Behandling av uveitt

Ved uveitt er tidlig etiologisk diagnose, rettidig igangsetting av etiotropisk og patogenetisk behandling med immunkorrigerende midler og substitusjonsimmunterapi viktig for å forhindre kronisk progresjon, bilateral øyeskade og tilbakefall av uveitt.

Det viktigste i behandlingen av uveitt er å forhindre utvikling av komplikasjoner som truer synstap og å behandle sykdommen som ligger til grunn for de patologiske endringene (hvis mulig). Det finnes 3 grupper av legemidler: mydriatika, steroider, systemiske immunsuppressive legemidler. Antimikrobielle og antivirale legemidler brukes også til å behandle uveitt av infeksiøs etiologi.

Mydriatikk

Korttidsvirkende legemidler

• Tropikamid (0,5 % og 1 %), virkningsvarighet opptil 6 timer.
• Cyklopentol (0,5 % og 1 %), virkningsvarighet opptil 24 timer.
• Fenylefrin (2,5 % og 10 %), virkningsvarighet opptil 3 timer, men uten sykloplegisk effekt.

Langtidsvirkende: atropin 1 % har en sterk cykloplegisk og mydriatisk effekt, virkningsvarigheten er omtrent 2 uker.

Indikasjoner for bruk

1. For å lindre ubehag, eliminere spasmer i ciliarmuskelen og lukkemuskelen, brukes atropin, men det anbefales ikke å bruke det mer enn 1-2 ganger daglig. Hvis tegn på svekkelse av den inflammatoriske prosessen oppstår, er det nødvendig å erstatte dette legemidlet med et kortvirkende mydriatisk middel, for eksempel tropikamid eller cyklopentolat.
2. Korttidsvirkende mydriatika brukes for å forhindre dannelsen av posterior synechiae. Ved kronisk fremre uveitt og moderat betennelse dryppes de én gang om natten for å unngå akkommodasjonsforstyrrelser. Imidlertid kan posterior synechiae også dannes med en langvarig utvidet pupill. Hos barn kan langvarig atropinisering forårsake utvikling av amblyopi.
3. For å bryte dannede adhesjoner brukes intensiv instillasjon av mydriatika (atropin, fenylefrin) eller subkonjunktivale injeksjoner (adrenalin, atropin og prokain).

Steroidmedisiner i behandlingen av uveitt

Steroider er hovedkomponenten i behandlingen av uveitt. Administrasjonsmulighetene er: lokalt, i form av dråper eller salver, parabulbære injeksjoner, intravitreale injeksjoner, systemisk. I utgangspunktet, uavhengig av administreringsmetode, foreskrives steroider i høye doser med påfølgende gradvis reduksjon avhengig av aktiviteten i den inflammatoriske prosessen.

Topisk steroidbehandling for uveitt

Steroider foreskrives lokalt for fremre uveitt, siden deres terapeutiske konsentrasjon dannes foran linsen. Det er å foretrekke å bruke sterke steroider, som deksametason, betametason og prednisolon, i motsetning til fluorometolon. Legemiddelløsninger trenger bedre inn i hornhinnen enn suspensjoner eller salver. Salven kan imidlertid påføres om natten. Hyppigheten av drypping av øyedråper avhenger av alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen og kan variere fra 1 dråpe hvert 5. minutt til 1 dråpe én gang daglig.

Behandling av akutt fremre uveitt avhenger av alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen. I utgangspunktet utføres behandlingen hvert 15. minutt i flere timer, og deretter reduseres dosen gradvis til 4 ganger daglig i flere dager. Hvis aktiviteten i den inflammatoriske prosessen avtar, reduseres hyppigheten av instillasjoner til 1 dråpe per uke, og instillasjonen stoppes etter 5-6 uker. For å løse opp fibrinøst ekssudat og forhindre påfølgende utvikling av glaukom med pupillblokkade, injiseres vevsplasminogenaktivator (12,5 mcg i 0,1 ml) i fremre kammer med en nål.

Behandling av kronisk fremre uveitt er ganske komplisert på grunn av den inflammatoriske prosessens varighet i flere måneder, og noen ganger år. Ved forverring av prosessen (celler i fremre kammervæske +4), utføres behandlingen som ved akutt fremre uveitt. Når prosessen avtar (celler i væsken til +1), reduseres antall instillasjoner til 1 dråpe per måned med påfølgende seponering.

Etter at behandlingen er avsluttet, bør pasienten undersøkes innen få dager for å bekrefte fravær av tegn på tilbakevendende uveitt.

Komplikasjoner ved steroidbruk

• glaukom;
• Katarakt forårsaket av bruk av steroidlegemidler, både lokalt og systemisk. Risikoen for å utvikle katarakt avhenger av dose og regime for legemidlet;
• Hornhinnekomplikasjoner er uvanlige og inkluderer sekundære bakterielle eller soppinfeksjoner, herpes simplex-viruskeratitt og hornhinnesmelting på grunn av hemming av kollagensyntese;
• Systemiske komplikasjoner forårsaket av langvarig bruk av narkotika er vanlige hos barn.

