nyre og i eldre personer. Noen stoffer (f.eks. Aspirin) kan forskyve valproinsyre fra binding til proteiner. Ettersom stoffet er fortrinnsvis metaboliseres i leveren, og dens lesjoner eliminering av valproat er begrenset, noe som krever dosereduksjon. Halver elimineringsperioden for valproinsyre varierer fra 6 til 16 timer. Den terapeutiske effekt av valproinsyre knyttet til forskjellige mekanismer, inkludert øket GABAergiske transmisjon, endring av ionestrømmen i natrium- eller kaliumkanalene neuronmembran dopamin reduksjon krets, en reduksjon av ionisk strøm gjennom kanaler som er knyttet til NMDA-glutamat-reseptoren.

I kontrollerte studier har det vist seg at i akutt mani valproat ytelse overlegen i forhold til placebo og ikke dårligere narkotika litium. 3-ukers dobbeltblind effekt valproinsyre har blitt vist, placebokontrollert studie hos pasienter med akutt mani, som enten ikke har respondert på behandling med litium, eller dårlig overført til den. Lignende resultater ble oppnådd i en annen dobbeltblind, placebokontrollert studie hvor effekten av valproinsyre og litium ble sammenlignet. I denne studien ble pasientene innlagt med manisk forstyrrelse (i henhold til forskning diagnostiske kriterier) tilordnet til placebo, valproinsyre (250 mg initialdose, som deretter ble hevet til 2500 mg / dag), eller litiumkarbonat. Den 7., 14. Og 21. Dager med studien var gjennomsnittlig dose av valproinsyre var henholdsvis 1116, 1683 og 2006 mg / dag, adoza litium - 1312 1869 1984 mg / dag. Resultatene viste at valproinsyre var overlegen for placebo og var konsistent med litium.

For å oppnå en raskere effekt ved akutt mani, kan behandlingen starte med en sjokk (metning) dose på 20 mg / kg. I en liten åpen studie ble det bemerket at denne teknikken førte til en signifikant forbedring hos 53% av pasientene med god toleranse. Ved hjelp av denne teknikken oppstår effekten så raskt som ved utnevnelsen av haloperidol. Et raskt svar gjør det mulig å bruke det samme stoffet både for akutt behandling og forebygging.

Prospektiv, placebo-kontrollert studie av effekten av valproinsyre ved profylaktisk behandling av bipolar lidelse har ennå ikke blitt gjennomført. Resultatene av åpne studier indikerer at valproat er effektive i langtidsbehandling og reduserer antallet episoder og intensivnostaffektivnyh. I prospektivnomotkrytom studie hvor bylvklyuchen 101 pasienter med bipolar lidelse type I eller II, som har korte sykluser, valproinsyre effektivnoyv var 87% som behandling ostryhmaniakalnyh og blandede tilstander, og i profylaktisk behandling. Som mange Dru Gia stemning stabilisator, valproevayakislota bedre preduprezhdaetmaniakalnye og blandede episoder enn depressive episoder. Basert på resultatene av fire åpne studier i bare 58 av 195 (30%) av pasientene med depressiv episode var en markert forbedring under behandling med valproinsyre.

Valproinsyre har fordeler over litium ved behandling av pasienter med korte sykluser, blandet eller dysforisk mani, sekundær mani. Det er fortsatt uklart om det er forskjeller i effekt mellom valprosyre og litium ved behandling av pasienter med "ren" mani, samt å ha lange sykluser.

