Behandling av nyreskade ved Wegeners granulomatose

I naturlig forløp uten behandling har ANCA-assosiert vaskulitt en ugunstig prognose: før introduksjonen av immunsuppressive legemidler i klinisk praksis døde 80 % av pasientene med Wegeners granulomatose i løpet av sykdommens første år. Tidlig på 1970-tallet, før den utbredte bruken av cytostatika, var 5-års overlevelsesraten 38 %. Ved bruk av immunsuppressiv behandling for Wegeners granulomatose har prognosen for denne sykdommen endret seg: bruk av aggressive terapeutiske regimer gjør det mulig å oppnå en effekt hos 90 % av pasientene, hvorav 70 % opplever fullstendig remisjon med gjenoppretting av nyrefunksjon eller stabilisering av den, forsvinner hematuri og ekstrarenale tegn på sykdommen.

Siden prognosen avhenger av tidspunktet for oppstart av behandling for Wegeners granulomatose, er hovedprinsippet for behandlingen tidlig oppstart, selv om det ikke finnes morfologiske og serologiske data.

Behandling av ANCA-assosiert vaskulitt med nyrepåvirkning har tre faser: induksjon av remisjon, vedlikeholdsbehandling og behandling av eksaserbasjoner. De beste resultatene oppnås ved behandling med cyklofosfamid i kombinasjon med glukokortikoider.

• Induksjon av remisjon.
  • For å indusere remisjon brukes pulsbehandling med metylprednisolon i en dose på 500–1000 mg intravenøst i 3 dager, etterfulgt av forskrivning av prednisolon oralt i en dose på 1 mg/kg kroppsvekt per dag i minst 1 måned. Deretter reduseres prednisolondosen gradvis til en vedlikeholdsdose: ved 6 måneders behandling – 10 mg/dag.
  • Cyklofosfamid foreskrives som pulsbehandling med 800–1000 mg intravenøst én gang i måneden eller oralt i en dose på 2–3 mg/kg kroppsvekt per dag (150–200 mg/dag) i 4–6 måneder.
  • I den innledende fasen av behandlingen er samtidig "puls"-terapi med metylprednisolon og cyklofosfamid berettiget. Dosene av legemidlet avhenger av alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og alvorlighetsgraden av nyresvikt: metylprednisolon foreskrives i en dose på ikke mer enn 500 mg intravenøst i 3 dager, cyklofosfamid - 400-600 mg intravenøst én gang hos pasienter med alvorlig arteriell hypertensjon, elektrolyttforstyrrelser, med en glomerulær filtrasjonshastighet på mindre enn 30 ml/min, hos pasienter som er utsatt for utvikling av infeksjoner og cytopeni. Intervallene mellom pulsterapiøkter i slike situasjoner bør reduseres til 2-3 uker.
• Vedlikeholdsbehandling av Wegeners granulomatose.
  • Dersom sykdomsremisjon oppnås etter 6 måneders behandling, reduseres dosen av cyklofosfamid til en vedlikeholdsdose (100 mg/dag), som pasienten tar i minst ett år til. Et alternativt alternativ for vedlikeholdsbehandling er å erstatte cyklofosfamid med azatioprin i en dose på 2 mg/kg kroppsvekt per dag.
  • Den optimale behandlingsvarigheten med cytostatika er ikke fastslått. I de fleste tilfeller kan behandlingen begrenses til 12 måneder, og hvis klinisk og laboratoriemessig remisjon oppnås, bør legemidlene seponeres, hvoretter pasienten bør forbli under tilsyn av en spesialist. Med dette behandlingsregimet er imidlertid remisjonsvarigheten vanligvis kort. Derfor anbefales det å fortsette behandlingen med cytostatika i ytterligere 12–24 måneder etter oppnådd remisjon, noe som reduserer risikoen for eksaserbasjoner betydelig. Begge regimene for cyklofosfamidadministrasjon (pulsbehandling og oral administrasjon) er like effektive for å undertrykke aktiviteten til vaskulitt i begynnelsen av behandlingen. Imidlertid er hyppigheten av eksaserbasjoner høyere og remisjonsvarigheten kortere hos pasienter behandlet med ultrahøye doser av legemidler intravenøst, og derfor er det tilrådelig å bytte til oral cyklofosfamid etter flere pulsbehandlingsøkter.
  • Plasmaferese sin rolle i behandlingen av ANCA-assosierte vaskulitter med «dårlig immunforsvar» er uklar. Det antas at plasmaferese er indisert ved Wegeners granulomatose i tilfeller av rask utvikling av nyresvikt (kreatininkonsentrasjon i blodet er mer enn 500 μmol/l) og ved tilstedeværelse av potensielt reversible endringer i nyrebiopsien. Det anbefales å gjennomføre 7–10 plasmafereseøkter med erstatning av 4 l plasma over 2 uker. Fravær av positiv effekt i denne perioden gjør videre bruk av metoden upassende.
• Behandling av eksaserbasjoner. Til tross for tilstrekkelig behandling ved sykdomsdebut, utvikler 40 % av pasientene eksaserbasjoner i gjennomsnitt 18 måneder etter at behandlingen er avsluttet. Vanligvis observeres de samme lesjonene som ved sykdomsdebut, men involvering av nye organer er også mulig. Forverring av glomerulonefritt manifesterer seg ved mikrohematuri og forverring av nyrefunksjonen. Det anbefales ikke å betrakte svingninger i proteinuri som et pålitelig tegn på eksaserbasjon, siden moderat proteinuri er mulig ved utvikling av glomerulosklerose. Behandling av Wegeners granulomatose og eksaserbasjoner krever samme terapeutiske tilnærming som brukes ved sykdomsdebut. For å overvåke aktiviteten til Wegeners granulomatose og rettidig igangsetting av behandling for eksaserbasjoner, foreslås det å gjennomføre en studie av ANCA-titeren i dynamikk. Ifølge diverse forfattere observeres en økning i ANCA-titere under en forverring av sykdommen hos 25–77 % av pasientene. ANCA-titere bør imidlertid ikke brukes som en avgjørende faktor for å bestemme indikasjoner for å gjenoppta immunsuppressiv behandling eller seponering av denne, siden forverringen hos en rekke pasienter ikke er ledsaget av en økning i ANCA-titere, og vedvarende høye titere observeres hos individer med klar klinisk remisjon.

Nyreerstatningsterapi

Nesten 20 % av pasientene med Wegeners granulomatose trenger hemodialyse ved diagnose. Hos halvparten av dem er hemodialyse et midlertidig tiltak som kan stoppes innen 8–12 uker. Ved starten av denne typen behandling er det imidlertid nesten umulig å avgjøre hos hvilke pasienter immunsuppressiv behandling av Wegeners granulomatose, utført parallelt, vil føre til gjenoppretting av nyrefunksjonen og at behovet for hemodialyse forsvinner. Deretter utvikler de fleste av disse pasientene terminal kronisk nyresvikt i løpet av en periode på flere måneder til 3–4 år. Pasienter med Wegeners granulomatose som gjennomgår hemodialyse på grunn av terminal kronisk nyresvikt, har som regel ikke ekstrarenale tegn på vaskulittaktivitet og krever ikke vedlikeholdsbehandling med immunsuppressiv behandling. I noen tilfeller utvikles imidlertid forverring av sykdommen, noe som tjener som en indikasjon for gjenopptakelse av aktiv behandling med glukokortikoider og cytostatika, hvis regime justeres avhengig av hemodialyseregimet.

Nyretransplantasjon er nå utført på et lite antall pasienter med Wegeners granulomatose.