Parabulbære steroidinjeksjoner

Fordeler fremfor lokal applikasjon:

• De bidrar til å oppnå terapeutisk konsentrasjon bak linsen.
• Vandige løsninger av legemidler kan ikke trenge inn i hornhinnen når de påføres lokalt, men penetrerer transskleralt når de gis parabulære injeksjoner.
• En langtidseffekt oppnås ved å administrere legemidler som triamcinolonacetonid (kenalog) eller metylprednisolonacetat (denomedron).

Indikasjoner for bruk

• Alvorlig akutt fremre uveitt, spesielt hos pasienter med Bekhterevs sykdom, med tilstedeværelse av fibrinøst ekssudat i fremre kammer eller hypopyon.
• Som tilleggsbehandling for kronisk fremre uveitt, i mangel av positiv dynamikk fra lokal og systemisk behandling.
• Perifer uveitt.
• Manglende pasientsamtykke til bruk av lokal eller systemisk behandling.
• Kirurgisk inngrep for uveitt.

Konjunktivalanestesi

• innsetting av lokalbedøvelse, for eksempel ametokain, hvert minutt med 5-minutters intervaller;
• En liten bomullsdott dynket i en løsning av ametokain eller et annet stoff plasseres i konjunktivalsekken på injeksjonssiden i 5 minutter.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anterior sub-Tenon-injeksjon

• 1 ml av steroidlegemidlet trekkes inn i en 2 ml sprøyte og en 10 mm lang nål settes inn;
• pasienten blir bedt om å se i motsatt retning av injeksjonsstedet (vanligvis oppover);
• Bruk en anatomisk pinsett til å gripe og løfte konjunktiva med Tenons kapsel;
• i en viss avstand fra øyeeplet settes en nål inn gjennom konjunktiva og Tenons kapsel på det punktet hvor de blir fanget;
• 0,5 ml av legemidlet injiseres sakte.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Posterior sub-Tenon-injeksjon

• 1,5 ml av steroidlegemidlet trekkes inn i en 2 ml sprøyte, og en 16 mm lang nål settes inn;
• pasienten blir bedt om å se i motsatt retning av injeksjonsstedet: oftest - mot nesen hvis injeksjonen gjøres i den superotemporale kvadranten;
• Punkteringen av bulbær konjunktiva gjøres i nærheten av øyeeplet, nålen rettes mot orbitahvelvet;
• Før nålen sakte bakover, og hold den så nær øyeeplet som mulig. For å unngå skade på øyeeplet, gjør lette, periodiske bevegelser med nålen og observer limbusområdet: forskyvning av limbusområdet indikerer perforasjon av senehinnen.
• Hvis det er umulig å føre nålen lenger frem, trekk stempelet litt mot deg, og hvis det ikke er blod i sprøyten, injiser 1 ml av preparatet. Hvis nålen er langt fra øyeeplet, kan det hende at tilstrekkelig absorpsjon av steroidstoffet gjennom senehinnene ikke skjer.

En alternativ metode er å insisere konjunktiva og Tenons kapsel og injisere legemidlet ved hjelp av en blind sub-Tenons eller tårekanyle.

Intravitreal steroidinjeksjon

Intravitreal injeksjon av steroidet triamcinolonacetonid (2 mg i 0,05 ml) studeres fortsatt. Legemidlet har blitt brukt med hell til å behandle cystoid makulaødem ved kronisk uveitt.

Systemisk steroidbehandling

Systemiske legemidler for uveittbehandling:

• prednisolon 5 mg oralt. Pasienter med økt surhetsgrad i magesaften får foreskrevet filmdrasjerte tabletter;
• Injeksjoner av adrenokortikotropisk hormon foreskrives til pasienter dersom det ikke er noen effekt av å ta legemidlet oralt.

Indikasjoner for bruk av systemisk behandling for uveitt

• Vedvarende fremre uveitt som er resistent mot lokal behandling, inkludert injeksjonsbehandling.
• Perifer uveitt som er refraktær mot posterior sub-Tenon-injeksjon.
• Visse episoder med posterior uveitt eller panuveitt, spesielt ved alvorlig bilateral affeksjon.

Generelle regler for forskrivning av legemidler:

• De starter med store doser av stoffet, og reduserer dem gradvis.
• Anbefalt startdose av predisolon er 1 mg per kg kroppsvekt, tatt én gang om morgenen.
• Etter hvert som aktiviteten til den inflammatoriske prosessen avtar, reduseres dosen av legemidlet gradvis over flere uker.
• Når legemidlet forskrives i en periode på mindre enn 2 uker, er det ikke nødvendig å gradvis redusere dosen.