Som regel er valproinsyre godt tolerert. Av bivirkningene er de mest vanlige forstyrrelser i mage-tarmkanalen, en svak økning i levertransaminaser, nevrologiske forstyrrelser slik som tremor eller sedasjon. Forstyrrelse av mage-tarmkanalen kan bli manifestert av kvalme, oppkast, dyspepsi, anoreksi, diaré. Vanligvis er disse bivirkningene mer uttalt i begynnelsen av behandlingen og reduseres med tiden. Bivirkninger fra mage-tarmkanalen kan reduseres ved hjelp av spesiell kapsel divalproeksa-natrium, samt ved å tilordne en kortvarig histamin H2-reseptorer, eller cisaprid (propulsid). De fleste leger med en økning i transaminaser 2-3 ganger sammenlignet med normen om ikke å ta andre tiltak, med unntak for dosereduksjon, og selv da bare hvis det er klinisk berettiget. Behandlingen med valproinsyre blir noen ganger observert forbigående trombocytopeni, noe som kan føre til øket blødningstiden og utseendet av petekkier og blåmerker. Hos pasienter er det også mulig å øke appetitten og øke kroppsvekten. Det ble også rapportert utvikling av leversvikt hos pasienter som får valproat, men risikoen for denne komplikasjonen er hovedsakelig eksponert for barn under 2 år med epilepsi. Bruk av valproinsyre i første trimester av svangerskapet forårsaker neuralrørsdefekter i 1-1,5% av tilfellene. I tillegg har barn, hvis mødre tok valproinsyre under svangerskapet, også medfødt hjertefeil. Men de fleste av disse data ble oppnådd hovedsakelig i studiet av kvinner med epilepsi, men for denne gruppen er karakterisert ved en høyere forekomst av misdannelser enn gjennomsnittet for befolkningen.

Kanskje interaksjonen mellom valproinsyre og legemidler som binder seg sterkt til plasmaproteiner. I tillegg er valproinsyre i stand til å interagere med legemidler som påvirker blodproppene. I motsetning til mange andre antikonvulsiva midler, er valproat ikke en inducer for mikrosomale leverenzymer, selv om det kan hemme metabolismen av andre stoffer.

Valproinsyre er tilgjengelig i forskjellige former og doser. En kapsel divalproeksa-natrium som består av mindre partikler i skallet (Depakote-sprinkles), inneholder 125 mg aktivt stoff, kapsler divalproeksa-forlenget frigivelse natrium (Depakote) - 125, 250 og 500 mg. Valproinsyre (depakin) er tilgjengelig i kapsler på 250 mg eller som en oppløsning (250 mg / 5 ml).

Før valproinsyre utsettes, bør det utføres en kontroll, inkludert leverprøver og en klinisk blodprøve (med bestemmelse av antall blodplater). Kvinner med sikker reproduktiv funksjon bør gjennomgå en graviditetstest, da valproat har en teratogen effekt. Behandling starter vanligvis med en dose på 500-1000 mg / dag, som er delt inn i flere doser, men noen ganger foreskrives en sjokkdose på 20 mg / kg. Under titreringsperioden må konsentrasjonen av legemidlet i serum måles regelmessig (for eksempel i intervaller på 12 timer). Den minste terapeutiske konsentrasjonen i plasma er vanligvis ca. 50 μg / ml, det terapeutiske området er fra 50 til 120 μg / ml. Når det behandles med valproinsyre, anbefales det å ta multivitaminer med sink og selen for å forhindre håravfall, noe som kan skyldes virkningen av stoffet. Ved behandlingens begynnelse er det nødvendig å gjennomføre en vanlig blodprøve (1 gang i 1-2 uker), inkludert blodplatetester, samt leverforsøk. Ved langvarig behandling, etter at pasientens tilstand har stabilisert, kan disse indikatorene evalueres med et intervall på ca 6 måneder. På grunnlag av behandling er en midlertidig økning i nivået av transaminaser mulig, men det er vanligvis ikke klinisk signifikant. Når stoffet avskaffes, går indikatorene tilbake til normal. Imidlertid bør nivået av transaminaser undersøkes regelmessig til indikatorene stabiliseres. Det samme gjelder hematologiske indikatorer. Pasienten skal advares om at han umiddelbart skal informere legen om blødningens utseende.

Karbamazepin

Carbamazepin (tegretol, finlepsin) har blitt brukt i Europa siden 60-tallet for behandling av epilepsi og paroksysmal smertesyndrom, primært trigeminalt neuralgi. Dens effektivitet i BIPAR ble først kjent i 1971. I 1974 ble karbamazepin tillatt i USA for behandling av epilepsi, og senere for behandling av trigeminal neuralgi. Hittil har bruk av karbamazepin til behandling av bipolar lidelse ikke blitt godkjent av FDA, selv om dette legemidlet ofte brukes til dette formålet.

Den kjemiske struktur tilhører familien karbamazepin iminostilbenov og ligner strukturen av tricykliske antidepressiva. Tallrike studier har bevist sin effektivitet i gener krampeanfall og psykomotorisk. Antikonvulsive egenskaper av karbamazepin, tilsynelatende, relatert til dens evne til å redusere og blokkere responsen polisinagggichesky etter tetanic potensering. Virkningsmekanismen av karbamazepin på BPAR er uklar, selv om det antimanisk effekten av stoffet har forsøkt å forklare dens virkning på natriumkanaler, drift av systemer som er knyttet sammen med acetylkolin, adenosin aspartat, dopamin, GABA, glutamat, noradrenalin, serotonin, virker substans P. Karbamazepin også på systemet "andre Operation", noe som reduserer aktiviteten av adenylatsyklase og guanylatsyklase og fosfoinozitolovoy system.

Absorpsjon av carbamazepin etter inntak er svært variabel, i gjennomsnitt er biotilgjengeligheten 75-85%. Når du tar stoffet i form av en suspensjon, når konsentrasjonen i plasma en topp etter 1,5 timer, standardtabletter på 4-5 timer, og når du tar en sakte utgivelsesform, fra 3 til 12 timer.

Omtrent 75% av det absorberte stoffet binder seg til plasmaproteiner. Konsentrasjonen av karbamazepin i cerebrospinalvæsken er omtrent lik konsentrasjonen i plasmaet av det frie preparatet. Metabolismen av karbamazepin utføres hovedsakelig i leveren av cytokrom P450-systemet. Den primære metabolitten - 10,11-epoksid dannes med deltagelse av CYP3A4 isoenzymet. Den har omtrent samme aktivitet som det primære stoffet, og konsentrasjonen er omtrent 50% av konsentrasjonen av karbamazepin. Med samtidig administrering av valproinsyre og karbamazepin, oppstår akkumulering av 10,11-epoksid. Som mange antikonvulsiva stoffer er karbamazepin inducer av mikrosomale leverenzymer. Induksjon av CYP3A4 isoenzymet kan føre til en rekke klinisk signifikante legemiddelinteraksjoner. På grunn av det faktum at karbamazepin akselererer dets egen metabolisme etter 3-5 ukers behandling i løpet av dens halveringstid er redusert fra 25 til 65 timer til 12-17 timer. Dette gjør det nødvendig å gradvis øke dosen til å opprettholde terapeutiske blodnivåer av legemidlet, oppnådde i begynnelsen av behandlingen. Intensiteten av karbamazepinmetabolismen går raskt tilbake til normal hvis du slutter å ta stoffet. Etter 7 dager med medisinsk "ferie" reduseres autoinduksjon med mer enn 65%. Dermed, hvis pasienten sluttet å ta medisinen på egen hånd, så gjenopptakelse av behandlingen han skal tildeles en lavere dose enn den tok han til seponering. Og i det etterfølgende er det nødvendig å gradvis øke dosen som utvikling av autoinduksjon.

Effekten av karbamazepin i bipolar lidelse har blitt påvist i en rekke studier utført i små grupper av pasienter, hvor den ble sammenlignet med effekten av placebo, litiummedikamenter og antipsykotika. Ifølge disse studiene var monoterapi med karbamazepin effektiv i akutt mani i 50% tilfeller, mens litium var effektiv i 56% av tilfellene, og antipsykotika - i 61% av tilfellene. Imidlertid var forskjellene i effekten av legemidlene ikke statistisk signifikante. Effekten av karbamazepin fremtrer så raskt som i nevoleptisk, men noe raskere enn litium. Som andre normotimiske stoffer, er karbamazepin mindre effektivt i depresjon, bare 30-35% av pasientene har en forbedring. Carbamazepin er spesielt effektiv i behandlingen av BPAR med korte sykluser. Tilstedeværelsen av korte sykluser, blandet eller dysforisk mani gjør det mulig å forutsi en god reaksjon på karbamazepin. Mangelen på forbedring når du tar et annet antikonvulsiv middel betyr ikke at karbamazepin vil være ineffektivt.