Bivirkninger av systemisk behandling avhenger av varigheten av legemiddeladministrasjonen:

• Korttidsbehandling kan føre til dyspeptiske og psykiske lidelser, elektrolyttforstyrrelser, aseptisk nekrose i hodebunnen og lårene. Noen ganger utvikles hyperosmolær hyperglykemisk koma;
• Langtidsbehandling fører til utvikling av Cushingoid-status, osteoporose, veksthemming hos barn, forverring av sykdommer som tuberkulose, diabetes, myopati og forekomst av grå stær.

Immunsuppressive legemidler

Immunsuppressive legemidler deles inn i: antimetabolitt (cytotoksisk), T-cellehemmere.

Indikasjoner for bruk:

1. Uveitt med trussel om synstap, bilateral, ikke-infeksiøs etiologi, med hyppige eksaserbasjoner, i fravær av effekt fra steroidbehandling.
2. Uttalte bivirkninger på grunn av bruk av steroider. Ved initial forskrivning av en riktig valgt dose av et immunsuppressivt legemiddel er administreringsvarigheten 6–24 måneder. Deretter reduseres dosen gradvis og seponeres i løpet av de neste 6–12 månedene. Noen pasienter trenger imidlertid lengre administrering av legemidlet når de overvåker aktiviteten til den inflammatoriske prosessen.

Antimetaboliske midler

Azatioprin

• Indikasjoner: Behcets sykdom:
• Dose: 1–3 mg per 1 kg kroppsvekt (50 mg tabletter) om morgenen, eller dosen velges individuelt;
• bivirkninger: undertrykkelse av beinvekst, gastrointestinale og hepatotoksiske komplikasjoner;
• kontroll: fullstendig blodtelling hver 4.–6. måned og leverfunksjonstester hver 12. dag.

Metotreksat

• Indikasjoner: en gruppe kronisk uveitt av ikke-infeksiøs etiologi, resistent mot steroidbehandling;
• Dose: 7,5–25 mg én gang i uken;
• bivirkninger: undertrykkelse av beinvekst, hepatotoksiske manifestasjoner, lungebetennelse. Ved bruk av legemidlet i små doser er de sjeldne, gastrointestinale lidelser observeres oftere;
• kontroll: fullstendig blodtelling og leverfunksjonstester hver 1-2 måned.

Mykofenolatmofetil

• Indikasjoner: Ikke fullt ut undersøkt. Foreslått for bruk som et alternativt middel;
• Dosering: 1 g 2 ganger daglig;
• bivirkninger: mage-tarmforstyrrelser og undertrykkelse av beinvekst;
• kontroll: generell blodprøve først ukentlig i 4 uker, deretter sjeldnere.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

T-cellehemmere

Ciklosporin

• indikasjoner: Behcets sykdom, perifer uveitt, Vogt-Koyanagi-Harada syndrom, Birdshoi chorioretinitt, sympatisk oftalmia, retinal vaskulitt;
• Dose: 2–5 mg per 1 kg kroppsvekt én gang hver 2. dose;
• bivirkninger: hypertensjon, hirsutisme, hyperplasi av tannkjøttslimhinnen, nefro- og hepatotoksiske lidelser;
• kontroll: måling av blodtrykk, fullstendig blodtelling og bestemmelse av lever- og nyrefunksjon.

Takrolimus (FK 506)

• Indikasjoner: ikke fullt ut studert. Brukes som et alternativ til ciklosporiner i fravær av positiv effekt av bruken eller utvikling av alvorlige bivirkninger;
• dose: 0,05–0,15 mg per 1 kg kroppsvekt én gang daglig;
• bivirkninger: nefrotoksiske og gastrointestinale lidelser, hyperglykemi, nevrologiske lidelser;
• kontroll: overvåking av blodtrykk, nyrefunksjon, bestemmelse av blodsukker ukentlig, deretter sjeldnere.

Forebygging av uveitt

Forebygging av uveitt er et komplekst problem knyttet til eliminering av virkningen av ugunstige miljøfaktorer, samt styrking av forsvarsmekanismene. Siden intrauterin og tidlig infeksjon hos barn, samt kronisk forurensning av mennesker med ulike virale og bakterielle patogener på grunn av deres utbredte distribusjon i naturen, er mulig, bør de viktigste tiltakene for å forebygge uveitt omfatte:

1. forebygging av nye sykdommer og forverring av kroniske infeksjoner (toksoplasmose, tuberkulose, herpes, cytomegalovirus, røde hunder, influensa, etc.) hos gravide kvinner, spesielt i familien og andre infeksjonsområder;
2. eliminering av effektene av ugunstige miljøfaktorer (hypotermi, overoppheting, yrkesfarer, stress, alkohol, øyeskader), spesielt hos personer som lider av hyppige forkjølelser, kroniske infeksjoner, ulike manifestasjoner av allergier, syndromiske sykdommer, meningoencefalitt;
3. forebygging av smitteoverføring til mottakelige individer, med tanke på smittekilder og -veier i forhold til typen smittestoff, spesielt i perioden med epidemisk spredning av virus- og bakterieinfeksjoner i barnegrupper og medisinske institusjoner.