De vanligste bivirkningene av karbamazepin, på grunn av sin effekt på sentralnervesystemet, inkluderer svimmelhet, døsighet, koordinasjonsforstyrrelse, forvirring, hodepine, tretthet. Med en gradvis økning i dosen blir deres sannsynlighet minimert. Den giftige effekten av karbamazepin kan manifesteres av ataksi, svimmelhet, svimmelhet, døsighet. Med høy serumkarbamazepinkonsentrasjon kan nystagmus, oftalmoplegi, cerebellar symptomer, nedsatt bevissthet, kramper og respirasjonsfeil forekomme. Kvalme, oppkast og gastrointestinale oppstart oppstår, men oftere - i begynnelsen av behandlingen. Hos enkelte pasienter reduseres antallet hvite blodlegemer, men det faller vanligvis ikke under 4000. Og noen ganger er det trombocytopeni. Den uttrykte undertrykkelsen av hematopoiesis har karakter av idiosyncrasy og forekommer hos 1 av 10 000-125 000 pasienter. Carbamazepin kan forårsake utslett - i denne situasjonen avbryter mange leger stoffet. Ved behandling av karbamazepin opptrer hyponatremi noen ganger, noe som er forbundet med antidiuretisk effekt. Hyppigheten av hyponatremi er fra 6 til 31%, hos eldre er risikoen for utvikling høyere.

Carbamazepin har en teratogen effekt, og når den brukes i første trimester av graviditet øker risikoen for nevrale rørsvikt, nippelplastens hypoplasia, tap av ansiktsskalle og utviklingsforsinkelse.

Carbamazepin interagerer med en rekke andre legemidler, noe som skyldes evnen til å indusere cytokrom P450 (CYP3F4). Spesiell oppmerksomhet bør tas på at karbamazepin kan redusere effekten av orale prevensjonsmidler.

Før du forskriver carbamazepin, bør pasienten undersøkes, inkludert en klinisk blodprøve (med bestemmelse av antall blodplater) og vurdere leverfunksjonen. Kvinner med reproduktiv funksjon trenger en graviditetstest. Behandling starter vanligvis med en dose på 200-400 mg / sug, gitt i 2-3 doser. Men noen ganger begynner behandlingen med et sjokk (metning) på 20 mg / kg. Under titreringsperioden må serumkonsentrasjonen av stoffet måles hver 12. Time. Den terapeutiske konsentrasjonen i plasma er vanligvis fra 4 til 12 μg / ml (disse verdiene er imidlertid resultatet av ekstrapolering av data oppnådd hos pasienter med epilepsi). Den terapeutiske dosen av karbamazepin varierer vanligvis fra 1000 til 2000 mg / dag. Siden det ikke foreligger en klar korrespondanse mellom responsen på behandlingen og konsentrasjonen av legemidlet i serum, bør dosen velges, styres av den oppnådde effekt og ikke på den planlagte serumkonsentrasjon av legemidlet. På grunn av autoinduksjon av metabolisme etter 3-5 uker, kan det hende at en økning i dose (noen ganger to ganger). Carbamazepin er tilgjengelig i form av 100 mg tabletter, 200 mg standard tabletter og 100, 200 og 400 mg tabletter med forsiktig frigivelse, og i form av en suspensjon på 100 mg / 5 ml.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Andre legemidler til behandling av bipolar affektiv lidelse

Clozapin (clozaril, leponex, azaleptin) og olanzapin (ziprexa) er atypiske antipsykotika, som angivelig er effektive i akutt mani. Men behovet for ukentlig bestemmelse av leukocytter i blodet (på grunn av faren agranulocytose), og de mulige bivirkninger som begrenser bruken av klozapin, og det er foreskrevet bare i behandlingen av resistente tilfeller av BPAR. I motsetning til clozapin krever olanzapin ikke en ukentlig blodprøve og har en gunstigere profil av bivirkninger. For tiden vurderer placebokontrollerte studier effekten av monoterapi med olanzapin ved akutt mani. Den terapeutiske dosen olanzapin i akutt mani er vanligvis 10-20 mg - hele dosen kan tas en gang før sengetid.

Lamotrigin (lamicatal) og gabapentin (neurontin) er to nye antikonvulsiver av den nye generasjonen, som kan være effektive i mani, selv om relevante kontrollerte studier ennå ikke er utført. Behandling med disse legemidlene krever ikke overvåkning av serumkoncentrasjonen. Gabapentin har blitt brukt til å behandle epilepsi siden 1993. Til tross for at strukturen ligner y-aminosmørsyre, er virkemekanismen ikke helt klar. Biotilgjengeligheten av gabapentin er ca. 60%, selv om den avtar med høyere doser. Bare en liten del av stoffet binder seg til plasmaproteiner (<3%). Halver elimineringsperioden er 5-7 timer. Gabapentin utskilles uendret i urin. De hyppigst forekommende bivirkningene av gabapentin er døsighet, svimmelhet, ustabilitet, nystagmus, tremor, dobbeltsyn. Den første dosen av gabapentin er 300 mg / dag, da økes den med 300 mg hver 3-5 dag. Den terapeutiske dosen ved behandling av BPAR er vanligvis 900-3200 mg / dag. Gabapentin virker tilsynelatende ikke med valproinsyre eller karbamazepin.

Ulamotrigin, brukt til å behandle epilepsi siden 1994, fant også normotimisk aktivitet. Som gabapentin har lamotrigin et gunstig spekter av bivirkninger, men for øyeblikket er det ikke nok data om effektiviteten i bipolar affektive lidelser. Lamotrigin virker ved å hemme potensielle avhengige natriumkanaler. I tillegg er det en svak antagonist av 5-HT3-reseptorer. Biotilgjengeligheten av lamotrigin er 98% og er ikke avhengig av inntak av mat. Serumkonsentrasjonen når maksimalt 1,4-4,8 timer etter inntak. De vanligste bivirkningene av lamotrigin er svimmelhet, hodepine, dobbeltsyn, ustabilitet, kvalme. Oppkast, forstyrrelse av innkvartering, døsighet og utslett er også mulig. Utseendet på utslett krever spesiell oppmerksomhet, da det kan være en harbinger av utviklingen av Stevens-Johnsons syndrom og, sjeldnere, giftig epidermal nekrolyse med mulig dødelig utgang.

Lamotrigin kan interagere med valproinsyre og karbamazepin. Ved motoroterapi er startdosen av lamotrigin 25-50 mg / dag, da økes den med 25-50 mg hver 1-2 uke. Den terapeutiske dosen, som bestemmes av den kliniske effekten, varierer fra 100 til 400 mg / dag. Doser over 50 mg / dag foreskrives i flere doser. Når det kombineres med valproinsyre, bør initialdosen lamotrigin være lavere - 12,5 mg / dag, og deretter gradvis øke den. Siden valproinsyre senker metabolismen av lamotrigin, forårsaker en rask økning i lamotrigindosen i dette tilfellet ofte utslett. Men med samtidig administrering av karbamazepin, som akselererer metabolismen av lamotrigin, bør dosen av sistnevnte, tvert imot, økes raskere.

Ved behandling av bipolar affektiv lidelse brukes også kalsiumantagonister, selv om deres rolle ikke er fullt ut forstått. Den største opplevelsen akkumuleres ved bruk av verapamil. Nimodipin kan være nyttig hos pasienter med ultrashort sykluser.

Clonazepam (antelepsin) er et høyt potensielt benzodiazepin som brukes i akutt mani og som en monoterapi, og som en adjuvans (i begynnelsen av behandlingen). I kontrollerte studier var effekten av clonazepam høyere enn for placebo og litium, sammenlignet med haloperidol, men dårligere enn lorazepam. Det totale antallet pasienter som ble inkludert i disse studiene var imidlertid ekstremt liten. Med et bredt arsenal av normotimiske legemidler, bruker klinikere i dag oftere benzodiazepiner for å forbedre effekten av andre antimaniske stoffer enn som monoterapi.

Depresjon i bipolar lidelse

Behandling av depresjon i bipolar affektiv lidelse er ikke så godt forstått som behandling av mani, til tross for at depressive og blandede episoder ofte fører til alvorlig maladaptasjon av pasienten. I tillegg er effektiviteten av behandling av depresjon ved bipolar lidelse vanskelig å bedømme på grunn av hyppige spontan helbredelse, blir ofte til en mani, og samtidig administrering av en rekke medikamenter som for tiden er snarere en regel enn et unntak. Tilnærmingen til behandling av depresjon hos en pasient med BPAR avhenger av alvorlighetsgrad og terapi mottatt når depressivfasen utvikler seg. Først og fremst bør du fortsette å ta et normotimisk legemiddel eller øke dosen opp til øvre grense for terapeutisk område (med god toleranse).

Hvis den depressive episoden utvikler seg mot bakgrunnen av litiuminntak, må du måle plasmanivået på stoffet, samt undersøke skjoldbruskkjertelen for å utelukke hypothyroidisme, noe som kan forårsake litium. Utnevnelsen av litium som et antidepressivt middel i bipolar affektiv lidelse er vellykket i ca. 30% av tilfellene - omtrent samme prosentandel av pasientene skyldes forbedring av valproinsyre og karbamazepin. Effektiv i depressiv fase av BPAR og antidepressiva. I dobbeltblind, placebokontrollerte studier forårsaket antidepressiva en forbedring hos 48-86% av pasientene. Effektivt redusert manifestasjoner av depresjon hos pasienter med BPAR imipramin, desipramin, moclobemid, bupropion, tranylcypromin, fluoksetin.

Imidlertid hindrer bruken av antidepressiva midler i BPAR muligheten til å indusere mani. En retrospektiv gjennomgang av kliniske studier viste at overgangen fra manisk depressiv fase for å forekomme i 3,7% av pasientene som tok sertralin eller paroksetin, i 4,2% av pasientene som fikk placebo, og 11,2% av pasientene som ble behandlet med trisykliske antidepressiva. I registreringsstudier av SSRIs i behandlingen av alvorlig depresjon, obsessiv-kompulsiv lidelse og panikkforstyrrelse, ble induksjon av mani notert i 1% av tilfellene.

I noen pasienter bidrar antidepressiva til å forkorte sykdommer av bipolar affektiv lidelse. Wihr (1988) evaluerte effekten av antidepressiva hos 51 pasienter med korte sykluser og 19 pasienter med lange sykluser, hvorav overvekt var kvinner. I 73% av pasientene med korte sykluser oppstod den første episoden av hypomani eller mani mot bakgrunnen av antidepressiv medisinering, mens hos pasienter med lange sykluser ble dette forholdet observert bare i 26% av tilfellene. Omtrent halvparten (51%) av pasienter med korte sykluser på bakgrunn av behandling med antidepressiva forandrer syklusene, og etter at de trekkes ut - senkes. TCAs provoserer ofte en overgang til mani og er mindre effektive enn SSRI eller MAO-hemmere. En nylig kontrollert dobbelblind studie viste effekten av paroksetin, administrert på et suboptimal litiumnivå, i depresjon hos pasienter med BPAR. Samtidig ga pasienten med et optimalt nivå av litium i plasma ikke en økning i antidepressiv effekten.

Dermed er bruk av antidepressiva til behandling av depresjon i bipolar affektiv lidelse forbundet med en risiko for å utvikle mani eller hypomani, samt mulig akselerasjon av syklusendringer. I denne forbindelse, primært i utviklingen av depresjon, med bipolar affektiv sykdom, er det nødvendig å optimalisere terapi med normotimiske midler, samt vurdere funksjonen av skjoldbruskkjertelen. Hvis disse tiltakene ikke lykkes, kan du bruke antidepressiva eller ECT. SSRI og bupropion forårsaker sjelden mani eller hypomani enn MAO- og TCA-hemmere. Vedlikehold av spesielle kart som viser syklusens dynamikk og effektiviteten av behandlingstiltakene, muliggjør en mer effektiv behandling av denne sykdommen som følger med de fleste pasienter gjennom hele sitt gjenværende liv.

[10], [11], [12]

Algoritmer for behandling av akutt mani

Effektiviteten av behandling av akutt mani avhenger av korrekt diagnose av bipolar affektiv lidelse (som er særlig vanskelig når mani trinn III), spesielt dynamikken i sykluser (lange eller korte sykluser), slik som mani (klassisk eller blandet). Det riktige valget av behandling krever behandling av alle disse faktorene.

Vellykket behandling forbedrer livskvaliteten til en pasient med stor depresjon eller bipolar affektiv lidelse betydelig. I dette kapittelet har det vært fokus på medisinske metoder for å behandle disse tilstandene, men for de fleste pasienter er kombinasjonen av farmakoterapi og psykoterapi optimal. Psykoterapi kan for eksempel være rettet mot å normalisere pasientforholdet med andre og skape et humør for ham å klart oppfylle legenes avtaler.

Selv om doktorer i dag har et stort antall effektive verktøy for behandling av affektive lidelser, har psykofarmakologisk behandlingsmetode vist seg i deres arsenal relativt nylig. I årtusener, sympati for pasienten, kommunikasjon med ham var omsorg det viktigste redskapet i legenes hender. Og i dag, til tross for at farmakoterapi kan redde et liv for en pasient med en affektiv lidelse, er dette bare en av komponentene i det totale behandlingssystemet.

[13], [14], [15]